Качество здравоохранения — это уровень ценности , предоставляемый любым ресурсом здравоохранения , определяемый некоторыми измерениями. [1] Как и в случае с качеством в других областях , это оценка того, достаточно ли что-то хорошо и подходит ли оно для своей цели. Цель здравоохранения — предоставлять медицинские ресурсы высокого качества всем, кто в них нуждается; то есть обеспечивать хорошее качество жизни , лечить болезни, когда это возможно, увеличивать продолжительность жизни и т. д. Исследователи используют различные показатели качества, чтобы попытаться определить качество здравоохранения, включая подсчеты снижения или уменьшения заболеваний, выявленных с помощью терапии , уменьшение числа факторов риска , которые есть у людей после профилактической помощи , или обзор показателей здоровья у населения, которое получает доступ к определенным видам помощи.
Качество медицинской помощи — это степень, в которой услуги здравоохранения для отдельных лиц и населения увеличивают вероятность желаемых результатов в отношении здоровья. [2] Качество медицинской помощи играет важную роль в описании железного треугольника взаимосвязей в здравоохранении между качеством, стоимостью и доступностью медицинской помощи в сообществе. [3] Исследователи измеряют качество медицинской помощи, чтобы выявить проблемы, вызванные чрезмерным , недостаточным или неправильным использованием ресурсов здравоохранения. [4] В 1999 году Институт медицины выпустил шесть доменов для измерения и описания качества медицинской помощи в здравоохранении: [5]
Хотя измерение качества медицинской помощи необходимо для определения эффекта исследовательских вмешательств в сфере здравоохранения , оно создает некоторые проблемы из-за ограниченного числа результатов, которые можно измерить. [6] Структурные показатели описывают способность поставщиков предоставлять высококачественную помощь, показатели процесса описывают действия, предпринимаемые для поддержания или улучшения здоровья населения, а показатели результата описывают воздействие вмешательства в сфере здравоохранения. [6] Кроме того, из-за строгих правил, установленных для исследований в сфере здравоохранения, источники данных не всегда являются полными. [7]
Оценка качества медицинской помощи может проводиться на двух разных уровнях: на уровне отдельного пациента и на уровне населения. На уровне отдельного пациента, или на микроуровне, оценка фокусируется на услугах в точке доставки и их последующих эффектах. На уровне населения, или на макроуровне, оценки качества медицинской помощи включают такие показатели, как ожидаемая продолжительность жизни, уровень детской смертности, заболеваемость и распространенность определенных заболеваний. [8] Оценки качества измеряют эти показатели в соответствии с установленным стандартом. Эти меры может быть трудно определить в здравоохранении. [9]
Было показано, что качество работы врача снижает смертность и снижает затраты на одного пациента, в то время как оценки пациентов не связаны с качеством работы врача. [10]
Рамки качества являются важными инструментами для понимания и улучшения систем здравоохранения. Они помогают определять, расставлять приоритеты и реализовывать цели и функции системы здравоохранения. Среди ключевых рамок — модель строительных блоков Всемирной организации здравоохранения, которая повышает качество здравоохранения, фокусируясь на таких элементах, как финансирование, рабочая сила, информация, медицинские продукты, управление и предоставление услуг. Эта модель влияет на глобальную оценку здоровья и способствует разработке и исследованию показателей. [11]
Рамки Lancet Global Health Commission 2018 года основываются на более ранних моделях, подчеркивая системные основы, процессы и результаты, руководствуясь принципами эффективности, устойчивости, справедливости и ориентированности на людей. Этот комплексный подход решает проблемы, связанные с хроническими и сложными состояниями, и особенно влияет на исследования служб здравоохранения в развивающихся странах. [12] Важно, что недавние события также подчеркивают необходимость интеграции экологической устойчивости в эти рамки, предлагая ее включение в качестве руководящего принципа для повышения экологической отзывчивости систем здравоохранения. [13]
Модель Донабедиана является общей структурой для оценки качества медицинской помощи и определяет три области, в которых можно оценить качество медицинской помощи: структура, процесс и результаты. [14] Все три области тесно связаны и основываются друг на друге. Улучшения в структуре и процессе часто наблюдаются в результатах. Вот некоторые примеры улучшений в процессе: клинические практические руководства, анализ эффективности затрат и управление рисками, которое состоит из проактивных шагов по предотвращению медицинских ошибок.
Эффективность затрат или рентабельность определяет, превышают ли преимущества услуги затраты, понесенные для предоставления услуги. [8] Иногда медицинская услуга не является экономически эффективной из-за чрезмерного или недостаточного использования. Чрезмерное использование или чрезмерное использование происходит, когда ценность медицинской помощи разбавляется растраченными впустую ресурсами. Следовательно, лишение кого-либо потенциальной выгоды от получения услуги. Затраты или риски лечения перевешивают выгоды от чрезмерного использования медицинской помощи. Напротив, недостаточное использование или недостаточное использование происходит, когда преимущества лечения перевешивают риски или затраты, но оно не используется. [8] При недостаточном использовании существуют потенциальные неблагоприятные последствия для здоровья. Одним из примеров является отсутствие раннего выявления и лечения рака, что приводит к снижению показателей выживаемости при раке.
Клинические пути — это основанные на результатах и ориентированные на пациента инструменты управления случаями, которые используют междисциплинарный подход, «способствуя координации ухода между несколькими клиническими отделениями и лицами, осуществляющими уход». [8] Менеджеры здравоохранения используют клинические пути как метод снижения вариаций в уходе, снижения использования ресурсов и повышения качества ухода. [15] Использование клинических путей для снижения затрат и ошибок повышает качество, предоставляя систематический подход к оценке результатов лечения. Сокращение вариаций в моделях практики способствует улучшению сотрудничества между междисциплинарными участниками системы здравоохранения. [8]
Исследования в домах престарелых в Англии показали, что кадровая стратегия организации может влиять на качество ухода. Например, больше вакантных должностей в штате может привести к ухудшению рейтинга Комиссии по качеству ухода (CQC). Кроме того, лучшее удержание персонала и улучшение условий труда могут привести к более высокому качеству ухода. [16] [17]
Качество медицинской помощи, оказываемой медицинским работником, можно оценить по ее результату, техническому выполнению ухода и межличностным отношениям. [18]
«Результат» — это изменение в состоянии здоровья пациентов, например, уменьшение боли, [19] рецидивов [20] или показателей смертности. [21] Большие различия в результатах можно измерить для отдельных поставщиков медицинских услуг, а меньшие различия можно измерить, изучая большие группы, например, врачей с небольшим и большим объемом работы. [22] Были предприняты значительные инициативы по улучшению результатов качества здравоохранения, которые включают клинические практические руководства, экономическую эффективность, критические пути и управление рисками. [8]
«Техническая эффективность» — это степень, в которой медицинский работник соответствует лучшим практикам, установленным медицинскими рекомендациями . [18] Клинические рекомендации или рекомендации медицинской практики — это научно обоснованные протоколы, помогающие поставщикам услуг принять подход «наилучшей практики» при оказании помощи при определенном состоянии здоровья. [8] Стандартизация медицинской практики повышает качество помощи, одновременно способствуя снижению затрат и улучшению результатов. Предполагается, что поставщики, следующие медицинским рекомендациям, оказывают наилучшую помощь и дают наибольшую надежду на хороший результат. [18] Техническая эффективность оценивается с точки зрения качества без учета фактического результата — например, если врач оказывает помощь в соответствии с рекомендациями, но здоровье пациента не улучшается, то по этой мере качество «технической эффективности» по-прежнему остается высоким. [18] Например, обзор Cochrane показал, что напоминания, генерируемые компьютером, улучшают соблюдение врачами рекомендаций и стандартов оказания помощи; но не хватает доказательств, чтобы определить, повлияло ли это на результаты, ориентированные на пациента. [23]
Управление рисками состоит из «упреждающих усилий по предотвращению неблагоприятных событий, связанных с клиническим уходом» и направлено на предотвращение врачебной халатности. [8] Медицинские работники не застрахованы от судебных исков; поэтому организации здравоохранения предприняли инициативы по разработке протоколов специально для сокращения судебных разбирательств по врачебной халатности. [8] Проблемы врачебной халатности могут привести к оборонительной медицине или угрозе судебного разбирательства по врачебной халатности, что может поставить под угрозу безопасность и уход за пациентами, вызывая дополнительные исследования или лечение. Одной из широко используемых форм оборонительной медицины является заказ дорогостоящей визуализации, что может быть расточительным. Однако другие виды оборонительного поведения могут фактически ограничить доступ к медицинской помощи и создать риски физического вреда. [24] Многие врачи-специалисты сообщают о том, что делают больше для пациентов, например, используют ненужные диагностические тесты из-за рисков врачебной халатности. [24] В свою очередь, особенно важно, чтобы подходы к управлению рисками использовали принципы экономической эффективности со стандартизированными практическими рекомендациями и критическими путями. [8]
Опросы удовлетворенности пациентов являются основным качественным измерением перспективы пациента. Пациенты могут не иметь клинического суждения врачей и часто судят о качестве на основе беспокойства и поведения практикующего врача, среди прочего. [25] В результате опросы удовлетворенности пациентов стали несколько спорным измерением качественного ухода. Сторонники утверждают, что опросы пациентов могут предоставить необходимую обратную связь врачам для улучшения их практики. Кроме того, удовлетворенность пациентов часто коррелирует с участием пациентов в принятии решений и может улучшить уход, ориентированный на пациента. Оценка ухода пациентами может выявить возможности для улучшения ухода, снижения затрат, мониторинга эффективности медицинских планов и обеспечить сравнение между учреждениями здравоохранения. [26] Противники опросов удовлетворенности пациентов часто не убеждены в том, что данные надежны, что расходы не оправдывают затраты и что то, что измеряется, не является хорошим показателем качества. [27]
Департамент здравоохранения и социальных служб основывает 30 процентов возмещения расходов больниц по программе Medicare на результатах опроса удовлетворенности пациентов, проведенного в рамках опроса, известного как Оценка поставщиков и систем здравоохранения потребителями в больницах (HCAHPS). [28] «Начиная с октября 2012 года Закон о доступном медицинском обслуживании ввел политику, которая удерживает 1 процент от общей суммы возмещения расходов по программе Medicare — примерно 850 миллионов долларов — из больниц (этот процент удвоится в 2017 году). Каждый год только больницы с высокими показателями удовлетворенности пациентов и определенными базовыми стандартами ухода будут получать эти деньги обратно, а лучшие специалисты получат бонусы из пула». [29]
Измерение качества ухода не всегда является простым. Например, есть случаи, когда у людей возникают трудности с самоотчетом, как у самых зависимых жителей домов престарелых. В то же время их мнение было бы необходимо для улучшения благополучия жителей. Подход смешанных методов к оценке может помочь предотвратить их исключение из опросов. [17]
Технологии также могут влиять на восприятие пациентами качества медицинской помощи. [30] Опрос онкологических больных, проведенный в 2015 году, показывает, что те, кто более позитивно относится к инструментам медицинской информации от своих поставщиков, используют эти инструменты чаще и, следовательно, получают более высокое воспринимаемое качество медицинской помощи от своего поставщика. Тот же опрос также показывает, что те, кто считает, что их поставщик действует более безопасно и имеет меньший уровень беспокойства о конфиденциальности, с большей вероятностью будут иметь положительное отношение к инструментам медицинской информации от своих поставщиков и, таким образом, более высокое восприятие полученной ими помощи.
Организации, которые работают над установлением стандартов и мер для качества здравоохранения, включают государственные системы здравоохранения ; частные системы здравоохранения, программы аккредитации, такие как программы аккредитации больниц , ассоциации здравоохранения или те, кто хочет установить международную аккредитацию здравоохранения ; благотворительные фонды ; и медицинские научно-исследовательские институты. [31] Эти организации стремятся определить концепцию качества в здравоохранении, измерить это качество, а затем поощрять регулярные измерения качества, чтобы предоставить доказательства того, что вмешательства в здравоохранение являются эффективными. [31]
Множество организаций установили меры для определения качества, поскольку поставщики, пациенты и плательщики имеют разные взгляды и ожидания относительно качества. [32] Эта сложная ситуация создает проблему, поскольку чаще всего меры качества не сопоставимы между организациями, и существуют проблемы переносимости и слияния между системами. [8] Следовательно, при измерении качества медицинской помощи по этим причинам высококачественный продольный анализ обеспечивает существенную основу, с которой могут работать исследователи медицинских услуг.
Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) разрабатывают оценки качества, собирают данные о качестве и управляют финансированием программ Medicare и Medicaid центрального правительства. [33] В 2001 году CMS запустила несколько инициатив в области качества, включая, помимо прочего: Инициативу по качеству домашнего здравоохранения, Программу закупок на основе стоимости в больницах, Программу отчетности по качеству хосписов, Отчетность по качеству стационарных реабилитационных учреждений и Отчетность по качеству больниц длительного ухода. [34] CMS запустила инициативы по измерению и улучшению качества ухода для бенефициаров Medicaid и CHIP в отношении услуг, предоставляемых в рамках Программы раннего периодического скрининга, диагностики и лечения (EPSDT), включая здоровье матери и ребенка, домашние и общественные услуги, профилактическую помощь, неравенство в области здравоохранения , безопасность пациентов, внешний обзор качества и улучшение переходов между видами ухода. [33] Для более широкого контроля качества CMS также создала Hospital Compare, крупную программу публичной отчетности, которая измеряет и также сообщает о процессах оказания медицинской помощи и результатах различных вмешательств в здравоохранение, включая сердечную недостаточность, пневмонию и острый инфаркт миокарда. [35]
Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ) — это центральная правительственная организация, которая собирает публичные отчеты об оценке качества здравоохранения для повышения безопасности и качества медицинской помощи. AHRQ работает совместно с Министерством здравоохранения и социальных служб США, чтобы гарантировать, что медицинские сообщества понимают и используют доказательства для повышения качества медицинской помощи. [36] Для выполнения своей миссии AHRQ заключает контракты с несколькими дочерними сайтами.
CMS и AHRQ совместно создали опрос «Оценка поставщиков и систем здравоохранения потребителями в больницах» ( CAHPS ). Опрос CAHPS собирает единообразные показатели точек зрения пациентов на различные аспекты ухода, который они получают в стационарных условиях. [37] Результаты публикуются на веб-сайте Hospital Compare, который может использоваться организациями здравоохранения и исследователями для улучшения качества их услуг. Покупатели, потребители и исследователи также могут использовать эти данные для принятия обоснованных деловых решений.
Объединенная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения (JCAHO) — некоммерческая организация, которая оценивает качество на нескольких уровнях, инспектируя учреждения здравоохранения на предмет соблюдения клинических рекомендаций, соблюдения правил и положений в отношении навыков и квалификации медицинского персонала, проверки медицинских записей для оценки процессов оказания помощи и поиска медицинских ошибок, а также инспектирует здания на предмет нарушений правил безопасности. JCAHO также предоставляет обратную связь и возможности для улучшения, одновременно выдавая предписания о закрытии учреждений, которые считаются не соответствующими установленным мерам стандартов качества. [38] howdy
В Великобритании здравоохранение финансируется государством и предоставляется через Национальную службу здравоохранения (NHS), а качество контролируется рядом различных органов. [39] Monitor , вневедомственный государственный орган, спонсируемый Департаментом здравоохранения , является регулятором сектора медицинских услуг в Англии. Он тесно сотрудничает с Комиссией по качеству медицинской помощи (CQC), финансируемым правительством независимым органом, ответственным за контроль качества и безопасности услуг здравоохранения и социальной помощи в Англии, включая больницы, дома престарелых, стоматологов и врачей общей практики и другие службы ухода. Национальный институт исследований в области здравоохранения и ухода (NIHR) имеет ряд инфраструктурных программ, поддерживающих качество в здравоохранении, включая Collaborations for Leadership in Applied Health Research and Care (CLAHRCs). [40]
Медицинские профессии в Великобритании имеют свое членство и регулирующие ассоциации. К ним относятся Генеральный медицинский совет (GMC), Совет по сестринскому делу и акушерству , Генеральный стоматологический совет и Совет по профессиям в области здравоохранения и ухода . Другие организации по качеству здравоохранения включают Партнерство по улучшению качества здравоохранения (HQIP), благотворительную организацию и компанию с ограниченной ответственностью, созданную Академией медицинских королевских колледжей, Королевским колледжем медсестер, National Voices; и Healthwatch, установленный законом национальный орган, который работает с группами по всей стране, чтобы гарантировать, что мнения пациентов лежат в основе решений, касающихся системы здравоохранения.
Ряд медицинских аналитических центров, включая King's Fund , Nuffield Trust и Health Foundation, предлагают анализ, ресурсы и комментарии по качеству здравоохранения. В 2013 году Nuffield Trust и Health Foundation запустили QualityWatch, независимую исследовательскую программу, отслеживающую, как качество здравоохранения в Англии меняется в ответ на рост числа заключенных и ограниченное финансирование. [41]
Закон о здравоохранении и уходе был принят в Англии в 2022 году для улучшения здоровья, благополучия и услуг, особенно за счет усиления интеграции различных уровней медицинских услуг, а также между здравоохранением и социальной помощью, которые исторически организовывались и предоставлялись отдельно. Главным механизмом изменений стало официальное создание сорока двух интегрированных систем ухода для покрытия Англии. Исследовательский отдел политики качества, безопасности и результатов NIHR сосредоточился на измерении и оценке интеграции услуг. Они начали с изучения того, были ли доступны меры для оценки процессов и результатов интеграции услуг. Они обнаружили очень большое количество доступных мер, но нечастое использование какого-либо общего набора мер сделало сравнения между системами очень сложными. Они пришли к выводу, что продвижение основного набора измерений для оценки системной интеграции улучшит оценку качества услуг. [42] В то же время исследовательский отдел QSO провел консультацию со специалистами и общественностью, участвующими в английской системе здравоохранения и ухода, чтобы определить, как они в идеале будут оценивать качество и интеграцию услуг. Было достигнуто общее мнение, что качество интеграции услуг лучше всего оценивать с точки зрения пациентов и пользователей, и что в настоящее время наблюдается нехватка доказательств воспринимаемых пациентами преимуществ, которые можно было бы использовать для разработки услуг. [43]
Подразделение QSO также оценивает, насколько хорошо недавно созданная интегрированная система оказания помощи может способствовать повышению качества услуг в сфере здравоохранения и социальной помощи. [44]
В Шотландии Шотландская стипендия качества и безопасности (SQSF), программа повышения качества, была создана NHS Scotland . 10-месячная программа фокусируется на лидерских навыках, принципах и ценностях повышения качества. Согласно оценке, SQSF привела к значительным положительным результатам для большинства участников. [45]
Усилия по повышению качества здравоохранения в Индии начинают набирать силу. Некоторые организации, участвующие в этой работе, включают Национальный совет по аккредитации поставщиков услуг больниц и здравоохранения (NABH), Альянс по безопасности пациентов, ICHA и Национальный центр ресурсов систем здравоохранения (NHSRC). Всеиндийский институт медицинских наук также возглавляет часть работы по повышению качества здравоохранения в Индии и в регионе SEARO.
Еще в 19 веке были реализованы мероприятия по улучшению качества здравоохранения с целью улучшения результатов лечения. [46] Улучшение качества здравоохранения получило дальнейшее развитие в 1900-х годах, при этом заметные улучшения в современной области улучшения качества произошли в конце 1960-х годов.
В начале 1900-х годов доктор Эрнест Кодман из Массачусетской больницы общего профиля предложил меру, которая отслеживала каждого пациента больницы для определения эффективности их лечения. Его предложение системы для отслеживания ухода за пациентами для определения качества и стандарта больничного ухода сделало его одним из первых сторонников качества здравоохранения. [47] Вскоре после этого, под влиянием работы доктора Кодмана, был основан Американский колледж хирургов (ACS) . В 1918 году ACS разработал Минимальный стандарт для больниц, который составлял одну страницу. В результате Минимального стандарта для больниц 1918 года ACS начал проводить выездные проверки больниц, чтобы определить, соответствуют ли они уровню. Во время первых выездных проверок 692 больниц только 13% соответствовали минимальному стандарту. [47]
В 1945 году Джозеф Джуран и Эдвардс Деминг создали Улучшение качества (QI) как формальный подход к анализу систематических усилий по улучшению производительности. [47] В частности, Деминг, философ, делал акцент на макроуровне организационного управления и улучшения с помощью системного подхода. Джуран, с другой стороны, разрабатывал стратегию планирования, контроля и улучшения качества на микроуровне. Он поощрял вопросы, полагая, что они углубляют понимание проблем и приводят к повышению эффективности планирования и принятия мер. Вместе их работа повлияла на качество как американских государственных, так и частных организаций в областях от здравоохранения и промышленности до правительства и образования.
Объединенная комиссия по аккредитации больниц (JCAH) была создана в 1951 году как независимая и некоммерческая организация, которая предоставляла добровольную аккредитацию больницам, которые соответствовали минимальным стандартам качества. [48] JCAH была сформирована объединенными силами Американской коллегии врачей , Американской коллегии хирургов , Американской ассоциации больниц , Американской медицинской ассоциации и Канадской медицинской ассоциации . В 1952 году ACS официально передала свою Программу стандартизации больниц в JCAH. JCAH начала взимать плату за опросы в 1964 году.
Поправки о социальном обеспечении 1965 года были приняты Конгрессом в попытке предоставить больницам, аккредитованным JCAH, «считающийся статус». Таким образом, эти же больницы, как утверждалось, соответствовали необходимым требованиям для участия в Medicare и Medicaid . [48] До 1966 года, когда доктор медицины Аведис Донабедян опубликовал свою «Оценку качества медицинской помощи», изучение качества медицинской помощи основывалось на структуре (например, лицензирование, уровень укомплектованности персоналом, аккредитация). Донабедян продемонстрировал новый взгляд на анализ качества медицинской помощи, основанный на структуре, процессе и результате. [47]
Национальная академия наук основала Институт медицины (IOM) в 1970 году. IOM, некоммерческий и независимый научный консультант, был создан для улучшения здоровья в национальном масштабе. Ассоциация аккредитации амбулаторной медицинской помощи (AAAHC) была создана в 1970 году для улучшения качества медицинской помощи для пациентов, обслуживаемых амбулаторными медицинскими организациями, путем установления стандартов для аккредитации амбулаторной медицинской помощи, аналогичных JCAH. Агентство по исследованиям и качеству в области здравоохранения (AHRQ) было создано в 1989 году для улучшения качества, безопасности, эффективности и результативности медицинской помощи посредством исследований.
В 1990 году Национальному комитету по обеспечению качества (NCQA) было поручено предлагать программы аккредитации для организаций управляемого медицинского обслуживания. NCQA был создан как независимая некоммерческая организация, занимающаяся улучшением качества медицинского обслуживания посредством аккредитации и оценки эффективности. [49] В 1991 году был основан некоммерческий Институт улучшения здравоохранения (IHI) доктора Дона Бервика . Вместо того чтобы сосредоточиться только на улучшении качества национального здравоохранения, IHI проводил кампанию на национальном и мировом уровнях. Направляя внимание на пациента как потребителя, в 1996 году был создан Национальный фонд безопасности пациентов . В 1998 году президентским указом была создана Целевая группа по межведомственной координации качества (QuIC) для улучшения координации федеральных агентств, работающих над улучшением качества медицинского обслуживания. [47] Когда в 1999 году IOM опубликовал работу «Человеку свойственно ошибаться» , в которой были выявлены высокие показатели смертности от врачебных ошибок, QuIC опубликовал отчет, в котором были перечислены нормативные и законодательные инициативы, направленные на решение проблем, связанных с врачебными ошибками. Также в 1999 году был основан Национальный форум по качеству . Этот частный некоммерческий форум направлен на стандартизацию предоставления медицинских услуг и измерения качества. [50] В ответ на проблемы безопасности пациентов, обсуждаемые в книге Человеку свойственно ошибаться , в 2005 году в США был принят Закон о безопасности пациентов и улучшении качества .
В последнее время в центре внимания улучшения качества были новые технологии медицинской информации (например, электронные медицинские карты и ориентированная на пациента помощь ). [ необходима ссылка ] В результате в 2007 году начали набирать популярность медицинские дома, ориентированные на пациента (PCMH). В рамках PCMH помощь, оказываемая врачами первичной медико-санитарной помощи и специалистами, повысила координацию и интеграцию ухода за пациентом. Кроме того, технологии использовались для сохранения личной медицинской информации и повышения качества и безопасности . С 2007 года различные исследования продемонстрировали широкий спектр преимуществ PCMH в улучшении качества здравоохранения. [ необходима ссылка ]