Интраокулярная линза ( ИОЛ ) — это линза, имплантируемая в глаз , как правило, как часть лечения катаракты или для коррекции других проблем со зрением, таких как близорукость и дальнозоркость ; форма рефракционной хирургии . Если естественный хрусталик остается в глазу, ИОЛ называется факичной , в противном случае это псевдофакичная линза (или ложная линза). Оба вида ИОЛ предназначены для обеспечения той же функции фокусировки света, что и естественный хрусталик . [1] Это может быть альтернативой LASIK , но LASIK не является альтернативой ИОЛ для лечения катаракты.
ИОЛ обычно состоят из небольшой пластиковой линзы с пластиковыми боковыми распорками, называемыми гаптиками, для удержания линзы на месте в капсулярном мешке внутри глаза. [2] Изначально ИОЛ изготавливались из жесткого материала ( ПММА ), хотя в настоящее время он в значительной степени вытеснен использованием гибких материалов, таких как силикон . Большинство ИОЛ, устанавливаемых сегодня, представляют собой фиксированные монофокальные линзы, соответствующие зрению вдаль. Однако доступны и другие типы, такие как мультифокальная интраокулярная линза , которая обеспечивает многофокусное зрение вдаль и на расстоянии для чтения, и адаптивные ИОЛ, которые обеспечивают ограниченную зрительную аккомодацию. Мультифокальные ИОЛ также могут быть трифокальными ИОЛ или линзами с увеличенной глубиной фокуса (EDOF).
По состоянию на 2021 год ежегодно во всем мире проводится около 28 миллионов операций по удалению катаракты. Это около 75 000 процедур в день во всем мире. [3] Процедура может проводиться под местной или топической анестезией, при этом пациент находится в сознании на протяжении всей операции. Использование гибкой ИОЛ позволяет свернуть линзу для введения в капсульный мешок через очень маленький разрез, что позволяет избежать необходимости наложения швов. Эта процедура обычно занимает менее 30 минут в руках опытного офтальмолога , а период восстановления составляет около 2–3 недель. После операции пациентам следует избегать интенсивных физических упражнений или чего-либо еще, что значительно повышает артериальное давление. Им следует регулярно посещать своих офтальмологов в течение 3 недель для контроля имплантатов.
Имплантация ИОЛ несет в себе несколько рисков, связанных с операциями на глазах, таких как инфекция, ослабление линзы, вращение линзы, воспаление, ночные ореолы и отслоение сетчатки. [4] Хотя ИОЛ позволяют многим пациентам уменьшить зависимость от очков, большинство пациентов все еще полагаются на очки для определенных видов деятельности, таких как чтение. Эти очки для чтения можно избежать в некоторых случаях, если используются мультифокальные ИОЛ, трифокальные ИОЛ или линзы EDOF. [5] [6] [7]
Интраокулярные линзы используются с 1999 года для коррекции более крупных ошибок в близоруких , дальнозорких и астигматичных глазах. Этот тип ИОЛ также называется факичной интраокулярной линзой (ФИОЛ), так как она имплантируется без удаления естественного хрусталика пациента. [8]
Факичные ИОЛ, по-видимому, представляют меньший риск, чем эксимерная лазерная хирургия (LASIK) у людей со значительной близорукостью. [9]
Чаще всего ИОЛ имплантируются с помощью операции по извлечению и замене прозрачной линзы (CLEAR), также известной как рефракционная замена линзы (RLE) [10] или экстракция прозрачной линзы (CLE). Во время CLEAR хрусталик извлекается, и его заменяет ИОЛ в процессе, который очень похож на операцию по удалению катаракты: оба включают замену линзы, местную анестезию, длятся около 30 минут и требуют выполнения небольшого разреза в глазу для установки линзы. Люди восстанавливаются после операции CLEAR в течение 1–7 дней после операции. В это время им следует избегать интенсивных физических упражнений или всего, что значительно повышает артериальное давление. Им следует регулярно посещать своих офтальмологов в течение нескольких недель для контроля имплантации ИОЛ. [ необходима цитата ]
CLEAR имеет 90%-ный показатель успеха (риски включают утечку из раны, инфекцию, воспаление и астигматизм). CLEAR можно проводить только пациентам в возрасте 40 лет и старше. Это необходимо для того, чтобы гарантировать, что после операции не произойдет роста глаза, который нарушает линзы ИОЛ. [ сомнительно – обсудите ] [ необходима цитата ]
После имплантации ИОЛ имеют три основных преимущества. Во-первых, они являются альтернативой процедуре эксимерного лазера (LASIK), форме хирургии глаза, которая не подходит людям с серьезными проблемами зрения. Эффективные имплантаты ИОЛ также устраняют необходимость в очках или контактных линзах после операции для большинства пациентов. [5] Катаракта не появится и не вернется, так как хрусталик был удален. Недостатком является то, что способность глаза изменять фокус (аккомодировать) обычно снижается или устраняется, в зависимости от типа имплантированной линзы. [ необходима цитата ]
Вот некоторые из рисков, которые были обнаружены в начале 2000-х годов в ходе трехлетнего исследования линз Artisan: [ необходима цитата ]
Другие риски включают: [ необходима цитата ]
Торические ИОЛ должны иметь правильную мощность и быть выровнены внутри глаза на меридиане, который противодействует существующему астигматизму. Одной из причин неудовлетворительной рефракционной коррекции является то, что линза может быть неправильно установлена хирургом или вращаться внутри глаза, если она слишком короткая, что может произойти, если глаз был неправильно измерен, или потому что борозда имеет слегка овальную форму. При неправильном выравнивании существующий астигматизм может быть не полностью исправлен или даже может усилиться. [ необходима цитата ]
Когда стандартные ИОЛ имплантируются с помощью процедуры CLEAR, вместо хрусталика пациента, астигматизм обычно не корректируется, поскольку астигматизм в основном обусловлен деформацией роговицы . Торические ИОЛ могут использоваться во время процедуры CLEAR для коррекции астигматизма. [ необходима цитата ]
Хирург может определить астигматический или самый крутой меридиан несколькими способами, включая явную рефракцию или топографию роговицы . Явная рефракция — это знакомый тест, при котором окулист вращает линзы перед глазом, спрашивая пациента: «Какая лучше (или яснее), эта или эта?» Топография роговицы считается более количественным тестом, и для целей выравнивания торической ИОЛ большинство хирургов используют измерение, называемое имитационной кератометрией (SimK), которое рассчитывается внутренним программированием машины топографии роговицы, для определения астигматического меридиана на поверхности роговицы. Астигматический меридиан также можно определить с помощью технологии волнового фронта роговицы или сопоставления параксиальной кривизны. [ необходима цитата ]
Тяжелая миопия или гиперметропия с сопутствующей пресбиопией являются основными показателями для рефракционной замены линз (RLE), поскольку RLE приводит к полной потере аккомодации. Базовый регулярный астигматизм также может быть вылечен с помощью RLE, даже за пределами роговичных инцизионных методов, с помощью имплантации торических линз. Пограничными показаниями для RLE являются пресбиопия без аметропии, с использованием имплантации мультифокальной линзы, пресбиопия с базовым астигматизмом и препресбиопическая гиперметропия от +5 до +10 D, не поддающаяся кераторефракционной хирургии или факичной ИОЛ из-за неглубокой передней камеры. [11]
Осложнения РЛЭ аналогичны осложнениям после операции по удалению катаракты, но с той разницей, что РЛЭ часто используется при очень коротких или очень длинных глазах, а возраст пациентов, как правило, значительно ниже, поэтому необходимо учитывать долгосрочные последствия. [11]
Имплантаты можно использовать как с удалением естественного хрусталика, так и без него:
Многие афакичные и псевдофакичные ИОЛ, такие как переднекамерные ИОЛ или трехкомпонентные заднекамерные ИОЛ, могут использоваться взаимозаменяемо. Исключением являются цельные ИОЛ, которые должны быть помещены в капсульный мешок во время операции по удалению катаракты и, следовательно, не могут использоваться в качестве вторичных имплантатов. [ необходима цитата ]
Псевдофакичные ИОЛ — это линзы, имплантируемые во время операции по удалению катаракты сразу после удаления хрусталика глаза пациента.
Монофокальные ИОЛ являются стандартными линзами, используемыми при хирургии катаракты. [6] Одним из основных недостатков этих обычных ИОЛ является то, что они могут быть сфокусированы только на одном определенном расстоянии — либо на оптической бесконечности (делая глаз эмметропическим ), либо на фиксированном конечном расстоянии (делая глаз миопическим ). Пациенты, которым имплантируют стандартную ИОЛ, больше не испытывают помутнения от катаракты , но они не могут аккомодировать (изменять фокус с близкого на дальнее, с дальнего на ближнее и на промежуточные расстояния). Это не является проблемой для большинства операций по удалению катаракты, поскольку они в основном проводятся пожилым людям, которые уже полностью пресбиопичны . Однако это может быть проблемой для пациентов, которые еще не пресбиопичны (или находятся на ранних стадиях пресбиопии), проходящих рефракционную замену линз с целью исправления рефракционных ошибок. Моновижн , при котором один глаз становится эмметропическим, а другой миопичным, может частично компенсировать потерю аккомодации и обеспечить четкое зрение на разных расстояниях. Более универсальные типы линз (мультифокальные и аккомодационные ИОЛ) были введены в 2003 году в Соединенных Штатах с одобрения Управления по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами. Они стоят получателю больше, чем Medicare, и у каждой есть свои преимущества и недостатки. [12]
Мультифокальные ИОЛ пытаются обеспечить одновременное зрение вдаль и вблизи. Трифокальные ИОЛ могут также обеспечить зрение на промежуточном расстоянии. [5] Многие конструкции мультифокальных ИОЛ пытаются достичь этого одновременного фокуса зрения с помощью концентрического кольцевого дизайна, который чередует дальние и ближние фокусные точки. Однако концентрические кольцевые мультифокальные линзы склонны к бликам и слегка ухудшают фокусировку во всех диапазонах зрения.
Люди, которым установили мультифокальные ИОЛ после удаления катаракты, могут реже нуждаться в дополнительных очках по сравнению с людьми, которым установили стандартные монофокальные линзы. [6] Однако люди, которым установили мультифокальные линзы, могут испытывать больше проблем со зрением, чем люди с монофокальными линзами. [6] Наиболее распространенные неблагоприятные визуальные эффекты от мультифокальных ИОЛ включают блики, ореолы (кольца вокруг источников света) и потерю контрастной чувствительности в условиях низкой освещенности. [13]
Регулируемая ИОЛ отличается от любой другой линзы, поскольку ее предписанную силу можно отрегулировать после операции, как только завершится все заживление. Все другие ИОЛ требуют, чтобы хирурги использовали предоперационные измерения для определения послеоперационной силы линзы пациента. Недостатком этого является то, что предоперационные измерения проводятся, когда у пациента все еще есть катаракта, и они не могут учитывать незначительные сдвиги, которые происходят во время заживления. Регулируемая ИОЛ позволяет хирургам имплантировать ее, а затем, после завершения заживления, использовать устройство доставки ультрафиолетового света для точной настройки, пока она не подойдет пациенту. Ранним примером является (RxSight) Light Adjustable Lens (LAL). [14]
Глаза и линзы не должны подвергаться случайному воздействию ультрафиолетового света до и во время процесса регулировки, и защитные очки должны носить с момента операции до тех пор, пока линза не будет зафиксирована. Когда глаз заживет, что обычно происходит через 2–4 недели после имплантации ИОЛ, выполняется регулировка рефракции. Для пациента формулируется рецепт, и индивидуальная регулировка преломляющей способности ИОЛ выполняется путем воздействия на центр или периферию линзы дозированной дозы УФ-света с помощью контактной линзы на роговице. Эта открытая часть слегка набухнет, регулируя кривизну поверхности линзы. Меридиональное воздействие может быть выполнено примерно таким же образом для коррекции астигматизма. Можно сделать несколько экспозиций для точной настройки, разделенных на несколько дней. После оптимизации линзы выполняется окончательная экспозиция всей линзы для фиксации изменений, после чего линза больше не будет регулироваться и ее можно будет использовать на открытом воздухе. [15]
Некоторые новые конструкции линз пытаются позволить глазу восстановить некоторую способность изменять фокус с дальнего на ближний ( аккомодацию ). Однако многие аккомодирующие ИОЛ, используемые сегодня, достигают лишь очень ограниченного улучшения ближнего зрения, которое со временем снижается. [16] Аккомодирующие интраокулярные линзы также могут иметь немного более высокий риск развития помутнения задней капсулы (ПЗК), хотя есть некоторая неопределенность относительно этого вывода. [16] ПЗК является распространенным побочным эффектом многих операций по удалению катаракты и легко поддается лечению с помощью одноразовой процедуры лазерной капсулотомии (см. ниже).
Приспособляющиеся ИОЛ взаимодействуют с цилиарными мышцами и зонами , используя шарниры на обоих концах, чтобы «защелкиваться» и двигаться вперед и назад внутри глаза, используя те же нервы и мускулатуру, что и обычная аккомодация. Эти ИОЛ имеют 4,5-миллиметровую квадратную оптику и длинную шарнирную пластинчатую конструкцию с полиимидными петлями на конце гаптики. Шарниры изготовлены из усовершенствованного силикона под названием BioSil, который был тщательно протестирован, чтобы убедиться, что он способен неограниченно изгибаться в глазу. [17]
Аккомодационная линза, произведенная Eyeonics, [18] теперь Bausch & Lomb, была одобрена FDA США в 2003 году. Crystalens имеет две шарнирные стойки на противоположных краях, которые смещают линзу вдоль оптической оси, когда к гаптическим петлям на внешних концах стоек (компоненты, передающие движение точек контакта устройству) прикладывается внутренняя поперечная сила, и она отскакивает назад, когда сила уменьшается. Она имплантируется в капсулу хрусталика глаза , где сокращения цилиарного тела, которые фокусировали бы глаз с естественным хрусталиком, используются для фокусировки имплантата. [19] [4]
Торическая ИОЛ — это тип торической линзы, используемой для коррекции существующего роговичного астигматизма во время операции по удалению катаракты . [20] Астигматизм также можно лечить с помощью лимбальных расслабляющих разрезов или процедуры с использованием эксимерного лазера . [21] [22] Около 40% американцев имеют значительный астигматизм и, таким образом, могут быть кандидатами на торическую ИОЛ. [22] Операция по удалению катаракты с имплантацией торической ИОЛ по сути такая же, как операция по удалению катаракты с использованием обычной ИОЛ. Как и торические контактные линзы , торические ИОЛ имеют разную силу в разных меридианах хрусталика, и их необходимо расположить на правильном меридиане, чтобы обратить вспять существующий астигматизм. Если торическая ИОЛ находится не на правильном меридиане, может потребоваться ее повторное позиционирование во второй процедуре. [22]
Стандартные торические ИОЛ являются монофокальными, постоянно сфокусированными на удаленных объектах. Также доступны мультифокальные торические ИОЛ. Эти линзы обеспечивают пациенту не только коррекцию уже существующего астигматизма, но и зрение, которое может фокусироваться на дальних и близких расстояниях, включая близкое расстояние для чтения. [23]
Расширенная глубина фокуса (EDOF) — это технология интраокулярных линз для лечения пресбиопии. Если мультифокальные ИОЛ имеют две или более фокусных точек, линзы EDOF формируют одну удлиненную фокусную точку для увеличения глубины фокуса. Цель состоит в том, чтобы уменьшить блики, ореолы и другие световые явления, которые возникают с мультифокальными ИОЛ. Возможным недостатком является снижение качества изображения из-за аберраций. [7] ИОЛ EDOF часто объединялись с многофокусными конструкциями, что вызывало некоторую путаницу. Было предложено, чтобы линзы, объединяющие более одной оптической конструкции, назывались «гибридными ИОЛ». [24]
Принцип, по которому они работают, заключается в формировании одной, аксиально вытянутой фокусной точки, в отличие от монофокальных линз, которые имеют одну фокусную точку, и мультифокальных линз, которые имеют две или более сложенных дискретных фокусных точек. Удлиненная зона фокусировки предназначена для предотвращения перекрывающихся не в фокусе изображений мультифокальной линзы, которые вызывают эффект гало. При правильном подборе к глазу эти линзы предназначены для того, чтобы оказывать небольшое влияние на зрение вдаль и улучшать зрение на среднем расстоянии и вблизи. На практике они были удовлетворительны для промежуточных расстояний, но недостаточно хороши для зрения вблизи. Сферическая аберрация и эффект пинхола использовались для создания удлиненной фокусной зоны. [24] [7] По сути, точная фокусировка на любом расстоянии ставится под угрозу, чтобы добиться менее заметного размытия на всех расстояниях.
Факичные ИОЛ (ФИОЛ) — это интраокулярные линзы, которые помещаются в глаз, в котором все еще находится естественный человеческий хрусталик. ФИОЛ иногда называют «имплантируемыми контактными линзами» (ИКЛ). Как и другие ИОЛ, ФИОЛ могут быть как сферическими, так и торическими. Торические ФИОЛ должны быть выровнены по меридиану астигматизма; смещение или вращение торической ИОЛ может привести к остаточному или даже большему астигматизму после операции. [22]
В зависимости от места прикрепления к глазу ФИОЛ можно разделить на три категории: [25]
В 2006 году была создана центрально перфорированная ICL (т. е. Hole-ICL) для улучшения циркуляции внутриглазной жидкости. [26]
Фильтрующие синий свет ИОЛ фильтруют УФ-излучение и высокоэнергетический синий свет, присутствующий в естественном и искусственном освещении, оба из которых могут вызывать проблемы со зрением; [ требуется ссылка ] однако слишком сильная фильтрация синего света может усилить депрессию, особенно в зимние месяцы ( САР ). Материал под торговой маркой «Natural Yellow» доступен в трех гидрофильных ИОЛ. Доктор Патрик Х. Бенц из Benz Research and Development создал первый материал ИОЛ, включающий тот же блокирующий УФ-А и фильтрующий фиолетовый свет хромофор , который присутствует в человеческом хрусталике, чтобы попытаться защитить сетчатку после удаления катаракты естественного хрусталика. [ требуется ссылка ]
Обзор Cochrane не выявил существенных различий между линзами, фильтрующими синий свет, и линзами без фильтра синего света для защиты макулы (задней части глаза) после операции по удалению катаракты. [27] Это могло быть связано с тем, что исследования были слишком небольшими и слишком краткосрочными, чтобы обеспечить надежные результаты.
Помутнение задней капсулы (ПЗК), часто называемое «после катаракты», является наиболее распространенным осложнением операции по удалению катаракты. [28]
У небольшого процента пациентов интраокулярные линзы задней камеры могут образовывать ПКК через несколько месяцев после имплантации. Они легко поддаются лечению и обычно требуют только однократной процедуры капсулотомии (с использованием лазера Nd:YAG ) для прояснения.
Материалы, которые использовались для изготовления имплантатов интраокулярных линз, включают полиметилметакрилат (ПММА), силикон , гидрофобный акрилат , гидрофильный акрилат и колламер. [29] ПММА был первым материалом, который успешно использовался в интраокулярных линзах.
Достижения в области технологий привели к использованию силиконовых и акриловых полимеров, оба из которых являются мягкими складными инертными материалами. Это позволяет складывать линзу и вставлять ее в глаз через меньший разрез. [8] В частности, акриловые линзы являются лучшим выбором для людей, у которых в анамнезе есть увеит или которым, вероятно, придется перенести операцию на сетчатке, требующую витрэктомии с заменой силиконовым маслом, например, для людей с пролиферативной диабетической ретинопатией или для тех, кто находится в группе высокого риска отслоения сетчатки , например, для людей с высокой близорукостью . Исследование показало, что у участников с увеитом в анамнезе глаза, обработанные гидрофобными акриловыми ИОЛ, имели в два раза большую вероятность иметь максимально скорректированную остроту зрения 20/40 или более по сравнению с глазами, обработанными силиконовыми ИОЛ. [30] [31]
Соответствующая рефракционная сила ИОЛ выбирается, как и рецепт на очковые линзы, чтобы обеспечить желаемый рефракционный результат. Предоперационные измерения, включая кривизну роговицы, осевую длину и измерения белого по белому, используются для оценки требуемой силы ИОЛ. Эти методы включают несколько формул, включая Hagis, [32] Hoffer Q, [32] Holladay 1, [32] Holladay 2, [32] и SRK/T. [33] Бесплатные онлайн-калькуляторы используют похожие входные данные. [32] История хирургии LASIK требует различных расчетов, чтобы принять это во внимание. [32] Результаты рефракции с использованием формул расчета мощности на основе предоперационной биометрии оставляют людей в пределах 0,5 диоптрий от цели (соответствует остроте зрения 6/7,5 (20/25) при нацеливании на расстояние) в 55% случаев и в пределах одной диоптрии (соответствует 6/12 (20/40) при нацеливании на расстояние) в 85% случаев. Разработки в области интраоперационной технологии волнового фронта продемонстрировали расчеты мощности, которые обеспечивают улучшенные результаты, давая 80% пациентов в пределах 0,5 диоптрий (7/7,5 (20/25) или лучше). [34]
Сэр Гарольд Ридли был первым, кто успешно имплантировал интраокулярную линзу 29 ноября 1949 года в госпитале Святого Томаса в Лондоне. [35] Эта линза была изготовлена компанией Rayner из Брайтона, Восточный Суссекс, Англия, из полиметилметакрилата Perspex CQ (ПММА), произведенного ICI (Imperial Chemical Industries). Ридли наблюдал, что пилоты Королевских ВВС , получившие травмы глаз во время Второй мировой войны , связанные с лобовым стеклом из ПММА, не проявляли никакого отторжения или реакции на инородное тело , и пришел к выводу, что прозрачный материал инертен и пригоден для имплантации в глаз. [36]
Интраокулярная линза не находила широкого применения в хирургии катаракты до 1970-х годов, когда произошли дальнейшие разработки в области дизайна линз и хирургических методов.
По состоянию на 2021 год в США ежегодно проводится около четырех миллионов операций по удалению катаракты, а во всем мире — около 28 миллионов, большая часть из которых приходится на Индию. [ необходима цитата ] Это составляет около 75 000 операций в день во всем мире. [3]