Плевральный выпот — это накопление избыточной жидкости в плевральной полости , потенциальном пространстве , окружающем каждое легкое . В нормальных условиях плевральная жидкость выделяется капиллярами париетальной плевры со скоростью 0,6 миллилитра на килограмм веса в час и выводится путем лимфатической абсорбции, оставляя только 5–15 миллилитров жидкости, что помогает поддерживать функциональный вакуум между париетальной и висцеральной плеврой . Избыток жидкости в плевральной полости может ухудшить вдох , нарушая функциональный вакуум и гидростатически увеличивая сопротивление расширению легких, что приводит к полному или частичному коллапсу легкого .
В плевральной полости могут скапливаться различные виды жидкости, такие как серозная жидкость ( гидроторакс ), кровь ( гемоторакс ), гной ( пиоторакс , более известный как эмпиема плевры ), хилус ( хилоторакс ) или очень редко моча ( уриноторакс ) или кал (копроторакс). [1] Если не указано иное, термин «плевральный выпот» обычно относится к гидротораксу. Плевральный выпот также может усугубляться пневмотораксом ( накоплением воздуха в плевральной полости), что приводит к гидропневмотораксу .
Для классификации плевральной жидкости можно использовать различные методы. [2] По происхождению жидкости:
По патофизиологии:
По основной причине (см. следующий раздел).
Наиболее распространенными причинами транссудативного плеврального выпота в Соединенных Штатах являются сердечная недостаточность и цирроз печени . Нефротический синдром , приводящий к потере большого количества альбумина с мочой и, как следствие, к низкому уровню альбумина в крови и снижению коллоидно-осмотического давления, является еще одной менее распространенной причиной плеврального выпота. Легочная эмболия когда-то считалась причиной транссудативного выпота, но недавно было показано, что она является экссудативной. [3] Механизм экссудативного плеврального выпота при тромбоэмболии легочной артерии, вероятно, связан с повышенной проницаемостью капилляров в легких, что является результатом высвобождения цитокинов или воспалительных медиаторов (например, фактора роста эндотелия сосудов ) из богатых тромбоцитами кровяных сгустков . Избыточная интерстициальная жидкость легких пересекает висцеральную плевру и накапливается в плевральной полости . [ требуется ссылка ]
Состояния, связанные с транссудативным плевральным выпотом, включают: [4]
Если установлено, что плевральный выпот носит экссудативный характер , необходимо провести дополнительную оценку для определения его причины, а также измерить амилазу , глюкозу , pH и количество клеток.
Наиболее частыми причинами экссудативных плевральных выпотов являются бактериальная пневмония , рак (примерно 75% всех злокачественных плевральных выпотов приходится на рак легких , рак молочной железы и лимфому ), вирусная инфекция и тромбоэмболия легочной артерии .
Другая распространенная причина — послеоперационное кровотечение, когда неполный отток крови может привести к воспалительной реакции, которая приводит к экссудативной плевральной жидкости.
Состояния, связанные с экссудативными плевральными выпотами: [4]
Другие причины плеврального выпота включают туберкулез (хотя пятна плевральной жидкости лишь изредка бывают положительными на кислотоустойчивые бациллы, это самая распространенная причина плевральных выпотов в некоторых развивающихся странах), аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка , кровотечение (часто из-за травмы груди), хилоторакс (чаще всего вызванный травмой) и случайное вливание жидкостей. [7] Менее распространенные причины включают разрыв пищевода или заболевание поджелудочной железы, внутрибрюшные абсцессы, ревматоидный артрит , асбестовый плевральный выпот, мезотелиому , синдром Мейгса (асцит и плевральный выпот из-за доброкачественной опухоли яичников ) и синдром гиперстимуляции яичников . [7]
Плевральный выпот может также возникнуть в результате медицинских или хирургических вмешательств , включая использование лекарств (плевральная жидкость обычно эозинофильная ), аортокоронарное шунтирование , абдоминальную хирургию, эндоскопическую склеротерапию варикозно расширенных вен , лучевую терапию , трансплантацию печени или легких , установку желудочкового шунта в качестве метода лечения гидроцефалии [8] [9] и внутрисосудистую или внесосудистую установку центральных линий . [ необходима ссылка ]
Плевральная жидкость секретируется париетальным слоем плевры путем объемного потока и реабсорбируется лимфатическими сосудами в наиболее зависимых частях париетальной плевры, в первую очередь в диафрагмальной и средостенной областях. [10] Экссудативные плевральные выпоты возникают при повреждении плевры, например, травмой, инфекцией или злокачественным новообразованием, а транссудативные плевральные выпоты развиваются при избыточном образовании плевральной жидкости или снижении ее резорбционной способности. Критерии Лайта [11] можно использовать для дифференциации экссудативных и транссудативных плевральных выпотов. [12]
Плевральный выпот обычно диагностируется на основе истории болезни и физического осмотра и подтверждается рентгенографией грудной клетки . Когда накопленная жидкость превышает 300 мл, обычно появляются обнаруживаемые клинические признаки , такие как уменьшение движения грудной клетки на пораженной стороне, притупление перкуссии над жидкостью, ослабление дыхательных шумов на пораженной стороне, уменьшение голосового резонанса и дрожания (хотя это непостоянный и ненадежный признак) и шум трения плевры . Выше выпота, где сдавливается легкое, могут быть бронхиальные дыхательные шумы и эгофония . Большой выпот там может вызвать отклонение трахеи в сторону от выпота. Систематический обзор (2009), опубликованный в рамках серии «Рациональное клиническое обследование» в журнале Американской медицинской ассоциации, показал, что притупление звука при обычной перкуссии является наиболее точным для диагностики плеврального выпота (суммарный положительный коэффициент правдоподобия 8,7; 95% доверительный интервал 2,2–33,8), в то время как отсутствие сниженного тактильного голосового дрожания делает плевральный выпот менее вероятным (отрицательный коэффициент правдоподобия 0,21; 95% доверительный интервал 0,12–0,37). [13]
Плевральный выпот выглядит как область белизны на стандартной заднепередней рентгенограмме грудной клетки. [14] Обычно пространство между висцеральной плеврой и париетальной плеврой не видно. Плевральный выпот инфильтрирует пространство между этими слоями. Поскольку плевральный выпот имеет плотность, близкую к плотности воды, его можно увидеть на рентгенограммах. Поскольку выпот имеет большую плотность, чем остальная часть легкого, он тяготеет к нижним частям плевральной полости . Плевральный выпот ведет себя в соответствии с базовой динамикой жидкости, соответствуя форме плеврального пространства, которая определяется легким и грудной стенкой. Если плевральная полость содержит как воздух, так и жидкость, то будет присутствовать горизонтальный уровень воздуха и жидкости, а не соответствующий легочному пространству. [15] Рентгенограммы грудной клетки в положении лежа на боку ( пациент лежит на стороне плеврального выпота) более чувствительны и могут обнаружить всего 50 мл жидкости. Должно быть от 250 до 600 мл жидкости, прежде чем рентгенограммы грудной клетки в вертикальном положении смогут обнаружить плевральный выпот (например, притупленные реберно-диафрагмальные углы ). [16]
Компьютерная томография грудной клетки более точна для диагностики и может быть получена для лучшей характеристики наличия, размера и характеристик плеврального выпота. Ультразвуковое исследование легких , почти такое же точное, как КТ, и более точное, чем рентген грудной клетки, все чаще используется в месте оказания медицинской помощи для диагностики плевральных выпотов, с тем преимуществом, что это безопасный, динамичный и повторяемый метод визуализации. [17] Для повышения диагностической точности обнаружения плеврального выпота сонографически можно использовать такие маркеры, как бумеранг и VIP-признаки. [18]
После того, как плевральный выпот диагностирован, необходимо определить его причину. Плевральная жидкость извлекается из плевральной полости в ходе процесса, называемого торакоцентезом , и его следует проводить почти всем пациентам, у которых плевральная жидкость имеет толщину не менее 10 мм на КТ, УЗИ или рентгенограмме в положении лежа на боку, и это новая или неопределенная этиология. В целом, единственные пациенты, которым не требуется торакоцентез, — это те, у кого сердечная недостаточность с симметричными плевральными выпотами и нет боли в груди или лихорадки; у этих пациентов можно попробовать диурез , а торакоцентеза следует избегать, если только выпот не сохраняется более 3 дней. [20] При торакоцентезе игла вводится через заднюю часть грудной стенки в шестом, седьмом или восьмом межреберье по средней подмышечной линии в плевральную полость. Использование ультразвука для контроля процедуры в настоящее время является стандартом лечения, поскольку это повышает точность и снижает осложнения. [21] [22] После удаления жидкость можно оценить на предмет:
Определения терминов « транссудат » и « экссудат » являются источником большой путаницы. Вкратце, транссудат образуется путем фильтрации под давлением без повреждения капилляров, тогда как экссудат — это «воспалительная жидкость», просачивающаяся между клетками. [29]
Транссудативные плевральные выпоты определяются как выпоты, вызванные системными факторами, которые изменяют плевральное равновесие, или силами Старлинга . Компоненты сил Старлинга — гидростатическое давление, проницаемость и онкотическое давление (эффективное давление, обусловленное составом плевральной жидкости и крови) — изменяются при многих заболеваниях, например, левожелудочковой недостаточности , почечной недостаточности, печеночной недостаточности и циррозе . Экссудативные плевральные выпоты, напротив, вызваны изменениями местных факторов, которые влияют на образование и абсорбцию плевральной жидкости (например, бактериальная пневмония , рак , тромбоэмболия легочной артерии и вирусная инфекция). [30]
Точная диагностика причины выпота, транссудата или экссудата, основана на сравнении химии плевральной жидкости с химией крови с использованием критериев Лайта. Согласно критериям Лайта (Light, et al. 1972), плевральный выпот, скорее всего, является экссудативным, если существует хотя бы одно из следующих: [31]
Чувствительность и специфичность критериев Лайта для обнаружения экссудатов были измерены во многих исследованиях и обычно составляют около 98% и 80% соответственно. [34] [35] Это означает, что хотя критерии Лайта относительно точны, у двадцати процентов пациентов, идентифицированных по критериям Лайта как имеющие экссудативный плевральный выпот, на самом деле есть транссудативный плевральный выпот. Поэтому, если у пациента, идентифицированного по критериям Лайта как имеющий экссудативный плевральный выпот, клинически проявляется состояние, которое обычно вызывает транссудативный выпот, необходимо дополнительное тестирование. В таких случаях измеряют уровни альбумина в крови и плевральной жидкости. Если разница между уровнем альбумина в крови и плевральной жидкости превышает 1,2 г/дл (12 г/л), это говорит о том, что у пациента есть транссудативный плевральный выпот. [26] Однако тестирование плевральной жидкости не идеально, и окончательное решение о том, является ли жидкость транссудатом или экссудатом, основывается не на химическом анализе жидкости, а на точной диагностике заболевания, вызывающего эту жидкость. [29] Традиционные определения транссудата как плеврального выпота, вызванного системными факторами, и экссудата как плеврального выпота, вызванного местными факторами, использовались с 1940 года или ранее (Light et al., 1972). До эпохального исследования Лайта, основанного на работе Чандрасекара, исследователи безуспешно пытались использовать другие критерии, такие как удельный вес, pH и содержание белка в жидкости, для дифференциации транссудатов и экссудатов. Критерии Лайта статистически высокочувствительны для экссудатов (хотя и не очень статистически специфичны). Более поздние исследования изучали другие характеристики плевральной жидкости, которые могут помочь определить, является ли процесс, вызывающий выпот, местным (экссудат) или системным (транссудат). Таблица выше иллюстрирует некоторые результаты этих более поздних исследований. Однако следует иметь в виду, что критерии Лайта по-прежнему являются наиболее широко используемыми критериями. [ необходима цитата ]
Обзор Rational Clinical Examination Series показал, что двусторонние выпоты, симметричные и асимметричные, являются наиболее распространенным распределением при сердечной недостаточности (60% выпотов при сердечной недостаточности будут двусторонними). Когда есть асимметрия в плевральных выпотах, связанных с сердечной недостаточностью (либо односторонний, либо одна сторона больше другой), правая сторона обычно больше вовлечена, чем левая. [13] Инструменты, изображенные на фото, имеют точную форму, однако большинство больниц теперь используют более безопасные одноразовые троакары . Поскольку они одноразовые, они всегда острые и имеют гораздо меньший риск перекрестного заражения пациентов. [ необходима цитата ]
Лечение зависит от основной причины плеврального выпота.
Терапевтическая аспирация может быть достаточной; более крупные выпоты могут потребовать введения межреберного дренажа (либо пигтейл, либо хирургического). При управлении этими грудными дренажами важно убедиться, что грудные дренажи не закупориваются и не засоряются. Засоренная грудная дренажная трубка в условиях продолжающегося производства жидкости приведет к тому, что остаточная жидкость останется после удаления грудной дренажной трубки. Эта жидкость может привести к осложнениям, таким как гипоксия из-за коллапса легкого из-за жидкости или фиброторакса , если произойдет рубцевание. Повторные выпоты могут потребовать химического ( тальк , блеомицин , тетрациклин / доксициклин ) или хирургического плевродеза , при котором две плевральные поверхности рубцуются друг на друга, так что между ними не может скапливаться жидкость. Это хирургическая процедура, которая включает в себя введение грудной дренажной трубки, а затем либо механическую абразивную обработку плевры, либо введение химических веществ для образования рубца. Для этого грудная дренажная трубка должна оставаться до тех пор, пока не прекратится дренирование жидкости. Это может занять от нескольких дней до нескольких недель и может потребовать длительной госпитализации. Если грудная дренажная трубка засорится, жидкость останется, и плевродез не удастся. [ необходима цитата ]
Плевродез не удается в 30% случаев. Альтернативой является установка плевральной катетерной трубки PleurX или дренажной катетерной трубки Aspira. Это грудная дренажная трубка 15Fr с односторонним клапаном. Каждый день пациент или лица, осуществляющие уход, подключают ее к простой вакуумной трубке и удаляют от 600 до 1000 мл жидкости, и процедуру можно повторять ежедневно. Когда трубка не используется, она закрывается колпачком. Это позволяет пациентам находиться вне больницы. Пациентам со злокачественными плевральными выпотами она позволяет продолжать химиотерапию, если это показано. Обычно трубка находится в течение примерно 30 дней, а затем ее удаляют, когда пространство подвергается спонтанному плевродезу.
Туберкулезный плевральный выпот является одной из распространенных внелегочных форм туберкулеза. Лечение состоит из противотуберкулезного лечения (ПТЛ). В настоящее время рекомендуемый режим ПТЛ — два месяца изониазида, рифампицина, этамбутола и пиразинамида, за которыми следуют четыре месяца изониазида, рифампицина и этамбутола. [36]
