stringtranslate.com

рестеноз

Феномен рестеноза сосудов, иммунный ответ на поврежденную ткань, как известно, является частым нежелательным явлением и ахиллесовой пятой ангиопластики и стентирования. Уменьшение рестеноза является одним из важнейших приоритетов в исследованиях и разработке новых эндоваскулярных технологий. Частота рестеноза стентов с лекарственным покрытием значительно ниже, чем у голометаллических стентов , и в настоящее время проводятся исследования, чтобы определить, улучшают ли баллоны с лекарственным покрытием результаты рестеноза.

Рестеноз — это рецидив стеноза , сужение кровеносного сосуда , приводящее к ограничению кровотока. Рестеноз обычно относится к артерии или другому крупному кровеносному сосуду , который сузился, подвергся лечению для устранения закупорки и впоследствии снова сузился. Обычно это рестеноз артерии или другого кровеносного сосуда или, возможно, сосуда внутри органа .

Рестеноз является частым нежелательным явлением эндоваскулярных процедур. Процедуры, часто используемые для лечения повреждения сосудов вследствие атеросклероза и связанного с ним сужения и повторного сужения (рестеноза) кровеносных сосудов, включают сосудистую хирургию , кардиохирургию и ангиопластику . [1]

Когда при использовании стента возникает рестеноз, это называется рестенозом внутри стента или ISR . [2] Если это происходит после баллонной ангиопластики, это называется постангиопластичным рестенозом или PARS . Диагностический порог рестеноза как при ISR, так и при PARS составляет стеноз ≥50%. [3]

Если после процедуры возникает рестеноз, последующая визуализация — не единственный способ первоначально обнаружить нарушение кровотока. Симптомы также могут указывать на рестеноз или сигнализировать о нем, но это должно быть подтверждено методами визуализации. Например, пациент с коронарным стентом, у которого развивается рестеноз, может испытывать рецидивирующую боль в груди ( стенокардия ) или переносить небольшой или большой сердечный приступ ( инфаркт миокарда ), хотя он может и не сообщать об этом. Вот почему важно, чтобы пациент проходил последующие обследования, а врач проводил тщательную клиническую оценку. Но важно также отметить, что не все случаи рестеноза приводят к клиническим симптомам и не протекают бессимптомно. [3]

Причины

Операция по расширению или разблокировке кровеносного сосуда обычно имеет длительный положительный эффект для пациента. Однако в некоторых случаях сама процедура может вызвать дальнейшее сужение сосуда или рестеноз. Ангиопластика , также называемая чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой (ЧТКА), обычно используется для лечения закупорки коронарных или периферических артерий (например, конечностей). Баллон, вставленный в сужение, «разбивает» холестериновые бляшки ( атеросклероз ) о стенки артерии , тем самым расширяя просвет и увеличивая кровоток. Однако это действие повреждает стенки артерий, и они реагируют, используя физиологические механизмы для восстановления повреждений. (См. физиологию ниже.) [4]

Стент представляет собой сетчатую трубчатую структуру, часто используемую в сочетании с ангиопластикой , чтобы постоянно удерживать артерию открытой, обеспечивая неограниченный кровоток, или поддерживать слабость стенки артерии, называемую аневризмой . Артерия может реагировать на стент, воспринимать его как инородное тело и реагировать, вызывая реакцию иммунной системы , которая приводит к дальнейшему сужению вблизи или внутри стента. [ нужна цитата ]

Физиология

Повреждение стенки кровеносного сосуда при ангиопластике вызывает физиологическую реакцию, которую можно разделить на два этапа. Первой стадией, возникающей сразу после травмы тканей , является тромбоз . В месте повреждения образуется тромб, который еще больше затрудняет кровоток . Это сопровождается воспалительным иммунным ответом . [ нужна цитата ]

Вторая стадия, как правило, возникает через 3–6 месяцев после операции и является результатом пролиферации клеток среды, гладкомышечной стенки сосуда. Это также известно как неоинтимальная гиперплазия (NIHA). [5]

Диагностика

Визуализация

Рестеноз сосудов обычно выявляется с помощью ангиографии , но его также можно обнаружить с помощью дуплексного ультразвукового исследования и других методов визуализации. [6]

Как «поздняя потеря»

Концептуальная схема, иллюстрирующая эффективность эндоваскулярных вмешательств в отношении диаметра просвета для улучшения кровотока, что выражается в остром приросте, поздней потере (рестенозе) и чистом приросте.

Поздняя потеря является синонимом рестеноза и буквально означает потерю просвета после процедуры , направленной на открытие сосуда. Он измеряет либо процентное (относительное), либо абсолютное изменение минимального диаметра просвета (MLD) в течение нескольких месяцев после сосудистой процедуры, такой как имплантация стент-графта. Поздняя потеря является одним из показателей, который полезен при определении эффективности сосудистых вмешательств в клинических исследованиях как для отдельного пациента, так и для группы пациентов. [ нужна цитата ]

Но поздние потери – это лишь часть терминологии при описании исходов сосудистых вмешательств. Например, имплантация стент-графта сначала обеспечит резкое увеличение диаметра просвета. Другими словами, происходит немедленное увеличение размера просвета, поскольку имплантированный стент открывает сосуд. Однако со временем воспалительный иммунный ответ организма (описанный ниже в разделе «Причины») реагирует на стент-графт пролиферацией гладких мышц и т. д., что буквально отталкивает стент-графт назад, сужая сосуд и теряя как минимум процент от того, что было ранее получено , или поздняя потеря. [ нужна цитата ]

Чистый прирост диаметра просвета представляет собой разницу между острым увеличением и поздним уменьшением и является мерой эффективности стентграфта. [7]

Рестеноз диаметра в процентах

Рестеноз в процентах от диаметра (или просто стеноз в процентах от диаметра) представляет собой показатель, наблюдаемый у отдельных пациентов, и обычно рассчитывается как разница между минимальным (или минимальным) диаметром просвета (MLD) и целевым эталонным диаметром сосуда (RVD), деленная на RVD. и умножается на 100, чтобы получить процент стеноза. Это важная мера, необходимая для расчета бинарного рестеноза (см. раздел «Бинарный рестеноз» ниже). RVD обычно рассчитывается путем усреднения MLD здоровой части сосуда как проксимальной, так и дистальной от пораженного сосуда. [8]

Существуют некоторые разногласия по поводу точности наблюдения за MLD самого поражения, поскольку многие атеросклеротические поражения могут создавать неровные «холмы и впадины» в просвете, что затрудняет получение или оценку истинного MLD. Некоторые исследования показывают, что расчет «стеноза площади» также является достоверным показателем фактического стеноза сосуда по сравнению со стенозом только по диаметру, но это требует дополнительного анализа, поскольку необходимо выполнить отслеживание границы просвета. Однако существуют компьютерные программы, позволяющие автоматически выполнять эту функцию. Может оказаться полезным получить как процент диаметра, так и процент площади стеноза, особенно потому, что эти два процента не всегда могут коррелировать друг с другом. [9]

Окклюзия или блокировка всего кровотока через сосуд считается стенозом 100% диаметра .

Бинарный рестеноз

Бинарный рестеноз традиционно определяется как уменьшение процента диаметра стеноза на 50% или более (≥50%). Он также известен как просто «бинарный стеноз». [10] Термин «бинарный» означает, что пациенты делятся на 2 группы: те, у кого стеноз ≥50%, и те, у кого стеноз <50%. Бинарный рестеноз - это эпидемиологический метод анализа стеноза в процентах диаметра для наблюдения не только за отдельным пациентом, но и для применения статистических методов на группе пациентов для определения средних значений (дескриптивных показателей центральной тенденции) или в качестве прогностической переменной. [ нужна цитата ]

Профилактика

На первой стадии рестеноза назначение антитромбоцитарных препаратов (так называемых ингибиторов IIb/IIIa) сразу после операции значительно снижает вероятность возникновения тромбоза . [ нужна цитата ]

В настоящее время широко используются стенты с лекарственным покрытием , покрытые фармацевтическими препаратами , которые подавляют рост тканей и, таким образом, снижают риск рестеноза из-за рубцовой ткани и пролиферации клеток. [11] Эти стенты уменьшают вероятность рестеноза, при этом клинические исследования показывают, что уровень заболеваемости составляет 5% или ниже. [3] [12] [13]

Уход

Если рестеноз возникает без стента , его обычно лечат повторной ангиопластикой . [ нужна цитация ] Это лечение также используется, если рестеноз возникает на проксимальном или дистальном конце стента . [ нужна цитата ]

Если внутри стента возникает рестеноз (также известный как стеноз внутри стента), его можно лечить повторной ангиопластикой и установкой другого стента внутрь исходного, часто со стентом с лекарственным покрытием. [14]

За последние 5 лет ИСР все чаще лечат с помощью баллона с лекарственным покрытием (DCB), который представляет собой баллон, покрытый теми же противораковыми препаратами, которые предотвращают рестеноз, такими как паклитаксел . [15] [16] Баллон устраняет необходимость в двойном слое металла, который используется при лечении рестеноза внутри стента с помощью другого стента внутри исходного стента. Кроме того, лечение DCB не оставляет имплантатов в организме и предназначено для более быстрой доставки лекарств.

Альтернативные методы лечения включают брахитерапию или интракоронарное облучение. Радиация убивает клетки и подавляет рост тканей (аналогично пациенту, проходящему курс лечения рака). [17]

Заболеваемость

Частота рестеноза различается в зависимости от устройства (например, стент-графтов, баллонной ангиопластики и т. д.) и места проведения процедуры (т. е. расположено в центре сердца, например, коронарная артерия, или в периферических сосудах, например, подколенная артерия на ноге). , срамная артерия в области таза или сонная артерия на шее). [ нужна цитата ]

Курсы кардиологических процедур

При кардиологических процедурах баллонная ангиопластика без имплантации стента связана с высокой частотой рестенозов, частота которой варьирует от 25% до 50%, и большинству этих пациентов необходима дальнейшая ангиопластика в течение 6 месяцев. [18]

Исследование 2010 года в Индии, сравнивающее коронарные стенты с лекарственным покрытием (DES) и коронарные голометаллические стенты (BMS), показало, что рестеноз развился у 23,1% пациентов с DES по сравнению с 48,8% у пациентов с BMS, а женский пол оказался статистически значимым. Фактор риска развития рестеноза. [19]

Однако в DES и BMS нового поколения частота рестенозов намного ниже. Например, исследование NORSTENT, представленное в 2016 году, сообщает о частоте реваскуляризации целевого поражения 5,3% и 10,3% для DES и BMS соответственно. [13]

Частота периферических процедур

При периферических процедурах показатели по-прежнему высоки. В исследовании 2003 года по селективному и систематическому стентированию при угрожающей конечности ишемии сообщалось о частоте рестенозов через 1 год наблюдения у 32,3% пациентов с селективным стентированием и 34,7% пациентов с систематическим стентированием. [20]

В исследовании SIROCCO 2006 года сравнивали стент с лекарственным покрытием сиролимусом и голый нитиноловый стент при атеросклеротических поражениях субсарториальной артерии ; сообщения о рестенозе при 2-летнем наблюдении составили 22,9% и 21,1% соответственно. [21]

В исследовании 2009 года голые нитиноловые стенты сравнивались с чрескожной транслюминальной ангиопластикой (ЧТА) при заболевании субсарториальных артерий . Через 1 год наблюдения рестеноз был зарегистрирован у 34,4% пациентов со стентированием по сравнению с 61,1% пациентов с ЧТА. [22]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ Форгос, Ричард Н. (август 2004 г.). «Рестеноз после ангиопластики и стентирования».
  2. ^ Беннетт, MR (2003). «Стеноз внутри стента: патология и последствия для разработки стентов с лекарственным покрытием». Сердце . 89 (2): 218–24. дои : 10.1136/сердце.89.2.218. ПМЦ 1767562 . ПМИД  12527687. 
  3. ^ abc Хамид, Х; Кольтарт, Дж (2007). «'Чудо-стенты' - будущее без рестенозов». Медицинский журнал Макгилла . 10 (2): 105–11. ПМЦ 2323487 . ПМИД  18523610. 
  4. ^ Кирхенгаст, М; Мюнтер, К. (1998). «Эндотелин и рестеноз». Сердечно-сосудистые исследования . 39 (3): 550–5. дои : 10.1016/S0008-6363(98)00143-6 . ПМИД  9861296.
  5. ^ Клоуз, Александр, доктор медицинских наук VascularWeb, Общество сосудистой хирургии https://dev.сосудистыхweb.org/research/Pages/prevention-of-neointimal-hyperplasia-taxol-,-rapamycin-,-and-radiation.aspx [ требуется полная ссылка ]
  6. ^ «Индекс».
  7. ^ Кунц, RE; Сафиан, РД; Карроцца, JP; Фишман, РФ; Мансур, М.; Баим, Д.С. (1992). «Важность острого диаметра просвета в определении рестеноза после коронарной атерэктомии или стентирования». Тираж . 86 (6): 1827–35. дои : 10.1161/01.CIR.86.6.1827 . ПМИД  1451255.
  8. ^ Мейбум, В. Боб; Ван Мигем, Карлос АГ; Ван Пелт, Нильс; Вьюстинк, Анник; Пульезе, Франческа; Молле, Нико Р.; Боерсма, Эрик; Регар, Эвелин; и другие. (2008). «Комплексная оценка стенозов коронарных артерий». Журнал Американского колледжа кардиологов . 52 (8): 636–43. дои : 10.1016/j.jacc.2008.05.024. ПМИД  18702967.
  9. ^ Ота, Х.; Такасе, К.; Рикимару, Х.; Цубои, М.; Ямада, Т.; Сато, А.; Хигано, С.; Исибаши, Т.; Такахаши, С. (2005). «Количественные сосудистые измерения при артериальных окклюзионных заболеваниях». Рентгенография . 25 (5): 1141–58. дои : 10.1148/rg.255055014. ПМИД  16160101.
  10. ^ Серруис, PW; Фоли, ДП; Де Фейтер, Пим Дж. (31 декабря 1993 г.). Количественная коронарография в клинической практике. стр. 613–614. ISBN 9780792323686.
  11. ^ Раффул, Джад; Насир, Аммар; Кляйн, Эндрю Дж. П. (2018). «Технологические достижения в области стентирования: обзор года». Современные варианты лечения в сердечно-сосудистой медицине . 20 (5): 36. дои :10.1007/s11936-018-0630-2. ISSN  1092-8464. PMID  29627909. S2CID  4789492.
  12. ^ Ваксман, Рон; Пакала, Раджбабу (2009). «Воздушный шар с лекарственным покрытием». Кровообращение: сердечно-сосудистые вмешательства . 2 (4): 352–358. doi : 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.109.873703 . ПМИД  20031739.
  13. ^ аб Фернандес-Руис, Ирен (2016). «Стенты с лекарственным покрытием или голые металлические?». Обзоры природы Кардиология . 13 (11): 631. doi : 10.1038/nrcardio.2016.160. ISSN  1759-5002. PMID  27629515. S2CID  39324460.
  14. ^ Джукема, Дж. Воутер; Ахмед, Тарек А.Н.; Вершурен, Джеффри Дж.В.; Квакс, Пол ХА (2012). «Рестеноз после ЧКВ. Часть 2: профилактика и терапия». Обзоры природы Кардиология . 9 (2): 79–90. doi : 10.1038/nrcardio.2011.148. ISSN  1759-5002. PMID  21989052. S2CID  9794637.
  15. ^ Ву, Ридонг; Ли, Зилун; Ван, Миан; Чанг, Гуанци; Яо, Чен; Ван, Шэньмин (июнь 2017 г.). «Баллонная ангиопластика с покрытием паклитакселом и без покрытия при рестенозе стента бедренно-подколенной артерии». Международный журнал хирургии . 42 : 72–82. дои : 10.1016/j.ijsu.2017.04.057. ПМИД  28461145.
  16. ^ Колачалама, Виджая Б.; Шазли, Тарек; Випул К. Читалия; Лайл, Химера; Азар, Дара А.; Чанг, Гэри Х. (2 мая 2019 г.). «Морфология внутреннего покрытия модулирует острую передачу лекарства при баллонной терапии с лекарственным покрытием». Научные отчеты . 9 (1): 6839. Бибкод : 2019NatSR...9.6839C. дои : 10.1038/s41598-019-43095-9 . ISSN  2045-2322. ПМЦ 6497887 . ПМИД  31048704. 
  17. ^ Андрас, Алина; Хансрани, Моника; Стюарт, Марлен; Стэнсби, Джерард (8 января 2014 г.). «Внутрисосудистая брахитерапия заболеваний периферических сосудов». Кокрейновская база данных систематических обзоров . 2014 (1): CD003504. дои : 10.1002/14651858.cd003504.pub2. ISSN  1465-1858. ПМК 6863108 . ПМИД  24399686. 
  18. ^ Греч, ED (2003). «Чрескожное коронарное вмешательство. I: История и развитие». БМЖ . 326 (7398): 1080–2. дои : 10.1136/bmj.326.7398.1080. ПМК 1125993 . ПМИД  12750213. 
  19. ^ Мохан, С; Дхалл, А. (2010). «Сравнительное исследование частоты рестенозов в голых металлических стентах и ​​стентах с лекарственным покрытием». Международный журнал ангиологии . 19 (2): с66–72. дои : 10.1055/s-0031-1278368. ПМК 3005409 . ПМИД  22477592. 
  20. ^ Бекмен, Жан-Пьер; Фавр, Жан-Пьер; Марзель, Жан; Немоз, Шанталь; Корсин, Кэролайн; Лейзорович, Ален (2003). «Систематическая и селективная установка стента после баллонной ангиопластики поверхностной бедренной артерии: многоцентровое проспективное рандомизированное исследование». Журнал сосудистой хирургии . 37 (3): 487–94. дои : 10.1067/mva.2003.155 . ПМИД  12618680.
  21. ^ Дуда, Стефан Х.; Босьерс, Марк; Ламмер, Йоханнес; Шайнерт, Дирк; Целлер, Томас; Олива, Винсент; Тилбек, Александр; Андерсон, Джон; и другие. (2006). «Стенты из нитинола с лекарственным покрытием и голые нитиноловые стенты для лечения атеросклеротических поражений поверхностной бедренной артерии: долгосрочные результаты исследования SIROCCO». Журнал эндоваскулярной терапии . 13 (6): 701–10. дои : 10.1583/05-1704.1. PMID  17154704. S2CID  34610436.
  22. ^ Дик, Петра; Валлнер, Хьюберт; Сабети, Шила; Лоу, Кристиан; Млекуш, Вольфганг; Ламмер, Йоханнес; Коппенштайнер, Рената; Минар, Эрих; Шиллингер, Мартин (2009). «Баллонная ангиопластика по сравнению со стентированием нитиноловыми стентами при поражениях поверхностной бедренной артерии средней длины». Катетеризация и сердечно-сосудистые вмешательства . 74 (7): 1090–5. дои : 10.1002/ccd.22128. PMID  19859954. S2CID  33540816.