Электронная медицинская карта ( ЭМК ) — это систематизированный сбор медицинской информации о пациентах и населении, хранящейся в электронном виде в цифровом формате. [1] Эти записи могут использоваться в разных медицинских учреждениях. Записи передаются через сетевые, общекорпоративные информационные системы или другие информационные сети и обмены. ЭМК могут включать в себя ряд данных, в том числе демографические данные , историю болезни, лекарства и аллергии , статус иммунизации , результаты лабораторных исследований, радиологические изображения, показатели жизнедеятельности , личную статистику, такую как возраст и вес, а также информацию о выставлении счетов. [2]
В течение нескольких десятилетий электронные медицинские записи (ЭМК) рекламировались как ключ к повышению качества медицинской помощи. [3] Электронные медицинские карты используются не только для составления карт пациентов; [4] сегодня поставщики услуг используют данные из историй болезни пациентов для улучшения качества результатов в рамках своих программ управления медицинским обслуживанием. EHR объединяет все демографические данные пациентов в большой пул и использует эту информацию для помощи в создании «новых методов лечения или инноваций в сфере оказания медицинской помощи», которые в целом улучшают цели здравоохранения. [4] Объединение нескольких типов клинических данных из медицинских записей системы помогло врачам выявить и стратифицировать хронически больных пациентов. EHR может улучшить качество медицинской помощи, используя данные и аналитику для предотвращения госпитализации пациентов из группы высокого риска.
Системы EHR предназначены для точного хранения данных и отслеживания состояния пациента во времени. Это устраняет необходимость отслеживать предыдущие бумажные медицинские записи пациента и помогает обеспечить актуальность, [5] точность и разборчивость данных. Это также позволяет открыто общаться между пациентом и поставщиком услуг, обеспечивая при этом «конфиденциальность и безопасность». [5] Это может снизить риск репликации данных, поскольку существует только один изменяемый файл, что означает, что файл с большей вероятностью будет актуальным, что снижает риск потери документов и является экономически эффективным. [5] Поскольку цифровая информация доступна для поиска и хранится в одном файле, EMR (электронные медицинские записи) более эффективны при извлечении медицинских данных для изучения возможных тенденций и долгосрочных изменений у пациента. Популяционному изучению медицинских записей также может способствовать широкое внедрение электронных медицинских карт и электронных медицинских записей.
Термины EHR, электронная карта пациента (EPR) и EMR часто использовались как взаимозаменяемые, но в настоящее время определяются различия между моделями. Электронная медицинская карта (ЭМК) представляет собой более продолжительный сбор электронной медицинской информации отдельных пациентов или групп населения. EMR, напротив, представляет собой записи пациентов, созданные поставщиками медицинских услуг для конкретных обращений в больницах и амбулаторных учреждениях, и могут служить источником данных для EHR. [6] [7]
Напротив, личная медицинская карта (PHR) представляет собой электронное приложение для записи личных медицинских данных, которые отдельный пациент контролирует и может предоставить поставщикам медицинских услуг. [8]
Хотя до сих пор ведутся серьезные споры о превосходстве электронных медицинских карт над бумажными, исследовательская литература рисует более реалистичную картину преимуществ и недостатков. [9]
Повышенная прозрачность, мобильность и доступность, достигнутые благодаря внедрению электронных медицинских записей, могут повысить легкость доступа к ним для медицинских работников, но также могут увеличить количество украденной информации неавторизованными лицами или недобросовестными пользователями по сравнению с бумажными медицинскими записями. о чем свидетельствуют повышенные требования безопасности к электронным медицинским записям, включенные в Закон о медицинской информации и доступности, а также крупномасштабные нарушения конфиденциальных записей, о которых сообщили пользователи EMR. [10] [11] Обеспокоенность по поводу безопасности способствует сопротивлению, оказываемому их принятию. [ ласковые слова ] Когда пользователи входят в систему электронных медицинских карт, они обязаны обеспечить конфиденциальность информации, и это достигается путем сохранения своих паролей в тайне от других и выхода из системы перед тем, как покинуть станцию. [12]
Рукописные бумажные медицинские записи могут быть плохо читаемы, что может способствовать медицинским ошибкам . [13] Предварительно напечатанные формы, стандартизация сокращений и стандартов почерка были призваны повысить надежность бумажных медицинских записей. Примером возможных медицинских ошибок является прием лекарств. Лекарства — это вмешательство, которое может очень быстро превратить состояние человека из стабильного в нестабильное. При использовании бумажной документации очень легко неправильно задокументировать прием лекарства, время приема или ошибки, такие как указание «неправильного лекарства, дозы, формы или отсутствие проверки на аллергию», которые могут негативно повлиять на пациента. Сообщается, что количество этих ошибок сократилось на «55–83%», поскольку записи теперь доступны в режиме онлайн и требуют определенных действий, чтобы избежать этих ошибок. [14]
Электронные записи могут помочь в стандартизации форм, терминологии и ввода данных. [15] Оцифровка форм облегчает сбор данных для эпидемиологических и клинических исследований. [16] [17] Однако стандартизация может создать проблемы для местной практики. [9] В целом, у пациентов с электронными медицинскими картами, имеющими автоматизированные записи и записи, ввод заказов и поддержку клинических решений, было меньше осложнений, более низкий уровень смертности и более низкие затраты. [18]
EMR могут постоянно обновляться (с некоторыми законодательными ограничениями: см. ниже). Если бы возможность обмена записями между различными системами EMR была усовершенствована («функциональная совместимость» [19] ), это облегчило бы координацию оказания медицинской помощи в неаффилированных медицинских учреждениях. Кроме того, данные из электронной системы могут анонимно использоваться для статистической отчетности по таким вопросам, как улучшение качества, управление ресурсами и эпиднадзор за инфекционными заболеваниями общественного здравоохранения. [20] Однако трудно вырвать данные из контекста. [9]
Предоставление своих электронных медицинских записей людям, страдающим диабетом 2 типа, помогает им снизить уровень сахара в крови . Это способ помочь людям понять состояние своего здоровья и активно вовлекать их в управление им. [21] [22] [23]
Они также могут быть полезны в исследованиях, позволяя проводить различные научные анализы и использовать новые инструменты (см. ниже).
Электронные медицинские записи также могут быть изучены для количественной оценки бремени болезней – например, числа смертей от устойчивости к противомикробным препаратам [24] – или помочь определить причины, факторы и связи между [25] [26] и факторами, способствующими заболеваниям, [27] [28] [29] особенно в сочетании с полногеномными исследованиями ассоциаций . [30] [31]
Это может обеспечить большую гибкость, улучшение эпиднадзора за заболеваниями , улучшение надзора за безопасностью медицинской продукции, [32] улучшение мониторинга общественного здравоохранения (например, для оценки эффективности политики здравоохранения ), [33] [34] повышение качества медицинской помощи (с помощью руководств [35] и улучшенный обмен историями болезни [36] [37] ), а также новые методы лечения, спасающие жизни.
Конфиденциальность : Для таких целей электронные медицинские записи потенциально могут быть доступны в безопасно анонимизированной или псевдонимизированной [38] формах, чтобы гарантировать сохранение конфиденциальности пациентов [39] [31] [40] [41] даже в случае утечки данных . Существуют опасения по поводу эффективности некоторых применяемых в настоящее время методов псевдонимизации и защиты данных, включая применяемое шифрование. [42] [36]
Бремя документации . Хотя такие записи могут позволить избежать дублирования работы посредством совместного использования записей, [36] [37] бремя документации для персонала медицинских учреждений может стать еще одной проблемой, связанной с ЭМК. Это бремя можно было бы уменьшить с помощью распознавания голоса , оптического распознавания символов , других технологий, участия врачей в изменениях в программном обеспечении и других средств [37] [43] [44] [45] , которые, возможно, могли бы снизить бремя документации до уровня ниже бумажного. документация на основе записей и документация низкого уровня.
Теоретически бесплатное программное обеспечение , такое как GNU Health, и другое медицинское программное обеспечение с открытым исходным кодом может использоваться или модифицироваться для различных целей, в которых используются электронные медицинские записи, в том числе посредством безопасного обмена анонимными сведениями о лечении пациентов, историей болезни и индивидуальными результатами (в том числе обычными врачами первичной медико-санитарной помощи). [46]
Службы скорой помощи в Австралии, США и Великобритании внедрили использование систем EMR. [58] [59] Встречи со службами скорой помощи в США регистрируются с использованием различных платформ и поставщиков в соответствии со стандартом NEMSIS (Национальная информационная система EMS). [60] Преимущества электронных записей в машинах скорой помощи включают: обмен данными о пациентах, профилактику травм/заболеваний, лучшую подготовку парамедиков, обзор клинических стандартов, лучшие варианты исследований для догоспитальной помощи и разработку будущих вариантов лечения, улучшение результатов на основе данных. и поддержка принятия клинических решений. [61]
Обмен медицинской информацией [62]
Использование электронной медицинской карты для чтения и записи карты пациента возможно не только с помощью рабочей станции, но, в зависимости от типа системы и настроек здравоохранения, также может быть возможно с помощью мобильных устройств с возможностью рукописного ввода, [63] планшетов и смартфонов. Электронные медицинские записи могут включать доступ к личным медицинским записям (PHR), что делает отдельные записи из электронной медицинской карты легко видимыми и доступными для потребителей. [ нужна цитата ]
Некоторые системы EMR автоматически отслеживают клинические события, анализируя данные пациентов из электронной медицинской карты, чтобы прогнозировать, обнаруживать и потенциально предотвращать нежелательные явления. Сюда могут входить приказы о выписке/переводе, приказы из аптеки, результаты радиологических исследований, результаты лабораторных исследований и любые другие данные из вспомогательных услуг или записи поставщика. [64] Этот тип мониторинга событий был реализован с использованием обмена информацией общественного здравоохранения Луизианы, связывающего общественное здравоохранение штата с электронными медицинскими записями. Эта система оповещала медицинских работников, когда пациент с ВИЧ/СПИДом не получал медицинской помощи более двенадцати месяцев. Эта система значительно снизила количество упущенных критически важных возможностей. [65]
В рамках метанарративного систематического обзора исследований в этой области существуют различные философские подходы к ЭУЗ. [9] В литературе по информационным системам здравоохранения ЭМК рассматривается как контейнер, содержащий информацию о пациенте, и инструмент для агрегирования клинических данных для вторичного использования (выставление счетов, аудит и т. д.). Однако другие исследовательские традиции рассматривают ЭУЗ как контекстуализированный артефакт внутри социотехнической системы. Например, теория актер-сети рассматривает ЭУЗ как актант в сети [66] , а исследования в области совместной работы с компьютерной поддержкой (CSCW) рассматривают ЭУЗ как инструмент, поддерживающий конкретную работу.
Было предложено несколько возможных преимуществ ЭМК по сравнению с бумажными записями, но ведутся споры о степени, в которой они достигаются на практике. [67]
Некоторые исследования ставят под сомнение, улучшают ли EHR качество медицинской помощи. [9] [68] [69] [70] [71] Одно исследование 2011 года по лечению диабета, опубликованное в Медицинском журнале Новой Англии , обнаружило доказательства того, что практика с использованием EHR обеспечивает более качественную помощь. [72]
EMR могут в конечном итоге помочь улучшить координацию медицинской помощи. В статье в отраслевом журнале говорится, что, поскольку любой, кто использует EMR, может просмотреть полную карту пациента, это сокращает необходимость угадывать историю болезни, посещать нескольких специалистов, сглаживает переходы между условиями оказания медицинской помощи и может обеспечить лучший уход в чрезвычайных ситуациях. [73] ЭМК также могут улучшить профилактику, предоставляя врачам и пациентам лучший доступ к результатам анализов, выявляя недостающую информацию о пациентах и предлагая научно обоснованные рекомендации по профилактическим услугам. [74]
Высокая цена и неуверенность поставщиков в отношении ценности, которую они получат от внедрения в виде возврата инвестиций, оказывают значительное влияние на внедрение EHR. [75] В проекте, инициированном Управлением национального координатора медицинской информации, исследователи обнаружили, что администраторы больниц и врачи, внедрившие ЭМК, отметили, что любой прирост эффективности был нивелирован снижением производительности по мере внедрения технологии, а также необходимо увеличить штат информационных технологий для обслуживания системы. [75]
Бюджетное управление Конгресса США пришло к выводу, что экономия средств может произойти только в крупных интегрированных учреждениях, таких как Kaiser Permanente, а не в небольших врачебных кабинетах. Они оспорили оценки Rand Corporation относительно экономии. «Офисные врачи, в частности, могут не увидеть никакой выгоды от покупки такого продукта — и могут даже понести финансовый ущерб. врачи могут быть не в состоянии сократить свои офисные расходы или увеличить свои доходы в достаточной степени, чтобы оплатить их. многих врачей». [76] Один генеральный директор компании, занимающейся электронными медицинскими документами, утверждает, что если врач проводит анализы в офисе, это может снизить его или ее доход. [77]
Сомнения относительно экономии средств от ЭМК высказывались исследователями из Гарвардского университета , Уортонской школы Пенсильванского университета , Стэнфордского университета и других. [71] [78] [79]
В 2022 году исполнительный директор Фонда NHS Foundation Trust Гая и Сент-Томаса , одной из крупнейших организаций Национальной системы здравоохранения, заявил, что установка электронных карт пациентов Epic Systems в шести больницах обойдется в 450 миллионов фунтов стерлингов в течение 15 лет, что позволит сократить расходы более чем на 15 лет. Всего лишь несколько 100 различных ИТ-систем были «куриным кормом» по сравнению с общим бюджетом Национальной службы здравоохранения. [80]
Внедрение EMR потенциально может сократить время идентификации пациентов при поступлении в больницу. Исследование Annals of Internal Medicine показало, что с момента внедрения ЭМИ зафиксировано относительное сокращение времени на 65% (со 130 до 46 часов). [81]
Общество информационных и управленческих систем здравоохранения , очень крупная торговая группа в сфере информационных технологий в сфере здравоохранения в США, в 2009 году заметила, что темпы внедрения EHR «были медленнее, чем ожидалось, в Соединенных Штатах, особенно по сравнению с другими отраслями промышленности и другими развитыми странами. Причиной, помимо первоначальных затрат и потери производительности во время внедрения EMR, является недостаточная эффективность и удобство использования доступных в настоящее время EMR». [82] [83] Национальный институт стандартов и технологий США при Министерстве торговли изучил удобство использования в 2011 году и перечисляет ряд конкретных проблем, о которых сообщили работники здравоохранения. [84] Сообщалось, что у системы электронных медицинских карт США (AHLTA) есть серьезные проблемы с удобством использования. [85] Кроме того, исследования, подобные исследованию, проведенному в BMC Medical Informatics and Decision Making, также показали, что, хотя внедрение систем электронных медицинских записей оказало большую помощь врачам общей практики, все еще остается много возможностей для пересмотра общей структуры и объем предоставляемого обучения. [86] Было отмечено, что усилия по улучшению удобства использования ЭМК следует рассматривать в контексте общения врача и пациента. [87]
Однако врачи быстрыми темпами осваивают мобильные технологии, такие как смартфоны и планшеты. Согласно опросу Physicians Practice , проведенному в 2012 году , 62,6 процента респондентов (1369 врачей, менеджеров практики и других поставщиков медицинских услуг) говорят, что используют мобильные устройства при выполнении своей работы. Мобильные устройства все чаще могут синхронизироваться с электронными системами медицинских записей, что позволяет врачам получать доступ к записям пациентов из удаленных мест. Большинство устройств являются расширениями настольных систем EHR и используют различное программное обеспечение для удаленного обмена данными и доступа к файлам. Преимущества мгновенного доступа к записям пациентов в любое время и в любом месте очевидны, но они сопряжены с множеством проблем безопасности. Поскольку мобильные системы становятся все более распространенными, практикам потребуются комплексные политики, регулирующие меры безопасности и правила конфиденциальности пациентов. [88]
Другие передовые вычислительные методы позволили оценивать EHR гораздо быстрее. Обработка естественного языка все чаще используется для поиска в электронных медицинских документах, особенно посредством поиска и анализа заметок и текста, которые в противном случае были бы недоступны для изучения при попытке улучшить качество медицинского обслуживания. [89] Одно исследование показало, что для прогнозирования уровня смертности пациента с умеренным успехом можно использовать несколько методов машинного обучения, причем наиболее успешный подход включает использование комбинации сверточной нейронной сети и модели гетерогенного графа. [90]
После того, как медицинское учреждение задокументировало свой рабочий процесс и выбрало программное решение, ему необходимо рассмотреть аппаратное обеспечение и инфраструктуру поддерживающих устройств для конечных пользователей. Персоналу и пациентам придется использовать различные устройства на протяжении всего пребывания пациента и составлять графики рабочего процесса. Компьютеры, ноутбуки, моноблоки, планшеты, мыши, клавиатуры и мониторы — все это аппаратные устройства, которые можно использовать. Другие соображения будут включать поддержку рабочих поверхностей и оборудования, настенных столов или шарнирных рычагов для работы конечных пользователей. Еще одним важным фактором является то, как все эти устройства будут физически защищены и как они будут заряжаться, чтобы персонал всегда мог использовать устройства для составления диаграмм EHR, когда это необходимо.
Успех мер электронного здравоохранения во многом зависит от способности пользователя полностью понимать рабочий процесс и предвидеть потенциальные клинические процессы до их внедрения. Невыполнение этого требования может привести к дорогостоящим и отнимающим много времени перерывам в предоставлении услуг. [91]
Согласно эмпирическим исследованиям в области социальной информатики , использование информационных и коммуникационных технологий (ИКТ) может привести как к преднамеренным, так и к непредвиденным последствиям . [92] [93] [94]
В оповещении Sentinel Event Alert 2008 года от Объединенной комиссии США , организации, которая аккредитует американские больницы для предоставления медицинских услуг, говорится: «Поскольку информационные технологии здравоохранения (HIT) и «конвергентные технологии» (взаимосвязь между медицинскими устройствами и HIT) все чаще применяются В организациях здравоохранения пользователи должны помнить о рисках безопасности и предотвратимых неблагоприятных событиях, которые эти реализации могут создать или увековечить. Неблагоприятные события, связанные с технологией, могут быть связаны со всеми компонентами комплексной технологической системы и могут включать ошибки как совершения, так и бездействия. Эти непреднамеренные побочные эффекты обычно возникают из-за человеко-машинного интерфейса или конструкции организации / системы » . 43,372) по крайней мере одной из причин ошибки был связан с каким-то аспектом компьютерной технологии.
Британская национальная служба здравоохранения (NHS) сообщает о конкретных примерах потенциальных и фактических непредвиденных последствий, вызванных ЭМК, в своем документе 2009 года об управлении клиническим риском, связанным с развертыванием и использованием медицинского программного обеспечения. [97]
В меморандуме Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) от февраля 2010 г. отмечалось, что непредвиденные последствия EHR включают медицинские ошибки, связанные с EHR, из-за (1) ошибок комиссии (EOC), (2) ошибок пропуска или передачи (EOT), ( 3) ошибки в анализе данных (EDA) и (4) несовместимость между программными приложениями или системами разных производителей (ISMA), были приведены примеры. FDA также отметило, что «отсутствие обязательной отчетности по вопросам безопасности H-IT ограничивает количество отчетов о медицинских устройствах (MDR) и препятствует более полному пониманию реальных проблем и последствий». [98] [99]
В позиционном документе Совета директоров Американской ассоциации медицинской информатики (AMIA) от 2010 года содержатся рекомендации по безопасности пациентов, прозрачности, этическому обучению покупателей и пользователей, внедрению передового опыта и пересмотру регулирования электронных медицинских приложений. [100] Помимо конкретных вопросов, таких как конфликты интересов и проблемы конфиденциальности, были подняты вопросы о том, каким образом электронный посредник может повлиять на отношения врача и пациента. [101] [102]
На этапе внедрения когнитивная нагрузка на медицинских работников может значительно увеличиться по мере их ознакомления с новой системой. [103]
Электронные медицинские записи почти всегда пагубно влияют на производительность врача, независимо от того, вводятся ли данные во время приема или когда-либо после него. [104] Электронные медицинские записи могут повысить производительность труда врачей [105] , предоставляя быстрый и интуитивно понятный интерфейс для просмотра и понимания клинических данных пациентов и сводя к минимуму количество клинически нерелевантных вопросов, [ нужна цитация ] , но это почти никогда не бывает так. . [ нужна цитата ] Другой способ смягчить ущерб производительности труда врачей — это нанимать писцов для работы вместе с практикующими врачами, что почти никогда не является финансово жизнеспособным. [ нужна цитата ]
В результате многие провели исследования, подобные тем, которые обсуждаются в Журнале Американской ассоциации медицинской информатики «Масштаб и важность непредвиденных последствий, связанных с компьютеризированным вводом заказов поставщикам услуг», целью которых является понимание степени и значимости незапланированных неблагоприятных последствий. связанные с компьютеризированным вводом назначений врача, и понять, как интерпретировать нежелательные явления, и понять важность управления ими для общего успеха компьютерного ввода назначений врача. [106]
В США, Великобритании и Германии концепция национальной модели централизованного сервера медицинских данных была встречена плохо. [107] Вопросы конфиденциальности и безопасности в такой модели вызывают беспокойство. [108] [109]
В Европейском Союзе (ЕС) в 2016 году был принят новый документ, имеющий прямую обязательную силу, постановление Европейского парламента и Совета, которое вступит в силу в 2018 году и которое защищает обработку персональных данных, в том числе в целях здравоохранения. , Общий регламент по защите данных .
Угрозы медицинской информации можно разделить на три категории:
Эти угрозы могут быть внутренними, внешними, преднамеренными и непреднамеренными. Таким образом, можно обнаружить, что специалисты по информационным системам здравоохранения имеют в виду именно эти угрозы при обсуждении способов защиты медицинской информации пациентов. Было обнаружено, что среди медицинских работников в таких странах, как Испания, отсутствует осведомленность о вопросах безопасности. [110] Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA) разработал систему смягчения вреда от этих угроз, которая является всеобъемлющей, но не настолько конкретной, чтобы ограничивать возможности медицинских работников, которые могут иметь доступ к различным технологиям. [111] В связи с увеличением количества клинических записей, передаваемых в электронном виде в результате принятия Закона о лечении в 21 веке , увеличение количества конфиденциальных терминов, используемых в записях всех пациентов, включая несовершеннолетних, все чаще передается медицинским командам, что усложняет усилия по сохранению конфиденциальности. . [112]
Закон о защите личной информации и электронных документах (PIPEDA) получил королевскую санкцию в Канаде 13 апреля 2000 года на установление правил использования, раскрытия и сбора личной информации. Персональная информация включает как нецифровую, так и электронную форму. В 2002 году программа PIPEDA распространилась на сектор здравоохранения на втором этапе реализации закона. [113] Есть четыре провинции, на которые этот закон не распространяется, поскольку их закон о конфиденциальности считается аналогичным закону PIPEDA: Альберта, Британская Колумбия, Онтарио и Квебек.
Пандемия COVID-19 в Соединенном Королевстве привела к радикальным изменениям. NHS Digital и NHSX внесли изменения, как утверждается, только на время кризиса, в систему обмена информацией GP Connect по всей Англии, а это означает, что записи пациентов будут доступны всем сотрудникам первичной медико-санитарной помощи. Исключаются только пациенты, которые специально отказались от участия. [114]
Юридическая ответственность во всех аспектах здравоохранения была растущей проблемой в 1990-х и 2000-х годах. Рост числа адвокатов на душу населения в США [115] и изменения в системе правонарушений привели к увеличению стоимости всех аспектов здравоохранения, и медицинские технологии не стали исключением. [116]
Сбой или ущерб, причиненный во время установки или использования системы EHR, вызывали опасения в судебных процессах. [117] Точно так же важно осознавать, что внедрение электронных медицинских карт несет в себе значительные юридические риски. [118]
Эта проблема ответственности вызывала особую озабоченность у мелких производителей систем EHR. Некоторые более мелкие компании могут быть вынуждены покинуть рынки из-за региональной ситуации с ответственностью. [119] [ ненадежный источник ] Крупные поставщики ЭМК (или поставщики ЭМК, спонсируемые государством) лучше способны противостоять юридическим нападкам.
Хотя нет никаких аргументов в пользу того, что электронная документация посещений пациентов и данных способствует улучшению ухода за пациентами, растет обеспокоенность тем, что такая документация может привести к увеличению числа исков о врачебной халатности для врачей. Отключение оповещений врача, выбор из раскрывающегося меню и использование шаблонов могут побудить врачей пропустить полный обзор истории болезни пациента и лекарств и, таким образом, упустить важные данные.
Еще одна потенциальная проблема — электронные отметки времени. Многие врачи не знают, что системы EHR создают электронную отметку времени каждый раз, когда обновляется карта пациента. Если иск о врачебной халатности подается в суд, в ходе процесса раскрытия обвинение может запросить подробную запись всех записей, сделанных в электронной карте пациента. Откладывать запись записей пациента до конца дня и вносить дополнения к записям сразу после посещения пациента может быть проблематично, поскольку такая практика может привести к получению менее точных данных о пациенте или указывать на возможное намерение незаконно изменить историю болезни пациента. [120]
В некоторых сообществах больницы пытаются стандартизировать системы EHR, предоставляя местным поставщикам медицинских услуг версии больничного программного обеспечения со скидкой. Эта практика была оспорена как нарушение правил Старка, которые запрещают больницам оказывать приоритетную помощь общественным медицинским работникам. [121] Однако в 2006 году были приняты исключения из правила Старка, позволяющие больницам предоставлять программное обеспечение и проводить обучение местных поставщиков медицинских услуг, что в основном устранило это юридическое препятствие. [122] [ недостоверный источник ] [123] [ недостоверный источник ]
В случаях трансграничного использования внедрения EHR возникает дополнительная проблема юридической совместимости. В разных странах могут быть разные юридические требования к содержанию или использованию электронных медицинских карт, что может потребовать радикальных изменений в технической структуре рассматриваемой реализации ЭМК. (особенно когда речь идет о фундаментальной юридической несовместимости). Поэтому изучение этих проблем часто необходимо при внедрении трансграничных решений EHR. [124]
Администрация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) намеренно не способствует стандартизированному на международном уровне представлению медицинских записей и личных медицинских записей . Однако ВОЗ способствует определению минимальных требований для развивающихся стран. [125]
Однако аккредитованный Организацией Объединенных Наций орган по стандартизации Международная организация по стандартизации (ISO) четко определил [ необходимы разъяснения ] стандарты в рамках платформы HL7 для медицинской информатики. Соответствующие стандарты доступны в ISO/HL7 10781:2009 «Функциональная модель электронной системы медицинских карт», версия 1.1 [126] и последующем наборе детализированных стандартов. [127]
Большинство стран Европы разработали стратегию разработки и внедрения систем электронных медицинских карт. Это будет означать более широкий доступ к медицинским записям для многочисленных заинтересованных сторон, даже из стран с более низким уровнем защиты конфиденциальности. Предстоящая реализация Директивы о трансграничном здравоохранении и планы Комиссии ЕС по централизации всех медицинских записей вызывают первостепенную озабоченность общественности ЕС, которая считает, что организациям здравоохранения и правительствам нельзя доверять управление своими данными в электронном виде и подвергать их еще большим угрозам. .
Идея централизованной электронной системы медицинских карт была плохо воспринята общественностью, которая опасается, что правительства могут использовать систему не по назначению. Существует также риск нарушения конфиденциальности, в результате которого конфиденциальная медицинская информация может попасть в чужие руки. Некоторые страны приняли законы, требующие принятия мер для защиты безопасности и конфиденциальности медицинской информации. Эти гарантии обеспечивают дополнительную защиту записей, которые передаются в электронном виде, и дают пациентам некоторые важные права контролировать свои медицинские записи и получать уведомления об утрате и несанкционированном получении медицинской информации. Соединенные Штаты и ЕС ввели обязательные уведомления об утечке медицинских данных . [128]
Цель уведомления об утечке персональных данных — защитить отдельных лиц, чтобы они могли предпринять все необходимые действия для ограничения нежелательных последствий взлома, а также побудить организацию повысить безопасность инфраструктуры для защиты конфиденциальности данных. Законодательство США требует, чтобы организации информировали физических лиц в случае нарушения, в то время как Директива ЕС в настоящее время требует уведомления о нарушении только в том случае, если нарушение может отрицательно повлиять на неприкосновенность частной жизни человека. Личные данные о здоровье имеют ценность для отдельных лиц, и поэтому сложно оценить, нанесет ли нарушение репутационный или финансовый ущерб или окажет неблагоприятное воздействие на частную жизнь.
Закон ЕС об уведомлении о нарушениях обеспечивает лучшие гарантии конфиденциальности с меньшим количеством исключений, в отличие от закона США, который исключает непреднамеренное получение, доступ или использование защищенной медицинской информации, а также непреднамеренное раскрытие при добросовестном предположении. [128]
Федеральное правительство США издало новые правила ведения электронных медицинских записей. [129]
Общая модель данных (CDM) — это спецификация, описывающая, как можно объединять данные из нескольких источников (например, нескольких систем EHR). Многие CDM используют реляционную модель (например, OMOP CDM). Реляционный CDM определяет имена таблиц и столбцов таблиц и ограничивает допустимые значения.
Каждая среда здравоохранения функционирует по-разному, часто по-разному. Трудно создать «универсальную» систему ЭМК. Многие ЭМК первого поколения были разработаны с учетом потребностей врачей первичной медико-санитарной помощи, в результате чего некоторые специальности были значительно менее удовлетворены своей системой ЭМК. [ нужна цитата ]
Идеальная система EHR должна иметь стандартизированные записи, но интерфейсы, которые можно настроить для среды каждого поставщика. Модульность системы EHR облегчает это. Многие компании, занимающиеся EHR, нанимают поставщиков для настройки.
Эту настройку часто можно выполнить так, чтобы интерфейс ввода врача точно имитировал ранее использовавшиеся бумажные формы. [131]
В то же время они сообщили о негативных последствиях для общения, увеличении сверхурочной работы и отсутствии записей при использовании ненастраиваемой системы EMR. [132] Настройка программного обеспечения после его выпуска дает максимальную выгоду, поскольку оно адаптировано для пользователей и адаптировано к рабочим процессам, специфичным для учреждения. [133]
Кастомизация может иметь свои недостатки. Конечно, изначально внедрение индивидуальной системы требует более высоких затрат. И команде внедрения, и поставщику медицинских услуг необходимо потратить больше времени на понимание потребностей рабочего процесса.
Разработка и обслуживание этих интерфейсов и настроек также может привести к увеличению затрат на внедрение и обслуживание программного обеспечения. [134] [ недостоверный источник ] [135] [ недостоверный источник ]
Важным моментом в процессе разработки электронных медицинских записей является планирование долгосрочного сохранения и хранения этих записей. В этой области необходимо будет прийти к консенсусу относительно продолжительности времени хранения ЭМК, методов обеспечения будущей доступности и совместимости архивных данных с еще не разработанными поисковыми системами, а также того, как обеспечить физическую и виртуальную безопасность архивов. . [ нужна цитата ]
Кроме того, соображения о долгосрочном хранении электронных медицинских записей осложняются возможностью того, что однажды эти записи могут использоваться последовательно и интегрироваться в различные учреждения оказания медицинской помощи. Записи могут создаваться, использоваться, редактироваться и просматриваться несколькими независимыми объектами. К таким организациям относятся, помимо прочего, врачи первичной медико-санитарной помощи, больницы, страховые компании и пациенты. Мандл и др. отметили, что «выбор структуры и принадлежности этих записей окажет глубокое влияние на доступность и конфиденциальность информации о пациентах». [136]
Требуемая продолжительность хранения индивидуальной электронной медицинской карты будет зависеть от национальных и государственных правил, которые со временем могут меняться. [137] Руотсалайнен и Мэннинг обнаружили, что типичный срок хранения данных пациентов варьируется от 20 до 100 лет. В качестве одного из примеров того, как может функционировать архив EHR, их исследование «описывает совместный доверенный нотариальный архив (TNA), который получает данные о состоянии здоровья из различных систем EHR, хранит данные вместе с соответствующей метаинформацией в течение длительных периодов времени и распределяет EHR. TNA может хранить объекты в формате XML и доказывать целостность хранимых данных с помощью записей событий, временных меток и архивных электронных подписей». [138]
Помимо архива TNA, описанного Руотсалайненом и Мэннингом, возможны и другие комбинации систем EHR и архивных систем. Опять же, общие требования к проектированию и безопасности системы и ее архива будут различаться и должны соответствовать этическим и правовым принципам, специфичным для времени и места. [ нужна цитата ]
Хотя в настоящее время точно неизвестно, как долго будут храниться ЭМК, очевидно, что этот срок превысит средний срок хранения бумажных записей. Развитие технологий таково, что программы и системы, используемые для ввода информации, скорее всего, будут недоступны пользователю, желающему изучить архивные данные. Одним из предлагаемых решений проблемы долгосрочной доступности и удобства использования данных будущими системами является стандартизация информационных полей не зависящим от времени способом, например, с помощью языка XML. Ольхеде и Петерсон сообщают, что «базовый XML-формат прошел предварительное тестирование в Европе в рамках проекта Spri и был признан пригодным для целей ЕС. Spri посоветовал Шведскому национальному совету здравоохранения и социального обеспечения и Шведскому национальному архиву издать директивы, касающиеся использование XML в качестве архивного формата для информации EHCR (электронной медицинской карты). [139]
Если помощь оказывается в двух разных учреждениях, может оказаться затруднительным скоординированное обновление записей в обоих учреждениях. Для решения этой проблемы использовались две модели: решение централизованного сервера данных и программа одноранговой синхронизации файлов (которая была разработана для других одноранговых сетей ). Однако программы синхронизации для моделей распределенного хранения будут полезны только после того, как произойдет стандартизация записей. Объединение уже существующих баз данных общественного здравоохранения является распространенной проблемой программного обеспечения. Способность систем электронных медицинских записей обеспечивать эту функцию является ключевым преимуществом и может улучшить оказание медицинской помощи. [140] [141] [142]
Обмен информацией о пациентах между организациями здравоохранения и ИТ-системами меняется с модели «точка-точка» на модель «многие-ко-многим». Европейская комиссия поддерживает шаги по содействию трансграничной совместимости систем электронного здравоохранения и устранению потенциальных юридических препятствий, как в проекте www.epsos.eu/. Чтобы обеспечить глобальный общий рабочий процесс, исследования будут заблокированы во время их чтения, а затем разблокированы и обновлены после завершения чтения. Радиологи смогут обслуживать несколько медицинских учреждений, а также читать и составлять отчеты на больших географических территориях, тем самым балансируя рабочую нагрузку. Самые большие проблемы будут связаны с функциональной совместимостью и правовой ясностью. В некоторых странах практически запрещено заниматься телерадиологией. Разнообразие языков, на которых говорят, является проблемой, а многоязычные шаблоны отчетов для всех анатомических областей пока недоступны. Однако рынок электронного здравоохранения и телерадиологии развивается быстрее, чем любые законы и правила. [143]
См. Электронные медицинские записи в США.
В 2011 году правительство Москвы запустило крупный проект, известный как ЕМИАС , в рамках инициативы электронного здравоохранения. ЕМИАС – Единая медицинская информационно-аналитическая система – объединяет более 660 клиник и более 23 600 практикующих врачей Москвы. ЕМИАС охватывает 9,5 млн пациентов, содержит более 359 млн историй болезни и поддерживает более 500 000 различных транзакций ежедневно. Каждую неделю около 700 тысяч москвичей используют удаленные ссылки для записи на прием. [144] [145]
Европейская комиссия хочет стимулировать цифровую экономику, предоставив всем европейцам доступ к онлайн-медицинским записям в любой точке Европы к 2020 году. Благодаря недавно принятой Директиве 2011/24/EU о правах пациентов в трансграничном здравоохранении, которая должна быть реализована к 2013 году. Однако неизбежно, что централизованная европейская система медицинских карт станет реальностью даже до 2020 года. Однако концепция централизованного наднационального центрального сервера вызывает обеспокоенность по поводу хранения электронных медицинских записей в центральном месте. Угроза конфиденциальности, исходящая от наднациональной сети, является ключевой проблемой. Трансграничные и совместимые электронные системы медицинских карт делают конфиденциальные данные более простым и быстрым доступом для более широкой аудитории и повышают риск того, что персональные данные, касающиеся здоровья, могут быть случайно раскрыты или легко переданы неавторизованным лицам, обеспечивая более широкий доступ к подборке личных данных. данные о здоровье из разных источников и на протяжении всей жизни. [146]
Целью проекта оцифровки конвертов Ллойд Джорджа является перенос всех бумажных копий всех исторических данных пациентов в компьютерные системы. В рамках внедрения новым пациентам больше не будет выдаваться транзитная метка для регистрации при перемещении клиники. Проект не только делает шаг ближе к цифровой системе здравоохранения и сокращает перемещение записей между клиниками, но и освобождает место в клиниках, которые используются для хранения записей, а также дает дополнительное преимущество, заключающееся в большей экологичности [147].
Компания Lyniate была выбрана в качестве поставщика технологий интеграции данных для здравоохранения и социального обеспечения (Северная Ирландия) в 2022 году . Epic Systems будет предоставлять интегрированные электронные медицинские записи с единой цифровой записью для каждого гражданина. Lyniate Rhapsody, уже используемая в 79 трастах NHS, будет использоваться для интеграции многочисленных систем здравоохранения и социального обеспечения. [148]
В ветеринарной практике Великобритании замена бумажных систем записи электронными методами хранения информации о пациентах-животных началась с 1980-х годов, и сейчас большинство клиник используют электронные медицинские записи. В выборке из 129 ветеринарных практик 89% использовали систему управления практикой (PMS) для записи данных. [149] В настоящее время в Великобритании существует более десяти поставщиков услуг по ПМС. Сбор данных непосредственно из PMS для эпидемиологического анализа устраняет необходимость для ветеринаров вручную подавать отдельные отчеты за каждое посещение животного и, следовательно, увеличивает частоту отчетности. [150]
Данные ветеринарных электронных медицинских карт используются для исследования антимикробной эффективности; факторы риска рака у собак; и наследственные заболевания у собак и кошек в рамках проекта по надзору за болезнями мелких животных «VetCOMPASS» (Система ветеринарного надзора за животными-компаньонами) в Королевском ветеринарном колледже в Лондоне в сотрудничестве с Сиднейским университетом (проект VetCOMPASS ранее был известен как VEctAR). . [151] [152]
В письме, опубликованном в журнале Communications of the ACM [153], описывается концепция создания синтетической популяции пациентов и предлагается вариант теста Тьюринга для оценки разницы между синтетическими и реальными пациентами. В письме говорится: «В контексте EHR, хотя врач-человек может легко отличить синтетически созданных пациентов от реальных живых людей, может ли машина обладать интеллектом, чтобы сделать такое определение самостоятельно?» и далее в письме говорится: «Прежде чем синтетические личности пациентов станут проблемой общественного здравоохранения, законный рынок ЭМК может извлечь выгоду из применения методов, подобных тесту Тьюринга, для обеспечения большей надежности данных и диагностической ценности. Таким образом, любые новые методы должны учитывать гетерогенность пациентов и являются вероятно, будет более сложным, чем тест Аллена по естественным наукам для восьмого класса». [154]
152
КиБ
Примеры потенциального вреда, причиненного медицинским программным обеспечением, Приложение A, стр.
38.
Европейский план работы по интеллектуальным открытым услугам для пациентов