Рестеноз — это рецидив стеноза , сужение кровеносного сосуда , приводящее к ограничению кровотока. Рестеноз обычно относится к артерии или другому крупному кровеносному сосуду , который сузился, подвергся лечению для устранения закупорки и впоследствии снова сузился. Обычно это рестеноз артерии или другого кровеносного сосуда или, возможно, сосуда внутри органа .
Рестеноз является частым нежелательным явлением эндоваскулярных процедур. Процедуры, часто используемые для лечения повреждения сосудов вследствие атеросклероза и связанного с ним сужения и повторного сужения (рестеноза) кровеносных сосудов, включают сосудистую хирургию , кардиохирургию и ангиопластику . [1]
Когда при использовании стента возникает рестеноз, это называется рестенозом внутри стента или ISR . [2] Если это происходит после баллонной ангиопластики, это называется постангиопластичным рестенозом или PARS . Диагностический порог рестеноза как при ISR, так и при PARS составляет стеноз ≥50%. [3]
Если после процедуры возникает рестеноз, последующая визуализация — не единственный способ первоначально обнаружить нарушение кровотока. Симптомы также могут указывать на рестеноз или сигнализировать о нем, но это должно быть подтверждено методами визуализации. Например, пациент с коронарным стентом, у которого развивается рестеноз, может испытывать рецидивирующую боль в груди ( стенокардия ) или переносить небольшой или большой сердечный приступ ( инфаркт миокарда ), хотя он может и не сообщать об этом. Вот почему важно, чтобы пациент проходил последующие обследования, а врач проводил тщательную клиническую оценку. Но важно также отметить, что не все случаи рестеноза приводят к клиническим симптомам и не протекают бессимптомно. [3]
Операция по расширению или разблокировке кровеносного сосуда обычно имеет длительный положительный эффект для пациента. Однако в некоторых случаях сама процедура может вызвать дальнейшее сужение сосуда или рестеноз. Ангиопластика , также называемая чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой (ЧТКА), обычно используется для лечения закупорки коронарных или периферических артерий (например, конечностей). Баллон, вставленный в сужение, «разбивает» холестериновые бляшки ( атеросклероз ) о стенки артерии , тем самым расширяя просвет и увеличивая кровоток. Однако это действие повреждает стенки артерий, и они реагируют, используя физиологические механизмы для восстановления повреждений. (См. физиологию ниже.) [4]
Стент представляет собой сетчатую трубчатую структуру, часто используемую в сочетании с ангиопластикой , чтобы постоянно удерживать артерию открытой, обеспечивая неограниченный кровоток, или поддерживать слабость стенки артерии, называемую аневризмой . Артерия может реагировать на стент, воспринимать его как инородное тело и реагировать, вызывая реакцию иммунной системы , которая приводит к дальнейшему сужению вблизи или внутри стента. [ нужна цитата ]
Повреждение стенки кровеносного сосуда при ангиопластике вызывает физиологическую реакцию, которую можно разделить на два этапа. Первой стадией, возникающей сразу после травмы тканей , является тромбоз . В месте повреждения образуется тромб, который еще больше затрудняет кровоток . Это сопровождается воспалительным иммунным ответом . [ нужна цитата ]
Вторая стадия, как правило, возникает через 3–6 месяцев после операции и является результатом пролиферации клеток среды, гладкомышечной стенки сосуда. Это также известно как неоинтимальная гиперплазия (NIHA). [5]
Рестеноз сосудов обычно выявляется с помощью ангиографии , но его также можно обнаружить с помощью дуплексного ультразвукового исследования и других методов визуализации. [6]
Поздняя потеря является синонимом рестеноза и буквально означает потерю просвета после процедуры , направленной на открытие сосуда. Он измеряет либо процентное (относительное), либо абсолютное изменение минимального диаметра просвета (MLD) в течение нескольких месяцев после сосудистой процедуры, такой как имплантация стент-графта. Поздняя потеря является одним из показателей, который полезен при определении эффективности сосудистых вмешательств в клинических исследованиях как для отдельного пациента, так и для группы пациентов. [ нужна цитата ]
Но поздние потери – это лишь часть терминологии при описании исходов сосудистых вмешательств. Например, имплантация стент-графта сначала обеспечит резкое увеличение диаметра просвета. Другими словами, происходит немедленное увеличение размера просвета, поскольку имплантированный стент открывает сосуд. Однако со временем воспалительный иммунный ответ организма (описанный ниже в разделе «Причины») реагирует на стент-графт пролиферацией гладких мышц и т. д., что буквально отталкивает стент-графт назад, сужая сосуд и теряя как минимум процент от того, что было ранее получено , или поздняя потеря. [ нужна цитата ]
Чистый прирост диаметра просвета представляет собой разницу между острым увеличением и поздним уменьшением и является мерой эффективности стентграфта. [7]
Рестеноз в процентах от диаметра (или просто стеноз в процентах от диаметра) представляет собой показатель, наблюдаемый у отдельных пациентов, и обычно рассчитывается как разница между минимальным (или минимальным) диаметром просвета (MLD) и целевым эталонным диаметром сосуда (RVD), деленная на RVD. и умножается на 100, чтобы получить процент стеноза. Это важная мера, необходимая для расчета бинарного рестеноза (см. раздел «Бинарный рестеноз» ниже). RVD обычно рассчитывается путем усреднения MLD здоровой части сосуда как проксимальной, так и дистальной от пораженного сосуда. [8]
Существуют некоторые разногласия по поводу точности наблюдения за MLD самого поражения, поскольку многие атеросклеротические поражения могут создавать неровные «холмы и впадины» в просвете, что затрудняет получение или оценку истинного MLD. Некоторые исследования показывают, что расчет «стеноза площади» также является достоверным показателем фактического стеноза сосуда по сравнению со стенозом только по диаметру, но это требует дополнительного анализа, поскольку необходимо выполнить отслеживание границы просвета. Однако существуют компьютерные программы, позволяющие автоматически выполнять эту функцию. Может оказаться полезным получить как процент диаметра, так и процент площади стеноза, особенно потому, что эти два процента не всегда могут коррелировать друг с другом. [9]
Окклюзия или блокировка всего кровотока через сосуд считается стенозом 100% диаметра .
Бинарный рестеноз традиционно определяется как уменьшение процента диаметра стеноза на 50% или более (≥50%). Он также известен как просто «бинарный стеноз». [10] Термин «бинарный» означает, что пациенты делятся на 2 группы: те, у кого стеноз ≥50%, и те, у кого стеноз <50%. Бинарный рестеноз - это эпидемиологический метод анализа стеноза в процентах диаметра для наблюдения не только за отдельным пациентом, но и для применения статистических методов на группе пациентов для определения средних значений (дескриптивных показателей центральной тенденции) или в качестве прогностической переменной. [ нужна цитата ]
На первой стадии рестеноза назначение антитромбоцитарных препаратов (так называемых ингибиторов IIb/IIIa) сразу после операции значительно снижает вероятность возникновения тромбоза . [ нужна цитата ]
В настоящее время широко используются стенты с лекарственным покрытием , покрытые фармацевтическими препаратами , которые подавляют рост тканей и, таким образом, снижают риск рестеноза из-за рубцовой ткани и пролиферации клеток. [11] Эти стенты уменьшают вероятность рестеноза, при этом клинические исследования показывают, что уровень заболеваемости составляет 5% или ниже. [3] [12] [13]
Если рестеноз возникает без стента , его обычно лечат повторной ангиопластикой . [ нужна цитация ] Это лечение также используется, если рестеноз возникает на проксимальном или дистальном конце стента . [ нужна цитата ]
Если внутри стента возникает рестеноз (также известный как стеноз внутри стента), его можно лечить повторной ангиопластикой и установкой другого стента внутрь исходного, часто со стентом с лекарственным покрытием. [14]
За последние 5 лет ИСР все чаще лечат с помощью баллона с лекарственным покрытием (DCB), который представляет собой баллон, покрытый теми же противораковыми препаратами, которые предотвращают рестеноз, такими как паклитаксел . [15] [16] Баллон устраняет необходимость в двойном слое металла, который используется при лечении рестеноза внутри стента с помощью другого стента внутри исходного стента. Кроме того, лечение DCB не оставляет имплантатов в организме и предназначено для более быстрой доставки лекарств.
Альтернативные методы лечения включают брахитерапию или интракоронарное облучение. Радиация убивает клетки и подавляет рост тканей (аналогично пациенту, проходящему курс лечения рака). [17]
Частота рестеноза различается в зависимости от устройства (например, стент-графтов, баллонной ангиопластики и т. д.) и места проведения процедуры (т. е. расположено в центре сердца, например, коронарная артерия, или в периферических сосудах, например, подколенная артерия на ноге). , срамная артерия в области таза или сонная артерия на шее). [ нужна цитата ]
При кардиологических процедурах баллонная ангиопластика без имплантации стента связана с высокой частотой рестенозов, частота которой варьирует от 25% до 50%, и большинству этих пациентов необходима дальнейшая ангиопластика в течение 6 месяцев. [18]
Исследование 2010 года в Индии, сравнивающее коронарные стенты с лекарственным покрытием (DES) и коронарные голометаллические стенты (BMS), показало, что рестеноз развился у 23,1% пациентов с DES по сравнению с 48,8% у пациентов с BMS, а женский пол оказался статистически значимым. Фактор риска развития рестеноза. [19]
Однако в DES и BMS нового поколения частота рестенозов намного ниже. Например, исследование NORSTENT, представленное в 2016 году, сообщает о частоте реваскуляризации целевого поражения 5,3% и 10,3% для DES и BMS соответственно. [13]
При периферических процедурах показатели по-прежнему высоки. В исследовании 2003 года по селективному и систематическому стентированию при угрожающей конечности ишемии сообщалось о частоте рестенозов через 1 год наблюдения у 32,3% пациентов с селективным стентированием и 34,7% пациентов с систематическим стентированием. [20]
В исследовании SIROCCO 2006 года сравнивали стент с лекарственным покрытием сиролимусом и голый нитиноловый стент при атеросклеротических поражениях субсарториальной артерии ; сообщения о рестенозе при 2-летнем наблюдении составили 22,9% и 21,1% соответственно. [21]
В исследовании 2009 года голые нитиноловые стенты сравнивались с чрескожной транслюминальной ангиопластикой (ЧТА) при заболевании субсарториальных артерий . Через 1 год наблюдения рестеноз был зарегистрирован у 34,4% пациентов со стентированием по сравнению с 61,1% пациентов с ЧТА. [22]