Контраст-индуцированная нефропатия

Состояние здоровья

Контраст-индуцированная нефропатия (CIN) — это предполагаемая форма поражения почек , при которой недавно произошло воздействие контрастного материала для медицинских изображений без другой явной причины острого повреждения почек.

Несмотря на обширные предположения, фактическое возникновение контраст-индуцированной нефропатии в литературе не продемонстрировано. ^[1] Анализ наблюдательных исследований показал, что использование радиоконтрастного вещества при КТ не связано причинно с изменениями функции почек . ^[2]

Терминология

Учитывая растущие сомнения относительно вклада контрастного вещества в острое повреждение почек, Американский колледж радиологии предложил название «острое повреждение почек, связанное с контрастированием» (CA-AKI) (ранее называвшееся постконтрастным острым повреждением почек; PC-AKI). поскольку оно не подразумевает причинной роли , а название «острое повреждение почек, вызванное контрастом» (КИ-ОПП) (ранее называвшееся контраст-индуцированной нефропатией; CIN) зарезервировано для редких случаев, когда рентгеноконтраст может иметь причинно-следственную связь. ^[3]

Факторы риска

Существует множество факторов риска контраст-индуцированной нефропатии, из которых в обзоре 2016 года особое внимание уделяется хроническому заболеванию почек , сахарному диабету , высокому кровяному давлению , уменьшению внутрисосудистого объема и пожилому возрасту . ^[4]

Снижение функции почек

Европейские рекомендации классифицируют ранее существовавшее снижение функции почек как фактор риска контраст-индуцированной нефропатии в следующих случаях: ^[5]

• Расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) < 45 мл/мин/1,73 м ² площади поверхности тела перед внутриартериальным введением при первом прохождении через почки (не минуя легкие или периферическое кровообращение раньше почек) или в отделении интенсивной терапии
• рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 перед внутривенным введением или внутриартериальным введением при втором прохождении через почки.
• Известное или предполагаемое острое повреждение почек

Для расчета расчетной СКФ (показатель функции почек) по креатинину в европейских рекомендациях используется формула CKD-EPI для взрослых ≥ 18 лет и пересмотренная формула Шварца для детей. ^[5] Шведские рекомендации не рекомендуют использовать специальную смесь для детей из-за отсутствия доказательств, но, с другой стороны, рекомендуют СКФ на основе цистатина С , а не креатинина у детей с аномальной мышечной массой , печеночной недостаточностью или циррозом печени . ^[5]

Мехран счет

Шкала Мехрана представляет собой правило клинического прогнозирования для оценки вероятности КИН, которое включает следующие факторы риска: систолическое артериальное давление <80 мм рт. ст. в течение как минимум одного часа, требующее инотропной поддержки, внутриаортальная баллонная помпа , застойная сердечная недостаточность по данным Нью-Йоркской кардиологической ассоциации. Класс функциональной классификации III или хуже, отек легких в анамнезе , возраст >75 лет, уровень гематокрита <39% для мужчин и <35% для женщин, сахарный диабет , объем контрастного вещества, снижение функции почек (уровень сывороточного креатинина >1,5 г/дл). или снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации ). ^{[6] [7]}

Другие факторы

Европейские рекомендации включают следующие факторы риска, связанные с процедурой: ^[5]

• Большие дозы контраста, вводимые внутриартериально при первом прохождении через почки.
• Использование контрастных веществ с высокой осмоляльностью (в настоящее время их использование ограничено).
• Многократные инъекции контрастного вещества в течение 48–72 часов. Шведские рекомендации также включают гадолиниевые контрастные вещества для МРТ в этом аспекте.

Шведские рекомендации перечисляют следующие дополнительные факторы риска: ^[5]

• Гипоксия
• цирроз печени
• НПВП или нефротоксичные препараты
• Лица, находящиеся на диализе , с остаточной функцией почек не менее 400 мл мочи/24 часа.
• Лица, перенесшие трансплантацию почки

Профилактика

^{Основными альтернативами} для людей с риском контраст-индуцированной нефропатии ^{являются :}

• Корректировка дозы рентгеноконтрастного средства
• Лечение или смягчение факторов риска
• Не использовать внутривенный контраст для исследования.
• Переход на другой метод, такой как УЗИ или МРТ .

Корректировка дозы

Согласно европейским рекомендациям, отношение дозы контрастного вещества (в граммах йода) к абсолютной расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) должно быть менее 1,1 г/(мл/мин) для внутриартериального введения контрастного вещества при первом проходят через почки (не проходя через легкие или периферические ткани до достижения почек). ^[5] Шведские рекомендации более строгие: рекомендуют соотношение менее 0,5 г/(мл/мин) у пациентов с факторами риска и независимо от пути введения, а также еще большую осторожность при первом прохождении через почки. ^[5]

Лечение или смягчение факторов риска

Гидратация путем питья или внутривенного введения жидкости до или после введения контрастного вещества снижает риск развития контраст-индуцированной нефропатии. ^[8] Данные также подтверждают использование N-ацетилцистеина с внутривенным физиологическим раствором среди тех, кто получает низкомолекулярный контраст. ^{[9] [ сомнительно ]} Также поддерживается использование статинов с N-ацетилцистеином и внутривенным физиологическим раствором. ^[9]

• Согласно обзору 2013 года, пероральная гидратация может быть столь же эффективной, как и внутривенный путь увеличения объема, для предотвращения контраст-индуцированной нефропатии ^{. [8]}
• Антагонисты аденозина, такие как метилксантины , теофиллин и аминофиллин , могут помочь ^[10] , хотя исследования дают противоречивые результаты. ^[11]
• N-ацетилцистеин (NAC), принимаемый перорально два раза в день, накануне и во время процедуры, если клиренс креатинина оценивается менее 60 мл/мин [1,00 мл/с]), может снизить риск. ^{[ нужна медицинская ссылка ]} Некоторые авторы считают, что польза не является подавляющей. ^[12] Систематический обзор пришел к выводу, что NAC «вероятно будет полезен», но не рекомендовал конкретную дозу. ^{[13] [ нужно обновить ]}
• Согласно систематическому обзору рандомизированных контролируемых исследований , аскорбиновая кислота может защищать от ЦИН . ^[14]
• Было обнаружено, что соответствующая гидратация, то есть инфузия физиологического раствора в объеме, равном объему диуреза, снижает риск повреждения почек, диализа, побочных эффектов и смертности по сравнению со стандартной терапией. ^{[15] [16]}

Диагностика

КИН классически определяется как повышение уровня креатинина в сыворотке не менее чем на 25% и/или абсолютное увеличение уровня креатинина в сыворотке на 0,5 мг/дл ^[17] после использования йодконтрастного вещества без другой явной причины острого повреждения почек ^[4] , но другие определения также использовались. ^[2]

Американский колледж радиологии рекомендует использовать критерии AKIN для диагностики CIN или PC-AKI. Критерии AKIN гласят, что диагноз ставится, если в течение 48 часов после внутрисосудистого воздействия контрастного вещества происходит одно из следующих событий: ^[18]

1. Абсолютное повышение креатинина сыворотки ≥0,3 мг/дл (>26,4 мкмоль/л) ^[18]
2. Относительное повышение креатинина сыворотки на ≥50 % (≥1,5 раза выше исходного уровня) ^[18]
3. Диурез снижается до ≤0,5 мл/кг/час в течение как минимум 6 часов ^[18]

Механизм

Механизм контраст-индуцированной нефропатии не совсем понятен, но считается, что он включает прямое повреждение от активных форм кислорода , контраст-индуцированное увеличение диуреза , повышенное потребление кислорода, изменения в расширении и сужении кровеносных сосудов, идущих к почкам, и изменение вязкости мочи. ^{[ нужна цитата ]}

Прогноз

Неясно, вызывает ли ЦИН стойкое снижение функции почек, поскольку в немногих исследованиях пациенты наблюдались в течение более 72 часов. ^[18] В одном метаанализе было показано, что снижение функции почек сохраняется у 1,1% пациентов с КИН. ^[19]

Клиническая значимость

В научной литературе появились сомнения относительно значимости явления. Несколько исследований показали, что внутривенное введение контрастного вещества не было связано с повышенным риском острого повреждения почек , диализа или смерти даже среди пациентов с сопутствующими заболеваниями, предрасполагающими к нефротоксичности. ^[1] Более того, в исследовании POSEIDON было показано, что гидратация, наиболее распространенная профилактическая мера по предотвращению контраст-индуцированной нефропатии, неэффективна, ^[20] что вызывает дополнительные сомнения относительно значимости этого болезненного состояния. ^[21] Мета-анализ 28 исследований ОПП после КТ с радиоконтрастом не выявил причинно-следственной связи между использованием рентгеноконтрастного средства и ОПП. ^[2]

Рекомендации

1. Макдональд, Роберт; Макдональд, Дженнифер С.; Картер, Рики Э.; Хартман, Роберт П.; Кацберг, Ричард В.; Каллмес, Дэвид Ф.; Уильямсон, Эрик Э. (декабрь 2014 г.). «Воздействие внутривенного контрастного вещества не является независимым фактором риска диализа или смертности». Радиология . 273 (3): 714–725. дои : 10.1148/radiol.14132418. ПМИД  25203000.
2. Эйкок, Райан Д.; Вестафер, Лорен М.; Боксен, Дженнифер Л.; Маджлеси, Нима; Шенфельд, Элизабет М.; Баннуру, Равендхара Р. (август 2017 г.). «Острое повреждение почек после компьютерной томографии: метаанализ». Анналы неотложной медицины . 71 (1): 44–53.e4. doi :10.1016/j.annemergmed.2017.06.041. PMID  28811122. S2CID  27167779.
3. «10. Постконтрастное острое повреждение почек и контраст-индуцированная нефропатия у взрослых». Руководство ACR по контрастным веществам. Американский колледж радиологии. 2022. стр. 40–50. ISBN 978-1-55903-012-0. Проверено 2 августа 2022 г.
4. Субраманиам, РМ; Суарес-Куэрво, К; Уилсон, РФ; Тюрбан, С; Чжан, А; Шеррод, К; Абоагье, Дж; Энг, Дж; Чой, MJ; Хатфлесс, С; Басс, Е.Б. (февраль 2016 г.). «Эффективность стратегий профилактики контраст-индуцированной нефропатии: систематический обзор и метаанализ». Анналы внутренней медицины . 164 (6): 406–16. дои : 10.7326/M15-1456 . ПМИД  26830221.
5. Найман, Ульф; Алквист, Джоанна; Аспелин, Питер; Брисмар, Торкель; Фрид, Андерс; Хелльстрем, Микаэль; Лисс, Пер; Штернер, Гуннар; Леандер, Питер (2018). «Предотвращение острого повреждения почек, вызванного контрастным веществом». Европейская радиология . 28 (12): 5384–5395. дои : 10.1007/s00330-018-5678-6. ISSN  0938-7994. PMID  30132106. S2CID  52057355.
6. Мехран Р., Аймонг Э.Д., Никольский Э. и др. (2004). «Простая оценка риска для прогнозирования контраст-индуцированной нефропатии после чрескожного коронарного вмешательства: разработка и первоначальная проверка». Варенье. Колл. Кардиол . 44 (7): 1393–9. doi :10.1016/j.jacc.2004.06.068. ПМИД  15464318.
7. Калги Моди, Скотт К. Дулебон (2017). Контраст-индуцированная нефропатия. Издательство StatPearls. ПМИД  28846220.CC-BY-4.0
8. Ян, Сяомин; Хиремат, Свапнил; Акбари, Аюб; Шабана, Ваэль; Фергюссон, Дин А.; Нолл, Грег А. (2013). «Профилактика острого повреждения почек, вызванного контрастированием: похожа ли простая пероральная гидратация на внутривенную? Систематический обзор фактических данных». ПЛОС ОДИН . 8 (3): e60009. Бибкод : 2013PLoSO...860009H. дои : 10.1371/journal.pone.0060009 . ISSN  1932-6203. ПМЦ 3608617 . ПМИД  23555863. 
9. Субраманиам, РМ; Суарес-Куэрво, К; Уилсон, РФ; Тюрбан, С; Чжан, А; Шеррод, К; Абоагье, Дж; Энг, Дж; Чой, MJ; Хатфлесс, С; Басс, Э.Б. (15 марта 2016 г.). «Эффективность стратегий профилактики контраст-индуцированной нефропатии: систематический обзор и метаанализ». Анналы внутренней медицины . 164 (6): 406–16. дои : 10,7326/м15-1456 . ПМИД  26830221.
10. Синерт Р., Доти CI (2007). «Обзор доказательной медицины неотложной помощи. Профилактика контраст-индуцированной нефропатии в отделении неотложной помощи». Анналы неотложной медицины . 50 (3): 335–45, 345.e1–2. doi :10.1016/j.annemergmed.2007.01.023. ПМИД  17512638.
11. Бэгшоу С.М., Гали В.А. (2005). «Теофиллин для профилактики контраст-индуцированной нефропатии: систематический обзор и метаанализ». Арх. Стажер. Мед . 165 (10): 1087–93. дои : 10.1001/archinte.165.10.1087. ПМИД  15911721.
12. Глисон Т.Г., Булугахапития С. (2004). «Контрастная нефропатия». AJR Am J Рентгенол . 183 (6): 1673–89. дои : 10.2214/ajr.183.6.01831673. ПМИД  15547209.
13. Келлум Дж., Леблан М., Венкатараман Р. (2006). «Почечная недостаточность (острая)». Клинические данные (15): 1191–212. ПМИД  16973048.
14. Садат У, Усман А, Гиллард Дж. Х., Бойл-младший (2013). «Защищает ли аскорбиновая кислота от острого повреждения почек, вызванного контрастированием, у пациентов, подвергающихся коронарной ангиографии: систематический обзор с метаанализом рандомизированных контролируемых исследований». Дж Ам Колл Кардиол . 62 (23): 2167–75. дои : 10.1016/j.jacc.2013.07.065 . ПМИД  23994417.
15. Путцу, Алессандро; Берто, Мартина Босколо; Беллетти, Алессандро; Пасотти, Елена; Кассина, Тициано; Моччетти, Тициано; Педраццини, Джованни (2017). «Профилактика острого повреждения почек, вызванного контрастированием, с помощью фуросемида с соответствующей гидратацией у пациентов, перенесших интервенционные процедуры». JACC: Сердечно-сосудистые вмешательства . 10 (4): 355–363. дои : 10.1016/j.jcin.2016.11.006. ПМИД  28231903.
16. Маттатил, Стефани; Гумман, Саад; Вайнерман, Джонатан; Прасад, Ананд (1 октября 2017 г.). «Использование системы RenalGuard для предотвращения ОПП, вызванного контрастом: метаанализ». Журнал интервенционной кардиологии . 30 (5): 480–487. дои : 10.1111/joic.12417 . ISSN  1540-8183. PMID  28870002. S2CID  27646564.
17. Барретт Б.Дж., Парфри PS (2006). «Клиническая практика. Профилактика нефропатии, индуцированной контрастным веществом». Н. англ. Дж. Мед . 354 (4): 379–86. doi : 10.1056/NEJMcp050801. ПМИД  16436769.
18. Эллис, Дж. Х.; Давенпорт, Массачусетс; Диллман, младший; Хартман, Р.П.; Хертс, БР; Джафри, СЗ; Кольбе, АБ; Ларойя, А; Коэн, Р.Х.; Макдональд, Р.Дж.; Нидлман, Л; Ньюхаус, Дж. Х.; Пахаде, Дж. К.; Сирлин, CB; Ван, CL; Вассерман, Н; Вайнреб, Дж. К. (2017). Руководство ACR по контрастным веществам. Американский колледж радиологии. стр. 35–46. ISBN 978-1-55903-012-0. Проверено 20 ноября 2020 г.
19. Коойман, Джудит; Паша, Шариф М.; Зондаг, Венди; Сейпкенс, Иво В.Дж.; Молен, Аарт Дж. ван дер; Хейсман, Менно В.; Деккерс, Олаф М. (1 октября 2012 г.). «Метаанализ: изменения креатинина в сыворотке крови после КТ с контрастным усилением». Европейский журнал радиологии . 81 (10): 2554–2561. дои : 10.1016/j.ejrad.2011.11.020. ISSN  0720-048X. PMID  22177326. S2CID  6307799.
20. Брар, Сомджот С.; Агаронян, Викен; Мансухани, Пракаш; Мур, Наинг; Шен, Альберт Ю.-Дж.; Йоргенсен, Майкл; Дуа, Аман; Коротко, Линдси; Кейн, Кевин (24 мая 2014 г.). «Введение жидкости под контролем гемодинамики для профилактики острого повреждения почек, вызванного контрастированием: рандомизированное контролируемое исследование POSEIDON». Ланцет . 383 (9931): 1814–1823. дои : 10.1016/S0140-6736(14)60689-9. ISSN  1474-547X. PMID  24856027. S2CID  7882106.
21. Джон Мандрола (07.03.2017). «Контрастная нефропатия: сигнал или шум?». Медскейп . Проверено 28 сентября 2017 г.

Внешние ссылки