Респираторный дистресс-синдром младенцев ( ИРДС ), также называемый респираторным дистресс-синдромом новорожденных или синдромом дефицита сурфактанта ( SDD ) [2] и ранее называвшийся болезнью гиалиновых мембран ( HMD ), представляет собой синдром у недоношенных детей , вызванный недостаточностью развития легочной ткани . продукция сурфактанта и структурная незрелость в легких . Это также может быть следствием неонатальной инфекции и генетической проблемы с выработкой белков, связанных с сурфактантом. [3] [4]
ИРДС поражает около 1% новорожденных и является основной причиной заболеваемости и смертности недоношенных детей . [5] Данные показали, что выбор планового кесарева сечения значительно увеличивает частоту респираторного дистресс-синдрома у доношенных детей; Начиная с 1995 года, в Великобритании впервые было зарегистрировано 2000 ежегодных родов с помощью кесарева сечения, требующих госпитализации новорожденных из-за респираторного дистресса. [6] Заболеваемость снижается с увеличением гестационного возраста : примерно с 50% у детей, родившихся на сроке 26–28 недель, до примерно 25% на сроке 30–31 недели. Синдром чаще встречается у мужчин, европеоидов, детей от матерей с диабетом и вторых детей от недоношенных близнецов. [7]
ИРДС отличается от легочной гипоплазии , еще одной ведущей причины неонатальной смертности, связанной с респираторным дистрессом. [ нужна цитата ]
Европейские консенсусные рекомендации по ведению респираторного дистресс-синдрома подчеркивают новые возможности раннего выявления и, следовательно, лечения ИРДС. [8] В рекомендациях упоминается простой в использовании быстрый прогностический тест на месте оказания медицинской помощи, который теперь доступен [9] и то, как ультразвуковое исследование легких при соответствующей подготовке, опыте и оборудовании может предложить альтернативный способ ранней диагностики ИРДС. [10]
ИРДС начинается вскоре после рождения и проявляется учащенным дыханием (более 60 вдохов в минуту), учащенным сердцебиением , втягиванием (рецессией) грудной клетки, хрипением на выдохе, раздуванием носа и посинением кожи при дыхательных усилиях. [ нужна цитата ]
По мере прогрессирования заболевания у ребенка может развиться дыхательная недостаточность (повышение концентрации углекислого газа в крови) и длительная остановка дыхания (« апноэ »). Независимо от того, лечится оно или нет, клиническое течение острого заболевания длится около двух-трех дней. В течение первых суток состояние ребенка ухудшается и ему требуется дополнительная поддержка. В течение второго дня ребенок может быть удивительно стабильным при адекватной поддержке, а на третий день отмечается выздоровление, о чем свидетельствует быстрый диурез . Несмотря на огромные достижения в области лечения, ИРДС остается самой распространенной причиной смерти в первый месяц жизни в развитых странах. Осложнения включают метаболические нарушения (ацидоз, низкий уровень сахара в крови ), открытый артериальный проток , низкое кровяное давление , хронические изменения легких и кровоизлияния в мозг . Синдром часто осложняется недоношенностью и ее дополнительным влиянием на функции других органов. [11]
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) имеет некоторое сходство с ИРДС. Преходящее тахипноэ новорожденного проявляется респираторным дистресс-синдромом у доношенного ребенка. [12]
Характерная гистопатология , наблюдаемая у детей, умерших от РДС, послужила источником названия «болезнь гиалиновых мембран». Воскоподобные слои гиалиновой мембраны выстилают спавшиеся альвеолы легкого. Кроме того, в легких наблюдаются кровотечение, перерастяжение дыхательных путей и повреждение клеток слизистой оболочки. [ нужна цитата ]
В легких младенцев с респираторным дистресс-синдромом на этапе развития наблюдается дефицит вещества, называемого сурфактантом , который помогает предотвратить коллапс конечных воздушных пространств (будущее место альвеолярного развития) на протяжении нормального цикла вдоха и выдоха. Этот дефицит сурфактанта связан с ингибированием выработки инсулина у новорожденного, особенно у матерей с диабетом. [13]
Легочный сурфактант представляет собой сложную систему липидов , белков и гликопротеинов , которая вырабатывается в специализированных клетках легких, называемых клетками типа II или пневмоцитами типа II . Поверхностно-активное вещество упаковывается клеткой в структуры, называемые пластинчатыми телами , и выдавливается в воздушные пространства. Пластинчатые тела затем разворачиваются в сложную выстилку воздушного пространства. Этот слой снижает поверхностное натяжение жидкости, выстилающей альвеолярное воздушное пространство. Поверхностное натяжение отвечает за примерно 2/3 внутренних сил упругой отдачи . Точно так же, как пузырь сжимается, образуя наименьшую площадь поверхности для данного объема, граница раздела воздух/вода означает, что поверхность жидкости будет стремиться стать как можно меньшей, тем самым вызывая сжатие воздушного пространства. Уменьшая поверхностное натяжение, сурфактант предотвращает полное схлопывание воздушных пространств при выдохе. Кроме того, уменьшенное поверхностное натяжение позволяет повторно открыть воздушное пространство с меньшим усилием. Поэтому без достаточного количества поверхностно-активного вещества воздушные пространства схлопываются и их очень трудно расширить. [ нужна цитата ]
Микроскопически легкое с дефицитом сурфактанта характеризуется спавшимися воздушными пространствами, чередующимися с гиперрасширенными областями, застоем сосудов и, со временем, гиалиновыми мембранами. Гиалиновые мембраны состоят из фибрина , клеточного мусора, эритроцитов , редких нейтрофилов и макрофагов . Они выглядят как эозинофильный аморфный материал, выстилающий или заполняющий воздушные пространства и блокирующий газообмен. В результате кровь, проходящая через легкие, не может поглощать кислород и выводить углекислый газ. Уровень кислорода в крови падает, а уровень углекислого газа увеличивается, что приводит к повышению уровня кислоты в крови и гипоксии . Структурная незрелость, проявляющаяся уменьшением количества единиц газообмена и утолщением стенок, также способствует развитию заболевания. Терапевтический кислород и вентиляция с положительным давлением, хотя и потенциально спасают жизнь, могут повредить легкие. [ нужна цитата ]
Диагноз ставят на основании клинической картины и рентгенограммы органов грудной клетки , на которой обнаруживаются уменьшение легочных объемов (грудная клетка колоколообразной формы), отсутствие тимуса (примерно через шесть часов), небольшой (0,5–1 мм), дискретный, однородный инфильтрат (иногда описываемый как «матовое стекло» или «диффузное воздушное пространство и интерстициальные помутнения»), который поражает все доли легкого и воздушные бронхограммы (т. е. инфильтрат очерчивает более крупные дыхательные пути, которые остаются заполненными воздухом). В тяжелых случаях это усиливается до тех пор, пока границы сердца не становятся неразличимыми (вид «белого цвета»). [ нужна цитата ]
Для улучшения клинических результатов необходимо очень раннее лечение сурфактантом. [14] Однако только около половины младенцев с гестационным возрастом (ГВ) менее 30 недель нуждаются в лечении сурфактантом [15] [16], а профилактическое лечение сурфактантом увеличивает комбинированную смертность и заболеваемость бронхолегочной дисплазией (БЛД), в отличие от селективного спасательного сурфактанта. уход. [17] Таким образом, существует необходимость в быстром диагностическом тесте для определения раннего целевого лечения сурфактантом. [18]
Профессор Хенрик Вердер занимается диагностикой зрелости легких по аспиратам желудка, полученным при рождении, более 15 лет. С введением лечения ИРДС сурфактантом Хенрик Вердер разработал дополнительные тесты на зрелость легких, основанные на желудочном аспирате (ГАС); например, тест на стабильность микропузырьков [19] и подсчет пластинчатых телец (LBC) [20], а также крупное рандомизированное исследование с использованием подсчета пластинчатых телец для управления лечением сурфактантом. [21] Однако общей проблемой всех этих методов является разбавление мочой плода. Кроме того, эти методы требуют много времени для лабораторных испытаний и слишком медленны, чтобы их можно было использовать в качестве теста на месте лечения (POC) для определения лечения сурфактантом.
Профессор Хенрик Вердер в сотрудничестве с ученым -хемометристом Агнаром Хоскульдссоном разработал быстрый метод прогнозирования ИРДС путем измерения соотношения лецитин-сфингомиелин (L/S) в желудочном аспирате (ГА). [9] Было показано , что новый метод, основанный на инфракрасной спектроскопии с преобразованием Фурье среднего красного цвета (FTIR), [22] позволяет измерить соотношение L/S при рождении с высокой чувствительностью. [9] Этот быстрый прикроватный тест на наличие компонентов сурфактанта в желудочном аспирате теперь также доступен, и в настоящее время проводятся клинические испытания этого нового теста на месте оказания медицинской помощи для определения потребности в сурфактанте при рождении. [23] [9]
Ультразвуковое исследование легких при наличии соответствующего опыта, оборудования и обучения может предложить еще один альтернативный способ диагностики ИРДС на более ранней стадии, что, по-видимому, не приведет к общему увеличению количества младенцев, проходящих лечение. [10]
Назначение глюкокортикоидов матери ребенка ускоряет выработку сурфактанта. При очень преждевременных родах глюкокортикоид вводят без проверки зрелости легких плода. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG), Королевский медицинский колледж и другие крупные организации рекомендовали дородовое лечение глюкокортикоидами женщинам из группы риска преждевременных родов до 34 недель беременности . [24] Многократные курсы введения глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом, по-видимому, не увеличивают и не уменьшают риск смерти или нарушений нервно-психического развития ребенка. [25]
При сроке беременности более 30 недель зрелость легких плода можно проверить путем отбора пробы количества сурфактанта в околоплодных водах с помощью амниоцентеза , при котором игла вводится через живот и матку матери. Доступно несколько тестов, которые коррелируют с выработкой поверхностно-активного вещества. К ним относятся соотношение лецитин-сфингомиелин (« соотношение L/S »), наличие фосфатидилглицерина (PG) и, в последнее время, соотношение поверхностно-активного вещества/альбумина (S/A) . Для соотношения L/S , если результат меньше 2:1, в легких плода может быть недостаточно сурфактанта. Наличие ПГ обычно указывает на зрелость легких плода. Для соотношения S/A результат выражен в миллиграммах поверхностно-активного вещества на грамм белка. Соотношение AS/A менее 35 указывает на незрелость легких, от 35 до 55 является неопределенным, а более 55 указывает на зрелую выработку сурфактанта (коррелирует с соотношением L/S 2,2 или выше). [ нужна цитата ]
Младенческий респираторный дистресс-синдром (ИРДС) является основной причиной смертности недоношенных детей. [26] Несмотря на то, что только 1% всех родовых осложнений приходится на респираторный дистресс-синдром, у недоношенных детей его распространенность значительно выше. [27] Заболеваемость ИРДС у недоношенных детей, рожденных на сроке гестации 30 недель (ГВ), составляет 50%, а у детей, рожденных недоношенными на сроке гестации 28 недель или моложе, этот показатель возрастает еще выше до 93%. [27] ИРДС диагностируется в течение нескольких часов после родов и обычно приводит к заболеваемости и смертности недоношенных детей. Существует множество факторов риска, которые потенциально могут вызвать ИРДС. Наиболее распространенные факторы риска, которые потенциально могут вызвать ИРДС, включают мужской пол, белую расу, поздние преждевременные роды, диабет у матери, перинатальную гипоксию (воздействие низкого уровня кислорода) и ишемию (снижение кровотока), а также низкий вес при рождении. [28] Семьдесят процентов детей с диагнозом респираторного дистресс-синдрома рождаются на сроке от 29 до 34 недель гестационного возраста и на 55% чаще оказываются мужского пола. [27] В исследовании, проведенном в Сети неонатальных исследований Национального института здоровья детей и развития человека имени Юнис Кеннеди Шрайвер, изучались недоношенные дети, рожденные в период от 22 до 37 недель, и результаты, приводящие к ИРДС. Данное исследование проводилось с 2002 по 2008 год. Заболеваемость ИРДС за 24 недели составила 98%, за 34 недели заболеваемость - 5%, за 37 недель частота заболеваемости составила менее 1%. Результаты показывают, что заболеваемость ИРДС увеличивается с уменьшением возраста при рождении. [29]
Согласно исследованию факультета педиатрии и неонатологии Университета Майами, с 2003 по 2014 год распространенность респираторного дистресс-синдрома подскочила со 170 на 1000 преждевременных живорождений до 360 на 1000 преждевременных живорождений по всей стране в Соединенных Штатах. . [30] Продолжительность пребывания на стационарном лечении в этом исследовании в среднем составляла 32 дня в 2003 году, увеличившись почти на неделю до 38 дней в 2014 году. [30] Кроме того, это исследование дало средние показатели распространенности 260 случаев на 1000 живорождений с 2003 по 2014, [30] , что совпало с результатами, полученными в отчете Вермонтской Оксфордской сети в 2008 году: 300 на 1000 живорождений. [31]
Кислород подается с небольшим постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), а внутривенно вводятся жидкости для стабилизации уровня сахара в крови, солей в крови и артериального давления. Применение CPAP у недоношенных новорожденных с респираторным дистрессом связано со снижением дыхательной недостаточности, искусственной вентиляции легких и смертности. [32] Однако CPAP-терапия связана с увеличением частоты пневмоторакса по сравнению со спонтанным дыханием с дополнительным кислородом или без него. [32] Если состояние ребенка ухудшается, в трахею вводят эндотрахеальную трубку (дыхательную трубку) и делают прерывистое дыхание с помощью механического устройства. Экзогенный препарат легочного сурфактанта , синтетический или извлеченный из легких животных, вводится через дыхательную трубку в легкие. Препараты сурфактанта могут снизить риск смерти младенцев с очень низкой массой тела при рождении , которые госпитализируются, на 30%. [33] Такие маленькие недоношенные дети могут оставаться на искусственной вентиляции легких в течение нескольких месяцев. Исследование показывает, что аэрозоль перфторуглерода, такого как перфторметилдекалин , может уменьшить воспаление на свиной модели ИРДС. [34] Хронические заболевания легких, включая бронхолегочную дисплазию , часто встречаются при тяжелом РДС. Этиология ПРЛ проблематична и может быть результатом кислорода, гипервентиляции или недостаточной вентиляции. Уровень смертности детей старше 27 недель беременности составляет менее 20%. [ нужна цитата ]
Хенрик Вердер — изобретатель и пионер методов INSURE (интубация и экстубация сурфактантом) и LISA (менее инвазивное введение сурфактанта) в сочетании с назальным CPAP ( непрерывное положительное давление в дыхательных путях ), очень эффективных подходов к лечению недоношенных новорожденных с респираторным дистрессом. В 1989 году он использовал этот новаторский метод для успешного лечения первого недоношенного ребенка с тяжелой формой РДС. [35]
Метаанализ показал, что метод INSURE успешно снижает использование искусственной вентиляции легких и снижает частоту бронхолегочной дисплазии (БЛД). [36] С момента своего появления в 1989 году метод INSURE академически цитировался более чем в 500 статьях. [37] Первое рандомизированное исследование с использованием метода INSURE было опубликовано в 1994 году [38] , а второе рандомизированное исследование с участием младенцев на сроке менее 30 недель беременности было опубликовано группой в 1999 году . [39] Основываясь на методе INSURE, Хенрик Вердер с тех пор разработал быстрый прикроватный тест, который предсказывает ИРДС при рождении. [8]
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) является потенциальным методом лечения, обеспечивающим оксигенацию с помощью аппарата, имитирующего процесс газообмена в легких. Однако новорожденным нельзя назначать ЭКМО, если они весят менее 4,5 фунтов (2 кг), поскольку у них очень маленькие сосуды для канюляции , что препятствует адекватному кровотоку из-за ограничений размера канюли и последующего более высокого сопротивления кровотоку (сравните с сосудистым сопротивлением) . ). Кроме того, у детей в возрасте менее 34 недель беременности некоторые физиологические системы недостаточно развиты, особенно сосуды головного мозга и зародышевый матрикс , что приводит к высокой чувствительности к небольшим изменениям pH , PaO 2 и внутричерепного давления. Впоследствии недоношенные новорожденные подвергаются неприемлемо высокому риску внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) при применении ЭКМО при сроке беременности менее 32 недель. [40]
{{cite book}}: CS1 maint: постскриптум ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )