Закон о национальном медицинском страховании 2023 года (Закон № 20 от 2023 года) — это закон парламента Южной Африки , который устанавливает национальную систему медицинского страхования Южной Африки , обычно называемую NHI , с целью «объединения государственных доходов для активной и стратегической закупки услуг здравоохранения» и создания «единой структуры на всей территории Республики для государственного финансирования и государственных закупок услуг здравоохранения, лекарств, товаров медицинского назначения и сопутствующих товаров». [1] Целью закона является создание и поддержание Национального фонда медицинского страхования, который будет выступать в качестве «единого покупателя и единого плательщика» услуг здравоохранения. [2]
Законопроект о национальном медицинском страховании был принят Национальной ассамблеей Южной Африки 13 июня 2023 года и Национальным советом провинций 6 декабря 2023 года. Президент Сирил Рамафоса подписал законопроект 15 мая 2024 года [3]. Закон вступит в силу в дату, установленную президентом путем провозглашения в правительственной газете .
Система здравоохранения ЮАР состоит из государственного и частного секторов, оба из которых в разной степени регулируются Департаментом здравоохранения . Государственной системой здравоохранения пользуется примерно 84% населения ЮАР, а услуги предоставляются в соответствии с системой проверки доходов . Частная система здравоохранения обслуживает примерно 16% населения, [4] большинство из которых являются участниками медицинских схем . Медицинские схемы являются поставщиками добровольного медицинского страхования, которые финансируют доступ участников к коммерческим больницам и первичным медицинским учреждениям. Эта раздвоенная система характеризуется неравенством в доступе к медицинским услугам и их качестве, при этом государственный сектор сильно перегружен, не имеет достаточных ресурсов и плохо управляется. [5]
Заявленная цель Закона о национальном медицинском обслуживании заключается в устранении этого неравенства, а также в реализации обязательства, возложенного на государство в соответствии с разделом 27 Конституции Южной Африки, «принимать разумные законодательные и иные меры в рамках имеющихся у него ресурсов для достижения «постепенной реализации» « права на доступ к услугам здравоохранения» .
Социальное медицинское страхование для официально работающих лиц в Южной Африке впервые рассматривалось как часть рекомендаций Комиссии Пиенаара 1926 года. [6] Эти рекомендации, хотя и не были приняты сразу, в конечном итоге привели к расширению программы социального обеспечения правительства Южной Африки в течение 1930-х годов. Департамент общественного здравоохранения создал Комитет по расследованию NHI в 1935 году, который выступал за предоставление социального страхования для работников в городских районах, которые зарабатывали ниже определенного порога, на нерасовой основе. [5]
В начале 1940-х годов наблюдался устойчивый интерес к развитию южноафриканского государства всеобщего благосостояния , на фоне публикации доклада Бевериджа в Соединенном Королевстве и призывов медицинских ассоциаций к созданию национальной системы здравоохранения. [7] В докладе Национальной комиссии по здравоохранению за 1944 год рекомендовалось создание государственной службы здравоохранения, основанной на потребностях. [8] Несмотря на назначение либерального парламентария от Объединенной партии Генри Глюкмана министром здравоохранения в 1945 году, перспективы создания национальной службы здравоохранения пошли на убыль в послевоенный период , особенно после победы Национальной партии на всеобщих выборах 1948 года . [5]
Ранняя политика Национальной партии в области здравоохранения характеризовалась усилением регулирования медицинских схем и частных больниц, которые к 1960 году обслуживали большинство белых южноафриканцев , и укрепили роль государства как основного поставщика медицинских услуг. [5] Призыв к всеобщей бесплатной медицинской помощи занимал видное место в Хартии свободы 1955 года, принятой Африканским национальным конгрессом , [9] который позже пришел к власти после отмены апартеида .
Бюджетные ограничения и господство неолиберальной экономической политики привели к существенному дерегулированию частного здравоохранения в 1980-х годах, включая отмену расовых ограничений на членство в медицинских схемах. Это привело к быстрому расширению частного сектора здравоохранения в сочетании с ростом затрат и широко распространенной фрагментацией рынка, что способствовало распространению исследований и политических предложений по национальному медицинскому страхованию, которые впоследствии повлияли на политические цели АНК. [5]
Ландшафт здравоохранения в 1990-х годах характеризовался снижением качества медицинской помощи, предоставляемой в государственных больницах, консолидацией рыночного контроля в частном секторе и смягчением политической позиции АНК в отношении здравоохранения в соответствии с преобладающей макроэкономической теорией. [5] Несмотря на приверженность правящей партии созданию и законодательному закреплению «единой всеобъемлющей, справедливой и интегрированной» национальной системы здравоохранения в ее «Национальном плане здравоохранения для Южной Африки» 1994 года, [10] последующие отчеты комитетов рекомендовали не национализировать систему здравоохранения. Комитет по финансированию здравоохранения 1994 года и Комитет по расследованию NHI 1995 года, [11] в конечном итоге рекомендовали внедрить систему социального медицинского страхования для покрытия вкладчиков и их финансовых иждивенцев, с акцентом на предоставление больничных услуг. Рабочая группа по социальному медицинскому страхованию 1997 года аналогичным образом предложила систему, которая охватывала бы тех работников формального сектора, которые не были членами медицинских схем. [12]
Рекомендации Комитета по расследованию всеобъемлющего социального обеспечения в Южной Африке 2002 года [13] и Министерской целевой группы 2005 года, которые выступали за более прогрессивную систему социального медицинского страхования с элементами перекрестного субсидирования и контроля цен, были в значительной степени затмены эпидемией ВИЧ/СПИДа и реакцией правительства Мбеки на кризис . Несмотря на значительную реформу регулирования медицинских схем на рубеже тысячелетий, расходы частного сектора продолжали расти, что привело к сокращению членства в медицинских схемах. [5]
Сравнительно популистская программа администрации Зумы включала срочное внедрение финансируемой и управляемой государством системы национального медицинского страхования. Эта политическая позиция была отражена в предвыборном манифесте АНК 2009 года и привела к созданию рабочей группы АНК NHI Task Team и министерского консультативного комитета NHI.
Зеленая книга под названием «NHI в Южной Африке» [14] была опубликована Министерством здравоохранения 12 августа 2011 года, в которой рассматривалось поэтапное развертывание национальной системы медицинского страхования в течение 15-летнего периода и реализация инициатив по укреплению системы здравоохранения (HSSI) в десяти указанных пилотных местах по всей стране с 2012 по 2017 год. За этим последовал проект Белой книги под названием «Национальное медицинское страхование для Южной Африки: на пути к всеобщему медицинскому страхованию» [15] , выпущенный 11 декабря 2015 года, в котором была взята на себя обязательство по «реорганизации системы здравоохранения».
Пересмотренная Белая книга была опубликована 30 июня 2017 года [16] вместе с политическим документом по внедрению NHI, в котором излагались механизмы, с помощью которых будет финансироваться национальное медицинское страхование. Предложения, выдвинутые Департаментом здравоохранения, были встречены с обеспокоенностью со стороны Казначейства и Налогового комитета Дэвиса, а также общественной критикой, особенно в свете сообщений о широко распространенной коррупции и неудачах в секторе государственного здравоохранения (о чем свидетельствуют Отчет о соответствии стандартам здравоохранения и отчет Омбудсмена по здравоохранению о скандале Life Esidimeni ), что серьезно подорвало доверие к правительству в этот период.
Несмотря на эти обстоятельства, проект законопроекта о медицинском страховании был опубликован для общественного обсуждения 21 июня 2018 года [17] , вскоре после избрания Сирила Рамафосы. За этим последовала публикация законопроекта о медицинском страховании 26 июля 2019 года. Законопроект был представлен в Национальную ассамблею 8 августа 2019 года и рассмотрен Комитетом по вопросам здравоохранения. После нескольких месяцев публичных слушаний Национальная ассамблея приняла законопроект 13 июня 2023 года [18] и передала его в Национальный совет провинций (NCOP) для согласования, как того требует Конституция в случаях, когда законопроект затрагивает провинции. Законопроект был принят NCOP 6 декабря 2023 года и одобрен Рамафосой 15 мая 2024 года, после чего он стал актом парламента.
Чтобы получить доступ к медицинским услугам, приобретаемым Национальным фондом медицинского страхования, имеющему на это право лицу необходимо зарегистрироваться в качестве пользователя Фонда у аккредитованного поставщика медицинских услуг или в учреждении. [19] Эти услуги будут предоставляться пользователям «бесплатно в месте оказания помощи» при наличии доказательства того, что пользователь зарегистрирован в Фонде. [20] Граждане ЮАР , постоянные жители , беженцы , заключенные , «определенные категории отдельных иностранцев» и все дети будут иметь право на получение медицинских услуг, приобретаемых Фондом. [21]
Как правило, пользователи должны получать услуги от поставщика или учреждения, в котором они зарегистрированы. Однако в Законе предусмотрено положение о «переносимости» медицинских услуг и переводе пользователей в случаях, когда пользователи не могут использовать назначенные им учреждения или когда эти учреждения не могут предоставить необходимые услуги. Закон далее предусматривает, что пользователь должен «сначала получить доступ к медицинским услугам на уровне первичной медико-санитарной помощи» (например, в клинике или у врача общей практики ) и «соблюдать [предписанные] пути направления ». [22]
Национальный фонд медицинского страхования создан как «автономная государственная организация» [23], которой поручено заключать контракты с аккредитованными поставщиками медицинских услуг и медицинскими учреждениями [24] и определять «ставки оплаты» для таких поставщиков, учреждений и поставщиков. Для того чтобы быть аккредитованным Фондом, поставщик или учреждение должны быть сертифицированы Управлением по соблюдению стандартов здравоохранения и зарегистрированы в признанном уставном совете медицинских специалистов». Кроме того, поставщик или учреждение должны соответствовать определенным критериям эффективности, которые изложены в Законе. «Юридически обязывающий контракт» должен быть заключен между Фондом и поставщиком или учреждением для предоставления услуг первичной медико-санитарной помощи, неотложной медицинской помощи и/или больничных услуг. Определенная информация должна быть представлена в Фонд для того, чтобы получить возмещение за предоставленные услуги. [25]
Закупка медицинских услуг Фондом будет осуществляться, в случае аккредитованных и контрактных больниц , путем перевода средств непосредственно в эти больницы. Средства на предоставление услуг первичной медицинской помощи будут переведены в Contracting Units for Primary Health Care, [26] которые будут управлять предоставлением этих услуг в определенных географических районах. Contracting Unit будет состоять из районной больницы, клиник (общественных медицинских центров), «отделов выездных бригад» и частных поставщиков в этом районе. Contracting Units будут контролировать выплату средств поставщикам в этом районе, и предполагается, что эти подразделения будут «способствовать интеграции государственных и частных медицинских услуг». [27]
Аккредитованные поставщики первичной медико-санитарной помощи должны быть наняты и оплачены соответствующим Контрактным подразделением. Услуги неотложной медицинской помощи будут возмещаться Фондом на основе «ограниченной платы за случай с корректировками на тяжесть случая, где это необходимо», [28] а государственные услуги скорой помощи будут возмещаться за счет распределения средств провинциям. [26] Платежи за услуги специалистов и больниц будут «всеохватывающими» и «основанными на результатах» деятельности поставщика, учреждения или провайдера.
Процессы закупок в отношении товаров, связанных со здоровьем, будут определяться Управлением по закупкам товаров для здоровья и будут подчиняться существующим законам и политике закупок. Закон предусматривает разработку и ведение формуляра , включающего Список основных лекарственных средств, Список основного оборудования и список утвержденных товаров, связанных со здоровьем, в соответствии с которыми должны проводиться закупки. [29]
Три основных консультативных комитета Фонда должны быть созданы министром здравоохранения . Консультативный комитет по льготам определит льготы на медицинские услуги, которые будут предоставлены и возмещены Фондом, и разработает руководящие принципы лечения для внедрения в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и больницах. [30] Комитет по ценообразованию медицинских услуг будет рекомендовать Фонду цены на медицинские услуги. [31] Консультативный комитет заинтересованных сторон будет состоять из представителей различных советов медицинских профессий, предусмотренных в соответствии с южноафриканским законодательством, а также заинтересованных лиц из гражданского общества и профсоюзов. [32]
Основным источником доходов Фонда будут средства, ежегодно ассигнуемые Парламентом. Это будет получено из общих налоговых поступлений , перераспределения финансирования налоговых льгот медицинской схемы , налога на заработную плату и надбавки к подоходному налогу . Эти меры должны быть введены посредством денежного законопроекта в соответствии с процессом, предписанным в Конституции . [33]
Закон предполагает, что Национальное медицинское страхование будет «постепенно внедряться с использованием прогрессивного и программного подхода, основанного на доступности финансовых ресурсов». Первый этап будет включать, среди прочего, создание Фонда, структурирование Контрактных подразделений, разработку процесса аккредитации для поставщиков и учреждений, внесение поправок в соответствующее законодательство и приобретение льгот по медицинскому обслуживанию у государственных и частных поставщиков, заключивших контракты. [27] Второй этап будет включать «создание и функционирование Фонда в качестве покупателя медицинских услуг». [29]
Несколько частей действующего законодательства должны быть отменены или изменены , [34] и положения Закона имеют преимущественную силу в случае конфликта между этими положениями и положениями большинства других частей законодательства. [35] Роль медицинских схем должна быть значительно уменьшена, поскольку этим организациям будет разрешено предлагать только «дополнительное покрытие» для «услуг, не подлежащих возмещению Фондом». [36]
Введение законопроекта о медицинском страховании вызвало неоднозначную реакцию политических партий, заинтересованных сторон в отрасли и широкой общественности. Опрос, проведенный в 2019 году Исследовательским институтом солидарности, выявил значительные сомнения среди работников здравоохранения относительно способности Департамента здравоохранения внедрять и управлять национальной схемой медицинского страхования. Аналогичные опасения были высказаны в отчете Института управления рисками Южной Африки за 2020 год и в представлениях, поданных в Департамент здравоохранения несколькими группами гражданского общества после публикации проекта законопроекта о медицинском страховании в 2018 году. К этим группам относятся Фонд Хелен Сузман , Section27 и Движение за здоровье людей . Законодательная реформа широко рассматривается учеными как неадекватное вмешательство для устранения недостатков в системе здравоохранения Южной Африки, которые включают в себя неэффективное управление, неэффективную инфраструктуру и нехватку персонала. [4]
Петиция против законопроекта о медицинском обслуживании Южноафриканской медицинской ассоциации , которая собрала около 78 000 подписей по состоянию на октябрь 2023 года, была поддержана официальной оппозиционной Демократической ассоциацией . [37] Помимо DA, законопроект подвергли критике организации «Борцы за экономическую свободу» , Африканская христианско-демократическая партия и Партия свободы Инката . [38] Принятие законопроекта приветствовал Конгресс южноафриканских профсоюзов , [39] а национальный представитель правящей партии АНК назвал его «катализатором всеобщего доступа к здравоохранению». [38]
Заинтересованные стороны фармацевтической промышленности предвосхитили потенциальные правовые проблемы с Актом, которые могут помешать его реализации. [40] Генеральный директор Business Leadership South Africa раскритиковал финансовые последствия Акта, а также отсутствие положений, способствующих государственно-частному партнерству . [41] Генеральный директор Discovery Health Эдриан Гор выразил схожую обеспокоенность и выступил за внесение поправок в законопроект, чтобы обеспечить сотрудничество с частным сектором. [42] Business Unity SA и Business for SA опубликовали совместное заявление, в котором излагаются потенциальные налоговые последствия законопроекта NHI, основанные на анализе воздействия, проведенном FTI Consulting . [43]
Поддержка внедрения NHI, как правило, выше среди пользователей государственных медицинских услуг, в отличие от пользователей частного сектора, которые являются участниками медицинских схем. В исследовании 2013 года поддержка такого внедрения среди первой группы составила 79,2% по сравнению с 48,9% среди второй группы. Однако доля респондентов, которые указали, что у них есть доступ к информации о законопроекте NHI, была низкой и составила 20,4%. [44]
24 июля 2024 года отделение Гаутенга Высокого суда постановило, что некоторые положения Закона о национальном здравоохранении 61 от 2003 года — закона, который обеспечивает правовую основу для системы здравоохранения Южной Африки — являются неконституционными. Разделы 36–40 Закона, которые оставались недействующими на момент вынесения решения, но требовали бы от поставщиков медицинских услуг и учреждений получения сертификата о необходимости от Национального департамента здравоохранения для работы в определенной географической зоне, были признаны нерациональными и недействительными и, соответственно, отделены от Закона. Решение еще не подтверждено Конституционным судом . Решение было истолковано как ставящее под сомнение конституционность системы централизованного планирования, предусмотренной Законом о национальном здравоохранении. [45]