Карциноидный синдром — паранеопластический синдром , включающий признаки и симптомы , возникающие вторично по отношению к нейроэндокринным опухолям (ранее известным как карциноидные опухоли ). [1] Синдром вызван нейроэндокринными опухолями, чаще всего встречающимися в кишечнике, которые выделяют биологически активные вещества в кровь, вызывая такие симптомы, как приливы крови и диарея , реже — сердечная недостаточность , рвота и бронхоспазм . [2] [1]
Карциноидный синдром встречается примерно в 10% всех нейроэндокринных опухолей [1] или примерно в 30–40% более поздних/хорошо развитых нейроэндокринных опухолей. [2] Биологически активные вещества, выделяемые опухолями, вызывают симптомы карциноидного синдрома. [4] [2] [1] Эти вещества действуют на сосуды, вызывая симптомы карциноидного синдрома. [2] [1]
Менее распространенные симптомы включают нарушение всасывания (приводящее к пеллагре ), усталость, потерю мышечной массы и когнитивные нарушения. [1] Поздние осложнения могут также включать мезентериальный и забрюшинный фиброзы. [2]
.svg/1280px-Serotonin_(5-HT).svg.png)
Карциноидный синдром возникает вторично по отношению к нейроэндокринным опухолям . [1] [2] Эти опухоли возникают в основном в кишечнике и реже в легких, но могут также возникать в других частях тела, таких как поджелудочная железа, почки и другие органы. [1] [2] [5] [6] [7] Нейроэндокринные опухоли продуцируют несколько биологически активных веществ, главным образом амины и пептиды. [1] Известно более 40 веществ, секретируемых этими опухолями, но точный эффект каждого из них и их вклад в карциноидный синдром неизвестны. [6] Наиболее распространенными веществами, которые высвобождаются и способствуют развитию синдрома, являются серотонин, гистамин, тахикинины, калликреин и простагландины, причем наибольший вклад вносит серотонин. [6] [2] [1] Симптомы карциноидного синдрома возникают в результате воздействия этих веществ преимущественно на кровеносные сосуды. [1] Эти биологические вещества часто метаболизируются и инактивируются печенью в процессе, известном как метаболизм первого прохождения . Именно поэтому карциноидный синдром чаще всего возникает у больных, у которых нейроэндокринная опухоль метастазировала в печень, что позволяет веществам миновать метаболизм первого прохождения. [1] [6] [7] Нейроэндокринные опухоли, возникающие в бронхах , могут быть связаны с проявлениями карциноидного синдрома без метастазов в печени, поскольку их биологически активные продукты достигают системного кровообращения, прежде чем пройти через печень и метаболизироваться .
Метаболизм триптофана изменяется при карциноидном синдроме. При нейроэндокринных опухолях происходит сдвиг превращения триптофана в серотонин с нормальных 1% до 70%. [1] [8] Повышенное количество серотонина приводит к усилению перистальтики кишечника, вызывая диарею, наблюдаемую при карциноидном синдроме. [1] [6] [8] Повышенное количество серотонина также может вызвать приливы крови, которые считаются основным симптомом карциноидного синдрома. [2] Триптофан также необходим для синтеза ниацина, который может быть причиной пеллагры, связанной с карциноидным синдромом. [1] В легочных нейроэндокринных опухолях или метастазах высвобождение гистамина и метаболизм калликреина являются вазоактивными медиаторами приливов и других симптомов карциноидного синдрома. [2] [1]
Карциноидный криз – крайнее обострение карциноидного синдрома. Это происходит в результате чрезмерного высвобождения аминов нейроэндокринными опухолями. Во многом это результат стрессовых процедур, таких как анестезия, хирургическое вмешательство или лучевая терапия. Симптомы карциноидного криза включают приливы крови, гипотонию, аритмию и бронхоспазм. [2] [9]
Карциноидная болезнь сердца является результатом повреждения клапанов сердца, вызванного вазоактивными веществами, выделяемыми нейроэндокринной опухолью, достигающими правых отделов сердца. [5] Это в основном поражает правую часть сердца, если нет аномального кровообращения (т.е. открытого овального окна), поскольку легкие метаболизируют вещества, выделяемые опухолью, аналогично тому, как это происходит в печени. [5] После первоначального повреждения тканей вокруг клапанов образуются бляшки и возникает фиброз, возможно, опосредованный избытком серотонина. [5]
При определенной степени клинического подозрения наиболее полезным первоначальным тестом является определение уровня 5-HIAA (5-гидроксииндолуксусной кислоты) в суточной моче , конечного продукта метаболизма серотонина. Хромограммин А, гликопротеин, выделяемый нейроэндокринными опухолями, можно использовать для обнаружения несекретирующих опухолей. [1] [10]
Визуализирующие исследования должны быть в основном сосредоточены на брюшной полости и тазу, поскольку нейроэндокринные опухоли, вызывающие карциноидный синдром, в основном возникают в кишечнике. [10] Для локализации опухоли используются КТ и МРТ, в которых используются радиоактивные аналоги соматостатина, такие как пентетреотид индия-111. [10] ПЭТ-сканирование также можно использовать для обнаружения первичного участка опухоли. [7] Бронхоскопию с биопсией можно провести, если есть признаки опухоли легкого. [1] Пациентам, у которых уровень серотонина в 5 раз превышает верхнюю границу нормы или более, рекомендуется проведение эхокардиограммы для оценки карциноидной болезни сердца. [1]
Другие состояния, сходные с карциноидным синдромом, которые следует учитывать, включают: [1]
Лечение карциноидного синдрома направлено на контроль пролиферации первичной опухоли и симптоматический контроль симптомов с помощью аналогов соматостатина октреотида или ланреотида. [2] [1] [11] Эти аналоги могут помочь контролировать рост самой опухоли и связанные с ней симптомы карциноидного синдрома. [11] У пациентов, симптомы которых невосприимчивы к начальным дозам, может быть эффективным увеличение дозы или переход на другой аналог пасиреотида. [11] У пациентов, которые по-прежнему невосприимчивы к терапии ингибиторами mTOR, такими как эверолимус. [11] Ингибитор ТПГ телотристат этил может быть полезен при контроле диареи, связанной с карциноидным синдромом.
[11] Пептидно-направленная лучевая терапия (PRRT) является еще одним альтернативным методом лечения пациентов, у которых терапия аналогами соматостата оказалась неэффективной. [11] В этом методе используются радиоактивные аналоги соматостатина, такие как 177 Lu-Dotatate или 90 Y-эдотреотид, для прямого воздействия на опухоль. [11] Эти методы лечения эффективны при метастатическом заболевании, но исследования были ограничены периодами времени около 6 месяцев. [11]
Циторедуктивная хирургия, выполняемая химическим путем с использованием 131 метаиодбензилгуанидина ( 131 I-MIBG), также может контролировать симптомы, начиная примерно через 6–15 месяцев после процедуры и продолжаясь до 39 месяцев. [11] Существуют также процедуры, направленные непосредственно на печень, такие как радиочастотная абляция или радиоэмболизация, при которых целенаправленная терапия доставляется непосредственно в печень через специальные катетеры. [11] Это особенно полезно для пациентов с метастазами в печени. [11] [2] [7]
Наиболее важным аспектом лечения карциноидной болезни сердца является выявление ее наличия с помощью эхокардиографии, вероятно, с помощью цветного допплера. [11] Лечение состоит из того же лечения, что и пациентов с сердечной недостаточностью, но окончательным лечением является хирургическая пластика или замена клапана. [11]
Прогрессирование заболевания трудно определить, поскольку болезнь может метастазировать в любую часть тела и может быть слишком маленькой, чтобы ее можно было идентифицировать с помощью любой современной технологии. Маркеры заболевания, такие как хромогранин-А, являются несовершенными индикаторами прогрессирования заболевания. [12]
Заболеваемость нейроэндокринными опухолями в США составляет от 2,7 до 4,3 на 100 000 человек и, по-видимому, со временем увеличивается. [1] [9] Частота возникновения карциноидного синдрома составляет около 0,27 на 100 000 человек в США, [9] около 10% всех людей с нейроэндокринными опухолями. [1] По-видимому, не существует каких-либо различий в зависимости от пола, однако пациенты афроамериканской национальности чаще страдают карциноидным синдромом. [1] [9]
Карциноидный синдром может поражать других животных так же, как и людей. [13] Как и у людей, карциноидный синдром возникает из-за нейроэндокринных опухолей, которые возникают в основном в кишечнике, но также и в других органах. [13] Общие признаки у животных включают рвоту, диарею и потерю веса, но также могут возникать и другие симптомы, которые более распространены у людей, такие как приливы, гипотония и диарея. [13] Как и у людей, причиной карциноидного синдрома является выброс биологически активных веществ, таких как серотонин и гистамин. [13]