Лимфатические мальформации — это доброкачественные сосудистые мальформации лимфатической системы с медленным потоком , характеризующиеся лимфатическими сосудами, которые не связаны с нормальной циркуляцией лимфы. Термин лимфангиома устарел, и более новые исследования ссылаются на термин лимфатическая мальформация .
Лимфатические мальформации могут быть макрокистозными, микрокистозными или их комбинацией. [1] Макрокистозные мальформации имеют кисты размером более 2 кубических сантиметров (0,12 кубических дюймов), а микрокистозные лимфатические мальформации имеют кисты размером менее 2 кубических сантиметров (0,12 кубических дюймов). [2]
Эти пороки развития могут возникнуть в любом возрасте и могут затрагивать любую часть тела, но 90% возникают у детей младше 2 лет и затрагивают голову и шею. Эти пороки развития являются либо врожденными, либо приобретенными. Врожденные лимфангиомы часто связаны с хромосомными аномалиями, такими как синдром Тернера , хотя они также могут существовать изолированно. Лимфангиомы обычно диагностируются до рождения с помощью ультразвукового исследования плода . Приобретенные лимфангиомы могут быть результатом травмы, воспаления или лимфатической обструкции.
Большинство лимфангиом являются доброкачественными образованиями, которые приводят только к мягкой, медленно растущей, «тестообразной» массе. Поскольку у них нет шансов стать злокачественными, лимфангиомы обычно лечатся только по косметическим причинам. Редко, ущемление критических органов может привести к осложнениям, таким как респираторный дистресс , когда лимфангиома сдавливает дыхательные пути. Лечение включает аспирацию , хирургическое иссечение , лазерную и радиочастотную абляцию и склеротерапию .
Классификация Международного общества по изучению сосудистых аномалий (ISSVA) является базовой и систематической классификацией сосудистых аномалий, получившей международное признание. [3]
Поскольку такие термины, как «лимфангиома» и «кистозная гигрома», которые широко использовались в прошлом, устарели. Более новые исследования могут ссылаться только на терминологию ISSVA, и, как следствие, источники информации могут быть упущены врачами и пациентами, не знающими о конвенции ISSVA.
Существует три различных типа лимфангиомы, каждый со своими собственными симптомами. Они различаются глубиной и размером аномальных лимфатических сосудов, но все они связаны с пороком развития лимфатической системы. Лимфангиома circumscriptum может быть обнаружена на поверхности кожи, а два других типа лимфангиом возникают глубже под кожей. [ необходима цитата ]
Непосредственной причиной лимфатической мальформации является закупорка лимфатической системы по мере развития плода , хотя симптомы могут не проявляться до рождения ребенка. Причина остается неизвестной. Почему эмбриональные лимфатические мешочки остаются отсоединенными от остальной лимфатической системы, также неизвестно. [7]
Кистозная лимфангиома, возникающая в течение первых двух триместров беременности, связана с генетическими нарушениями, такими как синдром Нунан и трисомии 13 , 18 и 21. Хромосомные анеуплоидии , такие как синдром Тернера или синдром Дауна [8], были обнаружены у 40% пациентов с кистозной гигромой. [9]
В 1976 году Уимстер изучал патогенез лимфангиомы циркумскриптум, обнаружив, что лимфатические цистерны в глубокой подкожной плоскости отделены от нормальной сети лимфатических сосудов. Они сообщаются с поверхностными лимфатическими пузырьками через вертикальные расширенные лимфатические каналы. Уимстер предположил, что цистерны могут происходить из примитивного лимфатического мешка, который не смог соединиться с остальной частью лимфатической системы во время эмбрионального развития. [ необходима цитата ]
Толстый слой мышечных волокон, вызывающих ритмичные сокращения, выстилает секвестрированные примитивные мешочки. Ритмичные сокращения увеличивают интрамуральное давление, заставляя расширенные каналы выходить из стенок цистерн к коже. Он предположил, что везикулы, наблюдаемые при лимфангиоме circumscriptum, являются выпячиваниями этих расширенных выступающих сосудов. Лимфатические и рентгенологические исследования подтверждают наблюдения Уимстерса. Такие исследования показывают, что большие цистерны простираются глубоко в кожу и за пределы клинических поражений. Лимфангиомы, которые находятся глубоко в дерме, не показывают никаких доказательств связи с обычными лимфатическими сосудами. Причина отсутствия связи лимфатических мешочков с лимфатической системой неизвестна. [7]
Микроскопически везикулы в лимфангиоме circumscriptum представляют собой сильно расширенные лимфатические каналы, которые вызывают расширение сосочкового слоя дермы . Они могут быть связаны с акантозом и гиперкератозом . В верхней дерме имеется множество каналов, которые часто простираются до подкожного слоя (более глубокого слоя дермы, содержащего в основном жир и соединительную ткань). Более глубокие сосуды имеют большой калибр с толстыми стенками, которые содержат гладкие мышцы . Просвет заполнен лимфатической жидкостью, но часто содержит эритроциты, лимфоциты, макрофаги и нейтрофилы . Каналы выстланы плоскими эндотелиальными клетками . Интерстиций содержит много лимфоидных клеток и демонстрирует признаки фиброплазии (образования фиброзной ткани). Узелки (небольшая масса ткани или скопление клеток) в кавернозной лимфангиоме представляют собой большие, нерегулярные каналы в ретикулярной дерме и подкожной клетчатке, выстланные одним слоем эндотелиальных клеток . Также неполный слой гладких мышц также выстилает стенки этих каналов. Строма состоит из рыхлой соединительной ткани с большим количеством воспалительных клеток. Эти опухоли обычно проникают в мышцы. Кистозная гигрома неотличима от кавернозных лимфангиом по гистологии. [7]
Типичная история Lymphangioma circumscriptum показывает небольшое количество пузырьков на коже при рождении или вскоре после него. В последующие годы их число, как правило, увеличивается, а пораженная область кожи продолжает расширяться. Пузырьки или другие кожные аномалии могут не быть замечены в течение нескольких лет после рождения. Обычно поражения протекают бессимптомно или не показывают никаких признаков заболевания, но, в основном, у пациентов могут быть случайные вспышки некоторого кровотечения и обильное дренирование прозрачной жидкости из разорванных пузырьков. [ необходима цитата ]
Кавернозная лимфангиома впервые появляется в младенчестве, когда эластичный узел без изменений кожи становится заметным на лице, туловище или конечности. Эти поражения часто растут быстрыми темпами, подобно приподнятым гемангиомам . Семейная история предшествующих лимфангиом не описана. [ необходима цитата ]
Кистозная гигрома вызывает глубокую подкожную кистозную опухоль, обычно в подмышечной впадине, основании шеи или паху, и обычно замечается вскоре после рождения. Если очаги дренировать, они быстро заполнятся жидкостью. Очаги будут расти и увеличиваться до больших размеров, если их не полностью удалить хирургическим путем. [7]
Случаи лимфангиомы диагностируются с помощью гистопатологического исследования. [10] В пренатальных случаях лимфангиома диагностируется в конце первого триместра или в начале второго триместра с помощью ультразвука. Другие методы визуализации, такие как КТ и МРТ, полезны при планировании лечения, очерчивают размер поражения и определяют окружающие его жизненно важные структуры. МРТ с T2-взвешенным сигналом полезна для дифференциации лимфангиомы от окружающих структур из-за ее высокого сигнала T2. [11]
Лимфангиомы традиционно классифицируются на три подтипа: капиллярные и кавернозные лимфангиомы и кистозная гигрома . Эта классификация основана на их микроскопических характеристиках. Также признается четвертый подтип, гемангиолимфангиома . [12]
Лимфангиомы также можно классифицировать на микрокистозные , макрокистозные и смешанные подтипы в зависимости от размера их кист. [12]
Наконец, лимфангиомы могут быть описаны по стадиям, которые различаются по местоположению и степени заболевания. В частности, стадия зависит от того, присутствуют ли лимфангиомы выше или выше подъязычной кости ( надподъязычные ), ниже или ниже подъязычной кости ( подподъязычные ), и находятся ли лимфангиомы на одной стороне тела ( односторонние ) или на обеих ( двусторонние ). [12]
Лечение кистозной гигромы включает удаление аномальной ткани; однако полное удаление может быть невозможным без удаления других нормальных участков. Хирургическое удаление опухоли является типичным лечением, с пониманием того, что дополнительные процедуры удаления, скорее всего, потребуются по мере роста лимфангиомы. Большинству пациентов требуется как минимум две процедуры для достижения процесса удаления. Рецидив возможен, но маловероятен для тех поражений, которые можно полностью удалить с помощью эксцизионной хирургии. [13] Радиотерапия и химическое прижигание не так эффективны при лимфангиоме, как при гемангиоме . [14] Дренирование лимфангиомы от жидкости дает только временное облегчение, поэтому их удаляют хирургическим путем. Кистозную гигрому можно лечить с помощью OK432 (Пицибанил).
Очертание лимфангиомы можно вылечить с помощью импульсного лазера на красителе с лампой-вспышкой , хотя это может привести к появлению винных пятен и других сосудистых поражений. [15]
Орбитальные лимфангиомы, хирургическое удаление которых сопряжено со значительными рисками, также можно лечить с помощью склерозирующих препаратов, системных лекарств или путем наблюдения. [16]
Наименее инвазивная и наиболее эффективная форма лечения в настоящее время выполняется интервенционными радиологами. Склерозирующий агент, такой как 1% или 3% тетрадецилсульфат натрия, блеомицин, доксициклин или этанол, может быть введен непосредственно в лимфоцеле. «Считается, что все склерозирующие агенты работают путем абляции эндотелиальных клеток нарушенных лимфатических сосудов, питающих лимфоцеле». [17]
Сиролимус используется для лечения лимфангиомы. Лечение сиролимусом может уменьшить боль и полноту венозных мальформаций, улучшить уровни коагуляции и замедлить рост аномальных лимфатических сосудов. [18] Сиролимус является относительно новой медицинской терапией для лечения сосудистых мальформаций, [19] в последние годы сиролимус появился как новый вариант медицинского лечения как сосудистых опухолей, так и сосудистых мальформаций, как мишень млекопитающих рапамицина (mTOR), способная интегрировать сигналы от пути PI3K/AKT для координации надлежащего роста и пролиферации клеток. [ 20] Сиролимус (рапамицин, торговое название Rapamune) является макролидным соединением. Он обладает иммунодепрессивными и антипролиферативными функциями у людей. Он подавляет активацию Т-клеток и В-клеток , снижая их чувствительность к интерлейкину-2 (IL-2) посредством ингибирования mTOR . [21]
Прогноз для лимфангиомы circumscriptum и кавернозной лимфангиомы, как правило, отличный. Это состояние связано с небольшим кровотечением, рецидивирующим целлюлитом и утечкой лимфатической жидкости. Сообщалось о двух случаях лимфангиосаркомы, возникшей из лимфангиомы circumscriptum ; однако у обоих пациентов ранее существовавшее поражение подверглось обширной лучевой терапии . [ необходима цитата ]
При кистозной гигроме большие кисты могут вызывать дисфагию , проблемы с дыханием и серьезную инфекцию, если они затрагивают шею. Пациенты с кистозной гигромой должны пройти цитогенетический анализ , чтобы определить, есть ли у них хромосомные аномалии, а родители должны получить генетическое консультирование, поскольку это состояние может рецидивировать при последующих беременностях. [7]
Осложнения после хирургического удаления кистозной гигромы включают повреждение структур шеи, инфекцию и рецидив кистозной гигромы. [13]
Лимфатические мальформации встречаются редко, составляя 4% всех сосудистых опухолей у детей. [7] Хотя лимфангиома может проявиться в любом возрасте, 50% обнаруживаются при рождении, [12] а 90% лимфангиом проявляются к 2 годам. [12]
В 1828 году Реденбахер впервые описал поражение лимфангиомой. В 1843 году Вернер дал первое сообщение о случае кистозной гигромы, от греческого «hygro-» — жидкость и «oma» — опухоль. В 1965 году Билл и Саммер предположили, что кистозные гигромы и лимфангиомы являются вариациями одного образования и что его расположение определяет его классификацию. [ необходима цитата ]
Elluruбыла вызвана, но не определена (см. страницу справки ).{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )