Внутримышечная инъекция , часто сокращенно ВМ , представляет собой введение вещества в мышцу . В медицине это один из нескольких методов парентерального введения лекарств. Внутримышечная инъекция может быть предпочтительнее, поскольку мышцы имеют более крупные и многочисленные кровеносные сосуды , чем подкожная ткань, что приводит к более быстрому всасыванию, чем при подкожных или внутрикожных инъекциях . Лекарства, вводимые внутримышечно, не подвержены эффекту метаболизма первого прохождения , который влияет на пероральные препараты.
Обычные места для внутримышечных инъекций включают дельтовидную мышцу плеча и ягодичную мышцу . У младенцев обычно используется латеральная широкая мышца бедра. Перед введением инъекции необходимо очистить место инъекции, а затем инъекцию вводят быстрыми резкими движениями, чтобы уменьшить дискомфорт для человека. Объем инъекции в мышцу обычно ограничивается 2–5 миллилитрами , в зависимости от места инъекции. Не следует выбирать место с признаками инфекции или мышечной атрофии. Внутримышечные инъекции не следует применять людям с миопатией или людям с проблемами свертывания крови.
Внутримышечные инъекции обычно вызывают боль, покраснение, отек или воспаление вокруг места инъекции. Эти побочные эффекты обычно легкие и длятся не более нескольких дней. В редких случаях могут быть повреждены нервы или кровеносные сосуды вокруг места инъекции, что приводит к сильной боли или параличу . Если не соблюдать правильную технику, внутримышечные инъекции могут привести к локализованным инфекциям, таким как абсцессы и гангрена . Хотя исторически аспирация или оттягивание шприца перед инъекцией рекомендовалось для предотвращения случайного введения в вену, в некоторых странах она больше не рекомендуется для большинства мест инъекций.
Для введения лекарств обычно используют внутримышечные инъекции. Лекарства, вводимые в мышцы, обычно быстро всасываются в кровоток и избегают метаболизма первого прохождения , который происходит при пероральном приеме. [1] Лекарство не может считаться на 100% биодоступным , поскольку оно все равно должно всасываться из мышц, что происходит с течением времени. [2] : 102–103 Внутримышечная инъекция менее инвазивна, чем внутривенная, а также обычно занимает меньше времени, поскольку место инъекции (мышца или вена) намного больше. Лекарства, вводимые в мышцу, также можно вводить в виде депо-инъекций , которые обеспечивают медленное, непрерывное высвобождение лекарства в течение более длительного периода времени. [3] Некоторые вещества, включая кетамин , можно вводить внутримышечно в рекреационных целях. [4] К недостаткам внутримышечного введения относятся необходимость навыков и техники, боль от инъекции, беспокойство или страх (особенно у детей), а также трудности самостоятельного введения, что ограничивает его использование в амбулаторной медицине . [5]
Вакцины , особенно инактивированные , обычно вводятся внутримышечными инъекциями. [6] Однако подсчитано, что на каждую внутримышечную вакцину приходится 20 инъекций для введения лекарств или другой терапии. [6] Сюда могут входить такие лекарства, как антибиотики , иммуноглобулин и гормоны , такие как тестостерон и медроксипрогестерон . [5] В случае тяжелой аллергической реакции или анафилаксии человек может использовать автоинжектор адреналина для самостоятельного введения адреналина в мышцу. [7]
Поскольку внутримышечная инъекция может использоваться для введения многих типов лекарств, конкретные противопоказания во многом зависят от вводимого лекарства. [8] Инъекции лекарств обязательно более инвазивны, чем другие формы введения, такие как пероральный или местный, и требуют обучения правильному выполнению, без чего могут возникнуть осложнения независимо от вводимого лекарства. По этой причине, если в конкретной ситуации нет желаемых различий в скорости абсорбции, времени начала действия или других фармакокинетических параметрах, предпочтительна менее инвазивная форма введения лекарства (обычно перорально). [8]
Внутримышечных инъекций обычно избегают людям с низким количеством тромбоцитов или проблемами свертывания крови, чтобы предотвратить вред из-за потенциального повреждения кровеносных сосудов во время инъекции. Они также не рекомендуются людям с гиповолемическим шоком , миопатией или мышечной атрофией , поскольку эти состояния могут изменить всасывание лекарства. [5] Повреждение мышц, вызванное внутримышечными инъекциями, может повлиять на точность некоторых сердечных тестов у людей с подозрением на инфаркт миокарда , и по этой причине в таких случаях предпочтительны другие методы введения. [5] У людей с активным инфарктом миокарда снижение кровообращения может привести к замедлению всасывания препарата при внутримышечной инъекции. [9] : 368–369 Определенные места введения также могут быть противопоказаны, если в желаемом месте инъекции имеется инфекция, отек или воспаление. [9] : 368–369 В определенном месте введения инъекцию не следует делать непосредственно на раздражение или покраснение, родимые пятна или родинки, а также на участки с рубцовой тканью. [9] : 368–369.
Поскольку инъекция требует прокалывания кожи, существует риск заражения бактериями или другими организмами, присутствующими в окружающей среде или на коже до инъекции. Этот риск сводится к минимуму за счет использования надлежащей асептической техники подготовки инъекции и дезинфекции места инъекции перед введением. [9] : 369 Внутримышечные инъекции также могут вызвать абсцесс или гангрену в месте инъекции, в зависимости от конкретного лекарства и его количества. Существует также риск повреждения нервов или сосудов, если во время инъекции случайно заденется нерв или кровеносный сосуд. Если одноразовое или стерилизованное оборудование не используется, существует риск передачи инфекционного заболевания между пользователями или практикующим врачом, который случайно поранится использованной иглой, что называется травмой от укола иглой . [5] [9] : 372
Инъекции в область дельтовидной мышцы руки могут привести к непреднамеренному повреждению лучевого и подмышечного нервов . В редких случаях при неправильном выполнении инъекция может привести к дисфункции плеча. [10] Наиболее частые осложнения инъекции в дельтовидную мышцу включают боль, покраснение и воспаление вокруг места инъекции, которые почти всегда легкие и длятся максимум несколько дней. [11]
Дорсо-ягодичное место инъекции связано с более высоким риском травм кожи и тканей, мышечного фиброза или контрактуры , гематомы , нервного паралича , паралича и инфекций, таких как абсцессы и гангрена . [12] Кроме того, инъекция в ягодичную мышцу представляет риск повреждения седалищного нерва , что может вызвать стреляющую боль или ощущение жжения. Повреждение седалищного нерва также может повлиять на способность человека двигать ногой на пораженной стороне и другими частями тела, контролируемыми нервом. Повреждение седалищного нерва можно предотвратить, если вместо этого использовать вентро-ягодичную область и выбрать подходящий размер и длину иглы для инъекции. [13]
Внутримышечные инъекции можно вводить в различные мышцы тела. Обычными местами для внутримышечных инъекций являются: дельтовидная , дорсо-ягодичная , прямая мышца бедра , латеральная широкая мышца и вентро-ягодичная мышца. [12] [14] Обычно избегают мест с синяками, болезненными, красными, опухшими, воспаленными или покрытыми шрамами. [15] Конкретное лекарство и его количество будут влиять на выбор конкретной мышцы для инъекции.
Место инъекции сначала обрабатывают противомикробным препаратом и дают высохнуть. Инъекция выполняется быстрыми стремительными движениями перпендикулярно коже под углом от 72 до 90 градусов. Практикующий врач стабилизирует иглу одной рукой, а другой рукой нажимает на поршень и медленно вводит лекарство – быстрая инъекция вызывает больший дискомфорт. Игла выводится под тем же углом, что и вставлена. В случае кровотечения можно слегка надавить марлей. [16] Надавливание или легкий массаж мышц после инъекции могут снизить риск возникновения боли. [17]
CDC США , Агентство общественного здравоохранения Канады или Норвежский институт общественного здравоохранения не рекомендуют аспирацию крови для исключения инъекции в кровеносный сосуд , поскольку места инъекций не содержат крупных кровеносных сосудов, а аспирация приводит к усилению боли. [18] [19] [20] Нет никаких доказательств того, что аспирация полезна для повышения безопасности внутримышечных инъекций при инъекции в место, отличное от дорсо-ягодичной области. [6]
Датское управление здравоохранения рекомендовало аспирацию для вакцин против COVID-19 на какое-то время, чтобы изучить потенциальный редкий риск свертывания крови и кровотечения, но это больше не является рекомендацией. [21] [22]
Метод Z-track — это метод внутримышечного введения, который предотвращает проникновение лекарства через подкожную клетчатку, герметизирует лекарство в мышцах и сводит к минимуму раздражение от лекарства. Используя технику Z-track, кожа перед инъекцией оттягивается латерально от места инъекции; затем вводят лекарство, иглу вынимают и освобождают кожу. Этот метод можно использовать, если вышележащие ткани могут быть смещены. [23]
Дельтовидная мышца внешней части плеча используется для инъекций небольшого объема, обычно равного или менее 2 мл. Сюда входит большинство внутримышечных прививок. [12] Не рекомендуется использовать дельтовидную мышцу для повторных инъекций из-за ее небольшой площади, что затрудняет разнесение инъекций друг от друга. [12] Место дельтовидной мышцы определяется путем определения нижнего края акромиального отростка и введения инъекции в область, которая образует перевернутый треугольник с основанием на акромиальном отростке и средней точкой на линии подмышки . [15] Инъекцию в дельтовидную мышцу обычно вводят с помощью иглы длиной 1 дюйм, но для молодых людей или очень слабых пожилых людей можно использовать иглу длиной 5 ⁄ 8 дюймов. [11]
Вентро-ягодичная зона на бедре используется для инъекций, требующих введения большего объема, более 1 мл, а также для лекарств, которые, как известно, обладают раздражающим, вязким или маслянистым действием. Его также используют для введения наркотических препаратов, антибиотиков , седативных и противорвотных средств . [12] Вентро-ягодичная область расположена в треугольнике, образованном передней верхней подвздошной остью и гребнем подвздошной кости , и может быть расположена с помощью руки в качестве ориентира. [15] Вентро-ягодичная область менее болезненна для инъекций, чем другие места, такие как дельтовидная область. [17]
Область латеральной широкой мышцы бедра используется у детей младше 7 месяцев и людей, которые не могут ходить или имеют потерю мышечного тонуса. [12] Участок определяется путем разделения передней части бедра на трети по вертикали и горизонтали, образуя девять квадратов; инъекцию вводят во внешний средний квадрат. [15] Это место также является обычным местом введения автоинъекторов адреналина , которые используются на внешней стороне бедра, в соответствии с расположением латеральной широкой мышцы бедра. [24]
Дорсо-ягодичная область ягодиц обычно не используется из-за ее расположения рядом с основными кровеносными сосудами и нервами , а также из-за непостоянной глубины жировой ткани . [25] Многие инъекции в этом месте не проникают достаточно глубоко под кожу, чтобы их можно было правильно ввести в мышцу. [12] [26] Хотя современная научно обоснованная практика рекомендует не использовать этот сайт, многие поставщики медицинских услуг по-прежнему используют этот сайт, часто из-за отсутствия знаний об альтернативных местах для инъекций. [27] Это место определяется путем разделения ягодицы на четыре части крестообразной формы и введения инъекции в верхний внешний квадрант. Это единственное место внутримышечной инъекции, для которого рекомендуется аспирация шприца перед инъекцией из-за более высокой вероятности случайного внутривенного введения в эту область. [12] Однако Центры по контролю и профилактике заболеваний не рекомендуют аспирацию , поскольку считают ее устаревшей для любых внутримышечных инъекций. [16]
Некоторым группам населения требуется другое место инъекции, длина иглы или техника введения. У очень молодых или слабых пожилых пациентов игла нормальной длины может оказаться слишком длинной для правильной инъекции. Таким пациентам рекомендуется использовать более короткую иглу, чтобы избежать слишком глубоких инъекций. [28] Также рекомендуется рассмотреть возможность использования передне-латеральной части бедра в качестве места инъекции у младенцев в возрасте до одного года. [28]
Чтобы помочь младенцам и детям сотрудничать при проведении инъекций, Консультативный комитет по практике иммунизации в США рекомендует отвлекать ребенка, давать что-нибудь сладкое и покачивать ребенка из стороны в сторону. Людям с избыточным весом можно использовать иглу диаметром 1,5 дюйма, чтобы обеспечить введение инъекции под подкожный слой кожи, а иглу диаметром 5 ⁄ дюйма можно использовать для людей с весом менее 60 кг (130 фунтов). В любом случае, если используется игла подходящей длины, кожу не нужно пережимать перед инъекцией. [29]
Инъекции в мышечную ткань могли иметь место еще в 500 году нашей эры. Начиная с конца 1800-х годов, процедура стала описываться более подробно, а врачи начали разрабатывать методы. На заре внутримышечных инъекций эту процедуру выполняли почти исключительно врачи. [8] После появления антибиотиков в середине 20-го века медсестры начали готовить оборудование для внутримышечных инъекций в рамках своих обязанностей, делегированных врачам, и к 1961 году они «по сути взяли на себя эту процедуру». [8] Пока это делегирование не стало практически универсальным, не существовало единых процедур или обучения медсестер правильному проведению внутримышечных инъекций, а осложнения от неправильных инъекций были обычным явлением. [8]
Внутримышечные инъекции начали использовать для введения вакцин против дифтерии в 1923 году, коклюша в 1926 году и столбняка в 1927 году. [30] К 1970-м годам исследователи и преподаватели начали формировать рекомендации по месту и технике инъекции, чтобы снизить риск инъекционных осложнений. и побочные эффекты, такие как боль. [8] Также в начале 1970-х годов ботулотоксин начали вводить в мышцы, чтобы намеренно парализовать их в терапевтических целях, а позже и в косметических целях. [31] До 2000-х годов аспирация после введения иглы рекомендовалась в качестве меры безопасности, чтобы гарантировать, что инъекция вводилась в мышцу, а не случайно в вену. Однако это больше не рекомендуется, поскольку данные не показывают никакой пользы в плане безопасности и удлиняют время, необходимое для инъекции, что вызывает еще большую боль. [29]
У животных обычными местами для внутримышечных инъекций являются квадрицепсы , пояснично-спинные мышцы и трехглавые мышцы. [32]
Перед введением вакцины не рекомендуется проводить аспирацию.
Аспирацию перед инъекцией вакцины не рекомендуется, поскольку в рекомендуемых местах иммунизации нет крупных кровеносных сосудов, а отсутствие аспирации перед инъекцией, как было продемонстрировано, уменьшает боль.
Однако не рекомендуется проводить аспирацию перед внутримышечным и подкожным введением вакцины при условии, что вакцина помещена в соответствующее место... не сопряжено с риском внутривенной инъекции, поскольку в этих местах нет крупных кровеносных сосудов. Аспирация может сделать вакцинацию более болезненной, поскольку введение вакцины занимает больше времени.
Руководящие принципы Датского управления здравоохранения и лекарственных средств уже давно рекомендуют это, и теперь Государственный институт сывороток следует этому примеру.
Ранее перед инъекцией вакцины против Covid-19 рекомендовалось провести аспирацию в связи с расследованием возможной связи между инъекцией Вакзеврии® и возникновением редких и серьезных побочных эффектов. Однако это больше не является рекомендацией, и вакцины против Covid-19 можно вводить без предварительной аспирации.