Доверенное лицо , принимающее решения , также известное как доверенное лицо в сфере здравоохранения или агенты, является защитником некомпетентных пациентов . Если пациент не в состоянии самостоятельно принимать решения о личном уходе, доверенное лицо должно принимать решения за него. Если имеется долгосрочная доверенность на здравоохранение, назначенный этим документом агент уполномочен принимать решения в сфере здравоохранения в рамках полномочий, предоставленных этим документом. Если у людей есть назначенные судом опекуны с полномочиями принимать решения в сфере здравоохранения, то уполномоченным доверенным лицом является опекун. [1]
На ежегодном собрании Американской медицинской ассоциации 1991 года АМА приняла отчет Совета по этическим и судебным вопросам, известный как «Решения об отказе от поддерживающего жизнь лечения недееспособных пациентов». Рекомендации отчета легли в основу поправок к Мнению 2.20, известному как «Воздержание или отмена поддерживающего жизнь лечения». Сам отчет содержит рекомендации для врачей , которым, возможно, придется определять доверенное лицо, принимающее решения, помогать доверенному лицу ( прокси ) в принятии решений для недееспособных пациентов и разрешать конфликты, которые могут возникнуть между лицами, принимающими решения, или между выбором лица, принимающего решения, и приемлемыми с медицинской точки зрения вариантами. С момента первого включения этих рекомендаций в Кодекс медицинской этики АМА совет откладывал рассмотрение запросов, связанных с принятием решений доверенными лицами, на Мнение 2.20, хотя рекомендации, представленные в этом Мнении, относятся только к решениям, принятым ближе к концу жизни.
С продолжением обсуждения предпочтений в области здравоохранения для всех пациентов, включая недееспособных, появились более широкие возможности для обеспечения директив в области здравоохранения. Участие третьих лиц в вопросах здоровья пациента становится более вероятным в решениях, которые могут приниматься в случаях, отличных от конца жизни.
Кроме того, совет признает, что существует спектр возможностей принятия решений, начиная от незрелости , психического заболевания и заканчивая серьезным повреждением мозга , и что решения в области здравоохранения часто должны приниматься для лиц с ограниченными возможностями принятия решений в течение длительных периодов времени. Совет предлагает следующий отчет, чтобы расширить свои предыдущие рекомендации и определить особенности, связанные с осмысленными и эффективными отношениями между врачом и доверенным лицом.
Отчет начинается с определения ряда терминов, связанных с директивами здравоохранения, а затем представляет теоретические основы, используемые при принятии решений для некомпетентных пациентов. Затем он предоставляет протокол для определения доверенного лица, принимающего решения, а также руководство для врачей, которые могут столкнуться с конфликтом, помогая доверенному лицу в принятии решения или с самим решением. Наконец, отчет предлагает рекомендации по развитию эффективных отношений врач -доверенное лицо. [1]
Было проведено исследование с целью описания опыта врачей в области суррогатной коммуникации и принятия решений для госпитализированных взрослых. Был сделан вывод, что принятие решений врачом-суррогатным врачом может быть улучшено, если пациенты заранее обсуждают свои предпочтения и если контакт врача с суррогатными лицами, принимающими решения, облегчается. [2] Было проведено еще одно исследование той же группы исследователей, чтобы изучить степень, в которой врачи сообщают о зависимости от предпочтений пациента при принятии медицинских решений для госпитализированных пациентов, не имеющих возможности принимать решения. Хотя большинство врачей определили предпочтения пациента как наиболее важное общее этическое руководство для принятия решений суррогатным врачом, они полагались на различные факторы при принятии решений о лечении для пациента, не имеющего возможности принимать решения. [3]
Закон о самоопределении пациента гарантирует право пациента официально назначить доверенное лицо для принятия решений о лечении пациента, если пациент становится неспособным принимать собственные решения. Доверенность на принятие решений доверенным лицом или долгосрочная доверенность на здравоохранение (DPA/HC) должны быть задокументированы. Распространенная форма, действующая в 40 штатах, — Five Wishes . [4] [5]
При подаче предварительного распоряжения следует указать альтернативного агента по вопросам здравоохранения. Доверенное лицо, принимающее решения, должно быть доверенным лицом, способным принимать важные решения от имени клиента предварительного распоряжения. В предварительном распоряжении также должны быть указаны конкретные инструкции на случай, если пациент недееспособен. Варианты лечения должны быть рассмотрены и обсуждены с врачом, адвокатом и членами семьи. Общие инструкции могут включать инструкции, касающиеся использования зонда для кормления . Наклонности клиента должны быть четко изложены, а агент по вопросам здравоохранения должен полностью понимать данные инструкции, а также то, как их выполнять. [6]
При составлении доверенности на здравоохранение лучше всего проконсультироваться с врачом и юристом. Формы можно получить у юристов , в больницах и на веб-сайтах, посвященных этике здравоохранения. Доверенность должна идентифицировать клиента и агента клиента, а также включать всю контактную информацию. В предварительном распоряжении должно быть указано, что назначенный агент имеет полномочия принимать решения по вопросам здравоохранения от имени пациента, и какие ограничения, если таковые имеются, налагаются на полномочия агента. В документе должно быть четко указано, что полномочия агента начинаются только тогда, когда пациент не может принимать решения по вопросам здравоохранения. Когда документ будет готов, он должен быть подписан и засвидетельствован двумя лицами, которые не являются агентами, опекунами или родственниками пациента. Заполненный документ должен быть подписан свидетелями и клиентом предварительного распоряжения. Документ должен быть предоставлен врачу, юристу , супругу/партнеру и семье пациента. Предварительное распоряжение должно регулярно пересматриваться и отражать изменения в текущем семейном положении клиента (например, брак или развод ). Чтобы агент мог просмотреть медицинские записи клиента, клиент должен подписать форму разрешения HIPAA (Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования). [7] [8] [9] [10]
В случае, если лицо, принимающее решения, не было определено ни через медицинскую доверенность, ни через назначенного судом законного опекуна, такой агент выбирается медицинским персоналом . Пациент должен соответствовать определенному набору критериев до юридического выбора агента-суррогата в сфере здравоохранения. Пациент должен иметь инвалидизирующее состояние, такое как психическое заболевание или немощь, нарушение способности выполнять повседневные действия , когнитивные нарушения и отсутствие какой-либо ранее указанной альтернативы опеке . Это лицо выбирается либо лечащим врачом , либо его опытной медсестрой . [11] В США иерархия суррогатов в сфере здравоохранения может различаться в зависимости от законодательства конкретного штата, но примерный порядок приоритета приведен ниже:
Когда в иерархической структуре есть несколько кандидатов на одном уровне приоритета, их обязанностью становится достижение соглашения относительно решений и ухода за пациентом. Если такие суррогатные агенты не способны прийти к консенсусу, врач смотрит на большинство агентов в этой категории. [14]
Если агент более высокой иерархии становится доступным, чем текущий идентифицированный агент, лицо с более высоким приоритетом имеет приоритет. Если какой-либо агент становится недоступным, врач возвращается к иерархической структуре, чтобы указать следующего кандидата. [14]
Ярким примером этого может служить Нэнси Крузан . Этот случай помог установить некоторые принципы суррогатного материнства, такие как использование человека, который лучше всего знает пациента, а не просто ближайшего родственника .
Любой суррогатный агент в сфере здравоохранения получает те же права в отношении доступа к медицинской информации и принятия решений, что и внимательный и компетентный пациент. Эти права сохраняются до тех пор, пока клиент не восстановит способность принимать решения , не будет назначен опекун или не наступит смерть пациента. Все суррогатные агенты в сфере здравоохранения должны следовать одному и тому же набору стандартов: известные желания пациента, замещенные суждения и наилучшие интересы пациента. [14] [15]
Следующим лицам отказано в возможности выступать в качестве доверенных лиц в сфере здравоохранения:
Доверенное лицо, принимающее решения, должно использовать доктрину субституционного суждения при согласии на медицинское обслуживание или отказе от него от имени недееспособного лица. Все доверенные лица, независимо от того, назначены ли они лицом, по умолчанию или судом, обязаны следовать выраженным желаниям взрослого лица и действовать в наилучших интересах лица, принимая во внимание ценности лица, если они известны. Если предварительные указания отсутствуют, доверенное лицо должно использовать принцип субституционного суждения, учитывая, чего хотел бы пациент в данной ситуации. Это может потребовать дальнейшего обсуждения с другими лицами, которые знали пациента до текущего периода недееспособности. [1] [17]
Иногда просто нет доступной информации о желаниях этого пациента, и бригада по уходу за больными применяет стандарт «разумного человека» или наилучшего интереса . Этот стандарт используется, когда ценности пациента неизвестны. Стандарт наилучшего интереса является наименее предпочтительным стандартом, поскольку суррогаты используют свои собственные ценности, чтобы решить, что в наилучших интересах пациента, что накладывает тяжелое бремя на суррогата. Агенту не следует давать полномочия принимать решения против воли пациента, и это не отнимает у пациента права принимать решения. Это больше не эффективно, когда агент знает, что пациент умер. [18] [19] [20]
Конфликт интересов возникает, когда человек или организация вовлечены в несколько интересов, один из которых может исказить мотивацию действия другого. Например, женщина выходит замуж за богатого мужчину. В своем завещании мужчина хочет оставить свое многомиллионное состояние жене. Вскоре после этого мужчина заболевает и впадает в бессознательное стойкое вегетативное состояние . Жена считает, что группа по уходу должна отключить ее мужа от системы жизнеобеспечения и позволить ему умереть. В этой ситуации группа по уходу должна будет принять во внимание, что может присутствовать конфликт интересов . Есть и другие примеры случаев, следуя ссылкам, указанным ниже. [21]
Стандарт наилучших интересов определяется как наилучший возможный результат для пациента в данной ситуации, результат, который обеспечивает наибольшую пользу пациенту. Ценности клиента должны быть приняты во внимание. Религия, любые убеждения, связанные с жизнью и смертью. Каковы наилучшие интересы пациента? Некоторые наилучшие интересы в порядке их стандартов включают жизнь любой ценой, свободу от боли, рациональность и достоинство . Все дело в том, что пациент выбирает как самое важное для себя. [22]
Чтобы принять решение самостоятельно, пациент должен быть компетентным принимать решения. Это означает, что пациент должен быть в сознании и иметь возможность выбрать вариант, который, по его мнению, является наилучшим для его здоровья и благополучия. Это должно быть выполнено в первую очередь при любых обстоятельствах. Однако есть некоторые исключения. Некоторые штаты приняли законы, позволяющие некомпетентным пациентам с подтвержденным психическим заболеванием говорить за себя относительно принятия решений. [1]
Взрослые, которые считаются дееспособными, имеют право отказаться от лечения. Как указано выше, некоторые штаты разрешают недееспособным взрослым отказываться от лечения. Также может быть рекомендовано прекращение лечения недееспособных взрослых врачом. Два теста на дееспособность — это тест на замещающее суждение и тест на наилучшие интересы.
Текущие законодательные решения включают в себя завещания о жизни или предварительные распоряжения , которые объясняют желания пациента в определенных медицинских ситуациях. Долгосрочная доверенность на медицинское обслуживание (DPA/HC) и является еще одним способом определения окончательных желаний пациента через адвоката. Закон о самоопределении пациента гласит, что больницы и медицинские учреждения должны предоставлять информацию о предварительных распоряжениях и DPA/HC. Кроме того, доверенное лицо или заместитель лица, принимающего решения, может предоставить эти окончательные желания врачу или группе по уходу, если DPA/HC или AD отсутствуют.
Некоторые вымышленные предположения, лежащие в основе судебных решений, включают следующие заблуждения: [ необходима ссылка ]
1. Лучше совершить ошибку в пользу сохранения жизни пациента . Это слишком распространенное заблуждение о принятии решений суррогатным матерью, и еще одна причина, по которой так важно иметь DPA/HC или AD. В большинстве случаев пациенты хотят умереть без боли и хотят, чтобы им обеспечивали только комфортную помощь в оставшиеся часы жизни .
2. Государство заинтересовано в сохранении жизни . Хотя эвтаназия в США незаконна, в некоторых штатах разрешено самоубийство с помощью врача.
3. Большинство людей хотят, чтобы их «жили» машины . Большинство людей не хотят тратить деньги своей семьи, чтобы поддерживать свою жизнь, особенно когда они находятся в постоянном вегетативном состоянии без возможности восстановления . В таких случаях часто взвешивают риски и преимущества поддержания дыхания пациента, когда он явно не проживает свою жизнь в полную силу.
4. Нет ничего плохого в том, чтобы отложить решение. Часто откладывание решения о том, чтобы оставить человека на аппарате жизнеобеспечения, истощает ресурсы и средства.
5. Молодежь отменяет медицинское лечение пожилых людей. Обычно ближайшие родственники пожилых людей моложе и знают, в чем заключаются интересы пожилых людей, и обсуждали это. Хотя иногда бывает трудно объяснить пожелания пациента врачу или группе по уходу, когда доверенное лицо не согласно с пациентом, которого оно представляет.
6. Семья может прекратить лечение по финансовым причинам. Члену семьи тяжело видеть, как другой член семьи страдает от болезни или боли, поэтому часто члены семьи воздерживаются от использования аппарата жизнеобеспечения или зонда для кормления .
7. Отмена поддерживающего жизнь лечения — шаг к эвтаназии . Эвтаназия и отмена лечения — это совершенно разные аспекты смерти. Эвтаназия обычно принимает активный подход к смерти пациента, в то время как отмена лечения просто позволяет пациенту умереть от своей болезни, обеспечивая ему комфортный уход.
8. Религиозные люди выступают против прекращения поддерживающего жизнь лечения. Освобождение от боли и уход за комфортом чаще всего являются гуманным путем и принимаются большинством всех религий. [23]