Увеитная глаукома (или увеитная глаукома, или передняя увеитная глаукома, или передняя неинфекционная увеитная глаукома, или увеит, связанный с глаукомой, или иритическая глаукома) чаще всего является стадией прогрессирования неинфекционного переднего увеита или ирита .
Неинфекционный передний увеит представляет собой воспаление передней (передней) части глаза и провоцируется аутоиммунными или другими неинфекционными причинами (неинфекционный увеит может поражать и задние отрезки глаза, и тогда его называют задним, пан или промежуточным увеитом ). Начало неинфекционного увеита происходит у пациентов в возрасте от 30 лет, [1] при этом до 10% случаев диагностируется у детей в возрасте до 16 лет. [2] [3] Состояние может сохраняться как хроническое заболевание.
Неинфекционный увеит — наиболее распространенная форма увеита в развитых странах. Примерно у 30% пациентов с увеитом глаукома развивается [4] [5] в результате воспаления, возникающего при увеите, как осложнение лечения стероидами [6] или их комбинации. [4]
Увеит, а также лечение увеита стероидами могут вызвать повышенное сопротивление оттоку водянистой влаги (прозрачной жидкости, взвешенной между хрусталиком и роговицей ) из глаза. Это приводит к избыточному скоплению жидкости , что оказывает повышенное давление на внутренние части глаза или повышенное внутриглазное давление (ВГД) . Повышенное внутриглазное давление, в свою очередь, может привести к повреждению зрительного нерва и глаукоме.
По данным эпидемиологических исследований увеита, примерно у 34–94 человек на 100 000 человек развивается увеитная глаукома (см. раздел «Эпидемиология» ). Пациенты с увеитной глаукомой подвергаются значительно более высокому риску потери полей зрения в долгосрочной перспективе по сравнению с пациентами, имеющими только увеит. Пациенты с увеитной глаукомой также испытывают особенно тяжелое бремя ухода. [7]
Поскольку увеитная глаукома представляет собой прогрессирующую стадию переднего неинфекционного увеита, увеитная глаукома включает в себя признаки и симптомы как глаукомы , так и увеита .
У пациентов с острым неинфекционным передним увеитом могут наблюдаться следующие симптомы: боль , нечеткость зрения , головная боль , светобоязнь (дискомфорт или боль из-за воздействия света) или появление ореолов вокруг источников света.
Офтальмолог может наблюдать основной признак активного неинфекционного переднего увеита, который заключается в наличии иммунных клеток (клеток передней камеры или АКК), плавающих в переднем сегменте глаза (см. «Неинфекционный передний увеит» в разделе «Диагностика » ). . Офтальмолог также может наблюдать периферические передние синехии (PAS) или спайки между радужной оболочкой и трабекулярной сетью, тканью, ответственной за отток водянистой влаги из глаза. [4]
Пациенты с увеитом, у которых также наблюдаются симптомы глаукомы, могут иметь увеитную глаукому.
На глазу с увеитной глаукомой могут наблюдаться следующие признаки глаукомы: повышенное внутриглазное давление , скотомы в поле зрения, дефекты волоконного слоя нерва сетчатки и/или экскавация (региональная деформация или депрессия зрительного нерва). ). Также могут быть обнаружены зрачковые блокады, или затруднение «тока водянистой влаги из задней камеры в переднюю камеру » из-за «функционального блока между зрачковой частью радужной оболочки и хрусталиком » [ 9] . Наконец, офтальмолог может наблюдать периферические передние синехии (PAS) или спайки между радужной оболочкой и трабекулярной сетью . [10]
Двойное наличие симптомов глаукомы и увеита указывает на диагноз увеитной глаукомы.
Увеитная глаукома — прогрессирующая стадия переднего неинфекционного увеита . У пациентов с передним неинфекционным увеитом также может развиться глаукома ; в этом случае состояние называется увеитной глаукомой. Увеитная глаукома может возникнуть в результате воспаления , возникающего при увеите; от стероидного лечения увеита; [6] или их сочетание. [4]
Воспалительная реакция, связанная с увеитом , может привести к глаукоме. [4] Обострения активного переднего увеита могут развиться быстро; в этих случаях воспаление может повредить ткани передней части глаза. Передний увеит также может быть хроническим ; в этих случаях повторное воспаление может вызвать прогрессирующее, накапливающееся повреждение тканей глаза .
Во всех случаях — острых разовых эпизодах, рецидивирующем хроническом воспалении или остро-хроническом воспалении — повреждение тканей глаза может вызвать повышенное сопротивление оттоку водянистой влаги из глаза, что затем увеличивает давление внутри глаза . В некоторых случаях хронического увеита давление внутри глаза увеличивается и уменьшается из-за обострений увеита. [11]
Повышенное давление внутри глаза может привести к необратимому повреждению зрительного нерва и глаукоме.
Местные кортикостероиды являются лечением первой линии при активном обострении неинфекционного переднего увеита и единственным эффективным лечением, доступным при активном воспалении. [12] Однако лечение увеита стероидами может привести к увеитной глаукоме. [13] Кортикостероиды повышают давление жидкости внутри глаза за счет увеличения сопротивления оттоку водянистой влаги, что может вызвать повреждение зрительного нерва и глаукому. Таким образом, лечение стероидами может вызвать или усугубить увеитную глаукому. [6]
Повышенное внутриглазное давление обычно развивается через 2–6 недель после начала терапии кортикостероидами, но может возникнуть в любой момент во время терапии кортикостероидами и может продолжаться в течение нескольких недель после прекращения приема стероидов. [12] По данным Фонда исследования глаукомы, риск развития хронической стероидной глаукомы увеличивается с каждой неделей приема стероидов. [14]
Около 90% пациентов с открытоугольной глаукомой после лечения стероидами испытывают стероидную реакцию в виде повышенного внутриглазного давления. [14] Поэтому, если у пациентов с увеитом развилась увеитная глаукома, им в идеале следует избегать приема стероидов, где это возможно.
В некоторых случаях воспаление увеита и лечение стероидами способствуют повышению давления внутри глаза , что приводит к повреждению зрительного нерва и глаукоме . [4]
Увеитная глаукома может развиться как осложнение переднего увеита в результате воспалительной реакции, связанной с заболеванием. [4] Воспалительная реакция может характеризоваться окклюзией трабекулярной сети или блокировкой ткани, которая отвечает за отток водянистой влаги из глаза. Другой характеристикой, которая наблюдается у некоторых пациентов, являются периферические передние синехии (PAS) или спайки между радужной оболочкой и трабекулярной сетью . [10] Эти две характеристики воспалительной увеитной реакции могут привести к повышению внутриглазного давления и, как следствие, к необратимому повреждению зрительного нерва и глаукоме.
Неинфекционный увеит характеризуется воспалительным процессом, который может быть острым , рецидивирующим, хроническим или остро-хроническим . Увеитная глаукома связана с агрессивным течением заболевания, вызванным очень высоким уровнем внутриглазного давления, которое то возрастает, то снижается. [11] При остром увеите воспаление начинается быстро, с обструкцией межтрабекулярных пространств. [4] Когда увеит является хроническим, повторяющиеся приступы приводят к разрушению тканей в результате прямого воспаления. [4] Обструкция межтрабекулярных пространств, характерная для острого увеита, а также повторное воспаление, характерное для хронического увеита, могут привести к повышению внутриглазного давления. Это может привести к повреждению зрительного нерва и глаукоме.
Увеитная глаукома также может развиться в ответ на лечение увеита стероидами . [13] Кортикостероиды вызывают повышение давления жидкости внутри глаза . Хотя патогенез глазной гипертензии, вызванной кортикостероидами, не до конца понятен, он, вероятно, включает в себя отек и ремоделирование (изменения внеклеточного матрикса [16] ) трабекулярной сети , что приводит к увеличению сопротивления оттоку водянистой влаги и повышению внутриглазного давления. . Другой возможный механизм, с помощью которого кортикостероиды повышают давление жидкости внутри глаза, заключается в следующем:
Также было высказано предположение, что кортикостероиды могут модифицировать клетки трабекулярной сети, модулируя их размер, а также расположение цитоскелета, что, в свою очередь, может ограничивать дренаж жидкости. [15]
Увеитная глаукома — стадия прогрессирования неинфекционного острого переднего увеита . Для диагностики увеитной глаукомы необходим двойной диагноз неинфекционного переднего увеита и глаукомы. С целью диагностики увеитной глаукомы проводится тщательное обследование глаза у офтальмолога. [4]
Основным диагностическим признаком неинфекционного острого переднего увеита является наличие клеток передней камеры (АКК), или иммунных клеток , в передней или передней камере глаза . Передняя камера здоровых глаз не содержит иммунных клеток, поэтому основным показателем неинфекционного переднего увеита является наличие иммунных клеток крови внутри передней камеры глаза. Чем больше клеток обнаруживается в передней камере, тем тяжелее увеит. [17]
Количество иммунных клеток, присутствующих в передней камере, можно определить с помощью исследования с помощью щелевой лампы . [18]
В 2005 году Международная рабочая группа по SUN (Стандартизация номенклатуры увеитов) предприняла шаги по стандартизации методов представления клинических данных в области увеитов. Одним из их продуктов была схема классификации клеток передней камеры .
В 2021 году был разработан новый метод оценки ACC на основе щелевой лампы — TGIS (Tarsier Grading Image Scale). [18] TGIS использует визуальную аналоговую шкалу для оценки плотности АКК на основе распознавания образов во время обострения увеита. Это достигается путем графического представления щелевого луча мощного поля через переднюю камеру от роговицы к поверхности хрусталика .
Еще одним важным клиническим показателем воспаления глаз является обострение. Вспышка — это утечка различных белков (таких как фибрин и цитокины ) в переднюю камеру глаза как проявление воспаления. Обычно он имеет «молочный» вид. Блики также можно наблюдать при рассмотрении щелевой лампой . [20]
Глаукома — это группа заболеваний глаз, которые приводят к повреждению зрительного нерва (или сетчатки [21] ) и вызывают потерю зрения . [22]
Глаукому сложно диагностировать, и для определения уровня повреждения зрительного нерва необходимо использовать несколько различных методов оценки . [23] Они могут включать тонометрию — процедуру определения давления внутри глаза; тест поля зрения , который оценивает периферическое зрение ; и визуализирующие тесты зрительного нерва. [24]
Лечение увеитной глаукомы требует лечения неинфекционного переднего увеита , а также глаукомы , присутствующей у пациентов с увеитной глаукомой. Наиболее срочно необходимо выявить и вылечить воспаление , связанное с увеитом, чтобы обеспечить как можно меньшее повреждение глаза. Во-вторых, необходимо лечить повышенное внутриглазное давление , связанное с глаукомой. Лечение стероидами может быть нежелательным из-за связанных с ним побочных эффектов. [4]
Глазные капли с кортикостероидами для местного применения являются препаратами первой линии лечения увеита и представляют собой единственное одобренное местное лечение активного неинфекционного переднего увеита. [25] Это единственное эффективное краткосрочное лечение, доступное сегодня. [26] [12] Кортикостероиды также можно вводить посредством периокулярной инъекции или интравитреальной инъекции (ИВТ) . В более тяжелых случаях лечение можно проводить системно с помощью пероральных или внутривенных кортикостероидов.
Другие методы лечения, включая системные иммунодепрессанты , требующие тщательного мониторинга, могут быть рассмотрены в тех случаях, когда кортикостероиды неэффективны или есть опасения относительно побочных эффектов . Иммунодепрессанты включают ингибиторы Т-клеток, такие как циклоспорин и такролимус ; антиметаболиты , такие как азатиоприн , метотрексат , микофенолата мофетил и лефлуномид ; алкилирующие агенты, такие как циклофосфамиды и хлорамбуцил ; и биологические препараты, такие как адалимумаб .
Большинство пациентов с увеитом лечатся местными стероидами в острой фазе, но может также потребоваться длительное лечение более низкими дозами стероидов в качестве профилактической меры между обострениями. Эта мера предосторожности используется для того, чтобы свести к минимуму использование местных кортикостероидов из-за их серьезных побочных эффектов на глаза .
Несмотря на значительные достижения в терапии, распространенность слепоты, вторичной по отношению к увеиту, в США не снизилась за последние 30 лет. [27] [28]
Лечение стероидами увеита может привести к увеитной глаукоме. [6] Кортикостероиды повышают давление жидкости внутри глаза (за счет увеличения сопротивления оттоку водянистой влаги), что может вызвать повреждение зрительного нерва и глаукому. Таким образом, лечение стероидами может вызвать или усугубить увеитную глаукому. [6]
Исследования показывают, что у 40–50% пациентов, получавших кортикостероид триамцинолон посредством интравитреальной инъекции, развивалась клинически значимая глазная гипертензия . [12] Глазная гипертензия, вызванная кортикостероидами, обычно развивается через 2–6 недель после начала терапии, но может возникнуть в любой момент во время терапии кортикостероидами и может сохраняться в течение нескольких недель после прекращения приема кортикостероидов. [12] По данным Фонда исследования глаукомы, «каждая неделя употребления стероидов в среднем за всю жизнь приводит к увеличению риска хронической стероидной [индуцированной] глаукомы на 4%». [29]
Кроме того, около 90% пациентов с уже существующей открытоугольной глаукомой развивают дополнительный неблагоприятный ответ на лечение стероидами. [14]
Лекарства от глаукомы, хирургическое вмешательство при глаукоме и стероиды являются основными вариантами лечения увеитной глаукомы. Примерно 30% больных увеитной глаукомой требуют хирургического вмешательства из-за недостаточного контроля внутриглазного давления на фоне максимальной медикаментозной терапии. [30]
Доступные хирургические вмешательства для лечения глаукомы у пациентов с увеитной глаукомой представляют высокий риск для глаз с более низким уровнем успеха по сравнению с операциями по поводу глаукомы на неувеитных глазах. [31] [32] Стероиды для лечения пациентов с увеитной глаукомой также несут высокий риск.
Из-за рисков, присущих лечению стероидами, и неэффективности хирургических вмешательств при увеитной глаукоме [31, 32] в настоящее время не существует одобренного лечения для пациентов с увеитом, у которых также есть глаукома.
Нестероидное лекарство от увеита у пациентов с увеитной глаукомой, разработанное Tarsier Pharma, в настоящее время проходит клинические испытания [см. раздел «Исследования ». [33]
Пациенты с увеитной глаукомой плохо реагируют на хирургическое вмешательство по поводу глаукомы ; Хирургическое вмешательство у пациентов с увеитной глаукомой обычно имеет осложнения . [34] [35] Эти осложнения вызваны либо неправильным заживлением хирургической раны , либо нездоровым уровнем давления внутри глаза . [11]
Хирургическое вмешательство при глаукоме обычно приводит к повышению уровня воспаления в глазах. Это нежелательное последствие, особенно у больных увеитом, у которых уже имеется высокая склонность к развитию воспаления. По этой причине 80% экспертов по увеитам сообщают, что операции по поводу глаукомы у пациентов с увеитной глаукомой, скорее всего, не принесут успеха. [7] Хирургическое вмешательство на глазу при увеите связано с более высоким уровнем осложнений, а в некоторых случаях такие операции, как имплантация клапана, слишком сложны для выполнения. [34] [35]
Около 30% пациентов с увеитом также заболевают увеитной глаукомой. Пациенты с увеитной глаукомой подвергаются значительно более высокому риску потери полей зрения в долгосрочной перспективе (> 5 лет) по сравнению с пациентами, у которых есть только увеит. Пациент, у которого только глаукома (без увеита), в среднем слепнет на один глаз в течение 20 лет после появления глаукомы. [7] Это особенно разрушительно, учитывая, что у большинства пациентов с увеитной глаукомой увеит диагностируется в относительно молодом возрасте (30 лет). [1] Таким образом, развитие глаукомы в молодом возрасте и кумулятивный ущерб от обострений увеита подвергают этих пациентов высокому риску потери зрения.
Бремя ухода за пациентами с увеитом и глаукомой также выше, чем за пациентами с увеитом без глаукомы . В среднем врачи сообщают о на 60% больше посещений пациентов с увеитной глаукомой, чем пациентов с неглаукоматозным увеитом. Визиты к врачу для пациентов с увеитной глаукомой на 40% дольше, чем для пациентов с увеитом без глаукомы. [7]
По данным эпидемиологических исследований, распространенность увеита оценивается в 115-316 случаев на 100 000 человек в США. [36] Примерно у 30% пациентов с неинфекционным передним увеитом также развивается глаукома. [4] [5] Соответственно, у 34-94 человек из каждых 100 000 пациентов в США с увеитом разовьется глаукома.
Нестероидные глазные капли для пациентов с увеитом и увеитной глаукомой, TRS01, проходят клинические исследования (по состоянию на май 2022 г.). TRS01 предназначен в качестве противовоспалительного препарата при увеите и увеитной глаукоме, которые, как ожидается, не будут способствовать повышению внутриглазного давления и глаукоме . К маю 2022 года будут завершены два клинических испытания фазы I/II по тестированию TRS01. Эти исследования прошли несколько десятков пациентов. TRS01 в настоящее время исследуется в рамках клинического исследования III фазы у пациентов с неинфекционным передним увеитом, в том числе с увеитной глаукомой. [33]
{{cite journal}}
: Требуется цитировать журнал |journal=
( помощь ){{cite web}}
: |last2=
имеет общее имя ( справка ){{cite journal}}
: Требуется цитировать журнал |journal=
( помощь )