Medicare ( по-французски : assurance-maladie ) — неофициальное обозначение, используемое для обозначения финансируемой государством системы здравоохранения с единым плательщиком в Канаде. Система здравоохранения Канады состоит из 13 провинциальных и территориальных планов медицинского страхования, которые обеспечивают всеобщее медицинское страхование канадским гражданам , постоянным жителям и, в зависимости от провинции или территории, некоторым временным жителям. Системы управляются индивидуально на провинциальной или территориальной основе в соответствии с руководящими принципами, установленными федеральным правительством. [1] Формальная терминология системы страхования предусмотрена Законом о здравоохранении Канады и законодательством о медицинском страховании отдельных провинций и территорий .
Название представляет собой сокращение слов «медицина » и «уход» и используется в Соединенных Штатах для программ здравоохранения по крайней мере с 1953 года, [2] а в 1965 году Medicare стала официальной национальной программой медицинского страхования этой страны.
Согласно положениям Закона о здравоохранении Канады , все «застрахованные лица» имеют право на получение «застрахованных услуг» без доплаты . Такие услуги определяются как услуги, необходимые с медицинской точки зрения, если они предоставляются в больнице или практикующими врачами (обычно врачами). [3] Примерно 70 процентов расходов на здравоохранение в Канаде поступают из государственных источников, а остальная часть оплачивается в частном порядке (через частное страхование и выплаты из кармана). Объем государственного финансирования значительно варьируется в зависимости от сферы услуг. Например, примерно 99 процентов медицинских услуг и 90 процентов больничной помощи оплачиваются из государственных источников, но почти вся стоматологическая помощь оплачивается из частных источников. [4] Большинство врачей являются частными предпринимателями, работающими не по найму и пользующимися страховкой в соответствии с соответствующими планами здравоохранения каждой провинции.
Охватываются услуги неврачей, работающих в больницах; и наоборот, провинции имеют возможность оплачивать услуги, предоставляемые не врачами, если они предоставляются за пределами больниц. Таким образом, изменение места лечения может изменить охват. Например, фармацевтические препараты, уход за больными и физиотерапия должны покрываться для стационарных пациентов, но существуют значительные различия от провинции к провинции в степени, в которой они покрываются для пациентов, выписанных в стационар, например, после дневной хирургии. На необходимость модернизации освещения указали в 2002 году как Комиссия Романова , так и комитет Кирби Сената Канады (см. Внешние ссылки ниже). Аналогичным образом, степень финансирования поставщиков первичной помощи, не являющихся врачами, варьируется. Например, Квебек предлагает бригады первичной медико-санитарной помощи через свою систему CLSC .
До Второй мировой войны здравоохранение в Канаде финансировалось и оказывалось из частных источников, за исключением услуг, предоставляемых больным беднякам, которые финансировались местными органами власти. Травматический опыт 1930-х годов оставил многих канадцев в сложной финансовой ситуации. Поскольку личное финансовое положение ухудшилось, муниципальные власти были перегружены. Хотя провинции предоставили гуманитарную помощь на еду, одежду и жилье, дополнительные медицинские расходы были за пределами возможностей большинства провинциальных бюджетов. Многие канадцы не получали адекватной медицинской помощи, а те, кто ее получал, были перегружены соответствующими расходами. Таким образом, предотвратимые заболевания и смертность по-прежнему оставались обычным явлением. [5]
Десять лет экономической депрессии, за которыми последовали шесть лет мировой войны, сформировали социальный контекст амбициозных предложений федеральной Зеленой книги. В стремлении к беспрецедентному сотрудничеству между федеральным и провинциальным правительствами эти инициативы легли в основу национальной программы социального обеспечения, включая положения о медицинском страховании. Однако неспособность прийти к консенсусу относительно необходимого распределения налоговых ресурсов на конференции доминионов и провинций в августе 1945 года помешала принятию и задержала последующие действия. [5] Хотя предложения Зеленой книги не были приняты, они фактически создали аппетит к финансируемым государством медицинским услугам. [6]
Следуя предложениям Зеленой книги, Саскачеван в 1947 году и Альберта в 1950 году под управлением провинциальных правительств во главе с Федерацией кооперативного содружества (CCF) и партией социального кредита соответственно возглавили инициативы по внедрению финансируемого государством здравоохранения на провинциальном уровне. [7] Первое внедрение общественного здравоохранения на федеральном уровне произошло с Законом о больничном страховании и диагностических услугах (HIDS), который был принят правительством либерального большинства Луи Сен-Лорана в 1957 году, [8] и был принят всеми провинциями к 1961 году. HIDS осуществил высокую степень федерального регулирования провинциальных систем здравоохранения. [9]
Борьба за широкую систему, финансируемую государством, началась на уровне провинций, и первоначально ее возглавили премьер-министр Саскачевана Томми Дуглас и CCF, [10] которые выиграли всеобщие выборы в Саскачеване 1960 года благодаря предвыборному обещанию финансируемой государством системы здравоохранения, опередив оппозицию. медицинской профессии. [11] Когда Дуглас ушел в отставку, чтобы стать лидером новой федеральной Новой демократической партии в 1961 году, задача внедрения программы Medicare упала на Вудро Стэнли Ллойда , который сменил Дугласа на посту премьер-министра. [12] Ллойд преодолел значительную общественную оппозицию этому плану, включая забастовку провинциальных врачей , которые отказались от своих услуг для населения в знак протеста против предложенного плана медицинского обслуживания. [13] Разрешению спора способствовало посредничество британского пэра Лейбористской партии лорда Тейлора , который принимал участие в развитии Национальной службы здравоохранения в Великобритании. [14]
Следующим этапом развития Medicare стала Королевская комиссия по здравоохранению, существовавшая с 1961 по 1964 год [15] , которую часто называли Комиссией Холла по имени ее председателя, судьи Верховного суда Эммета Холла . Комиссию создал другой житель Саскачевана, премьер-министр Джон Дж. Дифенбейкер , который назначил Холла, также из Саскачевана, председателем комиссии. И Дифенбейкер, и Холл были прогрессивными консерваторами , в отличие от правительства CCF в Саскачеване. [16] В 1964 году, после интенсивного изучения и консультаций с общественностью, Комиссия Холла опубликовала первый том своего отчета, призывая к федеральному финансированию национального плана медицинского обслуживания. [17]
К тому времени, когда комиссия Холла подготовила свой отчет, правительство Дифенбейкера потерпело поражение на федеральных выборах 1963 года . Новый премьер-министр Лестер Пирсон провел кампанию за создание национальной системы здравоохранения. Он начал работать над реализацией плана. Его первый министр здравоохранения Джуди Ламарш продолжила внутренние проверки и консультации со своими коллегами из провинций для реализации предложений. Пирсон также консультировался с премьер-министрами провинций и столкнулся с оппозицией провинций. [18] Альберта, [19] Квебек, [20] и Онтарио [21] выступили против первоначальных федеральных предложений, предполагая, что каждая провинция должна разработать свой собственный план. После первоначальных консультаций Пирсон и его правительство разработали новый, более децентрализованный план. Опираясь на советы Эла Джонсона , федерального заместителя министра финансов и бывшего заместителя казначея провинции Саскачеван во время разработки Medicare, новый план изложил четыре требования. Чтобы иметь право на федеральное финансирование, провинция должна иметь (1) систему государственного финансирования, (2) обеспечивающую всеобщее страхование жителей, (3) необходимые по медицинским показаниям услуги, (4) возможность мобильности при переезде людей. [22] Хотя провинциальные премьер-министры были удивлены тем, что в этом предложении отсутствует централизованное регулирование здравоохранения, продолжая оставлять работу систем здравоохранения в провинциях, некоторые премьер-министры, такие как премьер-министр Альберты Мэннинг, продолжали выступать против федерального предложения. [22]
На федеральных выборах 1965 года либералы боролись за реализацию своего предложения. Хотя они были переизбраны, это было с меньшинством, а это означает, что им потребуется хотя бы некоторая поддержка оппозиции, чтобы предложенный ими план был принят парламентом. В настоящее время в Либеральном кабинете министров и на фракции произошел раскол. Новый министр здравоохранения и социального обеспечения Аллан МакИчен настаивал на принятии этих предложений, представив Закон о медицинском обслуживании 1966 года в парламент. Несмотря на то, что законопроект выступил против депутатов от Прогрессивно-консервативной партии и Социального кредита, он получил поддержку Новой демократической партии во главе с Томми Дугласом. Он прошел первое чтение в Палате общин. [23]
Однако, когда премьер-министр Пирсон покинул страну, чтобы принять участие в конференции Содружества, исполняющий обязанности премьер-министра и министр финансов Митчелл Шарп заявил, что правительство, возможно, не сможет позволить себе новую программу в свете финансового состояния страны. , и призвал отложить проход. [24] Предложенное изменение политики едва не спровоцировало отставку Макихена и вызвало внутренние дебаты в Либеральной партии. [24] Когда слухи о расколе внутри либералов стали достоянием общественности, депутаты от ПК и Социального кредита начали оказывать большее давление на правительство, чтобы оно остановило законопроект в палате общин. Законопроект в конечном итоге был принят во втором и третьем чтениях при поддержке НДП после спорных дебатов. [25] [24] Правительство согласилось отложить реализацию Закона на один год, который вступит в силу 1 июля 1968 года.
В 1984 году был принят Закон о здравоохранении Канады , объединивший Закон о медицинском обслуживании 1966 года и Закон о больничном страховании и диагностических услугах 1957 года . Закон Канады о здравоохранении подтвердил и разъяснил пять основополагающих принципов: (a) государственное управление на некоммерческой основе со стороны государственного органа; (b) комплексность – провинциальные планы здравоохранения должны обеспечивать страхование всех услуг, необходимых с медицинской точки зрения; (c) универсальность – гарантия того, что все жители Канады должны иметь доступ к государственному здравоохранению и страховым услугам на единых условиях; (d) переносимость – резиденты должны быть застрахованы во время временного отсутствия за пределами своей провинции проживания или за пределами Канады; и (e) доступность – застрахованные лица должны иметь разумный и единый доступ к застрахованным медицинским услугам, свободный от финансовых или других препятствий. Эти пять условий не позволяют провинциям проводить радикальные инновации, однако между провинциями существует множество небольших различий. [26]
Каждая провинция и территория могут устанавливать требования к месту жительства для получения права на страховое покрытие. Например, чтобы претендовать на зачисление в Онтарио, необходимо, среди прочего, «физически присутствовать в Онтарио в течение 153 дней в течение любого 12-месячного периода; и физически присутствовать в Онтарио в течение как минимум 153 дней из первых 183 дней непосредственно». после установления места жительства в провинции». [27]
Согласно Конституции Канады , провинции несут ответственность за здравоохранение, образование и социальное обеспечение. Однако федеральный Закон о здравоохранении Канады устанавливает стандарты для всех провинций. Закон Канады о здравоохранении требует покрытия всей необходимой по медицинским показаниям помощи, предоставляемой в больницах или врачами, которая явно включает диагностические, лечебные и профилактические услуги. Страхование является универсальным для соответствующих критериям жителей Канады, независимо от уровня дохода.
Финансирование здравоохранения переводится из общих доходов канадского федерального правительства в 10 провинций и 3 территории через систему Canada Health Transfer . В некоторых провинциях также взимаются ежегодные страховые взносы за медицинское обслуживание. По сути, это налоги (поскольку они не привязаны ни к использованию услуг, ни к расходам провинции на здравоохранение). Соответственно, эта система классифицируется ОЭСР как система, поддерживаемая налогами, в отличие от подходов социального страхования, используемых во многих европейских странах. Советы в каждой провинции или территории регулируют стоимость, которая затем возмещается правительством провинции или территории. Пациенты не платят из своего кармана за посещение врача.
Канада использует сочетание государственных и частных организаций для оказания медицинской помощи в так называемой системе, финансируемой государством и оказываемой в частном порядке. Больницы и учреждения неотложной помощи, включая долгосрочную комплексную помощь, обычно финансируются напрямую. Организации здравоохранения, за некоторыми исключениями, выставляют счета провинциальным органам здравоохранения. [28] Больницы в основном являются некоммерческими организациями, исторически часто связанными с религиозными или благотворительными организациями. В некоторых провинциях отдельные советы больниц были ликвидированы и объединены в квазичастные региональные органы здравоохранения , находящиеся под различной степенью провинциального контроля.
Частные услуги предоставляются диагностическими лабораториями, центрами профессиональной и физиотерапии и другими смежными специалистами. Немедицинские услуги, такие как дополнительная пластическая хирургия, также часто предоставляются коммерческими корпорациями, принадлежащими инвесторам. В некоторых случаях пациенты платят напрямую, и система здравоохранения возмещает их расходы, а в других случаях больница или врач могут заказать услуги и потребовать возмещения от правительства провинции.
За редким исключением, врачи — это небольшие коммерческие независимые предприятия. Исторически сложилось так, что они практиковали в небольших индивидуальных или групповых практиках и выставляли счета государственной системе здравоохранения Канады на основе платы за услуги . В отличие от практики в полностью социализированных странах, больничные врачи не все являются сотрудниками больниц, а некоторые напрямую выставляют счета провинциальным планам страхования на основе оплаты за услуги. С 2000 года врачам разрешено регистрироваться по налоговым причинам (даты разрешения варьируются от провинции к провинции).
Усилия по проведению реформы первичной медико-санитарной помощи все чаще поощряют врачей работать в многопрофильных командах и получать оплату через смешанные модели финансирования, включая элементы подушевого финансирования и другие «альтернативные формулы финансирования». Аналогичным образом, некоторые больницы (особенно учебные больницы и сельские/отдаленные больницы) также экспериментировали с альтернативами платным услугам.
Таким образом, система известна как «государственная система» из-за ее государственного финансирования, но не является национализированной системой, такой как Национальная система здравоохранения Великобритании : большинство медицинских услуг предоставляется в частном порядке. [29]
Дополнительная сложность заключается в том, что, поскольку здравоохранение находится в юрисдикции провинции, «канадской системы здравоохранения» не существует. Большинство поставщиков услуг являются частными и могут координировать, а могут и не координировать свою помощь. Финансируемое государством страхование организовано на уровне провинции/территории; каждый управляет своей собственной системой страхования, включая выдачу собственных медицинских карточек (список провинциальных программ медицинского страхования приведен в конце статьи). Как только уход выходит за рамки услуг, требуемых Законом о здравоохранении Канады , к которому применяется всеобщий комплексный охват, возникает несогласованность от провинции к провинции в объеме финансируемого государством покрытия, особенно по таким статьям, как амбулаторное лекарственное обеспечение и реабилитация, а также зрение. уход, психическое здоровье и долгосрочный уход, при этом значительная часть таких услуг оплачивается в частном порядке, либо через частное страхование, либо из собственного кармана. [30] [31] Право на участие в этих дополнительных программах может основываться на различных сочетаниях таких факторов, как возраст (например, дети, пожилые люди), доход, участие в программе ухода на дому или диагноз (например, ВИЧ/СПИД, рак, муковисцидоз).
Согласно исследованию 1958 года, правительства провинций несут ответственность за предоставление необходимой медицинской и больничной помощи «неимущим жителям муниципально неорганизованной территории». [32]
В отличие от ряда других стран с универсальными системами медицинского страхования, в Канаде отсутствует универсальная схема фармацевтических субсидий с сооплатой, потолками затрат и специальными группами субсидий, которые различаются в зависимости от частного страховщика и провинции. [33] [34] Каждая провинция может предоставить свой собственный план льгот на рецептурные лекарства, хотя Закон о здравоохранении Канады требует покрытия только фармацевтических препаратов, доставляемых стационарным пациентам. [35] Провинциальные планы пособий по рецептурным лекарствам различаются в зависимости от провинции. В некоторых провинциях охвачены только лица определенных возрастных групп (обычно пожилые люди) и/или лица, получающие социальную помощь. Другие более универсальны. Квебек достигает всеобщего охвата за счет сочетания частных и государственных планов. Доплаты также различаются. [36] Провинции имеют свои собственные провинциальные формуляры, хотя « Общий обзор лекарственных средств» предоставляет провинциальным министерствам обоснованные рекомендации по включению в формуляры. Обратите внимание, что в Канаде, как и в других странах, продолжаются споры по поводу включения дорогих лекарств и несоответствий в их доступности, а также по поводу того, будут ли приняты какие-либо положения, позволяющие применять лекарства, еще не одобренные, в соответствии с положениями об «исключительных лекарствах». . [37] Стоимость лекарств является спорным вопросом. Их цены контролируются Советом по обзору цен на патентованные лекарства (PMPRB). [38] Формула ценообразования PMPRB гарантирует, что Канада платит цены на основе среднего значения цен, взимаемых с отдельных стран; они не являются ни высшими, ни низшими.
Стоматологическая помощь не обязательно должна покрываться планами государственного страхования. В Квебеке дети в возрасте до 10 лет получают почти полную страховку, и многие операции в полости рта покрываются для всех. [39] Канадцы полагаются на своих работодателей или индивидуальное частное страхование, сами платят наличными за стоматологическое лечение или не получают никакой медицинской помощи. В некоторых юрисдикциях подразделения общественного здравоохранения участвуют в реализации целевых программ, направленных на удовлетворение потребностей молодежи, пожилых людей или тех, кто находится на социальном обеспечении. Канадская ассоциация стоматологов общественного здравоохранения отслеживает программы и выступает за расширение охвата тех, кто в настоящее время не может получить стоматологическую помощь. [40]
Спектр услуг по уходу за зрением также широко варьируется в зависимости от провинции. Как правило, покрывается «требуемое по медицинским показаниям» лечение зрения, если оно предоставляется врачами (хирургия катаракты, лечение диабетического зрения, некоторые лазерные операции на глазах, необходимые в результате заболевания, но не в том случае, если цель состоит в том, чтобы заменить необходимость в очках). Аналогично, стандартная проверка зрения может быть включена или не включена в стоимость. В некоторых провинциях разрешено ограниченное количество тестов (например, не более одного раза в течение двухлетнего периода). Другие, в том числе Онтарио, Альберта, Саскачеван и Британская Колумбия, этого не делают, хотя к конкретным подгруппам (например, диабетикам, детям) могут применяться разные положения.
В некоторых случаях покрываются натуропатические услуги, но гомеопатические услуги, как правило, не покрываются. В некоторых провинциях хиропрактика частично охвачена. Косметические процедуры обычно не покрываются страховкой. Психиатрические услуги (предоставляемые врачами) покрываются страховкой, платные психологические услуги за пределами больниц или общественных психиатрических клиник обычно не покрываются. Услуги физиотерапии, трудотерапии, логопеда, ухода за больными и хиропрактики часто не покрываются, за исключением случаев, когда они предоставляются в больницах. В некоторых провинциях, включая Онтарио, предусмотрены некоторые реабилитационные услуги для тех, кто участвует в программе ухода на дому, тех, кто недавно выписался из больницы (например, после замены тазобедренного сустава) или лиц определенных возрастных категорий. Опять же, существуют значительные различия, и провинции могут (и делают) менять свои решения о страховом покрытии.
Тот факт, что планы медицинского страхования администрируются провинциями и территориями в стране, где большое количество жителей одних провинций работают в других провинциях, может привести к несправедливым межпровинциальным результатам в отношении доходов и расходов. Например, многие жители атлантических провинций работают в нефтегазовой отрасли западной провинции Альберта. Большую часть года эти работники могут приносить значительные налоговые поступления в Альберту (например, за счет налогов на топливо, табачные изделия и алкоголь), в то время как расходы на их медицинское страхование несет их родная провинция в Атлантической Канаде.
Еще одним существенным межпровинциальным дисбалансом является человек, застрахованный в Квебеке и получающий медицинское обслуживание в другой провинции или территории. Квебек не имеет каких-либо соглашений об оплате труда врачей с другими провинциями или территориями Канады. В результате тот, кто обращается к врачу за пределами Квебека, даже в другой части Канады, должен либо оплатить расходы самостоятельно, либо подать запрос в Régie de l'Assurance Maladie du Québec (RAMQ Medicare) на возмещение расходов (даже в этом случае расходы часто отказывают) или оформить план страхования от ответственности перед третьими лицами. Та же ситуация применима и к жителю любой другой части Канады, посещающему Квебек, только они подают какие-либо претензии в план медицинского обслуживания своей провинции. Однако все провинции и территории Канады имеют взаимные соглашения о госпитализации, поэтому госпитализация, например, распространяется на всей территории Канады. [41]
Данные опросов за последние несколько лет неизменно указывают на то, что канадское здравоохранение является одним из наиболее важных политических вопросов, волнующих канадских избирателей. Согласно опросу CBC , наряду с миротворчеством , канадское здравоохранение является одной из наиболее определяющих характеристик Канады. [42]
Это все чаще становится источником разногласий в канадской политике. Как отмечается в недавнем отчете Совета здравоохранения Канады: «В этом заключается одна из загадок канадского здравоохранения: канадцы все чаще считают систему здравоохранения неустойчивой и находящейся под угрозой, хотя их собственный опыт работы с этой системой в основном положительный». [43]
Как отмечают аналитики, корень этой обеспокоенности можно отнести к успешным усилиям по контролю над расходами в середине 1990-х годов, когда расходы на здравоохранение на душу населения в долларах с поправкой на инфляцию фактически упали. [44] Эти усилия возникли в результате попыток федерального правительства справиться с его дефицитом с помощью различных мер жесткой экономии, что привело к сокращению их трансфертов в провинции и, в свою очередь, к сокращению бюджетов больниц и возмещения расходов врачам. Число обучаемых врачей сократилось. Результатом стало увеличение времени ожидания, особенно при плановых процедурах. Совсем недавно правительство реинвестировало средства в здравоохранение, но общественное доверие восстанавливалось медленно.
В ряде исследований Канаду сравнивали с другими странами и пришли к выводу, что каждая система имеет свои сильные и слабые стороны. [45] [46] Всемирная организация здравоохранения поставила Канаду в 2000 году на 30-е место в мире по производительности. Однако основания для этих рейтингов были весьма спорными. Как отметил Дебер, «показатель «общей эффективности системы здравоохранения» является результатом корректировки «достижения цели» с уровнем образования. Хотя достижение цели теоретически основано на пяти показателях (уровень и распределение здоровья, уровень и распределение «реагирования» и «справедливость финансового вклада»), фактические значения, присвоенные большинству стран, включая Канаду, никогда не измерялись напрямую. Оценки не включают в себя никакой информации о фактической работе системы, кроме той, которая отражена в ожидаемой продолжительности жизни. Основная причина поскольку относительно низкое положение Канады основано на относительно высоком образовательном уровне ее населения, особенно по сравнению с Францией, а не на каких-либо особенностях ее системы здравоохранения». [47] Подобные жалобы поступали и в других странах, и ВОЗ не повторяла этот рейтинг.
Продолжающиеся изменения в канадской системе здравоохранения вызывают серьезное сопротивление. Эту оппозицию в основном возглавляет Новая демократическая партия. Активную деятельность проявляют также волонтерское сообщество, особенно Канадская коалиция здравоохранения (*[www.healthcoalition.ca]) и ее провинциальные филиалы, а также другие организации, такие как Совет канадцев ([1]).
В 2003 году премьер-министр и премьер-министры провинций договорились о приоритетных областях реинвестирования. Соглашение первых министров 2003 года об обновлении системы здравоохранения [48] подтвердило их приверженность принципам Закона о здравоохранении Канады . Они указали следующие принципы:
«Опираясь на эту основу, первые министры рассматривают это Соглашение как соглашение, которое поможет гарантировать, что:
В соглашении определены следующие приоритетные области: первичная медико-санитарная помощь, уход на дому, катастрофическое покрытие лекарствами, доступ к диагностическому/медицинскому оборудованию и информационным технологиям, а также электронная медицинская карта . Степень прогресса в достижении целей реформ в этих областях различалась.
Оценку достоверности заявлений о системе затрудняет несколько факторов. Сильно децентрализованный характер оказания медицинской помощи означает, что достоверные данные не всегда доступны. Часто бывает трудно отличить убедительные, но нетипичные истории от системных проблем. Значительные усилия прилагаются для разработки и внедрения сопоставимых показателей, позволяющих лучше оценивать прогресс. Однако Совет здравоохранения Канады, уполномоченный контролировать и сообщать о реформе здравоохранения, в 2007 году пожаловался, что прогресс застопорился. [49]
Дебаты о здравоохранении также стали в значительной степени идеологическими. Институт Фрейзера , правый аналитический центр, поддерживающий «конкурентные рыночные решения проблем государственной политики», часто критикует государственное финансирование канадского здравоохранения. Он публикует ежегодные отчеты о времени ожидания, которые затем используются для доказательства того, что система не работает и неустойчива. [50] Другие критикуют их методологию, которая основана на мнениях врачей, а не на реальном ожидании. [51] Другие жалобы исходят от левых политических сил, которые возражают против «приватизации» (под которой они обычно подразумевают более активное участие коммерческих поставщиков). (См., например, веб-страницу Канадской коалиции здравоохранения.) [52]
Общие жалобы связаны с доступом, обычно к семейным врачам (время ожидания в Монреале превышает 365 дней), к плановой хирургии (особенно замене тазобедренного и коленного сустава и операции по удалению катаракты) и диагностической визуализации. Это были основные цели реинвестирования в здравоохранение, и кажется, что значительный прогресс был достигнут в отношении определенных услуг, хотя последствия для процедур, не включенных в целевой список, неясны. [53] [54] [55] Канадские врачи принимали активное участие, особенно в разработке критериев целесообразности для обеспечения своевременного доступа к необходимой помощи. [56] По оценкам, в 2007 году экономике Канады стоило 14,8 миллиардов долларов из-за того, что пациенты ждали медицинских процедур дольше, чем необходимо, при условии, что все пациенты нормально работают и не могут работать во время ожидания. [57] В октябре 2013 года Институт Фрейзера завершил исследование « Ожидание своей очереди: время ожидания в сфере здравоохранения в Канаде ». Авторы опросили как частные, так и финансируемые государством амбулаторные медицинские учреждения и оценили время ожидания между врачом общей практики и специалистами при плановых процедурах, таких как установка грудных имплантатов . По оценкам Института Фрейзера, время ожидания планового лечения увеличилось на 95 процентов с 1993 по 2013 год. [58]
Связанным с этим вопросом является объем и распределение кадровых ресурсов здравоохранения. [59] Продолжаются проблемы с распределением врачей: маятник колеблется от утверждений о том, что их слишком много, к утверждениям о том, что их слишком мало. Как обнаружил Бен Чан, основным фактором сокращения числа врачей стали изменения в программах обучения. [60] В сочетании с такими факторами, как изменение рабочего времени каждого врача и уменьшение доли врачей, предпочитающих заниматься семейной практикой, в некоторых областях наблюдалась нехватка врачей общей практики (ВОП)/семейных врачей. Одним из ответов было поощрение «реформы первичной медико-санитарной помощи», включая более широкое использование многопрофильных медицинских бригад. [61] Есть также постоянные проблемы с медсестрами. (См. Отдел исследований сестринского здравоохранения, где есть ссылки на некоторые отчеты. [62] CIHI также предоставляет данные о сестринском деле.)
Исключение из списка – это термин, используемый в Канаде , когда провинция решает, что медицинская процедура больше не будет покрываться системой здравоохранения в этой провинции .
Несмотря на то, что медицинское обслуживание распространяется на всю страну и должно быть портативным и иметь равный доступ, существует несколько различий между тем, что будет охватывать провинции. В некоторых случаях это привело к потере грантов для провинций; в других случаях этого не произошло. [ нужна цитата ]
Примером услуги, исключенной из списка, является обрезание в Онтарио . В Онтарио по-прежнему возможно сделать обрезание мальчику врачом, но расходы должны оплатить родители. [63]
Вопрос об исключении услуг из списка становится все более политическим полем битвы в канадском здравоохранении. Стремясь сократить свои бюджеты на здравоохранение, правительства некоторых провинций предпочтут исключить из списка определенные услуги под предлогом отсутствия у них жизненно важной медицинской необходимости; однако в таких случаях обычно обсуждается вопрос о том, что квалифицируется как медицинская необходимость. Например, в Онтарио больше не распространяется проверка зрения для проверки зрения, за исключением пожилых людей, детей и диабетиков. [64]
Некоторые политики и аналитические центры предложили устранить препятствия на пути существования параллельной частной системы здравоохранения. Другие отмечают, что такие системы подрывают контроль над расходами и препятствуют обеспечению справедливости. [65] Хотя опросы показывают, что поддержка таких реформ растет, [66] они еще не приняты в качестве официальной политики ни одной из основных федеральных политических партий.
Согласно федеральному закону, частным клиникам по закону не разрешено взимать с пациентов прямую плату за услуги, предусмотренные « Законом о здравоохранении Канады», если они имеют право на государственное страхование. Независимо от этого юридического вопроса, многие предлагают такие услуги. Существуют споры о том, можно ли проводить хирургические процедуры. Две взаимосвязанные проблемы препятствовали росту таких клиник. Один из них – нормативный: обеспечение качества на базе больниц часто не учитывает их. Этот пробел был восполнен в большинстве провинций, но иногда только после известных инцидентов, в которых пациенты умирали в нерегулируемых клиниках, включая одного врача, который проводил косметическую операцию в номере отеля Онтарио. Второй – экономический: у врачей может не быть возможности окупить дополнительные расходы на содержание хирургического учреждения за счет своих гонораров. Здесь провинции могут предложить этим клиникам «плату за обслуживание», но это часто вызывает споры, особенно если больницы считают, что эти расходы лучше направить на то, чтобы позволить им увеличить время пребывания в операционной.
Обратите внимание, что незастрахованные лица могут платить за лечение (в том числе медицинский туризм ), а застрахованные лица по-прежнему могут оплачивать незастрахованные услуги. Это оба нишевые рынки.
Противники канадского здравоохранения часто поднимают такие вопросы, как длительное время ожидания, « утечка мозгов », вытягивающая квалифицированных специалистов из Канады в другие юрисдикции, где работа в сфере здравоохранения более прибыльна, а также ухудшение канадской системы здравоохранения из-за сокращение бюджета. В 2007 году канал Fox News опубликовал статью, в которой сообщалось, что в период, когда число рождений превышало среднее, по меньшей мере 40 канадским матерям недоношенных детей были вынуждены поехать в США на лечение из-за недостаточного количества мест для недоношенных детей в отделениях новорожденных Британской Колумбии. Тем не менее, система здравоохранения Канады покрыла расходы на медицинское обслуживание пострадавших матерей. [67]
В 2003 году правительство Канады потратило на здравоохранение 2 998 долларов США на душу населения по сравнению с 5 711 долларами США на душу населения в Соединенных Штатах, при этом почти каждый гражданин Канады полностью охвачен медицинской помощью. [68] В Соединенных Штатах 11,9 процента взрослого населения не имеют государственной или частной медицинской страховки, [69] несмотря на более высокие пропорциональные расходы наряду с крупными частными инвестициями.
Отсутствие конкуренции дало профсоюзам здравоохранения монополию на основные услуги, что обеспечило им очень сильную позицию на переговорах. В настоящее время в Новой Шотландии обсуждается закон о здравоохранении, направленный на устранение угрозы забастовки медицинских работников и замену ее обязательным арбитражем. [70]
Одним из предлагаемых решений по улучшению канадской системы здравоохранения является увеличение финансирования. Сторонники этого подхода указывают на рост неоконсервативной экономической политики в Канаде и связанное с этим сокращение расходов государства всеобщего благосостояния (особенно в провинциях) с 1980 - х годов как на причину деградации системы. Хотя некоторые говорят, что данные ясно указывают на общий процентный рост расходов на здравоохранение, чистые расходы резко сокращаются на фоне инфляции.
Другие критики здравоохранения заявляют , что увеличение финансирования не решит системные проблемы в системе здравоохранения, включая рост стоимости медицинских технологий, инфраструктуры и заработной платы . Эти критики говорят [ нужна цитация ] , что близость Канады к Соединенным Штатам вызывает « утечку мозгов » или миграцию врачей и медсестер, прошедших обучение в Канаде (а также других специалистов), в Соединенные Штаты, где частные больницы могут платить гораздо более высокую заработную плату и ставки подоходного налога ниже (частично потому, что здравоохранение не покрывается налогами). Некоторые из этих критиков утверждают , что усиление приватизации здравоохранения улучшит инфраструктуру здравоохранения Канады. Другие [71] категорически против этого. Например, необходимы большие ресурсы для обучения и обучения врачей. Поскольку количество доступных врачей ограничено, врачи, работающие в частной системе, не будут работать в государственной системе, что практически не приведет к чистому увеличению доступных услуг.
Критики большей приватизации заявляют , что финансирование здравоохранения должно оставаться государственным (большинство услуг предоставляется частным сектором, включая врачей, которые в большинстве случаев являются частными), отчасти потому, что оно отделяет канадцев от американцев, гарантируя равенство . и справедливость в здравоохранении. Это в отличие от других стран, где врачи получают зарплату на душу населения . В этом смысле канадское здравоохранение финансируется государством, а услуги предоставляются как государственными, так и частными организациями, которые поддерживают большинство канадцев. [ нужна цитата ] Изменение системы с целью устранения баланса между государственными и частными поставщиками услуг на полностью государственную систему является одной из таких альтернатив.
С начала 1990-х годов Онтарио провел несколько систематических реформ, направленных на снижение затрат на здравоохранение. Подобные реформы были реализованы и в других провинциях.
В настоящее время в Онтарио люди с годовым налогооблагаемым доходом выше 20 000 долларов США должны платить ежегодный взнос за медицинское обслуживание в размере от 60 до 900 долларов США. [72] Финансирование здравоохранения в Онтарио также частично осуществляется за счет специального налога на здоровье работодателя (EHT), размер которого варьируется от 0,98 до 1,95 процента от фонда заработной платы работодателя. [73] Соответствующие критериям работодатели освобождаются от EHT на первые 400 000 долларов США заработной платы. [ нужна цитата ] Британская Колумбия и Квебек взимают аналогичные премии.
Онтарио увеличил количество сетей круглосуточных медицинских клиник [ нужна ссылка ] , чтобы сократить расходы, связанные с лечением неотложных состояний в нерабочее время в отделениях неотложной помощи больниц.
Многие практики семейных врачей создали свои собственные клиники, предлагающие своим пациентам круглосуточное обслуживание в случае необходимости. Каждый врач в практике дежурит по очереди. Пациенты, у которых есть семейные врачи, принадлежащие к этой практике, могут в экстремальных ситуациях вызвать врача к себе домой. За эти услуги не взимается дополнительная плата, поскольку счета за них выставляются провинции так же, как и за посещение офиса.
Больницы в некоторых крупных канадских городах, таких как Лондон, Онтарио, реструктурировали свои службы неотложной помощи, чтобы разделить неотложную помощь между несколькими больницами. [ нужна ссылка ] Одна больница может оказывать полную неотложную помощь, в то время как другая принимает пациентов со сломанными конечностями, легкими травмами, а третья принимает пациентов, страдающих простудой, гриппом и т. д.
В 2007 году в Садбери, Онтарио, был открыт первый кабинет под руководством практикующей медсестры, призванный сократить время ожидания, вызванное нехваткой врачей первичного звена . [74] [75]
Онтарио также предпринял попытку перейти от выставления счетов за услуги или посещения к профилактическим и общественным подходам к здравоохранению. Правительство Онтарио в начале 1990-х годов помогло создать множество общественных центров здравоохранения, часто в районах с низкими доходами, которые предоставляют как медицинскую, так и социальную поддержку, сочетающую медицинскую помощь с такими программами, как коллективные кухни, доступ в Интернет, группы по борьбе с бедностью и группы по борьбе с бедностью. помогите людям бросить курить.
Хотя финансирование этих центров уменьшилось, и им пришлось его сократить, [ нужна ссылка ] их стоимость ниже, чем при традиционном подходе с оплатой за услугу. [ нужна цитация ] Многие из этих центров заполнены до отказа врачами общей практики, и часто существуют довольно длинные очереди, и в центрах также работают практикующие медсестры , которые уменьшают рабочую нагрузку на врачей и повышают эффективность.
Онтарио и Квебек недавно лицензировали акушерок , что дает еще один вариант родовспоможения, который может снизить затраты на несложные роды. Акушерки остаются рядом с больничными учреждениями на случай возникновения необходимости в неотложной помощи. Эти роды часто обходятся намного дешевле, чем традиционные роды в больнице. [ нужна цитата ] Больницы также изменили свой подход к родам, добавив частные родильные помещения, часто с гидромассажной ванной (которая хороша для облегчения боли без лекарств).
В настоящее время частные больницы, которые позволяют пациентам платить за услуги из своего кармана, не могут получить государственное финансирование в Канаде, поскольку они противоречат принципам «равной доступности» Закона о здравоохранении Канады . Некоторые политики и медицинские работники предложили разрешить государственное финансирование этих больниц. Советы по компенсациям работникам, канадские вооруженные силы , КККП, заключенные, находящиеся в федеральном заключении, и медицинское обслуживание, за которое несет ответственность страховая компания (например, дорожно-транспортные происшествия), — все они оплачивают медицинское обслуживание за пределами государственных систем во всех провинциях. [3] [76]
В Квебеке недавние изменения в законодательстве позволили провести эту реформу. В июне 2005 года Верховный суд Канады отменил закон Квебека, запрещающий людям покупать частную медицинскую страховку для оплаты медицинских услуг, доступных через систему, финансируемую государством, и это постановление не применяется за пределами провинции. См.: Чаулли против Квебека (Генеральный прокурор) . [77]
В ноябре 2005 года правительство Квебека объявило, что разрешит жителям приобретать частную медицинскую страховку в соответствии с этим постановлением.
Частное страхование от таких компаний, как Blue Cross , Green Shield и Manulife , уже много лет доступно для покрытия услуг, не покрываемых канадской системой здравоохранения, таких как стоматологическая помощь и некоторые виды офтальмологической помощи. Частное страхование предоставляется многими работодателями в качестве льготы.
Канадская медицинская ассоциация (CMA) опубликовала в июле 2007 года отчет [78], в котором одобрила частное здравоохранение как средство улучшения слабой системы здравоохранения. Доктор Брайан Дэй , занимавший пост президента CMA в 2007–2008 годах, является владельцем крупнейшей частной медицинской больницы в Канаде и сторонником смешанного государственного и частного здравоохранения в Канаде.
Общепринято, что врачи, прибывающие в Канаду из других стран, должны соответствовать стандартам канадских практикующих врачей. Поэтому есть опасения, что врачи из других стран не обучены и не обучены в соответствии с канадскими стандартами. Следовательно, врачи, желающие практиковать в Канаде, должны соответствовать той же образовательной и медицинской квалификации, что и практикующие врачи, прошедшие обучение в Канаде. Другие предполагают, что Канадская медицинская ассоциация , Медицинская ассоциация Онтарио и регулирующие органы (провинциальные колледжи врачей и хирургов ) создали слишком много бюрократической волокиты, чтобы позволить квалифицированным врачам практиковать в Канаде. [79] Система здравоохранения Канады занимает 30-е место в мире, что позволяет предположить, что логика нехватки врачей противоречит статистике. [80] Фактически, согласно сообщению Кейта Лесли из канадской прессы в журнале Chronicle Journal от 21 ноября 2005 года, более 10 000 обученных врачей работают в Соединенных Штатах, стране, занимающей 37-е место в мире. Это предполагает, что деньги или восприятие лучших условий труда, или и то, и другое, приводят к оттоку канадских врачей (и медсестер) в США. [81]
Важно признать, что многие считают нехватку врачей в Канаде очень серьезной проблемой, затрагивающей все сектора здравоохранения. Частично это может относиться к деталям оплаты труда врачей; деталь, которую часто понимают неправильно. В Канаде почти все врачи получают плату за посещение, а не за услугу. Было высказано предположение, что этот тип системы оплаты «плата за посещение» может стимулировать сложность, объемные посещения, повторные посещения, направления и тестирование. [82] [83]
Одним из последствий нехватки медицинских услуг в Канаде является то, что очень многие пациенты остаются без семейных врачей и обученных специалистов, что очень затрудняет раннее вмешательство. Как специально подчеркивается в статье в «Торонто Стар», речь идет не столько о нехватке врачей, сколько о нехватке «лицензированных врачей». Майкл Урбански утверждает, что в Канаде уже есть скрытый резерв врачей, получивших образование за границей, желающих начать медицинскую практику. «Однако, что важно для понимания проблемы нехватки врачей в Онтарио, так это то, что, хотя либеральное правительство планирует заняться «переманиванием» врачей из других стран, прямо здесь, в Онтарио, около 4000 врачей, прошедших международную подготовку, работают за низкую заработную плату. рабочие места». [84]
В отчете CBC [6] (21 августа 2006 г.) о системе здравоохранения сообщается следующее:
По оценкам доктора Альберта Шумахера, [85] бывшего президента Канадской медицинской ассоциации, 75 процентов медицинских услуг предоставляются в частном порядке, но финансируются государством. «Практикующие специалисты, будь то врачи общей практики или специалисты, в целом не получают зарплату. Это небольшие хозяйственные магазины. То же самое с лабораториями и радиологическими клиниками… Ситуация, которую мы наблюдаем сейчас, заключается в том, что все больше услуг не финансируются государством, но людям приходится платите за них или их страховые компании.У нас какая-то пассивная приватизация.
В отчете Кейта Лесли из канадской прессы в журнале Chronicle Journal от 21 ноября 2005 г., комментируя отчет Медицинской ассоциации Онтарио, подготовленный комитетом по кадрам, говорится: «В 2005 году провинция находится в состоянии растущего дефицита медицинских ресурсов. кризис". В докладе продолжает сообщаться: «Правительство должно облегчить работу врачей из других провинций в Онтарио и…». Здесь мы видим признаки межпровинциальной конкуренции, влияющей на нехватку врачей в одной провинции по сравнению с другой. [81] По сути, приватизированное здравоохранение не является выбором, представляющим интерес для канадцев с низким доходом, оно, скорее всего, будет недоступно и несправедливо по отношению к тем, кто страдает от социальных стандартов.
Хотя Закон о здравоохранении Канады содержит национальные руководящие принципы здравоохранения, провинции обладают исключительной юрисдикцией в отношении здравоохранения в соответствии с конституцией и могут игнорировать эти руководящие принципы, хотя, если они игнорируют руководящие принципы, федеральное правительство может отказать в федеральном финансировании здравоохранения. Все провинции в настоящее время соблюдают Закон Канады о здравоохранении , чтобы получить это финансирование; однако законодательный орган Альберты рассмотрел предложения [ нужна ссылка ] игнорировать Закон, чтобы позволить им проводить реформы, не разрешенные Законом.
Федеральное правительство не играет прямой роли в доставке лекарств в провинциях и территориях, поэтому каждая провинция и территория имеет свою собственную независимую программу государственного медицинского страхования. Согласно Закону о здравоохранении Канады , каждая провинция и территория должны предоставлять услуги участникам планов в других провинциях и территориях.
{{cite journal}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link){{cite web}}: CS1 maint: bot: original URL status unknown (link)