Ларингоскопия ( / ˌ lær ɪ ŋ ˈ ɡ ɒ s k ə p i / ) — эндоскопия гортани , отдела горла . Это медицинская процедура, которая используется, например, для осмотра голосовых связок и голосовой щели . Ларингоскопию можно проводить для облегчения интубации трахеи во время общей анестезии или сердечно-легочной реанимации , а также при хирургических вмешательствах на гортани или других частях верхнего трахеобронхиального дерева .
Прямую ларингоскопию проводят (обычно) в положении больного лежа на спине; ларингоскоп вводится в рот с правой стороны и переворачивается влево, чтобы захватить и вывести язык за пределы поля зрения, и, в зависимости от типа используемого лезвия, вводится либо вперед, либо назад от надгортанника, а затем поднимается движением вверх и вперед («от себя и к крыше»). Этот ход позволяет увидеть голосовую щель . Эта процедура проводится в операционной с полной подготовкой к реанимационным мероприятиям при респираторном дистрессе. Для этой процедуры используется как минимум десять различных типов ларингоскопов, каждый из которых предназначен для отоларинголога и логопеда. Эту процедуру чаще всего используют анестезиологи при эндотрахеальной интубации под общей анестезией, а также при прямой диагностической ларингоскопии с биопсией. Это чрезвычайно неудобно и обычно не проводится пациентам, находящимся в сознании , или пациентам с неповрежденным рвотным рефлексом . [ нужна цитата ]
Непрямая ларингоскопия проводится всякий раз, когда врач визуализирует голосовые связки пациента не только с помощью прямой видимости (например, через зеркало). Для целей интубации этому способствуют волоконно-оптические бронхоскопы, видеоларингоскопы, волоконно-оптические стилеты и зеркальные или призменные ларингоскопы с оптическим усилением. [ нужна цитата ]
Некоторые историки (например, Морелл Маккензи ) приписывают изобретение ларингоскопа Бенджамину Гаю Бабингтону (1794–1866), который назвал свое устройство «глоттископом». [1] Филипп фон Боззини (1773–1809) [2] [3] и Гариньяр де ла Тур были другими первыми врачами, которые использовали ротовые зеркала для осмотра ротоглотки и гортарингса . [4]
В 1854 году педагог по вокалу Мануэль Гарсиа (1805–1906) стал первым человеком, увидевшим функционирующую голосовую щель и гортань у живого человека. Гарсиа разработал инструмент, в котором использовались два зеркала, для которых Солнце служило внешним источником света . [5] [6] Используя это устройство, он смог наблюдать за работой своего голосового аппарата и самой верхней части трахеи. Он представил свои выводы Лондонскому королевскому обществу в 1855 году .
Все предыдущие наблюдения голосовой щели и гортани проводились под непрямым зрением (с использованием зеркал) до 23 апреля 1895 года, когда Альфред Кирштейн (1863–1922) из Германии впервые описал прямую визуализацию голосовых связок. Кирштейн провел первую прямую ларингоскопию в Берлине, используя модифицированный для этой цели эзофагоскоп; он назвал это устройство автоскопом . [9] Считается, что смерть в 1888 году императора Фридриха III [10] побудила Кирштейна разработать автоскоп. [11]
В 1913 году Шевалье Джексон первым сообщил о высоких показателях успеха использования прямой ларингоскопии в качестве средства интубации трахеи. [12] Джексон представил новый клинок ларингоскопа, у которого был источник света на дистальном кончике, а не на проксимальном источнике света, который использовал Кирстейн. [13] Это новое лезвие включало компонент, который оператор мог выдвигать, чтобы освободить место для прохождения эндорачеальной трубки или бронхоскопа. [14]
В том же году Генри Харрингтон Джейнвей (1873–1921) опубликовал результаты, которых он достиг с помощью еще одного нового ларингоскопа, который он недавно разработал. [15] Американский анестезиолог, практикующий в больнице Бельвью в Нью-Йорке , Джейнвей полагал, что прямая интратрахеальная инсуфляция летучих анестетиков обеспечит улучшение условий для хирургии носа , рта и горла . Помня об этом, он разработал ларингоскоп, предназначенный исключительно для интубации трахеи. Подобно устройству Джексона, инструмент Джейнвей имел дистальный источник света. Уникальным, однако, было наличие батареек внутри рукоятки, центральная выемка на лезвии для удержания эндотрахеальной трубки на средней линии ротоглотки во время интубации и небольшой изгиб дистального кончика лезвия для облегчения проведения трубки через голосовую щель. . Успех этой конструкции привел к ее последующему использованию в других видах хирургии. Таким образом, Джейнвей сыграла важную роль в популяризации широкого использования прямой ларингоскопии и интубации трахеи в практике анестезиологии. [11]
Подавляющее большинство интубаций трахеи предполагает использование инструментов для просмотра того или иного типа. С момента своего появления Кирштейном в 1895 году [9] обычный ларингоскоп был самым популярным устройством, используемым для этой цели. Сегодня обычный ларингоскоп состоит из рукоятки с батарейками и источником света и набора сменных лезвий .
В ранних ларингоскопах использовалось прямое «лезвие Магилла» , и эта конструкция до сих пор является стандартной моделью, на которой основаны ветеринарные ларингоскопы; однако лезвием трудно управлять у взрослых людей, и оно может вызвать давление на блуждающий нерв , что может привести к спонтанному возникновению неожиданных сердечных аритмий у взрослых.
В настоящее время коммерчески доступны два основных типа лезвий ларингоскопов: изогнутое и прямое. Лезвие Macintosh является наиболее широко используемым из изогнутых лезвий ларингоскопов [16] , тогда как лезвие Миллера [17] является наиболее популярным типом прямых лезвий. [18] Лезвия ларингоскопов Miller и Macintosh доступны в размерах от 0 (неонатальный) до 4 (крупный взрослый). Существует множество других типов изогнутых и прямых лезвий (например, Phillips, Robertshaw, Sykes, Wisconsin, Wis-Hipple и т. д.) с такими аксессуарами, как зеркала для увеличения поля зрения и даже порты для подачи кислорода . Эти специальные лезвия в первую очередь предназначены для использования анестезиологами , чаще всего в операционной. [19] Кроме того, парамедиков обучают использовать прямую ларингоскопию для оказания помощи при интубации в полевых условиях.
Лезвие Макинтоша располагается в валлекуле , впереди надгортанника , поднимая его из зрительного пути, тогда как лезвие Миллера располагается позади надгортанника, захватывая его, одновременно обнажая голосовую щель и голосовые связки. Неправильное использование может привести к травме передних резцов ; правильная техника — смещать подбородок вверх и вперед одновременно, не использовать лезвие как рычаг с зубцами, служащими точкой опоры .
Лезвия Миллера, Висконсина, Вис-Хиппла и Робертшоу обычно используются для младенцев. С помощью этих лезвий легче визуализировать голосовую щель, чем с помощью лезвия Макинтоша, из-за большего размера надгортанника по сравнению с размером голосовой щели.
Помимо обычных ларингоскопов, в качестве альтернативы прямой ларингоскопии было разработано множество других устройств. К ним относятся ряд ларингоскопов с непрямым оптоволоконным обзором, таких как гибкий оптоволоконный бронхоскоп . Гибкий оптоволоконный бронхоскоп или риноскоп можно использовать для диагностики в кабинете или для интубации трахеи. Во время процедуры пациент может оставаться в сознании, чтобы можно было наблюдать голосовые связки во время фонации . Хирургические инструменты , пропущенные через эндоскоп, можно использовать для выполнения таких процедур, как биопсия подозрительных образований. Эти инструменты стали незаменимыми в сообществах отоларингологов , пульмонологов и анестезиологов .
Другие доступные оптоволоконные устройства включают прицел Bullard, [24] UpsherScope, [25] [26] и WuScope. [27] Эти устройства широко используются для интубации трахеи, особенно в условиях сложной интубации (см. ниже).
В обычном прямом ларингоскопе используется прямая видимость, обеспечиваемая жестким смотровым инструментом со светом на лезвии или внутриротовой части, что требует прямого обзора целевой гортани; этот взгляд отчетливо виден в 80-90% попыток. Частая неспособность прямой ларингоскопии обеспечить адекватный обзор при интубации трахеи привела к разработке альтернативных устройств, таких как стилет с подсветкой и ряда ларингоскопов с непрямым оптоволоконным обзором, таких как фиброскоп , прицел Булларда, прицел Апшера и WuScope. . Хотя эти устройства могут быть эффективной альтернативой прямой ларингоскопии, каждое из них имеет определенные ограничения, и ни одно из них не является эффективным при всех обстоятельствах. Одним из важных ограничений, обычно связанных с этими устройствами, является запотевание линзы . [28] Пытаясь устранить некоторые из этих ограничений, Джон Бералл, терапевт из Нью-Йорка и врач неотложной медицинской помощи , в 1998 году разработал видеоларингоскоп с прямым экраном камеры. Первый настоящий видеоларингоскоп Glidescope был выпущен в 1999 году, а его серийная версия была выпущена в 1999 году. с углом 60 градусов, встроенным нагревателем и специальным экраном впервые был продан в декабре 2000 года. Настоящий видеоларингоскоп имеет камеру на лезвии без промежуточных волоконно-оптических компонентов. Эта концепция важна, поскольку проще создавать и обрабатывать полученные изображения с CMOS-камер. Интегрированная камера приводит к ряду недорогих вариантов, которые невозможны с гибридными оптоволоконными устройствами.
В 2001 году GlideScope (разработанный сосудистым и общим хирургом Джоном Алленом Пейси) стал первым коммерчески доступным видеоларингоскопом. Он включает в себя цифровую камеру высокого разрешения , подключенную видеокабелем к ЖК-монитору высокого разрешения . Его можно использовать для интубации трахеи для обеспечения контролируемой искусственной вентиляции легких , а также для удаления инородных тел из дыхательных путей. Своими превосходными результатами GlideScope обязана сочетанию пяти ключевых факторов:
Интубацию трахеи с помощью GlideScope можно облегчить, используя стилет Verathon, жесткий стилет, изогнутый так, чтобы повторять угол наклона лезвия 60°. [29] Для достижения 99% успешной интубации с помощью GlideScope оператору необходимо приобрести новый набор навыков работы с этим стилетом.
В исследовании 2003 года авторы отметили, что GlideScope обеспечивает адекватное зрение голосовой щели (класс I-II по Кормаку и Лехану) [30] [31], даже когда оральная, глоточная и гортанная оси не могут быть оптимально выровнены из-за присутствия шейного воротника . Несмотря на это существенное ограничение, среднее время интубации трахеи с помощью GlideScope составило всего 38 секунд. [29] В 2005 году было опубликовано первое крупное клиническое исследование, сравнивающее Glidescope с обычным ларингоскопом. Из 133 пациентов, которым выполнялась как Glidescope, так и традиционная ларингоскопия, отличная или хорошая экспозиция гортани была получена у 124/133 (93%) пациентов с ларингоскопией Glidescope по сравнению только с 98/133 (74%) пациентов, у которых была проведена традиционная ларингоскопия. использовал. Интубация прошла успешно у 128 из 133 (96%) пациентов, прошедших ларингоскопию с помощью Glidescope. [32] Эти ранние результаты позволяют предположить, что это устройство может быть полезной альтернативой при сложной интубации трахеи.
Группа разработчиков Verathon позже создала видеоларингоскоп Ranger для нужд ВВС США , который теперь используется в службах скорой помощи и в военных целях. Затем серия GlideScope Cobalt представила одноразовый вариант, который охватывает вес от 1000 граммов до патологического ожирения и также эффективен при многих синдромах дыхательных путей. GlideScope Ranger — это вариант, предназначенный для использования в догоспитальных условиях обеспечения проходимости дыхательных путей, включая воздушные, наземные и морские применения. Это устройство весит 1,5 фунта, является водонепроницаемым и может летать на высоте до 20 000 футов. GlideScope Cobalt — это вариант, который имеет многоразовую видеокамеру со светоизлучающим ядром, имеющую одноразовую или одноразовую внешнюю оболочку для предотвращения перекрестного заражения.
В августе 2009 года команда Вератона в сотрудничестве с профессором Джоном Саклесом из отделения неотложной помощи Университета Аризоны осуществила первую в мире интубацию трахеи, проведенную с помощью телемедицинских технологий. Во время этой демонстрации Саклес и служба телемедицины Университета Аризоны помогали врачам сельской больницы выполнять интубацию трахеи с помощью GlideScope.
В настоящее время также доступны несколько типов видеоларингоскопов , такие как Truview PCD-R производства Truphatek Israel, Glidescope, [29] [32] ларингоскоп McGrath, [33] Daiken Medical Coopdech C-scope VLP-100, [ 34] Storz C-Mac, [35] Pentax-AWS (или зонд для дыхательных путей), [36] [37] [38] [39] [40] Интубационная ларингоскопическая система Video Macintosh (VMS), [41] Berci DCI, [42] ] и второй пилот ВЛ. [43] В этих ларингоскопах используются различные функции, такие как монитор на ручке и/или каналы, помогающие направлять эндотрахеальную трубку в трахею. Превосходные характеристики видеоларингоскопов при обеспечении проходимости дыхательных путей там, где возможна травма шейного отдела позвоночника, подняли вопрос о том, должны ли эти эндоскопы заменить прямую ларингоскопию при рутинном обеспечении проходимости дыхательных путей. [29] За прошедшие годы накопились дополнительные доказательства в пользу видеоларингоскопии, указывающие на более благоприятный профиль риска для видеоларингоскопов по сравнению с прямыми ларингоскопами. [44]
Другими «неинвазивными» устройствами, которые можно использовать для интубации трахеи, являются ларингеальные маски для воздуховодов [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51] (некоторые типы которых можно использовать в качестве канал для установки эндотрахеальной трубки), освещенный стилет [52] [53] и AirTraq . [54] Из-за широкой доступности таких устройств техника слепой пальцевой интубации [55] трахеи сегодня редко практикуется, хотя она все еще может быть полезна в чрезвычайных ситуациях в суровых условиях, таких как природные или техногенные катастрофы . [56]
Сообщалось о случаях легких или тяжелых травм, вызванных небрежным и неопытным использованием ларингоскопов. К ним относятся незначительные повреждения мягких тканей горла, вызывающие боль в горле после операции, и серьезные травмы гортани и глотки, вызывающие необратимые рубцы, изъязвления и абсцессы, если их не лечить. [ нужна цитация ] Кроме того, существует риск повреждения зубов.
Слово ларингоскопия использует сочетание форм ларинго- и -скопии .