stringtranslate.com

Увеит

Увеит ( / ˌ juː v i . aɪ t ɪ s / ) — воспаление сосудистой оболочки глаза , пигментированного слоя глаза между внутренней сетчаткой и внешним фиброзным слоем, состоящим из склеры и роговицы . [1] Сосудистая оболочка глаза состоит из среднего слоя пигментированных сосудистых структур глаза и включает радужную оболочку , цилиарное тело и сосудистую оболочку . Увеит описывается анатомически, в зависимости от пораженной части глаза, как передний, промежуточный или задний или панувеит, если поражены все части. Передний увеит ( иридоциклит ) является наиболее распространенным, при этом общая частота увеита составляет примерно 1:4500, чаще всего у людей в возрасте от 20 до 60 лет. Симптомы включают боль в глазах, покраснение глаз, появление мушек и помутнение зрения, а офтальмологическое обследование может выявить расширенные цилиарные кровеносные сосуды и наличие клеток в передней камере . Увеит может возникнуть спонтанно, иметь генетический компонент или быть связан с аутоиммунным заболеванием или инфекцией . Хотя глаз является относительно защищенной средой, его иммунные механизмы могут быть преодолены, что приведет к воспалению и разрушению тканей, связанным с активацией Т-клеток .

Увеит — это неотложное офтальмологическое заболевание, требующее срочного купирования воспаления для предотвращения потери зрения. Лечение обычно включает использование стероидов для местного применения в виде глазных капель , интравитреальных инъекций, новых биологических препаратов и лечение любого основного заболевания. Хотя первоначальное лечение обычно бывает успешным, осложнения включают в себя другие глазные заболевания, такие как увеитная глаукома , отслойка сетчатки , повреждение зрительного нерва , катаракта и в некоторых случаях необратимая потеря зрения . В США на увеит приходится около 10–20% случаев слепоты.

Схема глаза, показывающая сосудистую оболочку
Передняя часть глаза показывает увеальные структуры (радужная оболочка, цилиарное тело и прилегающая сосудистая оболочка, которая их соединяет)

Классификация

Анатомически увеит классифицируется на переднюю, промежуточную, заднюю формы и панувеит в зависимости от преимущественно пораженной части глаза. [2] До двадцатого века увеит обычно назывался на английском языке как «офтальмия». [3]

Причины

Увеит обычно является изолированным заболеванием, но может быть связан со многими другими заболеваниями. [1] Примерно в половине случаев при переднем увеите не обнаруживается сопутствующего состояния или синдрома. Однако передний увеит часто является одним из синдромов, связанных с HLA-B27 . Наличие этого типа аллеля HLA имеет относительный риск развития этого заболевания примерно на 15%. [5]

Наиболее распространенной формой увеита является острый передний увеит (ОАП). Чаще всего он связан с HLA-B27, который имеет важные особенности: HLA-B27 AAU может быть связан с воспалением глаз отдельно или в сочетании с системным заболеванием. HLA-B27 AAU имеет характерные клинические особенности, включая преобладание мужского пола, одностороннее чередующееся острое начало, негранулематозный вид и частые рецидивы, тогда как HLA-B27-негативный AAU имеет начало, эквивалентное мужскому и женскому, двустороннее хроническое течение и более частый гранулематозный вид. . [6] Ревматоидный артрит нередко встречается в азиатских странах как важная ассоциация увеита. [7]

Неинфекционные или аутоиммунные причины

Связано с системными заболеваниями

Системные нарушения, которые могут быть связаны с увеитом, включают: [8] [9]

Инфекционные причины

Увеит может быть иммунным ответом на борьбу с инфекцией, вызванной микроорганизмом в глазу. Они встречаются реже, чем неинфекционные причины, и требуют противомикробного/вирусного/паразитарного лечения в дополнение к борьбе с воспалением. Инфекционные причины в порядке глобального бремени включают:

Субретинальный абсцесс при заднем туберкулезном увеите

Побочные эффекты, связанные с приемом лекарств

Синдромы белых точек

Иногда увеит не связан с системным заболеванием: воспаление ограничивается глазом и имеет неизвестную причину. В некоторых из этих случаев предлежание в глазу характерно для описываемого синдрома, который называется синдромом белой точки и включает следующие диагнозы:

Маскарадные синдромы

Маскарадные синдромы — это состояния, которые включают наличие внутриглазных клеток, но не обусловлены иммуноопосредованными увеитами. Их можно разделить на неопластические и неопухолевые состояния.

Признаки и симптомы

Цилиарный прилив
Кератические осадки
Гипопион при переднем увеите проявляется в виде желтоватого экссудата в нижней части передней камеры глаза.
Васкуляризованные задние синехии

Течение заболевания, анатомия и латеральность могут широко варьировать и их важно учитывать при диагностике и лечении. Случаи могут быть острыми (внезапное начало и длительностью менее 3 месяцев), монофоническими, острыми и рецидивирующими или хроническими. [13] Признаки и симптомы увеита могут включать следующее: [1]

Передний увеит (ирит)

Промежуточный увеит

Наиболее общий:

Промежуточный увеит обычно поражает один глаз. Реже встречается наличие боли и светобоязни. [15]

Задний увеит

Воспаление задней части глаза обычно характеризуется:

Патофизиология

Иммунологические факторы

Начало увеита можно в общих чертах охарактеризовать как нарушение иммунной системы глаза , а заболевание возникает в результате воспаления и разрушения тканей. Увеит вызывается субпопуляцией Т-клеток Th17 , которые несут рецепторы Т-клеток , специфичные для белков, обнаруженных в глазу. [16] Их часто не удаляют централизованно, либо из-за того, что глазной антиген не представлен в тимусе (поэтому не подвергается отрицательному отбору), либо из-за того, что индуцируется состояние анергии для предотвращения самонацеливания. [17] [18]

Аутореактивные Т-клетки обычно должны сдерживаться подавляющей средой, вырабатываемой микроглией и дендритными клетками глаза. [19] Эти клетки производят большое количество TGF-бета и других супрессивных цитокинов , включая IL-10 , чтобы предотвратить повреждение глаз за счет уменьшения воспаления и заставляя Т-клетки дифференцироваться в индуцируемые T-reg-клетки. Врожденная иммунная стимуляция бактериями и клеточным стрессом обычно подавляется за счет миелоидной супрессии, в то время как индуцируемые Treg -клетки предотвращают активацию и клональную экспансию аутореактивных клеток Th1 и Th17 , которые обладают потенциалом вызывать повреждение глаз.

Будь то инфекция или другие причины, этот баланс может быть нарушен, и аутореактивным Т-клеткам будет позволено пролиферировать и мигрировать в глаз. При попадании в глаз эти клетки могут быть возвращены в индуцируемое состояние Treg благодаря присутствию IL-10 и TGF-бета из микроглии. Нарушение этого механизма приводит к рекрутированию нейтрофилов и других лейкоцитов из периферической крови посредством секреции IL-17 . Разрушение тканей опосредовано неспецифической активацией макрофагов и возникающими в результате каскадами цитокинов. [20] Сывороточный TNF-α значительно повышен в тех случаях, когда IL-6 и IL-8 присутствуют в значительно более высоких количествах в водянистой влаге у пациентов как с пассивным, так и с активным увеитом. [21] Это маркеры воспаления, которые неспецифически активируют локальные макрофаги, вызывая повреждение тканей.

Генетические факторы

Причина неинфекционного увеита неизвестна, но существуют некоторые сильные генетические факторы, которые предрасполагают к возникновению заболевания, включая HLA-B27 [22] [23] и генотип PTPN22. [24]

Инфекционные агенты

Недавние данные указывают на реактивацию простого герпеса , ветряной оспы и других вирусов как важных причин развития того, что ранее было описано как идиопатический передний увеит. [25] Бактериальная инфекция является еще одним важным фактором, способствующим развитию увеита. [26]

Диагностика

Увеит оценивается при расширенном осмотре глаз . [1] Диагноз включает расширенное исследование глазного дна для исключения заднего увеита, который проявляется белыми пятнами на сетчатке, а также ретинитом и васкулитом . [1]

Лабораторные исследования обычно используются для диагностики конкретных основных заболеваний, включая ревматологические тесты (например, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор) и серологические исследования на инфекционные заболевания (сифилис, токсоплазмоз, туберкулез).

Для исследования генетической предрасположенности к увеиту может быть проведено тестирование на главный антиген гистосовместимости . Наиболее распространенные антигены включают HLA-B27, HLA-A29 (при хориоретинопатии птиц) и HLA-B51 (при болезни Бехчета). [ нужна цитата ]

Рентгенологическое исследование может быть использовано для выявления сопутствующего артрита, а рентгенография грудной клетки может быть полезна при саркоидозе.

Уход

Увеит обычно лечат глюкокортикоидными стероидами либо в виде глазных капель (преднизолона ацетат), либо в виде пероральных препаратов. [27] Перед назначением кортикостероидов необходимо исключить язвы роговицы . Обычно это делается с помощью флуоресцентного теста на краситель. [28] В дополнение к кортикостероидам можно использовать местные циклоплегики , такие как атропин или гоматропин . Успешное лечение активного увеита увеличивает количество Т-регуляторных клеток в глазу, что, вероятно, способствует регрессу заболевания. [29] В тяжелых случаях можно также сделать инъекцию триамцинолона ацетата заднего субтенона , чтобы уменьшить отек глаза. [30]

Интравитриальная инъекция стероидов оказалась новым полезным способом длительного контроля воспаления без необходимости ежедневного закапывания глазных капель. Дексаметазон и флуоцинолона ацетонид — два наиболее часто используемых варианта лечения неинфекционного увеита. [31]

Небиологические, стероидосберегающие методы лечения неинфекционного увеита у взрослых теперь более доступны. К ним относятся модифицирующие заболевание противоревматические препараты (БПВП) метотрексат, микофенолат, циклоспорин, азатиоприн и такролимус. [32] При сравнении различных исследований метотрексат более эффективен, чем микофенолат, в борьбе с воспалением при большинстве форм панувеита. Метотрексат также практически не имел различий в показателях безопасности по сравнению с микофенолатом. [32]

Антиметаболитные препараты, такие как метотрексат, часто используются при резистентных или более агрессивных случаях увеита. Экспериментальное лечение инфликсимабом или другими инфузиями анти-ФНО может оказаться полезным.

Сообщается , что противодиабетический препарат метформин ингибирует процесс, вызывающий воспаление при увеите. [33]

В случае герпетического увеита для лечения вызвавшей его вирусной инфекции можно назначать противовирусные препараты, такие как валацикловир или ацикловир . [34]

Эпидемиология

Увеит поражает примерно 1 из 4500 человек и наиболее часто встречается в возрасте от 20 до 60 лет, причем мужчины и женщины страдают одинаково. В западных странах передний увеит составляет от 50% до 90% случаев увеита. В азиатских странах эта доля составляет от 28% до 50%. [35] По оценкам, увеит является причиной примерно 10–20% случаев слепоты в Соединенных Штатах. [36]

Неинфекционным увеитом страдают женщины чаще (57%), чем мужчины, возможно, из-за более высокой распространенности у них сопутствующих аутоиммунных заболеваний . [37] Дефицит витамина D и курение являются факторами риска неинфекционного увеита. [37]

Прогноз

Прогноз, как правило, хороший для тех, кто получает своевременную диагностику и лечение, но, если его не лечить, могут возникнуть серьезные осложнения, включая катаракту , увеитную глаукому , полосчатую кератопатию , макулярный отек и необратимую потерю зрения . Тип увеита, а также его тяжесть, продолжительность и чувствительность к лечению или любым сопутствующим заболеваниям — все это влияет на прогноз. [1]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ abcdef «Увеит». Национальный глазной институт, Национальные институты здравоохранения США. 16 ноября 2021 г. Проверено 19 апреля 2023 г.
  2. ^ Джабс Д.А., Нуссенблатт РБ, Розенбаум Дж.Т. Рабочая группа по стандартизации номенклатуры увеитов (SUN). Стандартизация номенклатуры увеитов для представления клинических данных. Итоги Первого международного семинара. Am J Ophthalmol 2005; 140: 509-516.
  3. ^ Леффлер CT, Шварц С.Г., Стэкхаус Р., Давенпорт Б., Спецлер К. (декабрь 2013 г.). «Эволюция и влияние терминов, связанных с глазами и зрением, в письменном английском языке». JAMA Офтальмология . 131 (12): 1625–31. doi :10.1001/jamaophthalmol.2013.917. PMID  24337558. Архивировано из оригинала 23 декабря 2014 г.
  4. ^ Гедри, Дж.; Мурейн, М. (январь 2018 г.). «Передний увеит». Журнал Français d'Ophtalmologie . 41 (1): д11–д21. дои : 10.1016/j.jfo.2017.11.003. ПМИД  29290458.
  5. ^ Таблица 5-7 в: Митчелл Р.С., Кумар В., Аббас А.К., Фаусто Н. (2007). Основная патология Роббинса (8-е изд.). Филадельфия: Сондерс. ISBN 978-1-4160-2973-1.
  6. ^ Ларсон Т., Нуссенблатт Р.Б., Сен Х.Н. (июнь 2011 г.). «Новые лекарства от увеита». Мнение экспертов о новых лекарствах . 16 (2): 309–22. дои : 10.1517/14728214.2011.537824. ПМК 3102121 . ПМИД  21210752. 
  7. ^ Шах И.А., Зубери Б.Ф., Санги С.А., Аббаси С.А. (1999). «Системные проявления иридоциклита». Пак Дж. Офтальмол . 15 (2): 61–64.
  8. ^ Уайт Г. «Увеит». Архивировано 23 августа 2013 г. на Wayback Machine AllAboutVision.com. Проверено 20 августа 2006 г.
  9. ^ МакГонагл Д., МакДермотт М.Ф. (август 2006 г.). «Предлагаемая классификация иммунологических заболеваний». ПЛОС Медицина . 3 (8): е297. doi : 10.1371/journal.pmed.0030297 . ПМК 1564298 . ПМИД  16942393. 
  10. ^ «Зика также может поражать глаза взрослых: отчет» . День здоровья потребителей . Архивировано из оригинала 20 августа 2016 года . Проверено 2 мая 2018 г.
  11. ^ CDC: Департамент социальных служб (9 сентября 1994 г.). «Увеит, связанный с терапией рифабутином». 43(35);658: Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности. Архивировано из оригинала 18 октября 2011 года . Проверено 5 мая 2013 г.{{cite web}}: CS1 maint: location (link)
  12. ^ Иди Б., Этминан М., Микельберг Ф.С. (январь 2015 г.). «Риск увеита при пероральном приеме моксифлоксацина: сравнительное исследование безопасности». JAMA Офтальмология . 133 (1): 81–4. doi : 10.1001/jamaophthalmol.2014.3598. ПМИД  25275293.
  13. ^ Беркхолдер, Брин М.; Джабс, Дуглас А. (3 февраля 2021 г.). «Увеит для неофтальмолога». БМЖ . 372 : м4979. дои : 10.1136/bmj.m4979 . ISSN  1756-1833. PMID  33536186. S2CID  231775713.
  14. ^ Абдулла Аль-Фаваз; Ральф Д. Левинсон (25 февраля 2010 г.). «Увеит передний гранулематозный». Электронная медицина от WebMD. Архивировано из оригинала 4 декабря 2010 года . Проверено 15 декабря 2010 г. {{cite journal}}: Требуется цитировать журнал |journal=( помощь )
  15. ^ Бабу Б.М., Ратинам С.Р. (январь – февраль 2010 г.). «Промежуточный увеит». Индийский журнал офтальмологии . 58 (1): 21–7. дои : 10.4103/0301-4738.58469 . ПМЦ 2841370 . ПМИД  20029143. 
  16. ^ Нянь Х., Лян Д., Цзо А., Вэй Р., Шао Х., Борн В.К., Каплан Х.Дж., Сунь Д. (февраль 2012 г.). «Характеристика аутореактивных и Т-клеток-свидетелей IL-17+, индуцированных у иммунизированных мышей C57BL/6». Исследовательская офтальмология и визуальные науки . 53 (2): 897–905. дои : 10.1167/iovs.11-8297. ПМЦ 3317428 . ПМИД  22247477. 
  17. ^ Ламбе Т., Люнг Дж.К., Ферри Х., Бурье-Джонс Т., Макинен К., Крокфорд Т.Л., Цзян Х.Р., Никерсон Дж.М., Пелтонен Л., Форрестер Дж.В., Корналл Р.Дж. и др. (апрель 2007 г.). «Ограниченная анергия периферических Т-клеток предрасполагает к аутоиммунитету сетчатки». Журнал иммунологии . 178 (7): 4276–83. дои : 10.4049/jimmunol.178.7.4276 . ПМИД  17371984.
  18. ^ Авичезер Д., Граевски Р.С., Чан CC, Маттапаллил М.Дж., Сильвер П.Б., Рабер Дж.А., Лиу Г.И., Виггерт Б., Льюис Г.М., Доносо Л.А., Каспи Р.Р. и др. (декабрь 2003 г.). «Иммунологически привилегированный антиген сетчатки вызывает толерантность: главная роль центральных механизмов селекции». Журнал экспериментальной медицины . 198 (11): 1665–76. дои : 10.1084/jem.20030413. ПМК 2194140 . ПМИД  14657219. 
  19. ^ Форрестер СП, Сюй Х, Куффова Л, Дик А.Д., МакМенамин П.Г. (март 2010 г.). «Физиология и функции дендритных клеток глаза». Иммунологические обзоры . 234 (1): 282–304. дои : 10.1111/j.0105-2896.2009.00873.x. PMID  20193026. S2CID  21119296.
  20. ^ Кера Т.К., Копленд Д.А., Болдисон Дж., Лайт П.Дж., Шимковски Д.Е., Дик А.Д., Николсон Л.Б. (май 2012 г.). «Активация макрофагов, опосредованная фактором некроза опухоли, в органе-мишени имеет решающее значение для клинических проявлений увеита». Клиническая и экспериментальная иммунология . 168 (2): 165–77. дои : 10.1111/j.1365-2249.2012.04567.x. ПМК 3390517 . ПМИД  22471277. 
  21. ^ Валентинчич Н.В., де Гроот-Мийнес Дж.Д., Краут А., Коросек П., Хавлина М., Ротова А. (2011). «Внутриглазные и сывороточные цитокиновые профили у пациентов с промежуточным увеитом». Молекулярное видение . 17 : 2003–10. ПМК 3154134 . ПМИД  21850175. 
  22. ^ Уэйкфилд Д., Чанг Дж. Х., Амджади С., Маконочи З., Абу Эль-Асрар А., МакКласки П. (апрель 2011 г.). «Что такое новый острый передний увеит HLA-B27?». Глазная иммунология и воспаление . 19 (2): 139–44. дои : 10.3109/09273948.2010.542269. PMID  21428757. S2CID  20937369.
  23. ^ Каспи РР (сентябрь 2010 г.). «Взгляд на аутоиммунитет и воспаление глаз». Журнал клинических исследований . 120 (9): 3073–83. дои : 10.1172/JCI42440. ПМЦ 2929721 . ПМИД  20811163. 
  24. ^ Берн Г.Л., Свенссон Л., Санчес-Бланко С., Сайни М., Коуп AP (декабрь 2011 г.). «Почему PTPN22 является хорошим геном-кандидатом предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям?». Письма ФЭБС . 585 (23): 3689–98. дои : 10.1016/j.febslet.2011.04.032 . ПМИД  21515266.
  25. ^ Японец А, Чи СП (ноябрь 2011 г.). «Вирусный передний увеит». Современное мнение в офтальмологии . 22 (6): 483–8. дои : 10.1097/ICU.0b013e32834be021. PMID  21918442. S2CID  42582137.
  26. ^ Дик А.Д. (1 января 2012 г.). «Путь к осуществлению: укрощение иммунного ответа для восстановления зрения». Офтальмологические исследования . 48 (1): 43–9. дои : 10.1159/000335982 . ПМИД  22398563.
  27. ^ Пато Э., Муньос-Фернандес С., Франсиско Ф., Абад М.А., Маезе Дж., Ортис А., Кармона Л. (февраль 2011 г.). «Систематический обзор эффективности иммунодепрессантов и биологической терапии при лечении аутоиммунного заднего увеита». Семинары по артриту и ревматизму . 40 (4): 314–23. doi : 10.1016/j.semarthrit.2010.05.008. ПМИД  20656330.
  28. ^ "Пятно для глаз флуоресцеином" . НАЦИОНАЛЬНЫЕ ИНСТИТУТЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ США. Архивировано из оригинала 20 мая 2012 года . Проверено 15 мая 2012 г.
  29. ^ Руджери С., Фрассанито М.А., Даммакко Р., Геррьеро С. (август 2012 г.). «Трег-лимфоциты при аутоиммунном увеите». Глазная иммунология и воспаление . 20 (4): 255–61. дои : 10.3109/09273948.2012.681830. PMID  22564107. S2CID  23301939.
  30. ^ БНФ 45 марта 2003 г.
  31. ^ Хосе-Виейра, Рафаэль; Феррейра, Андре; Менерес, Педро; Соуза-Пинто, Бернардо; Фигейра, Луис (июль 2022 г.). «Эффективность и безопасность интравитреального и периокулярного введения кортикостероидов при неинфекционном увеите: систематический обзор». Обзор офтальмологии . 67 (4): 991–1013. doi : 10.1016/j.survophthal.2021.12.002. PMID  34896190. S2CID  263477578.
  32. ^ аб Эдвардс Мэйхью, Ребекка Дж; Ли, Тяньцзин; Макканн, Пол; Лесли, Луи; Стронг Колдуэлл, Энн; Палестина, Алан Дж. (31 октября 2022 г.). Кокрейновская группа по глазам и зрению (ред.). «Небиологические, стероидосберегающие методы лечения неинфекционного промежуточного, заднего и панувеита у взрослых». Кокрейновская база данных систематических обзоров . 2022 (10): CD014831. дои : 10.1002/14651858.CD014831.pub2. ПМЦ 9621106 . ПМИД  36315029. 
  33. ^ «Лекарство от диабета может помочь в лечении основной причины слепоты» . 8 мая 2012 г. Архивировано из оригинала 16 июня 2012 г.
  34. ^ Инклинг. "Неподдерживаемый браузер". Подозреваю . Проверено 2 мая 2018 г.
  35. ^ Чанг Дж. Х., Уэйкфилд Д. (декабрь 2002 г.). «Увеит: глобальная перспектива». Глазная иммунология и воспаление . 10 (4): 263–79. дои : 10.1076/ocii.10.4.263.15592. PMID  12854035. S2CID  23658926.
  36. ^ Гриц, округ Колумбия, Вонг И.Г. (март 2004 г.). «Заболеваемость и распространенность увеита в Северной Калифорнии; исследование эпидемиологии увеита в Северной Калифорнии». Офтальмология . 111 (3): 491–500, обсуждение 500. doi :10.1016/j.ophtha.2003.06.014. ПМИД  15019324.
  37. ^ аб Джолтиков, Кэтрин А.; Лобо-Чан, Анн-Мари (10 сентября 2021 г.). «Эпидемиология и факторы риска неинфекционного увеита: систематический обзор». Границы в медицине . 8 : 695904. doi : 10.3389/fmed.2021.695904 . ISSN  2296-858X. ПМК 8461013 . ПМИД  34568364. 

дальнейшее чтение