Лимфома Беркитта — это рак лимфатической системы , в частности В-лимфоцитов, обнаруженных в зародышевом центре . Он назван в честь Дениса Парсонса Беркитта , ирландского хирурга , который впервые описал это заболевание в 1958 году, работая в экваториальной Африке . [1] [2] Это очень агрессивная форма рака, которая часто, но не всегда, проявляется после того, как у человека развивается приобретенный иммунодефицит из-за заражения вирусом Эпштейна-Барр или вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) . [3] [4]
Общий показатель излечения лимфомы Беркитта в развитых странах составляет около 90%. Лимфома Беркитта редко встречается у взрослых, у которых она имеет худший прогноз . [5]
Лимфому Беркитта можно разделить на три основных клинических варианта: эндемический, спорадический и связанный с иммунодефицитом вариант. [5] По морфологии (т.е. микроскопическому виду), иммунофенотипу и генетике варианты лимфомы Беркитта схожи. [5]
Лимфома Беркитта обычно связана с инфицированием В-клеточных лимфоцитов вирусом Эпштейна -Барр и в этих случаях считается одной из форм лимфопролиферативных заболеваний, связанных с вирусом Эпштейна-Барр . [8] Эндемичный вариант лимфомы Беркитта почти во всех случаях связан с инфекцией вирусом Эпштейна-Барр. [9] Тот факт, что некоторые случаи лимфомы Беркитта не связаны с вирусом Эпштейна-Барр, позволяет предположить, что многие случаи заболевания не вызваны и/или не стимулируются вирусом Эпштейна-Барр, т. е. вирус может быть невинным вирусом-пассажиром в этих случаях. Однако почти повсеместное присутствие вируса в эндемичном варианте лимфомы Беркитта предполагает, что он способствует развитию и/или прогрессированию этого варианта. [10] Недавно было обнаружено, что мутационный ландшафт лимфомы Беркитта отличается между опухолями с инфекцией вирусом Эпштейна-Барр и без нее, что еще больше усиливает роль вируса в происхождении заболевания. [11]
Почти все случаи лимфомы Беркитта характеризуются нарушением регуляции гена c-myc одной из трех хромосомных транслокаций , которые помещают ген myc под контроль усилителя гена иммуноглобулина. [4] [12] Ген MYC находится в 8q24 .
Ген c-myc, обнаруженный на хромосоме 8, является частью семейства генов MYC, которые служат регуляторами клеточной транскрипции и связаны с лимфомой Беркитта. [15] [16] Экспрессия гена c-myc приводит к синтезу транскрипционных факторов , которые увеличивают экспрессию других генов, участвующих в аэробном гликолизе . [15] В конечном итоге, увеличение аэробного гликолиза играет роль в обеспечении необходимой энергии для клеточного роста. [15] Транслокация гена c-myc в область IGH, IGK или IGL перемещает ген в место в геноме рядом с усилителями иммуноглобулина, что увеличивает экспрессию гена c-myc. [15] В целом, эта транслокация приводит к повышенной клеточной пролиферации, которая обнаруживается при лимфоме Беркитта. [15] Точечные мутации также могут присутствовать в транслоцированном гене c-myc, что приводит к сверхактивности экспрессируемого белка c-myc. [15]
Транслокации Bcl-2, которые часто наблюдаются при фолликулярных лимфомах и других В-клеточных неходжкинских лимфомах, не встречаются при лимфомах Беркитта. [3]
Одна из вышеописанных транслокаций MYC наблюдается в 90% случаев лимфомы Беркитта, но эти онкогенные транслокации обычно недостаточны для возникновения лимфомы; должны также присутствовать другие мутации. [3] Эти дополнительные мутации включают мутации супрессора опухоли TP53 , который взаимодействует с супрессором опухоли p53 (который обычно вызывает апоптоз в В-клетках, несущих неупорядоченный онкопротеин MYC). Но при мутациях TP53 и p53 апоптоз блокируется, и онкогенные В-клетки могут беспрепятственно размножаться. [3] Супрессоры опухоли ARF и USP7 также часто мутируют при лимфоме Беркитта, что приводит к ингибированию MDM2 супрессора опухоли p53, что затем приводит к усилению онкогенеза. [3] SIN3A , регулятор MYC, который действует, ингибируя MYC путем его деацетилирования , часто инактивируется при лимфоме Беркитта. [3] Кроме того, последовательные мутации РНК-хеликаз (участвующих в синтезе РНК) DDX3X (обнаружена на x-хромосоме ) и DDX3Y (обнаружена на y-хромосоме ) приводят к онкогенезу MYC при лимфоме Беркитта. [17] На ранних стадиях патогенеза мутации DDX3X ограничивают трансляцию (синтез белка), позволяя клеткам лимфомы избегать протеотоксического стресса и апоптоза, вызванных MYC, а затем мутации DDX3Y восстанавливают синтез белка на высоком уровне (за счет создания трансляционного аппарата) и приводят к повышенной пролиферации опухолевых клеток. [17] Считается, что эти последовательные мутации DDX3X и DDX3Y частично объясняют, почему лимфома Беркитта чаще встречается у мужчин, поскольку РНК-хеликаза DDX3Y обнаружена только на Y-хромосоме. [3]
Мутации, влияющие на фактор транскрипции TCF3 и его негативный регулятор ID3, обнаруживаются примерно в 70% случаев лимфомы Беркитта. [3] [4] Эти мутации не позволяют ID3 связываться с TCF3 и ингибировать его; таким образом, гиперактивный TCF3 затем активирует рецепторы В-клеток , которые активируют PI3K и mTOR , а также гены тяжелой и легкой цепи Ig, которые способствуют онкогенезу. [15] [3] Мутации TCF3 и ID3 приводят к постоянно активным рецепторам В-клеток, что объясняет высокий уровень пролиферации, наблюдаемый при лимфоме Беркитта. [3] Мутации ID3 и TCF3 редко наблюдаются при других агрессивных В-клеточных лимфомах; в результате их можно использовать для направления дальнейшей диагностической работы в случае выявления. [4]
Регуляторы клеточного цикла циклин D3 и p16 также могут быть активированы и деактивированы соответственно при лимфоме Беркитта, что приводит к массивной пролиферации опухолевых клеток. [3]
Было обнаружено, что некоторые эпигенетические механизмы играют роль в патогенезе лимфомы Беркитта. FBXO11 является регулятором хроматина. Активируя убиквитинлигазу , FBXO11 вызывает убиквитинирование BCL6 , что делает его мишенью для протеасомной деградации. [3] BCL6 обычно помогает В-клеткам созревать в зародышевом центре и вырабатывать антитела, специфичные к встречающимся антигенам. При лимфоме Беркитта FBXO11 деактивируется, что приводит к повышенной активации BCL6, которая затем приводит к повышенной пролиферации и снижению созревания В-клеток зародышевого центра, тем самым способствуя лимфомагенезу. [3]
EBV-ассоциированный Беркиттс имеет повышенную экспрессионную активность индуцируемой активацией цитидиндезаминазы , которая является мутатором, это приводит к тому, что EBV-ассоциированные лимфомы Беркитта имеют больше мутаций, чем не-EBV-типы. Не-EBV-подтипы лимфомы Беркитта чаще имеют дисрегуляцию циклина D3 и мутировавший, инактивированный p53. [3]
Полная роль EBV в патогенезе эндемичной лимфомы Беркитта не полностью выяснена, но было показано, что он вызывает повреждение ДНК, дисфункцию теломер и нестабильность генома. [18] [16] Инфекция В-клеток EBV является латентной, и вирус не подвергается репликации. [18] Эти латентно инфицированные В-клетки затем могут продолжать вырабатывать белки, которые функционируют для стимуляции клеточного роста посредством модификации нормальных сигнальных путей. [18] EBV способствует развитию злокачественных В-клеток с помощью белков, которые ограничивают апоптоз в клетках, имеющих транслокацию c-myc. [16] Апоптоз ограничивается EBV различными способами, такими как белок EBNA-1 , белок BHF1, транскрипты EBER , ген vIL-10, BZLF1 и LMP1 . [16] Было обнаружено, что малярия вызывает геномную нестабильность при эндемичной лимфоме Беркитта. [19] Малярия может привести к реактивации латентного вируса Эпштейна-Барр, а также транслокаций MYC посредством активации толл-подобного рецептора 9. [16] Малярия также способствует пролиферации В-клеток, изменяя обычный иммунный ответ. [18] Иммунная система воздействует на антигены (например, EBNA2 и LMP-1) и устраняет большинство В-клеток, инфицированных ВЭБ. [16] Снижение уровня антигенов, на которые воздействует иммунная система, приводит к развитию устойчивых В-клеток. [16] Эти В-клетки затем могут подвергаться дальнейшим мутациям (например, транслокации c-myc), которые способствуют развитию рака. [16]
Клетки лимфомы Беркитта экспрессируют молекулы HLA класса I в норме, а также некоторые комплексы HLA класса II; однако, CD4+ T-клетки не активируются должным образом. Клетки лимфомы Беркитта экспрессируют только EBNA 1, слабоантигенный антиген, ассоциированный с вирусом Эпштейна-Барр, который способен избегать презентации HLA класса I, таким образом избегая иммунного ответа. EBNA 1 может быть представлен через молекулы HLA класса II, однако путь HLA класса II не способен активировать CD4+ T-клетки. [20]
Нормальные В-клетки зародышевого центра обладают перестроенными генами тяжелой и легкой цепи иммуноглобулина, и каждая изолированная В-клетка обладает уникальной перестройкой гена IgH. Поскольку лимфома Беркитта и другие В-клеточные лимфомы являются клональным пролиферативным процессом, предполагается, что все опухолевые клетки одного пациента обладают идентичными генами IgH. При анализе ДНК опухолевых клеток с помощью электрофореза можно продемонстрировать клональную полосу, поскольку идентичные гены IgH будут перемещаться в одно и то же положение. Напротив, при анализе нормального или реактивного лимфатического узла с помощью той же методики будет виден мазок, а не четкая полоса. Эта методика полезна, поскольку иногда доброкачественные реактивные процессы (например, инфекционный мононуклеоз) и злокачественную лимфому бывает трудно различить. [ необходима цитата ]
Опухоль состоит из слоев монотонной (т. е. схожей по размеру и морфологии) популяции лимфоидных клеток среднего размера с высокой пролиферативной и апоптотической активностью. Вид «звездного неба», наблюдаемый [21] при малом увеличении, обусловлен разбросанными макрофагами, нагруженными покалывающими телами (макрофагами, содержащими мертвые апоптотические опухолевые клетки). Старый описательный термин «маленькая нерасщепленная клетка» вводит в заблуждение. Опухолевые клетки в основном среднего размера (т. е. размер опухолевых ядер аналогичен размеру гистиоцитов или эндотелиальных клеток ). «Маленькие нерасщепленные клетки» сравниваются с «большими нерасщепленными клетками» нормальных лимфоцитов зародышевого центра . Опухолевые клетки обладают небольшим количеством базофильной цитоплазмы с тремя-четырьмя небольшими ядрышками. Клеточный контур обычно выглядит квадратным. [ необходима цитата ]
Опухолевые клетки при лимфоме Беркитта обычно сильно экспрессируют маркеры дифференцировки В-клеток (CD20, CD22, CD19), а также CD10 и BCL6. Опухолевые клетки обычно отрицательны для BCL2 и TdT. Высокая митотическая активность лимфомы Беркитта подтверждается почти 100% клеток, окрашивающихся положительно на Ki67. [22]
В целом, первой линией лечения лимфомы Беркитта является химиотерапия . Вот несколько из этих схем: протокол GMALL-B-ALL/NHL2002, модифицированная схема Маграта (R-CODOX-M/IVAC). [23] COPADM, [24] hyper-CVAD, [25] и схема Cancer and Leukemia Group B (CALGB) 8811; [25] они могут быть связаны с ритуксимабом. [25] [26] У пожилых пациентов лечение может быть скорректировано по дозе EPOCH с ритуксимабом . [27]
Эффекты химиотерапии, как и при всех видах рака, зависят от времени постановки диагноза. При быстрорастущих видах рака, таких как Беркитт, рак на самом деле реагирует быстрее, чем при медленнорастущих видах рака. Этот быстрый ответ на химиотерапию может быть опасен для пациента, так как может возникнуть явление, называемое « синдром лизиса опухоли ». Тщательное наблюдение за пациентом и адекватная гидратация имеют важное значение во время процесса. Поскольку лимфома Беркитта имеет высокую склонность к распространению на центральную нервную систему (лимфоматозный менингит), интратекальная химиотерапия метотрексатом и/или ARA-C и/или преднизолоном проводится вместе с системной химиотерапией. [ необходима цитата ]
Другие методы лечения лимфомы Беркитта включают иммунотерапию , трансплантацию костного мозга , трансплантацию стволовых клеток , операцию по удалению опухоли и лучевую терапию .
Лимфома Беркитта — очень агрессивный рак, который может быстро метастазировать и распространяться по всему телу, если рак не лечить быстро. Если пациента не лечить или если лечение начато слишком поздно, лимфома Беркитта может быть фатальной. [4] Лимфома Беркитта у детей часто имеет лучший прогноз, чем тот же рак у взрослых. [29] [16] Общий показатель излечения спорадической лимфомы Беркитта в развитых странах составляет около 90%. [5]
Лимфома Беркитта не распространена у взрослых, но имеет худшие результаты, чем у детей. [5] Если лечение с использованием первоначальной схемы химиотерапии циклофосфамидом , винкристином , преднизолоном и/или другими препаратами не приводит к значимой ремиссии или регрессии , это обычно указывает на более тяжелый исход. [16] Кроме того, неэффективное первоначальное лечение и рецидив лимфомы Беркитта после шестимесячного периода служат плохим прогностическим показателем. [16] Адекватное использование терапевтических препаратов во время первоначального лечения ограничивает дополнительные варианты лечения после рецидива заболевания. [16] Примечательно, что в регионах мира, где первоначальное лечение лимфомы Беркитта неадекватно, могут оставаться дополнительные варианты лечения для случаев рецидива заболевания. [16] Лабораторные исследования, такие как лактатдегидрогеназа (ЛДГ), количество CD4 и другие цитогенетические исследования, также являются прогностическими показателями. [16] Неудовлетворительные результаты были связаны с LDH, который был обнаружен в два раза выше верхней границы нормы. [16] В частности, плохой прогноз связан с количеством CD4, которое снижено при варианте лимфомы Беркитта, связанном с иммунодефицитом. [16] Генетические мутации, выходящие за рамки ранее описанной транслокации MYC, также могут служить отрицательными прогностическими индикаторами. [16] Некоторые заметные генетические результаты, которые могут быть связаны с плохими результатами, включают: делецию 13q, усиление 7q, мутации двойного удара ID3 и CCND3 и мутации 18q21 CN-LOH. [16] Прогноз для лимфомы Беркитта можно лучше определить после стадирования с использованием методов визуализации, таких как позитронно-эмиссионная томография и компьютерная томография , где было обнаружено, что опухолевая нагрузка и инвазия центральной нервной системы указывают на плохой прогноз. [29] [16]
Как неходжкинская лимфома (НХЛ), лимфома Беркитта составляет 1-5% случаев и чаще встречается у мужчин, чем у женщин, в соотношении 3-4 к 1. [16] Эндемичный вариант в основном поражает районы с повышенной распространенностью малярии и вируса Эпштейна-Барр в Африке и Папуа-Новой Гвинее. [16] [30] Для детей младше 18 лет из экваториальной Африки ежегодная заболеваемость лимфомой Беркитта составляет 4-5/100 000. [30] Кроме того, в экваториальной Африке 50% опухолей, диагностированных в детстве, а также 90% случаев лимфомы можно отнести к лимфоме Беркитта. [30] Пик заболеваемости эндемичной лимфомой Беркитта приходится на возраст от 4 до 7 лет, средний возраст составляет 6 лет. [16] [30] Спорадический вариант с ежегодной заболеваемостью 2-3/миллион чаще встречается в Северной Америке и Европе, составляя 1-2% взрослых лимфом и 30-40% случаев НХЛ. [16] [30] Этот вариант в 3,5 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и чаще встречается у молодых людей. [30] Пик заболеваемости спорадическим вариантом приходится на 11 лет у детей, а диагноз обычно ставится в среднем в возрасте 3-12 лет. [16] [30] Для взрослых медианный возраст, в котором диагностируется спорадическая лимфома Беркитта, составлял 45 лет. [16] Вариант, связанный с иммунодефицитом, в основном поражает население, инфицированное ВИЧ . [30] Для тех, кто проживает в Соединенных Штатах и болен СПИДом , заболеваемость этим вариантом составила 22/100 000 человеко-лет. [16] [30] Также существует повышенный риск развития этого варианта лимфомы Беркитта у людей, которым была проведена трансплантация органов спустя 4–5 лет. [30]
Инфекция EBV связана с лимфомой Беркитта. [31] EBV обнаруживается практически во всех случаях эндемичной лимфомы Беркитта. [30] Спорадический вариант лимфомы Беркитта связан с EBV только в 10–20% случаев. [30] Примерно 30% случаев лимфомы Беркитта, связанной с иммунодефицитом, были связаны с EBV. [32]
Уникальные генетические изменения способствуют выживанию клеток при лимфоме Беркитта, в отличие от других типов лимфомы. [33] Эти мутации генов TCF3 и ID3 при болезни Беркитта соответствуют пути выживания клеток, который может оказаться поддающимся таргетной терапии . [34]
{{cite book}}
: CS1 maint: местоположение отсутствует издатель ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ){{cite book}}
: CS1 maint: местоположение отсутствует издатель ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ){{cite book}}
: CS1 maint: местоположение отсутствует издатель ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка ){{cite book}}
: CS1 maint: location missing publisher (link) CS1 maint: others (link)