Коронарный стент

Медицинский стент, имплантированный в коронарные артерии

Коронарный стент — это трубчатое устройство , помещаемое в коронарные артерии , снабжающие сердце кровью , чтобы поддерживать артерии открытыми у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца . Подавляющее большинство стентов, используемых в современной интервенционной кардиологии, представляют собой стенты с лекарственным покрытием (DES). Они используются в медицинской процедуре, называемой чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ). Коронарные стенты делятся на два основных типа — стенты с лекарственным покрытием и стенты из чистого металла , поскольку по состоянию на 2023 год стенты с лекарственным покрытием использовались более чем в 90% всех процедур ЧКВ. ^{[1] [2]} Стенты уменьшают стенокардию (боль в груди) и, как было показано, улучшают выживаемость и уменьшают побочные эффекты после того, как пациент перенес сердечный приступ , который с медицинской точки зрения называется острым инфарктом миокарда . ^{[3] [4]}

Подобные стенты и процедуры стентирования применяют при атросклерозе артериальных сосудов конечностей — особенно ног, см. Заболевания периферических артерий . ^[5]

Медицинское использование

Схема установки стента. В A катетер вводится через очаг поражения. В случае Б баллон надувается, расширяя стент и сжимая бляшку. В С катетер и сдутый баллон удалены. Поперечные срезы артерии до и после показывают результаты установки стента.

Артериальное стентирование 3D-медицинская анимация

Стентирование сердца достигается с помощью процедур ЧКВ в двух различных медицинских ситуациях, когда пациент явно перенес сердечный приступ и поэтому ЧКВ/стентирование используется в экстренных случаях, называемых «первичным ЧКВ». Эту процедуру также используют у пациентов, у которых наблюдаются длительные клинические симптомы сужения коронарной артерии (стенокардия, данные стресс-тестов, различные методы визуализации и т. д.). ^[6]

Пациенты, не подвергающиеся первичному ЧКВ, обычно бодрствуют во время установки коронарного стента, хотя в месте входа катетера используются местные анестетики, чтобы гарантировать отсутствие боли. В действительности практика различается, хотя комфорт пациента является приоритетом. Во время текущих процедур установки стента ЧКВ практикуются различные методы обезболивания и анестезии. ^[7]

Система катетер/стент вводится в организм путем проникновения в периферическую артерию (артерию, расположенную в руке или ноге) и проходит через артериальную систему для доставки DES в заблокированную коронарную артерию. Затем стент расширяют, чтобы расширить (открыть) заблокированные или суженные коронарные артерии (суженные из-за накопления бляшек), вызванные состоянием, известным как атеросклероз. Периферический артериальный доступ обычно осуществляется через бедренную (верхняя часть ноги) или лучевую артерию (рука/запястье) и реже через плечевую или локтевую артерию (запястье/рука). Исторически контроль кровотечения в точке артериального доступа после процедуры был проблемой, сейчас существуют современные бандажи артериального давления и системы закрытия артерий, которые помогают контролировать кровотечение после процедуры, но кровотечение после процедуры по-прежнему остается предметом беспокойства. ^{[8] [9] [10] [11] [12]}

«Сетка трубки стента» первоначально «схлопывается» на катетер, этот катетер содержит компонент надувающегося баллона. В этом свернутом состоянии он достаточно мал, чтобы его можно было провести через «относительно» узкие артерии, а затем надуть и плотно прижать к больной стенке артерии под давлением воздуха, подаваемого через все еще прикрепленный катетер, время надувания и давление регистрируются во время этой процедуры размещения. . Рассмотрим метафору зонтика, сначала закрытого, а затем открытого. ^{[13] [14]}

Многие важные решения о лечении принимаются в режиме реального времени во время фактической установки стента. Интервенционный кардиолог использует внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и данные рентгеноскопической визуализации для оценки точного местоположения и истинного статуса окклюзии. Рентгеноконтрастный контрастный краситель вводится через катетер и используется для визуализации артерий и оценки местоположения суженного сосуда. Эта информация используется в режиме реального времени, чтобы решить, как лучше всего лечить окклюзию(и). Также можно оценить информацию о состоянии и анатомии более широкого коронарного кровоснабжения; поскольку коронарная сосудистая сеть варьируется от человека к человеку. Эти данные фиксируются на видео и могут оказаться ценными, если потребуется какое-либо дальнейшее лечение пациента. ^{[15] [16] [17]}

Восстановление и реабилитация

Для многих пациентов процедуры стентирования не требуют пребывания в больнице. Большая часть времени, затрачиваемого на немедленное восстановление после стентирования, направлена ​​на то, чтобы убедиться, что место доступа не кровоточит. Пациента обычно контролируют с помощью ЭКГ и т. д. Лекарства для предотвращения образования тромбов в стенте назначаются сразу после процедуры стентирования, обычно в виде немедленной нагрузочной дозы сильнодействующего антикоагулянта (разжижителя крови) плавикса , вводимого в виде таблетки. . Также используются другие антикоагулянты, а длительная комбинация аспирина и плавикса является типичной стратегией после стентирования. Для пациентов, перенесших ЧКВ после сердечного приступа, длительное пребывание в больнице во многом зависит от степени ущерба, причиненного этим событием. ^{[18] [19]}

Поскольку стент/СЛП является медицинским устройством, пациентам выдается «карточка медицинского устройства» с информацией об имплантированном СЛП и серийным номером медицинского устройства. Это важно и полезно при будущих потенциальных медицинских процедурах. несколько систем закрытия артерий, которые также являются медицинскими устройствами. Обычно возникает болезненность в месте входа в артериальную систему, очень распространены довольно большие гематомы (значительные синяки), болезненность обычно проходит примерно через неделю. Обычно пациентам советуют «расслабиться» в течение недели или двух, а также соблюдать осторожность и не поднимать какие-либо значительные веса, в первую очередь для того, чтобы обеспечить заживление места доступа. Последующие назначения в течение недели или двух после процедуры у кардиолога или поставщика первичной медико-санитарной помощи/терапевта являются стандартной практикой. ^[20]

Стандартной практикой является проведение последующих обследований каждые три-шесть месяцев в течение первого года, хотя эта практика может различаться. Дальнейшая диагностическая коронарография обычно не показана после имплантации коронарного стента. При подозрении на прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний можно провести стресс-тест; Пациенты, у которых развиваются симптомы или обнаруживаются признаки ишемии при стресс-тесте, могут пройти диагностическую повторную катетеризацию сердца. ^{[21] [22]}

Физические осмотры играют важную роль после процедур ЧКВ. Пациентам с высоким риском развития осложнений и пациентам с более сложными коронарными заболеваниями ангиография может быть показана независимо от результатов неинвазивных стресс-тестов. ^[23]

Мероприятия по кардиореабилитации зависят от многих факторов, но в значительной степени связаны со степенью повреждения сердечной мышцы до процедуры PCI/DES. У многих пациентов, прошедших эту процедуру, не было сердечного приступа и, возможно, не было заметного повреждения сердца. У других мог случиться сердечный приступ, и способность их сердца снабжать организм насыщенной кислородом кровью может быть серьезно нарушена. Реабилитационные мероприятия назначаются с учетом потребностей каждого человека. ^[24]

Риски

Хотя вероятность осложнений от ЧКВ невелика, некоторые серьезные осложнения включают развитие аритмий, побочных реакций/воздействия красителя, использованного при процедуре, инфекции, рестеноза, свертывания крови, повреждения кровеносных сосудов и кровотечения в месте введения катетера. ^[25]

Повторная окклюзия

Стенты коронарной артерии, обычно с металлическим каркасом, могут быть помещены внутрь артерии, чтобы сохранить ее открытой. Однако, поскольку стент является инородным объектом (не родным для организма), он вызывает иммунный ответ. Это может привести к быстрому разрастанию рубцовой ткани (пролиферации клеток) над стентом и вызвать гиперплазию неоинтимы. Кроме того, если стент повреждает стенку артерии, существует сильная тенденция к образованию тромбов на этом месте. Поскольку тромбоциты участвуют в процессе свертывания крови, пациенты должны принимать двойную антиагрегантную терапию , начиная непосредственно перед или после стентирования: обычно антагонист рецепторов АДФ (например, клопидогрель или тикагрелор ) на срок до одного года и аспирин на неопределенный срок. ^{[26] [1]}

Однако в некоторых случаях двойная антиагрегантная терапия может оказаться недостаточной для полного предотвращения образования тромбов, которые могут привести к тромбозу стента ; эти сгустки и пролиферация клеток могут иногда вызывать блокировку стандартных («голометаллических») стентов ( рестеноз ). Стенты с лекарственным покрытием были разработаны с целью решения этой проблемы: высвобождая антипролиферативный препарат (препараты, обычно используемые против рака или в качестве иммунодепрессантов ), они могут помочь снизить частоту «рестеноза внутри стента» (повторного сужения). Кокрейновский обзор 2017 года, сравнивающий голометаллические стенты и стенты, не допускающие лекарств, показал, что последние могут привести к снижению частоты серьезных нежелательных явлений. ^[27] Однако при максимальном наблюдении не было обнаружено различий между этими двумя исследованиями по сердечно-сосудистой смертности и инфаркту миокарда. ^[27]

рестеноз

Одним из недостатков сосудистых стентов является возможность рестеноза из-за развития толстой гладкой мышечной ткани внутри просвета , так называемой неоинтимы . Развитие неоинтимы варьируется, но иногда может быть настолько серьезным, что приводит к повторной закупорке просвета сосуда ( рестеноз ), особенно в случае сосудов меньшего диаметра, что часто приводит к повторному вмешательству. Следовательно, текущие исследования сосредоточены на уменьшении неоинтимы после установки стента. Были достигнуты существенные улучшения, включая использование большего количества биосовместимых материалов, противовоспалительных стентов с лекарственным покрытием , рассасывающихся стентов и других. Рестеноз можно лечить повторным вмешательством с использованием того же метода.

Рекомендации по использованию

Ценность стентирования у пациентов, перенесших сердечный приступ (за счет немедленного облегчения обструкции), четко определена в многочисленных исследованиях, но в исследованиях не удалось обнаружить снижение жестких конечных точек для стентов по сравнению с медикаментозной терапией у пациентов со стабильной стенокардией (см . вмешательство ). Стент, открывающий артерию, может временно облегчить боль в груди, но не способствует долголетию.

«...подавляющее большинство сердечных приступов не возникают из-за закупорок, сужающих артерии». Далее: «...исследователи говорят, что большинство сердечных приступов не происходит из-за того, что артерия сужена бляшками. Вместо этого, по их словам, сердечные приступы случаются, когда участок бляшки лопается, на этом участке образуется тромб и кровоток резко блокируется. В 75–80 процентах случаев прорезывающаяся бляшка не закупоривала артерию, и ее нельзя было стентировать или шунтировать. Опасная бляшка мягкая и хрупкая, не вызывает никаких симптомов и не рассматривается как препятствие кровотоку». ^[28] Использование статинов для создания более стабильных бляшек хорошо изучено, и их использование вместе с ЧКВ/стентированием и антикоагулянтной терапией считается более широкой стратегией лечения. ^[29]

Некоторые кардиологи считают, что стентами злоупотребляют; однако исследования некоторых групп пациентов, например пожилых людей, выявили доказательства недостаточного использования. ^[30]

Исследовать

Хотя реваскуляризация (путем стентирования или шунтирования) имеет явное преимущество в снижении смертности и заболеваемости у пациентов с острыми симптомами (острый коронарный синдром), включая инфаркт миокарда, ее польза менее выражена у стабильных пациентов. Клинические испытания не смогли продемонстрировать, что коронарные стенты улучшают выживаемость по сравнению с лучшими медицинскими методами лечения.

• В исследовании COURAGE сравнивали ЧКВ с оптимальной медикаментозной терапией . Следует отметить, что в начале исследования было исключено большое количество пациентов, и всем пациентам на исходном уровне была проведена ангиография, таким образом, результаты применимы только к подгруппе пациентов и их не следует чрезмерно обобщать. COURAGE пришел к выводу, что у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца ЧКВ не снижает смертность, инфаркт миокарда или другие серьезные сердечные события при добавлении к оптимальной медикаментозной терапии. ^[31]
• В исследовании MASS-II сравнивались ЧКВ, АКШ и оптимальная медикаментозная терапия для лечения многососудистой ишемической болезни сердца. Исследование MASS-II не выявило различий в частоте сердечной смерти или острого ИМ среди пациентов в группах АКШ , ЧКВ или МТ. Тем не менее, было показано значительно большую потребность в дополнительных процедурах реваскуляризации у пациентов, перенесших ЧКВ. ^{[32] [33]}
• Исследование SYNTAX ^[34] — это финансируемое производителем исследование, основной конечной точкой которого являются смерть, сердечно-сосудистые события и инфаркт миокарда, а также необходимость повторной васкуляризации у пациентов с заблокированными или суженными артериями. Пациенты были рандомизированы на операцию АКШ или на стент с лекарственным покрытием (стент с паклитакселом Boston Scientific TAXUS). SYNTAX обнаружил, что эти две стратегии схожи для жестких конечных точек (смерти и ИМ). Тем, кто получал ЧКВ, требовалось больше повторных реваскуляризаций (следовательно, первичный анализ конечных точек не показал, что ЧКВ не уступает), но у тех, кто перенес АКШ, наблюдалось значительно больше инсультов до или в периоперационном периоде. Использование шкалы риска SYNTAX исследуется как метод выявления тех пациентов с многососудистым заболеванием, у которых ЧКВ является разумным вариантом, по сравнению с теми, у которых АКШ остается предпочтительной стратегией.
• Ишемия, крупное исследование с участием 5179 участников, которое продолжалось в среднем три с половиной года и финансировалось федеральным правительством США, скептически относилось к преимуществам коронарных стентов. ^[35] Участники были разделены на тех, кто получал только медикаментозную терапию, и тех, кто также перенес операцию шунтирования или стентирование. В группе, получавшей только лекарственную терапию, дела обстояли не иначе, чем в группе, получавшей стенты и лекарственную терапию. Тем не менее , ишемия показала, что стенты, по-видимому, помогают некоторым пациентам со стенокардией . ^[36]

Было проведено несколько других клинических исследований для изучения эффективности коронарного стентирования и сравнения с другими вариантами лечения. Единого мнения медицинского сообщества не существует.

История

Первый стент был запатентован в 1972 году доктором медицинских наук Робертом А. Эрсеком на основе работы, которую он провёл на животных в 1969 году в Университете Миннесоты. В дополнение к межсосудистым стентам он также разработал первый свиной клапан с опорой на стент, который можно имплантировать чрескожно за 7 минут, что исключает хирургическое вмешательство на открытом сердце. ^[37]

В разработке находятся стенты с биосовместимым поверхностным покрытием, не элюирующим лекарственные препараты, а также рассасывающиеся стенты (металлические или полимерные).

Смотрите также

• стенты по органу назначения:
  • мочеточниковый стент  - стент, вставленный в мочеточник для предотвращения или лечения обструкции тока мочи.Страницы, отображающие описания викиданных в качестве запасного варианта
  • простатический стент  - стент, используемый для поддержания открытой мужской уретры и обеспечения прохождения мочи в случае обструкции.Страницы, отображающие описания викиданных в качестве запасного варианта
  • пищеводный стент  - медицинский стент, помещенный в пищевод.Страницы, отображающие описания викиданных в качестве запасного варианта
• стенты по свойствам
  • голометаллический стент  - металлический стент без покрытия или покрытияСтраницы, отображающие описания викиданных в качестве запасного варианта
  • биорезорбируемый стент  - медицинский стент, который растворяется или поглощается организмом.
  • стент с лекарственным покрытием  - медицинский стент, выделяющий лекарственное средство.

Рекомендации

1. Zipes DP, Либби П., Боноу Р.О., Манн Д.Л., Томаселли Г.Ф., Браунвальд Э. (09.01.2018). Болезнь сердца Браунвальда: учебник сердечно-сосудистой медицины (Одиннадцатое изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир/Сондерс. ISBN 9780323555937. ОСЛК  1021152059.
2. Козлик, Мацей; Харпула, Ян; Чучра, Петр Дж.; Новак, Магдалена; Вояковски, Войцех; Гонсиор, Павел (9 февраля 2023 г.). «Стенты с лекарственным покрытием: технический и клинический прогресс». Биомиметика . 8 (1): 72. doi : 10.3390/biomimetics8010072 . ISSN  2313-7673. ПМЦ 9944483 . ПМИД  36810403. 
3. Армстронг PW (июль 2006 г.). «Сравнение фармакологической терапии со своевременным коронарным вмешательством или без него с первичным чрескожным вмешательством на ранних стадиях после инфаркта миокарда с подъемом ST: исследование WEST (Которая терапия раннего инфаркта миокарда с подъемом ST)». Европейский кардиологический журнал . 27 (13): 1530–1538. doi : 10.1093/eurheartj/ehl088 . ПМИД  16757491.
4. Брантон Л.Л., Ноллманн, Британская Колумбия, Хилал-Дандан Р. (5 декабря 2017 г.). Фармакологическая основа терапии Гудмана и Гилмана (Тринадцатое изд.). Нью-Йорк: McGraw Hill Medical. ISBN 9781259584732. ОКЛК  994570810.
5. Секретариат, Медицинское консультирование (2010). «Стентирование при заболевании периферических артерий нижних конечностей: научно обоснованный анализ». Серия оценок технологий здравоохранения Онтарио . 10 (18): 1–88. ПМЦ 3377569 . ПМИД  23074395. 
6. Тутузас, Константинос; Кайтозис, Одиссей; Тусулис, Димитрис (01 января 2018 г.), Тусулис, Димитрис (редактор), «Глава 3.7 - Первичное чрескожное коронарное вмешательство», Ишемическая болезнь сердца , Academic Press, стр. 417–441, ISBN 978-0-12-811908-2, получено 21 ноября 2023 г.
7. Сон, Чон Ук; Итак, Сара; Шим, Джэ-Кван (16 сентября 2019 г.). «Контролируемая анестезиологическая помощь при сердечно-сосудистых вмешательствах». Корейский тиражный журнал . 50 (1): 1–11. дои : 10.4070/kcj.2019.0269. ISSN  1738-5520. ПМЦ 6923237 . ПМИД  31642214. 
8. Шуви, Мони; Ко, Деннис Т. (28 февраля 2014 г.). «Кровотечение после чрескожного коронарного вмешательства: можем ли мы игнорировать очевидное?». Открытое сердце . 1 (1): e000036. doi : 10.1136/openhrt-2014-000036. ISSN  2053-3624. ПМК 4195920 . ПМИД  25332793. 
9. «Устройство радиальной компрессии TR BAND®» . www.terumois.com . Проверено 21 октября 2023 г.
10. Тиберт, Майкл Дж.; Фордайс, Кристофер Б.; Кэрнс, Джон А.; Турджен, Рики Д.; Маккей, Марта; Ли, Терри; Точер, Венди; Певец, Джоэл; Перри-Арнесен, Мишель; Вонг, Грэм К. (16 февраля 2021 г.). «Большие кровотечения из места доступа и без места доступа и внутрибольничные результаты среди пациентов с ИМпST, получивших первичное ЧКВ». ЦДК Открытый . 3 (7): 864–871. doi : 10.1016/j.cjco.2021.02.009. ISSN  2589-790X. ПМЦ 8347846 . ПМИД  34401693. 
11. Кэнфилд, Джон; Тотари-Джайн, Хана (01 октября 2018 г.). «40 лет чрескожного коронарного вмешательства: история и будущие направления». Журнал персонализированной медицины . 8 (4): 33. дои : 10.3390/jpm8040033 . ISSN  2075-4426. ПМК 6313463 . ПМИД  30275411. 
12. «Техника чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ): доступ, процедура, анатомическая и физиологическая оценка». emedicine.medscape.com . Проверено 21 ноября 2023 г.
13. «Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)» . Йельская медицина . Проверено 21 октября 2023 г.
14. Медтроник. «Onyx Frontier DES - Коронарные стенты». www.medtronic.com . Проверено 19 ноября 2023 г.
15. «ВВУЗИ в руководстве PCI» . Американский колледж кардиологии . Проверено 21 ноября 2023 г.
16. Здоровье, Центр приборов и радиологии (15 августа 2023 г.). «Флюороскопия». FDA .
17. «Йодсодержащее контрастное вещество». ВнутриРадиология . 13 сентября 2016 г. Проверено 21 ноября 2023 г.
18. Радиология (ACR), Радиологическое общество Северной Америки (RSNA) и Американский колледж. «Ангиопластика и сосудистое стентирование». Radiologyinfo.org . Проверено 21 ноября 2023 г.
19. «Часто достаточно кратковременного пребывания в больнице после ангиопластики после сердечного приступа» . Американский колледж кардиологии . Проверено 21 ноября 2023 г.
20. «Стенты - чего ожидать после установки стента | NHLBI, NIH» . www.nhlbi.nih.gov . 24 марта 2022 г. Проверено 21 ноября 2023 г.
21. «Рекомендации по выписке после коронарной ангиографии, ангиопластики или установки стента (ЧКВ)» . Учебные больницы Университета Халла NHS Trust . 09.04.2021 . Проверено 21 ноября 2023 г.
22. «Коронарная ангиопластика и стенты (PCI)» . Британский кардиологический фонд . Проверено 21 ноября 2023 г.
23. «Стенты - жизнь со стентом | NHLBI, NIH» . www.nhlbi.nih.gov . 24 марта 2022 г. Проверено 21 ноября 2023 г.
24. CDC (12 сентября 2022 г.). «Как кардиореабилитация может помочь исцелить ваше сердце | cdc.gov». Центры по контролю и профилактике заболеваний . Проверено 21 ноября 2023 г.
25. «Стенты». Национальный институт сердца, легких и крови (NHLBI) . Национальные институты здравоохранения США . Проверено 1 ноября 2018 г.
26. Мишель Т. (2006) [1941]. «Лечение ишемии миокарда». В Брантоне Л.Л., Лазо Дж.С., Паркер К.Л. (ред.). Фармакологические основы терапии Гудмана и Гилмана (11-е изд.). Нью-Йорк: МакГроу-Хилл. стр. 842.
27. Фейнберг Дж., Нильсен Э.Э., Гринхал Дж., Хаунсом Дж., Сетхи Н.Дж., Сафи С. и др. (Кокрейновская кардиологическая группа) (август 2017 г.). «Стенты с лекарственным покрытием по сравнению со стентами из голого металла при остром коронарном синдроме». Кокрановская база данных систематических обзоров . 8 (8): CD012481. дои : 10.1002/14651858.CD012481.pub2. ПМЦ 6483499 . ПМИД  28832903. 
28. Колата Г (21 марта 2004 г.). «Новые исследования сердца ставят под сомнение ценность открытия артерий». Нью-Йорк Таймс . Проверено 14 января 2011 г.
29. «Могут ли статины действительно обратить вспять образование бляшек?». Кливлендская клиника . 26 марта 2021 г. Проверено 6 ноября 2023 г.
30. «Как избежать чрезмерного использования: коронарные стенты». Индекс больниц Института Лоуна . Проверено 6 ноября 2023 г.
31. Боден М.Е., О'Рурк Р.А., Тео К.К., Хартиган П.М., Марон DJ, Костук WJ и др. (апрель 2007 г.). «Оптимальная медикаментозная терапия с ЧКВ или без него при стабильной ишемической болезни сердца». Медицинский журнал Новой Англии . 356 (15): 1503–1516. doi : 10.1056/NEJMoa070829 . ПМИД  17387127.
32. Хьюб В., Соарес П.Р., Герш Б.Дж., Сезар Л.А., Луз П.Л., Пуч Л.Б. и др. (май 2004 г.). «Исследование медицины, ангиопластики или хирургии (MASS-II): рандомизированное контролируемое клиническое исследование трех терапевтических стратегий при многососудистой ишемической болезни сердца: результаты за год». Журнал Американского колледжа кардиологов . 43 (10): 1743–1751. дои : 10.1016/j.jacc.2003.08.065 . ПМИД  15145093.
33. Хьюб В., Лопес Н.Х., Герш Б.Дж., Соарес П., Мачадо Л.А., Джатене Ф.Б. и др. (март 2007 г.). «Пятилетнее наблюдение за исследованием медицины, ангиопластики или хирургии (MASS II): рандомизированное контролируемое клиническое исследование трех терапевтических стратегий при многососудистой ишемической болезни сердца». Тираж . 115 (9): 1082–1089. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.625475 . PMID  17339566. S2CID  72944937.
34. Номер клинического испытания NCT00114972 для «Исследования SYNTAX: Стент TAXUS с лекарственным покрытием по сравнению с хирургией коронарного шунтирования для лечения суженных артерий (SYNTAX)» на сайте ClinicalTrials.gov , исследование SYNTAX 2005–2008 гг.
35. «Международное исследование сравнительной эффективности здравоохранения при использовании медицинских и инвазивных подходов - ИШЕМИЯ» . Американский колледж кардиологии .
36. Колата Г (16 ноября 2019 г.). «Операция по поводу закупорки артерий часто необоснованна, считают исследователи». Нью-Йорк Таймс .
37. US 3657744, Эрсек Р.А., «Способ фиксации протезных имплантатов в живом организме», выданный 25 апреля 1972 г., передан Университету Миннесоты. 

Внешние ссылки