Окклюзия ветви центральной вены сетчатки является распространенным заболеванием сосудов сетчатки у пожилых людей. Она вызвана окклюзией одной из ветвей центральной вены сетчатки . [1]
Признаки и симптомы
Пациенты с окклюзией ветви ретинальной вены обычно имеют внезапное начало нечеткого зрения или центрального дефекта поля зрения. Результаты обследования глаз при острой окклюзии ветви ретинальной вены включают поверхностные кровоизлияния, отек сетчатки и часто ватообразные пятна в секторе сетчатки, дренируемом пораженной веной. Закупоренная вена расширена и извита.
Наиболее часто поражаемым квадрантом является верхневисочный (63%).
Ретинальная неоваскуляризация происходит в 20% случаев в течение первых 6–12 месяцев окклюзии и зависит от области неперфузии сетчатки. Неоваскуляризация более вероятна, если присутствует более пяти диаметров диска неперфузии, и может возникнуть кровоизлияние в стекловидное тело . [2]
Причины
Диагноз
Окклюзия ветви центральной вены сетчатки, выявленная с помощью лазерной допплерографии по изменению кровотока в верхней правой ветви артерии.
Диагноз окклюзии ветви центральной вены сетчатки ставится клинически путем обнаружения кровоизлияний в сетчатку в зоне распространения закупоренной центральной вены сетчатки.
Флюоресцентная ангиография является полезным дополнением. Результаты включают замедленное венозное наполнение, гипофлуоресценцию, вызванную кровоизлиянием и капиллярной неперфузией, расширение и извилистость вен, утечку из-за неоваскуляризации и макулярного отека.
Оптическая когерентная томография является дополнительным тестом при окклюзии ветви ретинальной вены. Отек макулы обычно наблюдается при обследованиях с помощью оптической когерентной томографии. Последовательный оптический когерентный томограф используется как быстрый и неинвазивный способ мониторинга отека макулы.
Существует несколько вариантов лечения окклюзии ветви ретинальной вены. Эти методы лечения направлены на два наиболее значимых осложнения, а именно макулярный отек и неоваскуляризацию . [1]
Системное лечение пероральным приемом аспирина, подкожным введением гепарина или внутривенным тромболизисом не показало эффективности при окклюзии центральной вены сетчатки , а при окклюзии ветвей центральной вены сетчатки не было опубликовано ни одного надежного клинического исследования.
Лазерная терапия макулярной области для уменьшения макулярного отека показана пациентам со зрением 20/40 или хуже и не имеющим спонтанного улучшения в течение как минимум 3 месяцев (чтобы обеспечить максимальное спонтанное разрешение) после развития окклюзии вены. Обычно ее проводят с помощью аргонового лазера и фокусируют на отечной сетчатке в аркадах, дренируемых закупоренной веной, избегая фовеолярной аваскулярной зоны. Протекающие микрососудистые аномалии можно лечить напрямую, но следует избегать выступающих коллатеральных сосудов. В обзоре Cochrane, сравнивающем лазерную терапию с другими методами лечения, было обнаружено, что лазерная решетка предпочтительнее, чем отсутствие лазера. [4] Из-за качества доказательств неясно, были ли инъекции бевацизумаба или подпороговый диод предпочтительнее лечения лазерной решеткой.
Второе показание к лазерному лечению — неоваскуляризация. Фотокоагуляция сетчатки применяется к пораженной сетчатке, чтобы охватить весь пораженный сегмент, простираясь от аркады до периферии. Ишемия сама по себе не является показанием к лечению при условии, что можно будет поддерживать последующее наблюдение.
Не содержащий консервантов, недисперсный триамцинолона ацетонид в дозировке 1 или 4 мг может быть введен в стекловидное тело для лечения отека макулы, но имеет осложнения, включая повышенное внутриглазное давление и развитие катаракты . Показано, что инъекция триамцинолона оказывает аналогичное воздействие на остроту зрения по сравнению со стандартным лечением (лазерная терапия). Однако показатели повышенного внутриглазного давления и образования катаракты намного выше при инъекции триамцинолона, особенно при более высокой дозировке. [5] Изучается интравитреальная инъекция имплантата дексаметазона (Озурдекс; 700 350 мкг), ее эффект может длиться в течение 180 дней. Инъекцию можно повторять, однако с менее выраженным эффектом. Хотя имплантат был разработан так, чтобы вызывать меньше осложнений, при этом лечении также отмечается повышение давления и образование катаракты. [6]
Препараты против фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), такие как инъекции бевацизумаба (Авастин; 1,25–2,5 мг в 0,05 мл) и ранибизумаба (Луцентис), широко используются, и есть веские доказательства улучшения визуальных и анатомических результатов с этими препаратами. [7] Интравитреальные препараты против VEGF имеют низкую частоту неблагоприятных побочных эффектов по сравнению с интравитреальными стероидами, но часто требуют повторных инъекций. Они являются методом выбора при отеке макулы или неоваскуляризации. Механизм действия и продолжительность эффекта против VEGF при отеке макулы в настоящее время неизвестны. Внутриглазные уровни VEGF повышаются в глазах с отеком макулы, вторичным по отношению к окклюзии ветви ретинальной вены, и повышенные уровни VEGF коррелируют со степенью и тяжестью областей капиллярной неперфузии и отека макулы. [8]
Артериовенозная шеатотомия была зарегистрирована в небольшой, неконтролируемой серии пациентов с окклюзией ветви вены сетчатки. Окклюзия ветви вены сетчатки обычно происходит в артериовенозных перекрестах, где артерия и вена имеют общую адвентициальную оболочку. При артериовенозной шеатотомии разрез делается в адвентициальной оболочке, прилегающей к артериовенозному перекресту, и продолжается вдоль мембраны, которая удерживает кровеносные сосуды в положении до точки их пересечения, затем вышележащая артерия отделяется от вены.
Прогноз
В целом, окклюзия ветви ретинальной вены имеет хороший прогноз: через 1 год 50–60% глаз, как сообщается, имеют окончательную остроту зрения 20/40 или лучше даже без какого-либо лечения. Со временем драматическая картина острой окклюзии ветви ретинальной вены становится более тонкой, кровоизлияния исчезают, так что сетчатка может выглядеть почти нормальной. Коллатеральные сосуды развиваются, чтобы помочь дренировать пораженную область.
Эпидемиология
Окклюзия ветвей центральной вены сетчатки встречается в четыре раза чаще, чем окклюзия центральной вены сетчатки.
Обычный возраст начала заболевания — 60–70 лет.
Анализ населения из нескольких стран показал, что около 16 миллионов человек во всем мире могут иметь окклюзию вен сетчатки. [9]
^ ab "Сетчатка и стекловидное тело". Базовый и клинический курс науки . Американская академия офтальмологии. 2011–2012. С. 150–154. ISBN 978-1615251193.
^ Янофф М., Дюкер Дж. С. (2009). Офтальмология (3-е изд.). Mosby Elsevier. ISBN9780323043328.
^ Puyo, L., M. Paques, M. Fink, JA. Sahel и M. Atlan. «In vivo лазерная допплеровская голография сетчатки человека». Biomedical optics express 9, № 9 (2018): 4113-4129.
^ Lam FC, Chia SN, Lee RM (май 2015 г.). "Лазерная фотокоагуляция макулярной сетки при окклюзии ветви ретинальной вены". База данных систематических обзоров Cochrane (5): CD008732. doi :10.1002/14651858.cd008732.pub2. PMC 10879914. PMID 25961835 .
^ Скотт И.У., Ип М.С., Ван Вельдхейзен П.К., Оден Н.Л., Блоди БА, Фишер М. и др. (сентябрь 2009 г.). «Рандомизированное исследование, сравнивающее эффективность и безопасность интравитреального триамцинолона со стандартным лечением потери зрения, связанной с макулярным отеком, вторичным по отношению к окклюзии вены сетчатки: отчет об исследовании «Стандартное лечение против кортикостероидов при окклюзии вены сетчатки» (SCORE) 6». Архивы офтальмологии . 127 (9): 1115–28. doi :10.1001/archophthalmol.2009.233. PMC 2806600 . PMID 19752420.
^ Haller JA, Bandello F, Belfort R, Blumenkranz MS, Gillies M, Heier J, et al. (Декабрь 2011). «Интравитреальная имплантация дексаметазона у пациентов с отеком макулы, связанным с окклюзией ветви или центральной вены сетчатки. Результаты двенадцатимесячного исследования». Офтальмология . 118 (12): 2453–60. doi :10.1016/j.ophtha.2011.05.014. PMID 21764136.
^ Shalchi Z, Mahroo O, Bunce C, Mitry D (июль 2020 г.). «Антисосудистый эндотелиальный фактор роста при отеке макулы, вторичном по отношению к окклюзии ветви ретинальной вены». База данных систематических обзоров Cochrane . 2020 (7): CD009510. doi :10.1002/14651858.cd009510.pub3. PMC 7388176. PMID 32633861.
^ Karia N (июль 2010 г.). «Окклюзия вен сетчатки: патофизиология и варианты лечения». Клиническая офтальмология . 4 : 809–16. doi : 10.2147/opth.s7631 . PMC 2915868. PMID 20689798 .
^ Rogers S, McIntosh RL, Cheung N, Lim L, Wang JJ, Mitchell P и др. (февраль 2010 г.). «Распространенность окклюзии вен сетчатки: объединенные данные популяционных исследований из США, Европы, Азии и Австралии». Офтальмология . 117 (2): 313–9.e1. doi :10.1016/j.ophtha.2009.07.017. PMC 2945292. PMID 20022117 .
