stringtranslate.com

Управление использованием

Управление использованием (UM) или обзор использования — это использование методов управляемой медицинской помощи , таких как предварительное разрешение , которые позволяют плательщикам, в частности компаниям медицинского страхования , управлять стоимостью медицинских услуг путем оценки их медицинской целесообразности до предоставления с использованием основанных на фактических данных критериев или руководств.

Критики утверждают, что если сокращение расходов страховщиками будет целью использования ими критериев UM, это может привести к нормированию здравоохранения за счет чрезмерного отказа в оказании медицинской помощи, а также к ретроспективному отказу в оплате, задержкам в оказании медицинской помощи или непредвиденным финансовым рискам для пациентов. [1]

Аспекты

Управление использованием — это «набор методов, используемых покупателями медицинских услуг или от их имени для управления расходами на здравоохранение путем влияния на принятие решений по уходу за пациентами посредством индивидуальной оценки целесообразности ухода до его предоставления», как определено Комитетом Института медицины [1] по управлению использованием третьими лицами (1989; в настоящее время IOM — Национальная академия медицины ). [1]

UM — это оценка целесообразности и медицинской необходимости услуг здравоохранения , процедур и учреждений в соответствии с критериями или руководящими принципами, основанными на фактических данных , и в соответствии с положениями применимого плана медицинского страхования . Обычно UM рассматривает новые клинические мероприятия или госпитализации на основе анализа случая. Но это может относиться к текущему предоставлению помощи, особенно в стационарных условиях.

Планирование выписки , параллельное планирование, предварительная сертификация и апелляции по клиническим случаям являются проактивными процедурами UM. Они также охватывают проактивные процессы, такие как параллельные клинические обзоры и рецензии коллег , а также апелляции, представленные поставщиком, плательщиком или пациентом. Программа UM включает роли, политики, процессы и критерии.

Рецензенты

Роли, включенные в UM, могут включать: рецензентов UM (часто дипломированных медсестер с подготовкой UM), менеджера программы UM и врача-консультанта. Политики UM могут включать частоту рецензий, приоритеты и баланс внутренних и внешних обязанностей. Процессы UM могут включать процессы эскалации, когда врач и рецензент UM не могут разрешить случай, процессы оспаривания, позволяющие пациентам, лицам, осуществляющим уход, или адвокатам пациентов оспаривать решение по месту оказания помощи, и процессы оценки межэкспертной надежности среди рецензентов UM.

Критерии и рекомендации

Критерии UM — это медицинские руководства , которые могут быть разработаны внутри компании, приобретены у поставщика или приобретены и адаптированы к местным условиям. Две наиболее часто используемые структуры критериев UM — это критерии McKesson InterQual [2] и MCG (ранее известные как Milliman Care Guidelines). [3]

Руководящие принципы должны отражать основанную на доказательствах помощь, хотя может быть разница между «лучшей практикой» и экономически эффективным приемлемым качеством помощи, при этом руководящие принципы плательщика подчеркивают экономическую эффективность. [4] Могут возникать конфликты между плательщиками и поставщиками; например, когда исследования показали, что вертебропластика не улучшает результаты, Aetna попыталась классифицировать ее как экспериментальную, но отозвала решение после реакции поставщиков. [5] Результаты систематического обзора 2019 года показали, что руководящие принципы для UM часто больше ориентированы на сокращение использования, чем на клинически значимые показатели, такие как сообщаемые пациентами результаты или показатели целесообразности. [6]

Medicare выдает национальные определения по покрытию расходов на конкретные виды лечения.

Сроки рассмотрения

Подобно модели обеспечения качества здравоохранения Донабеда , UM может осуществляться проспективно, ретроспективно или одновременно. [7]

Перспективное рассмотрение обычно используется как метод сокращения ненужных с медицинской точки зрения госпитализаций или процедур путем отклонения случаев, не соответствующих критериям, или направления их в более подходящие учреждения по оказанию медицинской помощи до совершения действия.

Параллельный обзор проводится во время и как часть клинического рабочего процесса и поддерживает решения по месту оказания помощи. Основное внимание параллельного UM, как правило, уделяется сокращению отказов и размещению пациента в подходящем с медицинской точки зрения месте оказания помощи. [8] Параллельный обзор может включать функцию управления случаями, которая включает координацию и планирование безопасной выписки или перехода на следующий уровень оказания помощи.

Ретроспективный обзор рассматривает, был ли применен соответствующий уровень ухода после его предоставления. Ретроспективный обзор обычно проверяет, были ли процедура, место и время подходящими в соответствии с критериями. Эта форма обзора обычно касается оплаты или возмещения в соответствии с медицинским планом или положением о медицинском страховании. Отказ в иске может относиться к оплате поставщику или возмещению участнику плана. В качестве альтернативы ретроспективный обзор может отражать решение относительно текущей точки ухода. Это может повлечь за собой обоснование в соответствии с критериями UM и план оставить пациента в предыдущей (текущей) точке ухода или перевести пациента в более высокую или более низкую точку ухода, которая будет соответствовать критериям UM. Например, стационарный случай, находящийся на телеметрической кровати (высокая стоимость), может быть оценен на следующий день пребывания как больше не соответствующий критериям телеметрической кровати. Это может быть связано с изменениями в остроте, реакции пациента или диагнозе или может быть связано с различными критериями UM, установленными для каждого последующего дня пребывания. На этом этапе проверяющий может указать альтернативные варианты, такие как тест для определения альтернативных критериев для дальнейшего пребывания на этом уровне, перевода в более низкую (или более высокую) точку оказания медицинской помощи или выписки на амбулаторное лечение.

Интегрированная система доставки

В интегрированной системе предоставления услуг, такой как организация медицинского обслуживания (HMO), поставщик и плательщик разделяют финансовые затраты на лечение, что позволяет лучше управлять использованием; рост управления использованием в 1980-х годах был связан с ростом интегрированного здравоохранения. [1] : 50 

По состоянию на 2019 год около 3% крупных работодателей, включая Walmart и Boeing, заключили прямые контракты с поставщиками услуг для ухода за своими сотрудниками, и эти соглашения могут полностью исключить предварительное разрешение с подушевыми выплатами . [9]

Клиника Майо и организации Blue Cross and Blue Shield из Миннесоты согласились предоставить клинике Майо больше полномочий в отношении новых технологий , которые в руководствах страховщиков обычно классифицируются как экспериментальные и исследовательские. [10]

История

В Соединенных Штатах, по оценкам, пострадало около 5 процентов застрахованных сотрудников, [ когда? ] и это число быстро возросло до примерно трех четвертей в 1989 году [1] : 14  и стало повсеместным к 1995 году. [11]

В 2019 году Anthem начала политику отказа в посещении отделений неотложной помощи , которые считались ненужными с медицинской точки зрения, путем ретроспективного отклонения претензий, когда застрахованные посещали отделения неотложной помощи и получали диагнозы, которые страховщик не считал неотложными. [12] [13]

Регулирование

В Соединенных Штатах, в дополнение к добровольному самоконтролю со стороны промышленности, в регулировании на уровне штата и федерального правительства участвуют различные организации. [ необходима цитата ]

Апелляции

Отклоненные заявления обычно могут быть обжалованы во внешнюю сторону в независимой медицинской экспертизе, проводимой независимыми экспертными организациями (IRO).

В полностью застрахованных планах, в отличие от планов, финансируемых работодателем, IRO обычно выбирается государственными страховыми комиссарами , которые обнародовали типовые законы через Национальную ассоциацию страховых комиссаров (NAIC). [14] По состоянию на 2017 год Алабама, Миссисипи, Небраска и Северная Дакота использовали альтернативный процесс. [14] Для групповых планов , финансируемых работодателем , которые регулируются Законом о безопасности пенсионного дохода сотрудников (ERISA), по состоянию на 2011 год руководство страховщика должно иметь по крайней мере три отдельных IRO, а не направлять пациента к конкретному IRO. [15]

В 2010 году Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании потребовал от штатов принятия законов, аналогичных Закону о единой модели внешнего обзора страховщиков медицинских услуг NAIC, или использования альтернативного федерального процесса апелляции. [14] Среди прочих требований страховщики должны предоставлять коды диагностики и лечения по запросу. [16]

По состоянию на 2018 год в 42 штатах IRO должны быть аккредитованы некоммерческой организацией URAC, занимающейся образованием и стандартами обзора использования . [16] Известные компании IRO включают Medical Review Institute of America, Advanced Medical Reviews и AllMed Healthcare Management. [17] В 2019 году было обнаружено, что врач выдавал себя за другого врача для проведения медицинских осмотров. [18]

Исследование рынка медицинского страхования показало, что менее 0,5 процента отклоненных заявлений были обжалованы внутри компании, и менее 1 из 10 000 были обжалованы во внешнем порядке. [19]

Судебные иски

Независимо от апелляции, против страховщика может быть подан иск; в 2019 году против UnitedHealthcare были поданы коллективные иски в отношении протонной лучевой терапии, которая была отклонена как экспериментальная [20], хотя более поздние формулировки отрицали ее на основании медицинской необходимости, которая придерживается другого правового стандарта. [17] В 2019 году федеральный судья вынес решение против отказа UnitedHealthcare в покрытии расходов на психическое здоровье. [21]

Результаты судебных исков исторически были непоследовательными; например, Пятый и Седьмой округа признали HDC-ABMT недоказанным, в то время как Восьмой округ вынес решение против страховщика и признал его неэкспериментальным. [22]

В 2019 году UnitedHealthcare урегулировала коллективный иск по поводу операции по замене искусственного диска в поясничном отделе позвоночника, повторно обработав иски. [23]

В 2018 году суд присяжных штата Оклахома вынес решение против компании Aetna, отказавшей в протонной терапии, вынеся решение о выплате компенсации в размере 26,5 млн долларов в деле Рон Каннингем против Aetna; [24] большая часть убытков возникла из- за недобросовестности страховщиков [25] , и компания заявила, что рассматривает возможность подачи апелляции. [26]

Опровержения

Отказы в удовлетворении требований могут быть вызваны рядом причин, включая исключения из контракта, недоказанные или исследуемые методы лечения или медицинскую необходимость. Исследование плательщиков выявило большие различия в показателях отказов и днях оплаты. [27] Отказы также могут быть вызваны техническими ошибками, такими как неполная информация или неправильное написание имени, что составило около половины первоначальных отказов согласно анализу 2015 года. [28] Переход на МКБ-10 также увеличил риск ошибок, поскольку они связаны с автоматизированными решениями о лечении. [29] В случае Medicare национальные определения покрытия показывают необходимые методы лечения заболеваний, при этом медицинские рекомендации страховщиков играют аналогичную роль для частных компаний. [29]

Утверждалось, что «исследовательский» не является подходящим критерием для отказа, поскольку методы лечения постоянно изучаются. [30] Использование лекарств не по назначению относительно распространено в Соединенных Штатах, но может быть отклонено как недоказанное. [30] Расширенные законы о доступе могут повлиять на покрытие экспериментальных методов лечения.

Фактические отказы происходят, когда претензии не отклоняются сразу, но на практике не покрываются из-за отсутствия ответа или неоплаты со стороны перевозчика. [31] [32] [33]

Критика

UM подвергся критике за то, что он рассматривает стоимость медицинской помощи как показатель результата, и что это смешивает цели здравоохранения и потенциально снижает ценность здравоохранения, смешивая процесс оказания помощи с результатами лечения. [34]

Некоторые авторы отмечают, что когда сокращение расходов страховщиками является фокусом критериев UM, это может привести к чрезмерному перспективному отказу в лечении, а также к ретроспективному отказу в оплате. В результате могут возникнуть задержки в лечении или неожиданные финансовые риски для пациентов. [34]

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ abcde Институт медицины (1989), Управление расходами и изменение ухода за пациентами?: Роль управления использованием , Вашингтон, округ Колумбия, США: National Academies Press, doi : 10.17226/1359, ISBN 978-0-309-04045-7, PMID  25144100.
  2. ^ Митус, А. Дж. (2008). Рождение InterQual: критерии поддержки принятия решений на основе фактических данных, которые помогли изменить здравоохранение. Проф. Кейс-менеджер, 13(4), 228-233
  3. ^ Sebastian M (27 января 2014 г.). «Новое подразделение здравоохранения Hearst — это отход от журналов и телевидения». AdAge . Получено 14 апреля 2018 г.
  4. ^ Moses RE, Feld AD (январь 2008 г.). «Юридические риски клинических практических рекомендаций». Американский журнал гастроэнтерологии . 103 (1): 7–11. doi :10.1111/j.1572-0241.2007.01399.x. PMID  18184116. S2CID  11802118.
  5. ^ Wulff KC, Miller FG, Pearson SD (декабрь 2011 г.). «Можно ли отменить страховое покрытие, если отрицательные результаты испытаний ставят под угрозу популярную процедуру? Продолжающаяся сага о вертебропластике». Health Affairs . 30 (12): 2269–76. doi : 10.1377/hlthaff.2011.0159 . PMID  22147854.
  6. ^ Maratt JK, Kerr EA, Klamerus ML, Lohman SE, Froehlich W, Bhatia RS, Saini SD (сентябрь 2019 г.). «Меры, используемые для оценки воздействия вмешательств по сокращению малоценной помощи: систематический обзор». Журнал общей внутренней медицины . 34 (9): 1857–1864. doi :10.1007/s11606-019-05069-5. PMC 6712188. PMID  31250366 . 
  7. ^ Донабедян А. (2003). Введение в обеспечение качества в здравоохранении . Oxford University Press. С. 92–93. ISBN 9780195158090.
  8. ^ Olaniyan O, Brown IL, Williams K (2011). «Обзор параллельного использования: как правильно». Physician Executive . 37 (3): 50–4. PMID  21675315.
  9. ^ Livingston S (2018-01-25). «Выбыли из игры: системы здравоохранения предлагают прямые контракты с работодателем, чтобы исключить страховщиков». Современное здравоохранение . Получено 2019-05-18 .
  10. ^ Хефнер М. «BCBS позволяет Майо участвовать в принятии решений с новым 5-летним контрактом». www.beckershospitalreview.com . Получено 18.05.2019 .
  11. ^ Шапиро МФ, Венгер Н.С. (ноябрь 1995 г.). «Переосмысление обзора использования». The New England Journal of Medicine . 333 (20): 1353–4. doi :10.1056/NEJM199511163332012. PMID  7566031.
  12. ^ Авраам Т. «Исследование JAMA предупреждает, что политика Anthem ER может отказать в 1 из 6 визитов, если она будет принята повсеместно». Healthcare Dive . Получено 12.03.2020 .
  13. ^ Харт А. «Отказы Anthem в покрытии расходов на неотложную помощь привлекают внимание». The Atlanta Journal-Constitution . Получено 12.03.2020 .
  14. ^ abc «Понимание услуг независимой медицинской экспертизы и проверки использования» (PDF) . NAIRO.
  15. ^ "Технический релиз № 2011-02". Министерство труда США . 2016-07-27 . Получено 2019-05-19 .
  16. ^ ab Bikoff L (28 января 2016 г.). «ACA определяет „эффективный“ процесс внутренних апелляций по претензиям». Комиссия по аккредитации обзора использования (URAC) . Архивировано из оригинала 29 сентября 2020 г. Получено 2019-05-19 .
  17. ^ ab Rozelle TJ, Kantor LS. «Использование ERISA для прекращения отказов в протонной терапии». dotmed.com . Получено 18.05.2019 .
  18. ^ Tozzi J (2018-10-02). «Предполагаемая мошенническая схема врача ставит под сомнение процесс рассмотрения медицинских претензий». Insurance Journal . Получено 19 мая 2019 г.
  19. ^ Pollitz K (25 февраля 2019 г.). «Отказы в удовлетворении требований и апелляции в планах ACA Marketplace». Фонд семьи Генри Дж. Кайзера . Опубликовано Рэйчел Фер . Получено 19 мая 2019 г.
  20. ^ Livingston S (29.04.2019). «Судья самоустранился от судебных исков по протонной терапии UnitedHealthcare». Modern Healthcare . Получено 19.05.2019 .
  21. ^ Alder M. «Внутренняя политика страховщиков — последний юридический фронт в борьбе за лечение (1)». news.bloomberglaw.com . Получено 19 мая 2019 г.
  22. ^ Хоффман С. (30.03.2000). «Предложение о федеральном законодательстве по решению вопроса медицинского страхования для экспериментальных и исследовательских методов лечения». Рочестер, Нью-Йорк. SSRN  214131. {{cite journal}}: Цитировать журнал требует |journal=( помощь )
  23. ^ Уоллес А. «Последние новости о судебных исках ERISA – иски о ненадлежащем управлении 401k набирают силу, новое урегулирование дела об отказе в лечении». www.lawyersandsettlements.com . Получено 15 июня 2019 г.
  24. ^ "Рон Каннингем против Этны, CJ-2015-2826". Сеть судов штата Оклахома.
  25. ^ Терри Д. (2018-11-09). «Вердикт против Aetna на сумму 25,6 млн долларов в деле о недобросовестности». Oklahoma Bad Faith Insider . Получено 2019-06-13 .
  26. ^ Clay N (2018-11-08). «Округ Оклахома присяжные вынесли вердикт в размере 25,5 миллионов долларов медицинской страховой компании Aetna». Oklahoman.com . Получено 13 июня 2019 г.
  27. ^ Льюис Т., Бьюэлл Б. (апрель 2019 г.). «Уровень отказов и количество дней для оплаты лекарств от рака: отчет о коммерческих планах здравоохранения». OBR . 11 (4) . Получено 14 июня 2019 г.
  28. ^ Гуч К. «4 способа, которыми организации здравоохранения могут сократить количество отказов в страховых претензиях». www.beckershospitalreview.com . Получено 24.06.2019 .
  29. ^ ab Eramo LA. «Смягчить отказы в медицинской необходимости». For the Record . 28 (3): 22. Получено 24.06.2019 .
  30. ^ ab Steinberg EP, Tunis S, Shapiro D (1995). «Страховое покрытие экспериментальных технологий». Health Affairs . 14 (4): 143–58. doi : 10.1377/hlthaff.14.4.143 . PMID  8690340.
  31. ^ Weinstock J. "The Non-Response (De Facto) Denial". Virginia Hunt Law Office . Получено 2019-07-31 .
  32. ^ Карес Дж. «Медицински маловероятные правки и медицинская необходимость». Medicare Insider . Получено 31 июля 2019 г.
  33. ^ Karlamangla S (15 декабря 2015 г.). «Жалоба о нарушении гражданских прав подана против Medi-Cal». Los Angeles Times . Получено 31 июля 2019 г.
  34. ^ ab Porter ME (декабрь 2010 г.). «Что такое ценность в здравоохранении?». The New England Journal of Medicine . 363 (26): 2477–81. doi :10.1056/NEJMp1011024. PMID  21142528.