Неинвазивная вентиляция легких ( NIV ) — это использование дыхательной поддержки, осуществляемой через лицевую маску, носовую маску или шлем. Воздух, обычно с добавлением кислорода, подается через маску под положительным давлением; как правило, величина давления меняется в зависимости от того, вдыхает ли человек или выдыхает. Она называется «неинвазивной», потому что она доставляется с помощью маски, которая плотно прилегает к лицу или вокруг головы, но без необходимости интубации трахеи (трубка через рот в трахею). Несмотря на сходство в отношении интерфейса, NIV — это не то же самое, что постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP), которое применяет один уровень положительного давления в дыхательных путях на протяжении всего дыхательного цикла; [1] CPAP не обеспечивает вентиляцию, но иногда используется при состояниях, которые также лечатся с помощью NIV. [2]
Неинвазивная вентиляция легких используется при острой дыхательной недостаточности, вызванной рядом медицинских состояний, наиболее заметным из которых является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ); многочисленные исследования показали, что надлежащее использование НИВЛ снижает потребность в инвазивной вентиляции легких и ее осложнения. Кроме того, ее можно использовать на долгосрочной основе у людей, которые не могут дышать самостоятельно в результате хронического заболевания.
НИВЛ при острой дыхательной недостаточности используется, в частности, при тяжелых обострениях хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), а также при острой декомпенсированной сердечной недостаточности и других острых состояниях. [3] НИВЛ можно использовать остро и долгосрочно. У некоторых людей, у которых наблюдалась острая дыхательная недостаточность, существует постоянная необходимость в длительном использовании НИВЛ дома. [2]
Неинвазивная вентиляция была предложена для лечения коронавирусной болезни 2019 года (COVID-19), когда может возникнуть нехватка оборудования и средств инвазивной вентиляции. [4] Риск выделения аэрозолей плохо прилегающими масками может потребовать полной защиты для лиц, осуществляющих уход. [5]
Наиболее распространенным показанием для острой неинвазивной вентиляции легких является острое обострение хронической обструктивной болезни легких . Решение о начале НИВЛ, обычно в отделении неотложной помощи, зависит от первоначальной реакции на лекарства ( бронходилататоры, вводимые с помощью небулайзера ) и результатов анализов газов артериальной крови . Если после медикаментозной терапии легкие остаются неспособными выводить углекислый газ из кровотока ( респираторный ацидоз ), может быть показана НИВЛ. У многих людей с ХОБЛ хронически повышен уровень CO2 с метаболической компенсацией, но НИВЛ показана только в том случае, если уровень CO2 резко повышается до такой степени, что повышается уровень кислотности крови (pH<7,35). [6] Не существует уровня кислотности, выше которого НИВЛ нельзя было бы начать, но более тяжелый ацидоз несет в себе более высокий риск того, что НИВЛ сама по себе неэффективна и вместо нее потребуется механическая вентиляция легких . [6]
Бронхоэктазы могут привести к острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (AHRF) , и НИВЛ может использоваться так же, как и при ХОБЛ. [2] Это особенно актуально, когда основной причиной является муковисцидоз . [2] Муковисцидоз также вызывает большое количество мокроты (слизи), что может потребовать специализированной физиотерапевтической помощи, а иногда и введения мини-трахеостомы для ее удаления. [2]
У людей с деформацией грудной клетки или нервно-мышечным заболеванием НИВЛ может быть начата, если уровень CO2 повышен , даже если он еще не вызвал ацидоз. [2] При нервно-мышечных заболеваниях измерение дыхания, известное как жизненная емкость легких , используется для определения необходимости в респираторной поддержке. [2]
Синдром гиповентиляции при ожирении (СГО) может вызвать острую гиперкапническую дыхательную недостаточность. В этом случае критерии начала острой НИВ аналогичны критериям для ХОБЛ (снижение pH, повышение CO2 ) , хотя существуют некоторые сценарии, когда НИВ может быть начата у госпитализированных людей, несмотря на нормальный pH; к ним относятся люди с дневной сонливостью, нарушением дыхания во сне и/или признаками правожелудочковой сердечной недостаточности . [2]
При остром кардиогенном отеке легких, вызванном декомпенсированной сердечной недостаточностью, качество доказательств низкое, но исследования показали снижение риска смерти и снижение потребности в интубации трахеи как при НИВ, так и при СРАР . [6] [7] Как СРАР, так и НИВ могут использоваться в условиях догоспитальной помощи. [6]
Острая тяжелая астма может вызвать AHRF, когда ее называют «почти фатальной астмой». [8] Имеются ограниченные данные о том, эффективна ли НИВ в этой ситуации, которая несет в себе высокий риск необходимости искусственной вентиляции легких. Поэтому профессиональные руководства не дают четких рекомендаций, [6] [8] и предполагается, что НИВ используется только в условиях отделения интенсивной терапии , где дальнейшее ухудшение можно контролировать немедленно, [8] или не использовать вообще. [2] У некоторых людей с хронической астмой развивается фиксированное заболевание дыхательных путей, напоминающее ХОБЛ, и НИВ может использоваться в этой обстановке. [2] [6]
Дыхательная недостаточность может развиться после крупной операции. В этом случае в период восстановления может использоваться НИВЛ. [6] У тех, кто перенес искусственную вентиляцию легких в отделении интенсивной терапии и считается подверженным высокому риску рецидива, НИВЛ может использоваться для предотвращения этого. Однако, если дыхательная недостаточность все же развивается, для ее лечения рекомендуется возобновление искусственной вентиляции легких вместо НИВЛ. [6] У тех, кто проходил вентиляцию легких из-за гиперкапнической дыхательной недостаточности, НИВЛ может использоваться для облегчения процесса отлучения. [6]
Постоянное использование НИВ («домашняя НИВ») может быть показано при тяжелой ХОБЛ. [9] Обзор 2021 года показал, что постоянное использование неинвазивной вентиляции легких улучшает дневную гиперкапнию. Кроме того, при стабильной хронической обструктивной болезни легких выживаемость, по-видимому, улучшается, и может быть краткосрочная польза для качества жизни, связанного со здоровьем. [10]
Домашняя неинвазивная вентиляция легких может быть также показана людям с нервно-мышечными заболеваниями и деформацией грудной клетки. [2]
Людям с синдромом ожирения и гиповентиляции часто изначально требуется НИВЛ, но многих можно переключить на СИПАП. [2] Руководящие принципы клинической практики Американского торакального общества (ATS) рекомендуют проводить НИВЛ при выписке с дальнейшей оценкой исследования сна в качестве амбулаторного пациента. [11] Что касается начала лечения положительным давлением, руководящие принципы ATS рекомендуют, чтобы у людей, обследуемых на возможное обструктивное апноэ сна (ОСА, связанное состояние), выполнялось измерение артериального углекислого газа (с высокой вероятностью) или венозного бикарбоната (с умеренной вероятностью) для выявления СИПАП и определения показаний к лечению. Людям с тяжелым ОАС и СИПАП рекомендуется первоначальное лечение с помощью СИПАП, хотя качество исследований, поддерживающих это, по сравнению с НИВ, низкое. [11] У 30% людей с ОАС, у которых также нет тяжелого ОАС, НИВЛ может быть более эффективной, но также более затратной и ресурсоемкой. [11] У тех, у кого есть как ОАС, так и СГС, слабая реакция на СРАР, несмотря на хорошую приверженность лечению, может быть показанием к переходу на НИВЛ. [12]
Людям с болезнью двигательных нейронов (БДН) может потребоваться домашняя НИВЛ в ходе их болезни. Руководящие принципы в Соединенном Королевстве предусматривают, что оценка дыхательной функции является частью многопрофильного лечения БДН. [13]
В медицинской литературе для описания НИВЛ используется ряд терминов. Более формальное название «неинвазивная вентиляция с положительным давлением» (NPPV или NIPPV) использовалось для того, чтобы отличить ее от использования в настоящее время очень редкого аппарата искусственной вентиляции легких с отрицательным давлением (« железное легкое »). Торговая марка BiPAP/BIPAP (для Bilevel Positive Airway Pressure) также пользовалась определенной популярностью после появления раннего аппарата НИВЛ, произведенного Respironics , но его использование сейчас не рекомендуется. [14]
Неинвазивная вентиляция легких использовалась с 1940-х годов по различным показаниям, но ее современное применение при хронических проблемах с дыханием началось в 1980-х годах для людей с хронической слабостью дыхательных мышц, а также в 1990-х годах в отделениях интенсивной терапии и других учреждениях неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности. [14] [15]
С 2000 года острая НИВ широко используется при лечении острой дыхательной недостаточности, особенно у людей с ХОБЛ, в том числе в общих палатах, а не в отделениях интенсивной терапии. В Соединенном Королевстве отчет NCEPOD за 2017 год показал, что существуют широко распространенные проблемы с предоставлением высококачественной помощи пациентам. [16]
