Медицинское выставление счетов — это практика оплаты в системе здравоохранения США . Процесс включает в себя систематическую подачу и обработку медицинских исков на возмещение . После предоставления услуг поставщик медицинских услуг создает подробную запись о посещении пациента, включая диагнозы, выполненные процедуры и любые назначенные лекарства. Эта информация преобразуется в стандартизированные коды с использованием соответствующей системы кодирования, такой как коды ICD-10-CM или Current Procedural Terminology — эта часть процесса известна как медицинское кодирование . Эти закодированные записи отправляются медицинским счетом в страховую медицинскую компанию или плательщику вместе с демографической и страховой информацией пациента. Большинство страховых компаний используют схожий процесс, независимо от того, являются ли они частными компаниями или спонсируемыми государством программами. Страховая компания рассматривает иск, проверяя медицинскую необходимость и право на покрытие на основе страхового плана пациента. Если иск одобрен, страховая компания обрабатывает платеж либо напрямую поставщику медицинских услуг, либо в качестве возмещения пациенту. Поставщику медицинских услуг может потребоваться отследить и обжаловать иски.
Процесс выставления медицинских счетов требует точности, знания руководств по медицинскому кодированию и знакомства со страховыми полисами для обеспечения своевременного и точного возмещения за оказанные медицинские услуги. Медицинские счетоводы поощряются, [ кем? ], но не требуются по закону, проходить сертификацию, сдавая экзамены, такие как экзамен CMRS , экзамен RHIA , экзамен CPB [1] и другие. Сертификационные школы предназначены для предоставления теоретической основы студентам, поступающим в сферу медицинского выставления счетов. Некоторые общественные колледжи в Соединенных Штатах предлагают сертификаты или даже степени младшего специалиста в этой области. Те, кто стремится к развитию, могут пройти перекрестную подготовку в области медицинского кодирования, транскрипции или аудита и могут получить степень бакалавра или магистра в области медицинской информационной науки и технологий.
Для обучения выставлению счетов не требуется иметь сертификат, хотя он может помочь в перспективах трудоустройства, а практика выставления счетов различается от штата к штату.
В течение нескольких десятилетий медицинские счета выставлялись почти полностью на бумаге. Однако с появлением программного обеспечения для управления медицинской практикой , также известного как системы медицинской информации, стало возможным эффективно управлять большими объемами претензий. Многие компании- разработчики программного обеспечения появились для предоставления программного обеспечения для медицинских счетов в этом особенно прибыльном сегменте рынка. Несколько компаний также предлагают полные портальные решения через свои веб-интерфейсы, что сводит на нет стоимость индивидуально лицензированных пакетов программного обеспечения. Из-за быстро меняющихся требований американских медицинских страховых компаний несколько аспектов медицинских счетов и управления медицинским офисом создали необходимость в специализированном обучении. Персонал медицинских офисов может получить сертификацию в различных учреждениях, которые могут предоставлять разнообразное специализированное образование и в некоторых случаях выдавать удостоверение о сертификации, отражающее профессиональный статус.
Медицинское выставление счетов подразумевает плательщика, которым может быть страховая компания или пациент. Счета- фактуры выставляются за медицинские услуги, оказанные пациентам. Вся процедура известна как цикл выставления счетов , иногда называемый Управлением циклом доходов (RCM). Это включает в себя сбор доходов клиники и начинается с разработки рабочей модели RCM. Это может занять от нескольких дней до нескольких месяцев и требует нескольких взаимодействий, прежде чем будет достигнуто решение [ необходимо разъяснение ] . Отношения между поставщиком медицинских услуг и страховой компанией являются отношениями поставщика и субподрядчика: поставщики медицинских услуг заключают контракты со страховыми компаниями на предоставление медицинских услуг. Взаимодействие начинается с визита в клинику: врач или его персонал обычно создают или обновляют медицинскую карту пациента .
После того, как врач осмотрит пациента, назначаются коды диагноза и процедуры . Эти коды помогают страховой компании определить покрытие и медицинскую необходимость услуг. После определения кодов процедуры и диагностики медицинский счетовщик передает претензию страховой компании (плательщику). Обычно это делается в электронном виде путем форматирования претензии в виде файла ANSI 837 и использования электронного обмена данными для отправки файла претензии плательщику напрямую или через клиринговую палату. Исторически претензии подавались с использованием бумажной формы, в случае профессиональных (небольничных) услуг — Центров услуг Medicare и Medicaid . Некоторые медицинские претензии отправляются плательщикам с использованием бумажных форм, которые либо вводятся вручную, либо вводятся с помощью программного обеспечения автоматического распознавания или OCR .
Страховая компания (плательщик) обрабатывает претензии, как правило, экспертами по медицинским претензиям или оценщиками медицинских претензий . Для более крупных претензий страховая компания поручает медицинским директорам рассматривать претензии и оценивать их обоснованность для оплаты с использованием рубрик (процедур) для соответствия требованиям пациента, полномочий поставщика и медицинской необходимости. Одобренные претензии возмещаются за определенный процент от выставленных счетов за услуги. Эти ставки предварительно оговариваются между поставщиком медицинских услуг и страховой компанией. Неудовлетворенные претензии отклоняются или отклоняются, и поставщику отправляется уведомление. Чаще всего отклоненные или отклоненные претензии возвращаются поставщикам в форме пояснения льгот (EOB) или электронного уведомления о переводе средств . Определенные методы управления использованием [ необходимо разъяснение ] применяются для определения покрытия льгот пациента за оказанные медицинские услуги.
Если претензия отклонена, поставщик сверяет возвращенную претензию с первоначальной, вносит необходимые исправления и повторно подает претензию. Этот обмен претензиями и отказами может повторяться несколько раз до тех пор, пока претензия не будет оплачена полностью или поставщик не смягчится и не примет неполное возмещение.
Существует разница между «отклоненным» и «отклоненным» заявлением, хотя эти термины обычно взаимозаменяемы:
Практика, которая взаимодействует с пациентом, теперь должна, согласно закону HIPAA 1996 года , отправлять большинство счетов за услуги с помощью электронных средств. Перед фактическим выполнением услуги и выставлением счета пациенту поставщик медицинских услуг может использовать программное обеспечение для проверки права пациента на предполагаемые услуги в страховой компании пациента. Этот процесс использует те же стандарты и технологии, что и электронная передача претензий, с небольшими изменениями в формате передачи, этот формат известен как транзакция X12-270 Health Care Eligibility & Benefit Inquiry. [3] Ответ на запрос о праве на получение возвращается плательщиком через прямое электронное соединение или, что чаще всего, через его веб-сайт. Это называется транзакцией X12-271 «Health Care Eligibility & Benefit Response». Большинство программного обеспечения для управления практикой/EM автоматизируют эту передачу, скрывая процесс от пользователя. [4]
Эта первая транзакция для претензии на услуги технически известна как X12-837 или ANSI-837. Она содержит большой объем данных о взаимодействии поставщика, а также справочную информацию о практике и пациенте. После этой отправки плательщик ответит X12-997, просто подтверждая, что подача претензии была получена и что она принята для дальнейшей обработки. Когда претензия(и) фактически рассматривается плательщиком, плательщик в конечном итоге ответит транзакцией X12-835, в которой указаны позиции претензии, которые будут оплачены или отклонены; если оплачены, то сумма; и если отклонены, то причина.
Чтобы быть четким в отношении оплаты медицинского счета, поставщик медицинских услуг или медицинский счетовщик должны иметь полное представление о различных страховых планах, которые предлагают страховые компании, а также о законах и правилах, которые их регулируют. Крупные страховые компании могут иметь до 15 различных планов, заключенных с одним поставщиком. Когда поставщики соглашаются принять план страховой компании, договорное соглашение включает в себя множество деталей, включая графики сборов, которые определяют, сколько страховая компания будет платить поставщику за покрываемые процедуры, и другие правила, такие как рекомендации по своевременной подаче документов.
Поставщики обычно взимают за услуги больше, чем было согласовано врачом и страховой компанией, поэтому ожидаемая оплата от страховой компании за услуги уменьшается. Сумма, которую выплачивает страховая компания, называется «разрешенной суммой». [5] Например, хотя психиатр может взимать 80 долларов за сеанс управления приемом лекарств, страховая компания может разрешить только 50 долларов, и поэтому будет оценена скидка в размере 30 долларов (известная как «списание поставщика» или «корректировка по договору»). После того, как оплата была произведена, поставщик обычно получает Разъяснение выгод (EOB) или Электронное уведомление о переводе (ERA) вместе с оплатой от страховой компании, в которой излагаются эти транзакции.
Страховой платеж еще больше уменьшается, если у пациента есть доплата , франшиза или совместное страхование . Если у пациента в предыдущем примере доплата составила 5 долларов, то врач получит 45 долларов от страховой компании. Затем врач несет ответственность за сбор наличных расходов с пациента. Если у пациента была франшиза 500 долларов, то договорная сумма в 50 долларов не будет выплачена страховой компанией. Вместо этого пациент должен будет заплатить эту сумму, и последующие расходы также будут ответственностью пациента, пока его расходы не составят 500 долларов. В этот момент франшиза будет выполнена, и страховая компания выполнит оплату будущих услуг.
Сострахование — это процент от разрешенной суммы, которую должен заплатить пациент. Чаще всего применяется к хирургическим и/или диагностическим процедурам. Используя приведенный выше пример, сострахование в размере 20% означает, что пациент должен $10,00, а страховая компания — $40,00.
В последние годы были предприняты шаги, чтобы сделать процесс выставления счетов более понятным для пациентов. Ассоциация финансового менеджмента здравоохранения (HFMA) представила проект «Удобный для пациентов счет», чтобы помочь поставщикам медицинских услуг создавать более информативные и простые счета для пациентов. [6] Кроме того, по мере того, как движение Consumer-Driven Health набирает обороты, плательщики и поставщики изучают новые способы более четкой и простой интеграции пациентов в процесс выставления счетов.
Некоторые поставщики передают свои медицинские счета на аутсорсинг третьим лицам, известным как медицинские компании по выставлению счетов, которые предоставляют услуги по выставлению медицинских счетов. Одной из целей этих организаций является сокращение объема бумажной работы для медицинского персонала и повышение эффективности, что дает практике возможность расти. Услуги по выставлению счетов, которые могут быть переданы на аутсорсинг, включают регулярное выставление счетов, проверку страховки, помощь в сборе средств, координацию направлений и отслеживание возмещения. [7]
Практики добились экономии средств за счет организаций групповых закупок (GPO). [8]
Хотя медицинское выставление счетов и медицинское кодирование тесно связаны и часто идут рука об руку, они выполняют различные функции в сфере здравоохранения. Медицинские кодировщики отвечают за перевод медицинских услуг, диагнозов и процедур в стандартизированные коды, используемые для выставления счетов. Эти коды гарантируют, что поставщики медицинских услуг получат точное возмещение от страховых компаний. С другой стороны, медицинское выставление счетов подразумевает использование этих кодов для создания и подачи претензий страховым компаниям и пациентам. По сути, медицинские кодировщики закладывают основу, предоставляя необходимые коды, в то время как медицинские счетоводы используют эти коды для обработки платежей и управления счетами пациентов. Понимание обеих ролей имеет решающее значение, поскольку они работают вместе, чтобы обеспечить финансовую стабильность поставщиков медицинских услуг .