Обструктивное апноэ сна ( OSA ) является наиболее распространенным нарушением дыхания, связанным со сном , и характеризуется повторяющимися эпизодами полной или частичной обструкции верхних дыхательных путей, приводящими к уменьшению или отсутствию дыхания во время сна . Эти эпизоды называются « апноэ » с полной или почти полной остановкой дыхания или « гипопноэ », когда уменьшение дыхания является частичным. В любом случае может возникнуть падение насыщения крови кислородом , нарушение сна или и то, и другое. Высокая частота апноэ или гипопноэ во время сна может повлиять на качество сна, что — в сочетании с нарушениями оксигенации крови — как полагают, способствует негативным последствиям для здоровья и качества жизни. [1] Термины синдром обструктивного апноэ сна ( OSAS ) или синдром обструктивного апноэ сна-гипопноэ ( OSAHS ) могут использоваться для обозначения OSA, когда он связан с симптомами в дневное время (например, чрезмерная дневная сонливость, снижение когнитивных функций). [2] [3]
Большинство людей с обструктивным апноэ сна не знают о нарушениях дыхания во время сна, даже после пробуждения. Сосед по кровати или член семьи может заметить, что человек храпит или, по-видимому, перестает дышать, задыхается или задыхается во время сна. Люди, которые живут или спят одни, часто не знают о своем состоянии. Симптомы могут присутствовать в течение многих лет или даже десятилетий без идентификации, в течение которых человек может привыкнуть к дневной сонливости, головным болям и усталости, связанным со значительными уровнями нарушения сна. Обструктивное апноэ сна было связано с нейрокогнитивной заболеваемостью, и существует связь между храпом и нейрокогнитивными расстройствами. [4]
В третьем издании Международной классификации нарушений сна (ICSD-3) обструктивное апноэ сна классифицируется среди расстройств дыхания, связанных со сном, и делится на две категории, а именно OSA у взрослых и OSA у детей. [5] Обструктивное апноэ сна отличается от центрального апноэ сна (CSA), которое характеризуется эпизодами снижения или прекращения дыхания, связанными со снижением усилия, а не с обструкцией верхних дыхательных путей. [6] Затем необходимо оценить респираторное усилие, чтобы правильно классифицировать апноэ как обструктивное, учитывая специфику диафрагмальной активности при этом состоянии: [7] инспираторное усилие продолжается или увеличивается на протяжении всего эпизода отсутствия воздушного потока. [8]
Когда гипопноэ присутствует наряду с апноэ, используется термин обструктивное апноэ-гипопноэ сна, а когда оно связано с дневной сонливостью и другими дневными симптомами, оно называется синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна. [9] Чтобы быть отнесенным к категории обструктивного, гипопноэ должно соответствовать одному или нескольким из следующих симптомов: (1) храп во время события, (2) повышенное уплощение ороназального потока или (3) торако-абдоминальное парадоксальное дыхание во время события. [8] Если ни один из них не присутствует во время события, то оно классифицируется как центральное гипопноэ.
Распространенные симптомы синдрома ОАС включают необъяснимую дневную сонливость, беспокойный сон и громкий храп (с периодами тишины, за которыми следуют вздохи). Менее распространенные симптомы: утренние головные боли ; бессонница ; проблемы с концентрацией внимания; изменения настроения, такие как раздражительность , беспокойство и депрессия ; забывчивость; учащенное сердцебиение или артериальное давление ; снижение полового влечения; необъяснимое увеличение веса; учащенное мочеиспускание или никтурия ; частая изжога или гастроэзофагеальный рефлюкс ; и сильная ночная потливость. [10]
Многие люди испытывают эпизоды OSA временно, только в течение короткого периода времени. Это может быть результатом инфекции верхних дыхательных путей, которая вызывает заложенность носа, а также отек горла или тонзиллита , который временно приводит к сильному увеличению миндалин. [11] [12] Например, известно, что вирус Эпштейна-Барр способен резко увеличивать размер лимфоидной ткани во время острой инфекции, и OSA довольно часто встречается в острых случаях тяжелого инфекционного мононуклеоза . Временные приступы синдрома OSA могут также возникать у людей, находящихся под воздействием препарата (например, алкоголя ), который может чрезмерно расслаблять тонус их тела и мешать нормальному пробуждению от механизмов сна. [13]
Характерным симптомом синдрома OSA у взрослых является чрезмерная дневная сонливость . Обычно взрослый или подросток с тяжелым длительным OSA засыпает на очень короткие периоды в ходе обычных дневных занятий, если ему предоставить возможность посидеть или отдохнуть. Такое поведение может быть довольно драматичным, иногда оно происходит во время разговоров с другими людьми на общественных мероприятиях. [ необходима цитата ]
Гипоксия (отсутствие подачи кислорода) , связанная с OSA, может вызывать изменения в нейронах гиппокампа и правой лобной коры . Исследования с использованием нейровизуализации выявили доказательства атрофии гиппокампа у людей с OSA. Они обнаружили, что OSA может вызывать проблемы с ментальной обработкой невербальной информации, исполнительными функциями и рабочей памятью . [ необходима цитата ] Эта повторяющаяся гипоксия мозга также считается причиной болезни Альцгеймера . [14]
Диагноз обструктивного апноэ сна значительно чаще ставится людям, состоящим в отношениях, которые узнают о своем состоянии от своего спящего партнера, поскольку люди с обструктивным апноэ сна часто не знают о своем состоянии. [ необходима цитата ] Существует стигма, связанная с громким храпом, и это не считается женской чертой. Следовательно, женщины с меньшей вероятностью услышат от своих партнеров, что они храпят, или признаются в этом себе или врачам. [ необходима цитата ] Кроме того, аппараты CPAP (непрерывного положительного давления в дыхательных путях) также воспринимаются женщинами негативно и с меньшей вероятностью используются в полной мере в этой группе. [15]
Хотя эта так называемая «гиперсомнолентность» (чрезмерная сонливость) может также встречаться у детей, она совсем не типична для маленьких детей с апноэ во сне. Малыши и маленькие дети с тяжелым ОАС вместо этого обычно ведут себя как «переутомленные» или « гиперактивные »; и обычно, по-видимому, имеют поведенческие проблемы, такие как раздражительность и дефицит внимания. [16] [17] [18]
Взрослые и дети с очень тяжелым СОАС также отличаются по типичному телосложению . Взрослые, как правило, тяжелые, с особенно короткими и тяжелыми шеями. С другой стороны, маленькие дети, как правило, не только худые, но и могут иметь « отставание в развитии », когда рост замедлен. Плохой рост происходит по двум причинам: работа дыхания достаточно интенсивна, так что калории сжигаются с высокой скоростью даже в состоянии покоя, а нос и горло настолько забиты, что еда становится безвкусной и физически неудобной. СОАС у детей, в отличие от взрослых, часто вызывается обструктивными миндаликами и аденоидами и иногда может быть вылечена с помощью тонзиллэктомии и аденоидэктомии . [ необходима цитата ]
Эта проблема также может быть вызвана избыточным весом у детей. В этом случае симптомы больше похожи на симптомы, которые испытывают взрослые, такие как беспокойство, истощение и т. д. Если аденотонзиллярная гипертрофия остается наиболее распространенной причиной OSA у детей, [19] [20] ожирение также может играть роль в патофизиологии обструкции верхних дыхательных путей во время сна, что может привести к OSA, делая детей с ожирением более склонными к развитию этого состояния. [21] Недавнее эпидемическое увеличение распространенности ожирения, таким образом, способствовало изменениям в распространенности и характеристиках OSA у детей, [22] тяжесть OSA пропорциональна степени ожирения. [23] [24]
Ожирение приводит к сужению структуры верхних дыхательных путей из-за жировой инфильтрации и жировых отложений в передней области шеи и шейных структурах. [19] [22] Наряду с дополнительной весовой нагрузкой на дыхательную систему , это увеличивает риск коллапса глотки, одновременно уменьшая интраторакальный объем и экскурсию диафрагмы. [22] Более того, чрезмерная дневная сонливость, возникающая в результате фрагментации сна, может снизить физическую активность и, таким образом, привести к увеличению веса (из-за малоподвижных привычек или увеличения потребления пищи для преодоления сонливости ). [25] Обструкция структуры верхних дыхательных путей, связанная с ожирением, побудила некоторых авторов различать два типа ОАС у детей: [21] [22] тип I связан с выраженной лимфаденоидной гипертрофией без ожирения, а тип II сначала связан с ожирением и с более легкой гиперплазией лимфаденоидных путей верхних дыхательных путей . Два типа ОАС у детей могут приводить к различным заболеваниям и последствиям. [21] Исследования показали, что потеря веса у подростков с ожирением может уменьшить апноэ во сне и, следовательно, симптомы ОАС. [19] [24]
Переход от бодрствования ко сну (быстрый сон или медленный сон) связан со снижением тонуса мышц верхних дыхательных путей. Во время быстрого сна тонус мышц горла и шеи, а также подавляющего большинства скелетных мышц почти полностью расслаблены. Это позволяет языку и мягкому небу/ротоглотке расслабиться, что снижает проходимость дыхательных путей и потенциально затрудняет или полностью блокирует поток воздуха в легкие во время вдоха, что приводит к снижению респираторной вентиляции. Если снижение вентиляции связано с достаточно низким уровнем кислорода в крови или с достаточно высокими дыхательными усилиями против закупоренных дыхательных путей, неврологические механизмы могут вызвать внезапное прерывание сна, называемое неврологическим возбуждением. Это возбуждение может заставить человека хватать ртом воздух и проснуться. [26] Эти возбуждения редко приводят к полному пробуждению, но могут оказывать существенное отрицательное влияние на восстановительное качество сна. В значительных случаях ОАС одним из последствий является лишение сна в результате повторяющегося нарушения и восстановления активности сна. Такое прерывание сна на 3-й стадии (также называемой фазой медленного сна ) и на фазе быстрого сна может нарушить нормальный рост, заживление и иммунный ответ , особенно у детей и молодых людей.
Основной причиной синдрома обструктивного апноэ сна является закупорка верхних дыхательных путей, обычно расположенных за языком и надгортанником, при этом у бодрствующего пациента, находящегося в вертикальном положении, дыхательные пути спадают, когда пациент лежит на спине, и при погружении в глубокий сон теряется мышечный тонус.
В начале сна пациент находится в состоянии легкого сна, и нет потери тонуса мышц горла. Воздушный поток ламинарный и беззвучный. По мере прогрессирования коллапса верхних дыхательных путей обструкция становится все более очевидной из-за возникновения шумного дыхания, поскольку увеличивается турбулентность воздуха, за которым следует постепенно более громкий храп , поскольку через постоянно сужающийся воздушный проход формируется эффект Вентури .
Насыщение крови пациента кислородом постепенно снижается до тех пор, пока шумы сна не прекратятся, что свидетельствует о полной обструкции дыхательных путей, которая может длиться несколько минут.
В конце концов пациент должен хотя бы частично пробудиться от глубокого сна в легкий сон, автоматически восстанавливая общий мышечный тонус. Этот переход от глубокого сна к легкому и обратно к глубокому можно зарегистрировать с помощью мониторов ЭСТ .
В состоянии легкого сна мышечный тонус близок к норме, дыхательные пути спонтанно открываются, возобновляется нормальное бесшумное дыхание, а насыщение крови кислородом повышается. В конце концов пациент снова входит в глубокий сон, тонус верхних дыхательных путей снова теряется, пациент входит в различные уровни шумного дыхания, и блокировка дыхательных путей возвращается.
Цикл потери и восстановления мышечного тонуса, совпадающий с периодами глубокого и легкого сна, повторяется на протяжении всего периода сна пациента.
Количество эпизодов апноэ и гипопноэ в течение любого часа подсчитывается и оценивается в баллах. Если у пациента в среднем пять или более эпизодов в час, можно подтвердить легкую степень OSA. Среднее значение 30 или более эпизодов в час указывает на тяжелую степень OSA.
Причины спонтанной закупорки верхних дыхательных путей являются предметом жарких споров среди клинических специалистов. Области размышлений в основном делятся на три медицинские группы.
Некоторые пульмонологи и неврологи считают, что факторами риска являются:
Некоторые оториноларингологи считают, что факторами риска являются структурные особенности, которые приводят к сужению дыхательных путей, такие как увеличенные миндалики , увеличенная задняя часть языка или жировые отложения на шее. Другими факторами, приводящими к ОАС, могут быть нарушение носового дыхания, дряблое мягкое небо или спавшийся надгортанник .
Некоторые челюстно-лицевые хирурги считают, что факторами риска являются некоторые первичные формы гипоплазии нижней челюсти , что обеспечивает первичную анатомическую основу для развития OSA через глоссоптоз . Некоторые челюстно-лицевые хирурги, которые предлагают ортогнатическую хирургию для лечения OSA, считают, что их методы лечения дают наилучшие гарантии излечения OSA.
Хорошо известно, что дети, подростки или взрослые с ОАС часто страдают ожирением . У людей с ожирением наблюдается увеличение жировой ткани шеи, что усиливает дыхательную обструкцию во время сна. [28]
Однако люди всех возрастов и полов с нормальным индексом массы тела (ИМТ) также могут демонстрировать ОАС – и у этих людей нет значительных показателей подкожного или внутришейного жира, как показано на сканах DEXA . Предполагается, что у них может быть увеличенная мышечная масса или, в качестве альтернативы, тенденция к снижению мышечного тонуса, что усиливает коллапс дыхательных путей во время сна. [ необходима цитата ]
Однако потеря мышечного тонуса в любом случае является ключевой особенностью глубокого сна, и хотя ожирение, по-видимому, является распространенной причиной, оно не является неизбежным состоянием ОАС.
Сон на спине также представлен как фактор риска для OSA. Очевидно, что гравитация и потеря тонуса языка и горла, когда человек входит в глубокий сон, являются явными и очевидными факторами, способствующими развитию OSA. Но это объяснение также осложняется наличием ожирения шеи.
Использование CPAP, безусловно, в первую очередь расширяет спадающие верхние дыхательные пути, обеспечивая носовое дыхание, и положительное использование CPAP доказывает, что коллапс дыхательных путей является причиной ОАС.
Поражения горла, особенно увеличенные миндалины, общеизвестны как факторы, усугубляющие синдром обструктивного апноэ во сне, и их удаление может обеспечить полное, частичное или полупостоянное облегчение симптомов синдрома обструктивного апноэ во сне, что также указывает на то, что увеличенные миндалины могут играть определенную роль в патогенезе синдрома обструктивного апноэ во сне.
Старость часто сопровождается мышечной и неврологической потерей мышечного тонуса верхних дыхательных путей. Снижение мышечного тонуса также временно вызывается химическими депрессантами; алкогольные напитки и седативные препараты являются наиболее распространенными. Постоянная преждевременная потеря мышечного тонуса в верхних дыхательных путях может быть спровоцирована черепно-мозговой травмой , нервно-мышечными расстройствами или плохой приверженностью к химическому и/или логопедическому лечению.
Лица со сниженным мышечным тонусом и увеличенной мягкой тканью вокруг дыхательных путей, а также структурными особенностями, которые приводят к сужению дыхательных путей, подвержены высокому риску развития ОАС. Мужчины, у которых анатомия характеризуется увеличенной массой туловища и шеи, подвержены повышенному риску развития апноэ во сне, особенно в среднем возрасте и позже. Как правило, женщины испытывают это состояние реже и в меньшей степени, чем мужчины, отчасти из-за физиологии, но, возможно, также из-за различий в уровнях прогестерона . Распространенность среди женщин в постменопаузе приближается к таковой среди мужчин в том же возрастном диапазоне. Женщины подвержены большему риску развития ОАС во время беременности . [29]
Факторы образа жизни, такие как курение, также могут увеличить вероятность развития OSA, поскольку химические раздражители в дыме имеют тенденцию вызывать воспаление мягких тканей верхних дыхательных путей и способствовать задержке жидкости, оба из которых могут привести к сужению верхних дыхательных путей. Сигареты также могут оказывать влияние из-за снижения уровня никотина в крови, что изменяет стабильность сна. [3] Таким образом, курильщики демонстрируют более высокий риск развития OSA, но влияние сигарет на увеличение OSA обратимо при прекращении курения. [3] Дети, подвергающиеся воздействию сигаретного дыма, также могут развить OSA, поскольку лимфаденоидная ткань будет чрезмерно разрастаться при контакте с раздражителями. [22] Человек также может испытывать или усугублять OSA при употреблении алкоголя, седативных средств или любых других лекарств, которые усиливают сонливость, поскольку большинство из этих препаратов также являются миорелаксантами. [30] Также было показано, что аллергический ринит и астма связаны с повышенной распространенностью аденотонзиллярной гипертрофии и OSA. [31] [32]
ОАС, по-видимому, также имеет генетический компонент: люди, у которых в семье есть родственники, страдающие этим заболеванием, с большей вероятностью заболеют им сами.
Значительный недавний интерес представляет идея о том, что существует общая человеческая тенденция к развитию короткой нижней челюсти ( неотения ), что является основной причиной OSA через комбинированное состояние, называемое глоссоптозом . Задний «нормальный» язык смещается назад меньшим «ненормальным» передним языком и нижней челюстью. Во многом таким же образом узкая верхняя челюсть также будет способствовать OSA из-за ее связи с объемом дыхательных путей. Более узкая верхняя челюсть приводит к более узким носовым ходам и более узкому горлу, это также, по-видимому, является причиной того, что так много пациентов с OSA испытывают заложенность носа, особенно в положении лежа.
Челюстно-лицевые хирурги видят множество последствий маленькой нижней челюсти, включая скученность зубов, неправильный прикус, а также OSA — все это поддается лечению хирургическими операциями, которые увеличивают и нормализуют размер челюсти. Такие операции, как индивидуальные BIMAX, GenioPaully и IMDO (в подростковом возрасте), предлагают действенный медицинский вариант, который заменяет все традиционные формы лечения OSA — включая CPAP , шины для продвижения нижней челюсти , тонзиллэктомию и UPPP . Существуют модели необычных черт лица, которые встречаются при узнаваемых синдромах. Некоторые из этих краниофациальных синдромов являются генетическими, другие возникают по неизвестным причинам. Во многих краниофациальных синдромах необычные черты включают нос, рот и челюсть или тонус мышц в состоянии покоя и подвергают человека риску синдрома OSA.
Синдром Дауна является одним из таких синдромов. При этой хромосомной аномалии несколько признаков объединяются, чтобы сделать наличие обструктивного апноэ сна более вероятным. Конкретные признаки синдрома Дауна, которые предрасполагают к обструктивному апноэ сна, включают относительно низкий мышечный тонус, узкую носоглотку и большой язык. Ожирение и увеличенные миндалины и аденоиды, состояния, которые часто встречаются в западной популяции, с гораздо большей вероятностью будут обструктивными у человека с этими признаками, чем без них. Обструктивное апноэ сна встречается даже чаще у людей с синдромом Дауна, чем у населения в целом. Чуть более 50% всех людей с синдромом Дауна испытывают обструктивное апноэ сна, [33] и некоторые врачи рекомендуют проводить рутинное тестирование этой группы. [34]
При других краниофациальных синдромах аномальная особенность может фактически улучшить дыхательные пути, но ее исправление может подвергнуть человека риску обструктивного апноэ сна после операции, когда она модифицируется. Синдромы расщелины неба являются таким примером. В период новорожденности все люди являются облигатными носовыми дышащими . Небо является как небом рта, так и дном носа. Наличие открытого неба может затруднить кормление, но, как правило, не мешает дыханию, на самом деле, если нос сильно заложен, то открытое небо может облегчить дыхание. Существует ряд синдромов расщелины, при которых открытое небо не является единственной аномальной особенностью; кроме того, имеется узкий носовой проход, который может быть неочевидным. У таких людей закрытие расщелины неба — будь то хирургическим путем или с помощью временного орального приспособления — может вызвать начало обструкции.
Скелетное продвижение вперед в попытке физически увеличить глоточное воздушное пространство часто является вариантом для краниофациальных пациентов с обструкцией верхних дыхательных путей и маленькими нижними челюстями ( мандибулами ). Эти синдромы включают синдром Тричера-Коллинза и последовательность Пьера Робина . Операция по продвижению вперед нижней челюсти является одной из модификаций, необходимых для улучшения дыхательных путей, другие могут включать в себя уменьшение языка, тонзиллэктомию или модифицированную увулопалатопластику . [ требуется цитата ]
OSA также может возникнуть как серьезное послеоперационное осложнение, которое, по-видимому, чаще всего связано с операцией по формированию лоскута глотки по сравнению с другими процедурами для лечения небно-глоточной недостаточности (VPI). [35] При OSA повторяющиеся прерывания дыхания во время сна связаны с временной обструкцией дыхательных путей . После операции по формированию лоскута глотки, в зависимости от размера и положения, сам лоскут может оказывать «обтураторное» или обструктивное действие в глотке во время сна, блокируя отверстия для потока воздуха и препятствуя эффективному дыханию . [36] [37] Были зарегистрированы случаи тяжелой обструкции дыхательных путей, и сообщения о послеоперационном OSA продолжают расти, поскольку специалисты в области здравоохранения (то есть врачи, логопеды ) становятся более осведомленными об этом возможном опасном состоянии. [38] Впоследствии, в клинической практике, опасения по поводу OSA сравнялись или превысили интерес к результатам речи после операции по формированию лоскута глотки. [ необходима ссылка ]
Хирургическое лечение небно-палатальной недостаточности может вызвать синдром обструктивного апноэ сна. При небно-палатальной недостаточности воздух просачивается в носоглотку, даже когда мягкое небо должно закрывать нос. Простой тест на это состояние можно провести, поместив маленькое зеркало на нос и попросив испытуемого сказать «П». Этот звук п, взрывной, обычно производится при закрытии носовых дыхательных путей — весь воздух выходит из сжатых губ, а не из носа. Если невозможно произнести звук, не запотев носовое зеркало, происходит утечка воздуха — разумное доказательство плохого небного закрытия. Речь часто неясна из-за неспособности произносить определенные звуки. Один из хирургических методов лечения небно-палатальной недостаточности заключается в подгонке ткани из задней стенки горла и использовании ее для целенаправленного создания частичной обструкции отверстия носоглотки . Это может фактически вызвать синдром обструктивного апноэ сна у восприимчивых людей, особенно в дни после операции, когда возникает отек (см. ниже: Особая ситуация: анестезия и хирургия). [ необходима цитата ]
Наконец, пациенты с ОАС подвержены повышенному риску многих периоперационных осложнений, когда они находятся на операции, даже если запланированная процедура не на голове и шее. Были опубликованы руководящие принципы, направленные на снижение риска периоперационных осложнений. [39]
Существует 3 уровня последствий: физиологический, промежуточный и клинический. [40] Физиологические последствия включают гипоксию, фрагментацию сна, нарушение регуляции автономной нервной системы или гипероксию. [40] Промежуточные результаты включают воспаление, легочную вазоконстрикцию, общую метаболическую дисфункцию, окисление белков и липидов или повышенное ожирение. [40] Клинические последствия включают легочную гипертензию, несчастные случаи, ожирение, диабет, различные заболевания сердца или гипертонию. [40]
Обструктивное апноэ сна является наиболее распространенным нарушением дыхания во сне (ОНС) и поражает до 11% детей, рожденных в срок - это еще более распространено (в 3-6 раз больше) у детей, рожденных недоношенными. [41] Как ОСД, ОАС у детей может привести к нескольким неблагоприятным последствиям, также в долгосрочной перспективе с последствиями, сохраняющимися во взрослой жизни. [19] Последствия ОАС у детей сложны и охватывают широкий спектр последствий: если его не лечить, ОАС может привести к заболеваемости, затрагивающей многие различные области жизни (органы, системы организма, поведенческие нарушения, депрессию , снижение качества жизни и т. д.). [22] Таким образом, ночные симптомы, указывающие на наличие ОАС (например , храп , затрудненное дыхание, беспокойный сон и чрезмерные затраты энергии на дыхание во время сна), связаны с дневными симптомами, такими как трудности с концентрацией внимания и обучением, а также раздражительность, нарушение нейрокогнитивного развития, снижение успеваемости в школе и поведенческие трудности. [19] Например, SDB, такой как OSA, способствует гиперактивному поведению, которое может привести к диагностике и лечению синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Однако после лечения SDB гиперактивное поведение может улучшиться, и лечение может быть прекращено. [42] Ожирение также влияет на последствия OSA и приводит к различным проявлениям или степени тяжести. [22] Исследования показали, что, в отличие от взрослых, дети с обструктивным нарушением дыхания во сне способны поддерживать церебральную оксигенацию. Однако это состояние все еще оказывает влияние на мозг и может привести к неблагоприятным нейрокогнитивным и поведенческим последствиям. Это особенно тревожно, поскольку эти последствия возникают, когда мозг все еще развивается. [41] Степень нарушения и фрагментации сна была в значительной степени связана с тяжестью последствий, причем последняя имеет возможность уменьшаться после улучшения сна. [21] Нарушение процессов сна, а не общее количество сна, которое испытывает ребенок, порождает неблагоприятные последствия для дневного функционирования ребенка; [21] например, это способствует гиперактивности. [42]
Дети с синдромом обструктивного апноэ сна могут испытывать дефицит обучения и памяти, а синдром обструктивного апноэ сна связывают с пониженными показателями IQ у детей. [43] Нелеченный синдром обструктивного апноэ сна также может привести к тому, что дети не достигнут своего потенциального роста. [44]
Фрагментация ночного сна связана с нейрокогнитивными нарушениями, поэтому идентификация SDB, таких как OSA, имеет решающее значение у детей, поскольку эти нарушения могут быть обратимы при соответствующем лечении расстройства сна. [45] Нейрокогнитивные и поведенческие дисфункции, обычно присутствующие у детей с OSA, включают следующее: гиперактивность, импульсивность , агрессивное поведение, [22] [21] низкие социальные и коммуникативные способности и сниженные адаптивные навыки. [19] Дети с OSA обычно демонстрируют когнитивный дефицит, что приводит к трудностям с вниманием и концентрацией , а также к более низкой успеваемости и IQ . [19] [21] Плохая успеваемость связана с OSA и предположительно является результатом кортикального и симпатического возбуждения и гипоксемии , которая влияет на консолидацию памяти . [46] Исследование с участием индийских детей, страдающих OSA, показало плохие школьные оценки, включая математику, естественные науки, язык и физическое воспитание. Это исследование позволило увидеть общее влияние OSA на способности к обучению, связанные с навыками языка или счета, и физическое развитие. [46] Было высказано предположение, что дефицит успеваемости, связанный с OSA, может быть опосредован снижением исполнительных функций или языковых навыков, [47] эти области вносят большой вклад в способности к обучению и поведение. Тем не менее, дефицит успеваемости в школе может быть улучшен, если детям провести аденотонзиллэктомию для лечения OSA. [47] Таким образом, крайне важно выявить OSA у детей с трудностями в школе; многие случаи остаются незамеченными. [47]
Поскольку исследования показали, что навыки обучения и поведение могут быть улучшены, если СОАС лечиться, [19] [21], нейрокогнитивные и поведенческие дефициты, таким образом, по крайней мере частично обратимы. [22] Было высказано предположение, что эта обратимая величина отрицательно коррелирует с продолжительностью симптомов, что означает, что чем дольше СОАС остается без лечения, тем менее обратимы последствия. [21]
Подобно взрослым, OSA у детей связан с более высоким риском сердечно -сосудистых заболеваний [22] [21] из-за повышенной симпатической активности и нарушения автономного сердечного контроля. [41] Среди сердечно-сосудистых дисфункций, возникающих в результате OSA, мы можем обнаружить системную гипертензию [21] и нарушение регуляции артериального давления [19] [48] (например, повышенное артериальное давление или изменчивость артериального давления [41] ). Было показано, что изменчивость артериального давления коррелирует с тяжестью симптомов , таких как частота апноэ и гипопноэ [ 48] Легочная гипертензия также распространена среди сердечно-сосудистых проблем, возникающих в результате OSA. [19] Дети с обструктивным нарушением дыхания во сне также демонстрируют более быструю частоту сердечных сокращений во время бодрствования и во время сна. [48]
У взрослых пациентов OSA, как было показано, связан с резистентностью к инсулину . [49] У детей метаболические последствия OSA сложно оценить, поскольку они также могут быть связаны с половым созреванием и ожирением (если оно присутствует). [19] Однако, когда OSA связан с ожирением, взаимодействие двух состояний может привести к метаболическим нарушениям, таким как резистентность к инсулину и измененная липидемия , [22] заболевание печени , абдоминальное ожирение и метаболический синдром . Ожирение взаимодействует с этими эффектами. [48]
Дети с ОАС также демонстрируют более высокий риск ночного энуреза [19] [50], и предполагается, что это вызвано избыточным образованием мочи , [46] [51] нарушением работы мочевого пузыря и уретры [52] или неспособностью подавить ночное сокращение мочевого пузыря из-за невозможности проснуться. [51] [52] Риск ночного энуреза увеличивается с тяжестью нарушения дыхания во сне: чем больше респираторных событий в час сна, тем выше риск ночного энуреза. [52] Ожирение также может играть роль, поскольку оно связано с ОАС и ночным диурезом (из-за нездорового питания). Таким образом, взаимодействие между ОАС и ожирением может привести к ночному энурезу. [51] Учитывая высокую распространенность ночного энуреза среди детей с нарушением дыхания во сне, важно учитывать последнее при дифференциальной диагностике ночного энуреза, поскольку лечение расстройства сна может иметь благоприятный терапевтический эффект на энурез. [53] [50] [52] Например, аденотонзиллэктомия, проведенная для уменьшения СОАС, оказывает положительное влияние на ночной энурез. [53] [46] Исследование показало, что эта операция имеет 60–75% шансов полностью устранить ночной энурез и 80–85% шансов уменьшить его симптомы наряду с другими симптомами СОАС. [50]
Нелеченный ОАС у детей также может привести к задержке роста . Когда сон нарушается у детей, которые все еще растут, могут возникнуть серьезные последствия. Гормон роста человека (ГРЧ) секретируется ночью, особенно во время глубокого, не быстрого сна. Если это нарушается, секреция гормона роста может быть нарушена; таким образом, рост может не происходить нормально, и дети могут стать ниже своих сверстников. [44]
В отличие от взрослых, чрезмерная дневная сонливость (EDS) не является наиболее часто встречающимся симптомом у детей с OSA. [45] Однако, используя объективные опросники, можно заметить, что частота EDS у детей выше, чем та, о которой сообщают родители или опекуны (40–50%). [21] И риск EDS даже увеличивается, когда OSA связан с ожирением . [21] [22]
Из-за всех последствий и симптомов, которые он порождает, OSA у детей приводит к значительному снижению качества жизни , [21] снижение становится еще выше при наличии ожирения. [22] Однако качество жизни можно улучшить с помощью лечения OSA. [22] SDB также были связаны с более высоким уровнем интернализированных расстройств, таких как тревожность и депрессия . [54] Действительно, было показано, что депрессивные симптомы выше у детей с OSA, [54] особенно у мужчин. [55] Еще раз, тяжесть депрессивных симптомов положительно коррелирует с тяжестью SDB. [54] Он также взаимодействует с ожирением, поскольку дети с ожирением имеют более высокий риск проявления депрессивных симптомов, а ожирение может вызвать OSA. [55] Связь может быть и обратной, когда депрессия вызывает ожирение (из-за переедания ), которое ухудшает OSA. Аденотонзиллэктомия может снизить интенсивность депрессивных симптомов. [55]
Другие последствия нарушения сна у детей с ОАС включают ангедонию [56] [54], повышенную утомляемость и снижение интереса к повседневной деятельности, что, в свою очередь, может повлиять на социальные отношения ребенка. [22]
Хотя между взрослыми и детьми есть некоторые сходства, OSA имеет разные последствия в обеих популяциях. [57] Примерами сходств являются храп , который является наиболее распространенной жалобой как при OSA у детей, так и при OSA у взрослых [57] , изменчивость артериального давления и сердечно-сосудистые заболевания . [3] Основным отличием является чрезмерная дневная сонливость (EDS), которая часто наблюдается при OSA у взрослых, [58] тогда как при OSA у детей она встречается не очень часто. [57] Тем не менее, OSA у взрослых также подразумевает большой спектр неблагоприятных и серьезных последствий, [59] последние приводят к более высокой смертности среди пациентов с OSA. [60] Эти последствия еще больше усугубляются распространенными заболеваниями, такими как ожирение . [61]
Подобно детям, OSA влияет на когнитивные функции у взрослых. [57] Метаанализ показал, что наиболее распространенные когнитивные нарушения возникают в областях внимания , вербальной и зрительной отсроченной долговременной памяти , [62] зрительно-пространственных/конструктивных способностей и исполнительных функций , [63] таких как гибкость ума . [62] Исполнительные функции, в основном доминируемые префронтальной корой [64] , значительно нарушены у пациентов с OSA, поэтому считается, что префронтальная область и ее связи затронуты нарушениями сна. [65]
Что касается дефицита памяти, вербальная память значительно нарушена, поскольку у пациентов наблюдаются трудности с воспроизведением вербальной информации как немедленно, так и с задержкой. Хотя метаанализ не выявил дефицита в сохранении информации у пациентов с ОАС, эти нарушения вербальной памяти могут быть связаны с проблемами кодирования информации . [66] Этот дефицит кодирования информации также замечен в зрительно-пространственной памяти; однако зрительная память , по-видимому, не повреждена у пациентов с ОАС. [66]
Когнитивные нарушения, как предполагается, являются результатом фрагментации сна и лишения сна , а также связанной с ними чрезмерной дневной сонливости. [63] Точнее, дефицит внимания и памяти, по-видимому, является результатом фрагментации сна, в то время как дефицит глобальной когнитивной функции (исполнительной функции, психомоторной функции, языковых способностей) больше связан с гипоксией или гиперкапнией, которые сопровождают обструктивные события во время сна. [63] [67] Однако не было обнаружено последовательной корреляции между степенью когнитивных нарушений и тяжестью нарушения сна или гипоксии. [66] [67] Эти нарушения могут улучшиться при эффективном лечении СОАС, таком как терапия постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP). [63] Вождение транспортного средства является примером сложной задачи, которая зависит от когнитивных способностей водителя, таких как внимание, время реакции и бдительность. [68] Очень короткие моменты невнимательности, называемые событиями микросна, могут быть индикатором нарушения дневной бдительности, хотя они могут присутствовать не у всех водителей с обструктивным апноэ сна. [69]
Гиперактивность и трудности в эмоциональной регуляции, обнаруженные у пациентов детского возраста (детей), не наблюдаются у взрослых. [57] Тем не менее, СОАС у взрослых ассоциируется с изменениями личности и автоматическим поведением . [58] Наибольшее влияние СОАС — это чрезмерная дневная сонливость (EDS), которая наблюдается примерно у 30% пациентов с СОАС. [70] EDS может быть вызвана нарушением качества сна, недостаточной продолжительностью сна или фрагментацией сна [71] и является причиной дальнейших осложнений, поскольку может привести к симптомам депрессии , [72] нарушениям социальной жизни и снижению эффективности на работе. [73] [74] Исследования показали, что эти последствия EDS можно улучшить с помощью лечения CPAP. [75]
OSA у взрослых ассоциируется с более высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, диабета , гипертонии , ишемической болезни сердца и инсульта [57] [58] — OSA может играть роль в этиологии этих состояний. Эти состояния могут приводить к повышенной смертности [57] [58] , которую может снизить соответствующее лечение OSA. [58] OSA часто связан с гипертонией, поскольку он вызывает увеличение симпатической активности , что может привести к повышению артериального давления. Предполагается, что гиперкапния , связанная с OSA, связана с этим развитием гипертонии. [76] Лечение OSA может предотвратить развитие гипертонии. [77] Связь между OSA и избыточной массой тела является сложной, поскольку ожирение более распространено среди пациентов с OSA, но также может быть фактором риска развития OSA [58] — на него приходится 58% случаев у взрослых. [78] Таким образом, как OSA, так и ожирение (при наличии) могут работать синергически и приводить к гиперлипидемии , диабету, инсулинорезистентности и другим симптомам метаболического синдрома . [3] [58] Сам метаболический синдром часто связан с OSA: у 74–85% пациентов с OSA он диагностирован. Терапия CPAP может привести к улучшению некоторых сердечно-сосудистых компонентов метаболического синдрома [77], в то время как снижение веса также рекомендуется из-за его положительного влияния на последствия OSA и метаболические дисфункции. [78] Таким образом, вмешательство, включающее физические упражнения и диету, эффективно для лечения OSA, поскольку оно положительно влияет на тяжесть как симптомов ожирения, так и симптомов OSA. [79]
У лиц с диабетом 2 типа часто диагностируют сопутствующий синдром обструктивного апноэ во сне, при этом распространенность диабета 2 типа составляет от 15% до 30% в популяции больных с синдромом обструктивного апноэ во сне. [80] Связь между синдромом обструктивного апноэ во сне и диабетом 2 типа, возможно, объясняется тем, что характерные для синдрома обструктивного апноэ во сне фрагментированный сон и нерегулярная гипоксемия приводят к нарушению регуляции метаболизма глюкозы в крови. [80] В частности, многие исследования с использованием полисомнографии показали, что синдром обструктивного апноэ во сне, если его не лечить, ухудшает гликемический контроль у лиц с диабетом 2 типа. [80] Однако вполне возможно, что связь между синдромом обструктивного апноэ во сне и диабетом 2 типа двунаправленная, поскольку связанная с диабетом нервная дисфункция может влиять на дыхательную систему и вызывать нарушения дыхания во время сна. [80]
Сон имеет большое значение для психологического и эмоционального здоровья . [81] Поскольку он сильно нарушен при ОАС, это состояние связано с расстройствами настроения [82] и несколькими психологическими последствиями, [81] особенно депрессией и тревогой . [83] Таким образом, психологические расстройства обычно наблюдаются у пациентов с ОАС, у которых наблюдается более высокая распространенность психологического дистресса , в основном из-за ухудшения качества и структуры сна и повторяющихся эпизодов гипоксии . [81] [84] Наличие психологических расстройств также может усугубить нарушения сна, что подразумевает, что психопатология может быть либо фактором , либо следствием ОАС. [83] Неблагоприятные последствия ОАС, такие как сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и метаболические нарушения, также играют роль в развитии психических расстройств, [83] и пациенты с хроническими заболеваниями, как сообщается, также имеют более высокий риск возникновения депрессии. [82] У пациентов с ОАС и психиатрическими расстройствами крайне важно лечить ОАС, поскольку это может уменьшить психиатрические симптомы. [85]
Некоторые случаи OSA вызваны назальной обструкцией , которая также связана с психологическими проблемами из-за измененного соотношения кальция и магния в клетках мозга . Таким образом , назальная обструкция может ухудшить психологическое здоровье пациентов с OSA. Носовая хирургия для этих пациентов может снизить тяжесть OSA и улучшить психологические симптомы. [84]
Нелеченный ОАС также приводит к снижению качества жизни, трудностям в социальном функционировании , [58] профессиональным проблемам и несчастным случаям [65] и значительному увеличению числа дорожно-транспортных происшествий . [58] [86] [87] Эти серьезные последствия ОАС в основном связаны с чрезмерной дневной сонливостью, возникающей из-за фрагментации сна, и подчеркивают необходимость предоставления пациентам соответствующего лечения. [58] Эффективное лечение значительно улучшает эти неблагоприятные последствия, включая качество жизни. [58]
Пациенты с синдромом обструктивного апноэ сна также часто сообщают о болевых расстройствах, таких как головная боль или фибромиалгия , при этом у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна наблюдается повышенная интенсивность боли наряду с пониженной переносимостью боли . [87]
В систематическом обзоре опубликованных данных Целевая группа профилактических служб США в 2017 году пришла к выводу, что существует неопределенность относительно точности или клинической полезности всех потенциальных инструментов скрининга на СОАС [88] , и рекомендовала, что имеющихся данных недостаточно для оценки баланса пользы и вреда скрининга на СОАС у бессимптомных взрослых. [89]
Диагноз синдрома ОАС ставится, когда у пациента наблюдаются повторяющиеся эпизоды частичного или полного коллапса верхних дыхательных путей во время сна, что приводит к апноэ или гипопноэ соответственно. [90] Критерии, определяющие апноэ или гипопноэ, различаются. Американская академия медицины сна (AASM) определяет апноэ как сокращение воздушного потока ≥ 90%, длящееся не менее 10 секунд. Гипопноэ определяется как сокращение воздушного потока ≥ 30%, длящееся не менее 10 секунд и связанное с ≥ 4% снижением пульсовой оксигенации, или как ≥ 30% сокращение воздушного потока, длящееся не менее 10 секунд и связанное либо с ≥ 3% снижением пульсовой оксигенации, либо с пробуждением. [91]
Для определения тяжести состояния используются индекс апноэ-гипопноэ (AHI) или индекс респираторных нарушений (RDI). В то время как AHI измеряет среднее количество апноэ и гипопноэ за час сна, RDI добавляет к этому показателю пробуждения, связанные с респираторным усилием (RERA). [92] Таким образом, синдром OSA диагностируется, если AHI составляет > 5 эпизодов в час и приводит к дневной сонливости и усталости или когда RDI составляет ≥ 15 независимо от симптомов. [93] По данным Американской ассоциации медицины сна, дневная сонливость определяется как легкая, умеренная и тяжелая в зависимости от ее влияния на социальную жизнь. Дневную сонливость можно оценить с помощью шкалы сонливости Эпворта (ESS), самооценки склонности засыпать или дремать в дневное время. [94] Инструменты скрининга на СОАС включают опросник STOP, Берлинский опросник и опросник STOP-BANG, который, как сообщается, является очень мощным инструментом для выявления СОАС. [95] [96]
Согласно Международной классификации расстройств сна , существует 4 типа критериев. Первый касается сна — чрезмерная сонливость, невосстанавливающий сон, симптомы усталости или бессонницы. Второй и третий критерии касаются дыхания — пробуждение с задержкой дыхания, храп или удушье; храп, прерывания дыхания или и то, и другое во время сна. Последний критерий вращался вокруг медицинских проблем, таких как гипертония, ишемическая болезнь сердца, инсульт, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, сахарный диабет 2 типа, расстройство настроения или когнитивные нарушения. Различают два уровня тяжести, первый определяется с помощью полисомнографии или домашнего теста на апноэ сна, демонстрирующего 5 или более преимущественно обструктивных респираторных событий за час сна, а более высокие уровни определяются 15 или более событиями. Если события присутствуют менее 5 раз в час, обструктивное апноэ сна не диагностируется. [97]
Значительная изменчивость от ночи к ночи еще больше усложняет диагностику ОАС. В неясных случаях для постановки точного диагноза может потребоваться многократное тестирование. [98]
Ночная внутрилабораторная полисомнография уровня 1 (ПСГ) является золотым стандартом диагностики. Пациенты контролируются с помощью отведений ЭЭГ, пульсоксиметрии , датчиков температуры и давления для обнаружения носового и орального потока воздуха, респираторной импедансной плетизмографии или аналогичных поясов сопротивления вокруг груди и живота для обнаружения движения, отведения ЭКГ и датчиков ЭМГ для обнаружения сокращения мышц подбородка, груди и ног. Гипопноэ может быть основано на одном из двух критериев. Это может быть либо снижение потока воздуха не менее чем на 30% в течение более 10 секунд, связанное с не менее чем 4% десатурацией кислорода, либо снижение потока воздуха не менее чем на 30% в течение более 10 секунд, связанное с не менее чем 3% десатурацией кислорода или пробуждением от сна на ЭЭГ. [99]
«Событием» может быть либо апноэ, характеризующееся полным прекращением потока воздуха в течение как минимум 10 секунд, либо гипопноэ, при котором поток воздуха уменьшается на 50 процентов в течение 10 секунд или уменьшается на 30 процентов, если есть связанное снижение насыщения кислородом или пробуждение от сна. [100] Для оценки тяжести апноэ во сне количество событий в час сообщается как индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ). Для взрослых ИАГ менее 5 считается нормальным, ИАГ [5–15) является легким, [15–30) является умеренным, а ≥30 событий в час характеризует тяжелое апноэ во сне. Для детей ИАГ менее 1 считается нормальным, ИАГ [1–5) является легким, [5–10) является умеренным, а ≥10 событий в час характеризует тяжелое апноэ во сне.
У пациентов с высокой вероятностью наличия СОАС рандомизированное контролируемое исследование показало, что домашняя оксиметрия (неинвазивный метод мониторинга оксигенации крови) может быть адекватной и более простой в использовании, чем формальная полисомнография. [101] Пациенты с высокой вероятностью были идентифицированы по шкале сонливости Эпворта (ESS) с баллом 10 или выше и клинической шкале апноэ во сне (SACS) с баллом 15 или выше. [102] Однако домашняя оксиметрия не измеряет апноэ или пробуждения, связанные с респираторными событиями, и, таким образом, не дает значения ИАГ.
При обструктивном апноэ сна используются многочисленные варианты лечения. [103] Рекомендуется избегать употребления алкоголя и курения, [104] а также избегать приема лекарств, расслабляющих центральную нервную систему (например, седативных средств и миорелаксантов). Людям с избыточным весом рекомендуется снижение веса . Часто используются устройства для поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) и выдвижения нижней челюсти вперед , которые оказались одинаково эффективными. [105] [106] Физические тренировки, даже без потери веса, улучшают течение апноэ сна. [107] Недостаточно доказательств в поддержку широкого использования лекарств. [105] У отдельных пациентов, например, с гиперплазией миндалин, рекомендуется тонзиллэктомия. У пациентов, которым не помогает CPAP и оральные приспособления, рекомендуется хирургическое лечение с консервативной увулопалатофарингопластикой (UPPP) в качестве спасательной операции . Опубликованы рандомизированные контролируемые исследования эффективности УППП, показывающие его влияние на ночное дыхание и чрезмерную дневную сонливость [108] , а также систематический метаанализ. [109]
Наиболее широко используемым терапевтическим вмешательством является положительное давление в дыхательных путях , когда дыхательный аппарат нагнетает контролируемый поток воздуха через маску, надеваемую на нос, рот или на оба. Дополнительное давление удерживает расслабленные мышцы открытыми. Существует несколько вариантов:
Побуждать людей с умеренным или тяжелым СОАС использовать устройства CPAP может быть непросто, поскольку их использование часто требует изменения поведенческих привычек сна. [111] 8% людей, которые используют устройства CPAP, прекращают их использование после первой ночи, а 50% людей с умеренным или тяжелым СОАС прекращают использовать свои устройства в течение первого года. [111] Было показано, что образовательные инициативы и поддерживающие вмешательства, помогающие улучшить соблюдение терапии CPAP, увеличивают продолжительность использования устройств людьми, которым необходима терапия CPAP. [111]
Часто предпочтительны оральные приспособления или шины , но они могут быть не такими эффективными, как CPAP. [110] Это устройство представляет собой капу, похожую на те, что используются в спорте для защиты зубов. Она предназначена для удержания нижней челюсти немного вниз и вперед относительно естественного, расслабленного положения. Это положение удерживает язык дальше от задней части дыхательных путей и может быть достаточным для облегчения апноэ или улучшения дыхания.
Многим людям полезно спать при подъеме верхней части тела на 30 градусов [116] или выше, как в кресле-реклайнере . Это помогает предотвратить гравитационный коллапс дыхательных путей. Также рекомендуется спать на боку , а не на спине . [117] [118] [119]
Некоторые исследования показали, что игра на духовом инструменте может уменьшить храп и случаи апноэ. [120] Это может быть особенно актуально для инструментов с двойной тростью . [121]
У детей распространено ортодонтическое лечение, направленное на расширение объема носовых дыхательных путей, например, нехирургическое быстрое расширение неба .
Поскольку небный шов у взрослых срастается, обычное РПЭ с использованием зубных расширителей не может быть выполнено. Недавно было разработано быстрое небное расширение с помощью мини-имплантата (MARPE) как нехирургический вариант для поперечного расширения верхней челюсти у взрослых. Этот метод увеличивает объем носовой полости и носоглотки, что приводит к увеличению потока воздуха и снижению респираторных возбуждений во время сна. [122] [123] Изменения являются постоянными с минимальными осложнениями.
Хирургические методы лечения для изменения анатомии дыхательных путей, известные как хирургия сна , разнообразны и должны быть адаптированы к конкретным потребностям пациента в отношении обструкции дыхательных путей. Хирургия не считается лечением первой линии обструктивного апноэ сна у взрослых. Существуют проспективные, рандомизированные, сравнительные клинические испытания [124] , а также систематический метаанализ [109], показывающие доказательства того, что консервативная увулопалатофарингопластика (УППП) с тонзиллэктомией или без нее эффективна у отдельных пациентов, у которых консервативное лечение неэффективно. Для тех, кто страдает обструктивным апноэ сна, но не может или не желает соблюдать лечение первой линии, хирургическое вмешательство должно быть адаптировано к индивидуальной анатомии и физиологии, личным предпочтениям и тяжести заболевания. [103] Увулопалатофарингопластика с или без нее является наиболее распространенной операцией для пациентов с обструктивным апноэ сна. Исследования показали, что лечебный эффект тонзиллэктомии увеличивается с размером миндалин. [125] Однако имеется мало данных рандомизированных клинических испытаний для других типов хирургии сна . [105]
Существует ряд различных операций, которые могут быть выполнены:
У людей с патологическим ожирением значительная потеря веса (например, после бариатрической операции ) иногда может излечить это состояние.
OSA у детей часто возникает из-за увеличенных миндалин и аденоидов, поскольку лимфоидная ткань быстро растет в молодом возрасте. Хирургическое удаление увеличенных миндалин (тонзиллэктомия) и аденоидов (аденоидэктомия) является лечением первой линии у детей с OSA. Операция является распространенной процедурой, но в самых крайних случаях детям с тяжелой формой OSA требуются особые меры предосторожности перед операцией (см. «Хирургия и синдром обструктивного апноэ сна» ниже). В некоторых странах для удаления выступающей ткани миндалин используется более мягкая хирургическая процедура, называемая тонзиллотомией, метод, связанный с меньшей болью и меньшим риском послеоперационного кровотечения. [127]
Для пациентов, которые не могут использовать устройство постоянного положительного давления в дыхательных путях, Управление по контролю за продуктами и лекарствами США в 2014 году предоставило предварительное одобрение на систему стимуляции верхних дыхательных путей , которая распознает дыхание и обеспечивает легкую электрическую стимуляцию подъязычного нерва для повышения тонуса мышц задней части языка, чтобы он не проваливался над дыхательными путями. Устройство включает в себя портативный контроллер пациента, позволяющий включать его перед сном, и питается от имплантируемого генератора импульсов, аналогичного тому, который используется для управления сердечным ритмом. Одобрению этого активного имплантируемого устройства нейромодуляции предшествовало клиническое испытание, результаты которого были опубликованы в New England Journal of Medicine . [128] [129]
Радиочастотная абляция (РЧА), которая концептуально аналогична в некотором роде хирургии, использует низкочастотную (от 300 кГц до 1 МГц) [130] энергию радиоволн для воздействия на ткань , вызывая коагуляционный некроз . РЧА достигает своего эффекта при температуре от 40 °C до 70 °C [131] в отличие от других электрохирургических устройств, которым для эффективности требуется температура от 400 °C до 600 °C. [132]
Последующие оценки безопасности и эффективности привели к признанию РЧА Американской академией отоларингологии [133] в качестве варианта лечения сомнопластикой в отдельных ситуациях при легкой и умеренной степени обструктивного апноэ сна, но Американская коллегия врачей посчитала эти доказательства недостаточными для рутинного применения. [105]
RFA имеет некоторые потенциальные преимущества в тщательно отобранных медицинских условиях, таких как непереносимость устройства CPAP. Например, когда приверженность определяется как более четырех часов ночного использования, от 46% до 83% пациентов с обструктивным апноэ сна не придерживаются CPAP [134] по разным причинам, включая дискомфорт во время сна.
RFA обычно выполняется в амбулаторных условиях с использованием либо местной анестезии , либо анестезии с сознательной седацией , сама процедура обычно длится менее 3 минут. Целевая ткань, такая как язык или небо, обычно достигается через рот без необходимости разрезов, хотя иногда к цели приближаются через шею с использованием вспомогательной визуализации. [135] Если целью является язык, это может быть сделано как с дорсальной , так и с вентральной стороны. Осложнения включают изъязвление , инфекцию , слабость нерва или онемение и отек. Эти осложнения возникают менее чем в 1% процедур. [130]
Недостаточно доказательств, подтверждающих эффективность использования лекарств для лечения обструктивного апноэ сна напрямую. [105] [136] [137] Сюда входит использование флуоксетина , пароксетина , ацетазоламида и триптофана среди прочих. [105] [138]
Недавние исследования пытаются изучить каннабиноиды в качестве лечения OSA, особенно дронабинол, который является синтетической формой ТГК (дельта-9-тетрагидроканнабинола). Известно, что каннабис влияет на сон, например, он может сократить задержку начала сна, однако результаты не являются однозначными. [139] Исследования дронабинола показали положительное влияние на OSA, поскольку они наблюдали снижение AHI (индекса апноэ-гипопноэ) и увеличение самооценки сонливости (объективная сонливость не затронута). [140] Однако необходимы дополнительные доказательства, поскольку многие эффекты этих веществ остаются неизвестными, особенно эффекты длительного приема. [141] Влияние на сонливость и набор веса вызывает особую озабоченность. [142] Из-за неопределенности относительно его эффектов и отсутствия последовательных доказательств Американская академия медицины сна не одобряет использование медицинской марихуаны для лечения OSA. [141] [143]
Однако в двух двойных слепых рандомизированных контролируемых исследованиях фазы 3 с участием взрослых с умеренной и тяжелой степенью обструктивного апноэ сна и ожирением тирзепатид в течение 52 недель существенно снизил количество случаев апноэ-гипопноза , массу тела, гипоксическую нагрузку, концентрацию hsCRP и систолическое артериальное давление , а также улучшил результаты, связанные со сном, по сообщениям пациентов, что предположительно было обусловлено индуцированной потерей веса на 18–20 % от исходного уровня. [144]
Существует множество препаратов, одобренных для лечения чрезмерной дневной сонливости, связанной с ОАС, но не основной причины. К ним относятся солриамфетол , модафинил и армодафинил . [145] [146] [147]
Доказательства в поддержку использования оральных приспособлений/функциональных ортопедических приспособлений у детей недостаточны, а доказательства эффективности очень слабы. Тем не менее, оральные приспособления/функциональные ортопедические приспособления могут рассматриваться в определенных случаях как вспомогательное средство при лечении детей с краниофациальными аномалиями, которые являются факторами риска апноэ. [148]
Инсульт и другие сердечно-сосудистые заболевания связаны с ОАС, и у людей в возрасте до 70 лет повышен риск ранней смерти. [90] У людей с апноэ во сне риск сердечного приступа или смерти на 30% выше, чем у тех, кто не страдает. [149] В тяжелых и продолжительных случаях повышенное легочное давление передается в правую сторону сердца. Это может привести к тяжелой форме застойной сердечной недостаточности, известной как легочное сердце . Диастолическая функция сердца также нарушается. [150] Повышенное артериальное давление (т. е. гипертония ) может быть следствием синдрома ОАС. [151] Когда гипертония вызвана ОАС, она отличается тем, что, в отличие от большинства случаев (так называемая эссенциальная гипертония ), показания не падают значительно, когда человек спит (non-dipper) или даже увеличиваются (inverted dipper). [152]
Без лечения лишение сна и недостаток кислорода, вызванные апноэ во сне, увеличивают риски для здоровья, такие как сердечно-сосудистые заболевания , заболевания аорты (например, аневризма аорты ), [153] высокое кровяное давление , [154] [155] инсульт , [156] диабет , клиническая депрессия , [157] увеличение веса, ожирение [ 40] и даже смерть.
OSA связан с когнитивными нарушениями, включая дефицит индуктивного и дедуктивного мышления, внимания, бдительности, обучения, исполнительных функций, а также эпизодической и рабочей памяти. OSA связан с повышенным риском развития легких когнитивных нарушений и деменции и связан с нейроанатомическими изменениями (уменьшение объемов гиппокампа и объема серого вещества лобных и теменных долей), которые, однако, могут быть, по крайней мере, частично устранены с помощью лечения CPAP. [158] [159]
До 1990-х годов было мало что известно о частоте ОАС. [160] Недавний метаанализ 24 эпидемиологических исследований распространенности ОАС среди населения в возрасте 18 лет и старше показал, что для ≥ 5 случаев апноэ в час распространенность ОАС составляла от 9% до 38%, в частности от 13% до 33% у мужчин и от 6% до 19% у женщин, в то время как среди населения в возрасте 65 лет и старше распространенность ОАС достигала 84%, включая 90% у мужчин и 78% у женщин. [161] Тем не менее, для ≥ 15 случаев апноэ в час распространенность ОАС составляла от 6% до 17%, а среди пожилого населения в возрасте 65 лет и старше — почти 49%. [161] Более того, более высокий ИМТ также связан с более высокой распространенностью ОАС, где увеличение массы тела на 10% приводило к 6-кратному риску ОАС у мужчин и женщин с ожирением. [161]
Однако ОАС недооценивают, поскольку он не всегда сопровождается дневной сонливостью, из-за чего нарушение дыхания во сне может остаться незамеченным. [82] Таким образом, по оценкам, распространенность ОАС с дневной сонливостью затрагивает от 3% до 7% мужчин и от 2% до 5% женщин, и это заболевание распространено как в развитых, так и в развивающихся странах. [160] Распространенность ОАС увеличивается с возрастом и чаще всего диагностируется у лиц старше 65 лет, по оценкам, от 22,1% до 83,6%. [161] Распространенность резко возросла в последние десятилетия из-за распространенности ожирения. [77]
Мужчины чаще страдают от СОАС, чем женщины, но феноменология различается у обоих полов. [40] Храп и наблюдаемое апноэ чаще встречаются у мужчин, но бессонница, например, чаще встречается у женщин. [40] Частота СОАС увеличивается с возрастом у женщин. [40] Смертность выше у женщин. [40]
В некоторых исследованиях сообщается, что это заболевание чаще встречается среди испаноязычного и афроамериканского населения, чем среди белого населения. [40]
При тщательном исследовании в лаборатории сна методом полисомнографии (формальное «исследование сна») считается, что примерно у 1 из 5 взрослых американцев будет наблюдаться по крайней мере легкая форма ОАС. [162]
Нейростимуляция изучается как метод лечения. [163] Имплантированная система стимуляции подъязычного нерва получила одобрение Европейского знака CE (Conformité Européenne) в марте 2012 года. [164] Также изучаются упражнения для мышц вокруг рта и горла с помощью таких видов деятельности, как игра на диджериду . [165] [166]
{{cite journal}}: Цитировать журнал требует |journal=( помощь )