Ортопедическая хирургия или ортопедия ( альтернативное написание orthopaedics ) — раздел хирургии, занимающийся заболеваниями опорно-двигательного аппарата . [1] Хирурги-ортопеды используют как хирургические, так и нехирургические методы лечения травм опорно-двигательного аппарата , заболеваний позвоночника , спортивных травм , дегенеративных заболеваний , инфекций, опухолей и врожденных нарушений .
Николас Андри придумал слово на французском языке как orthopédie , происходящее от древнегреческих слов ὀρθός orthos («правильный», «прямой») и παιδίον paidion («ребенок»), и опубликовал Orthopedie (переводимое как Orthopædia: Или искусство исправления и предотвращения деформаций у детей [2] ) в 1741 году. Слово было ассимилировано в английском языке как orthopædics ; лигатура æ была распространена в ту эпоху для ae в словах на греческой и латинской основе. Как следует из названия, дисциплина изначально развивалась с вниманием к детям, но коррекция деформаций позвоночника и костей на всех этапах жизни в конечном итоге стала краеугольным камнем ортопедической практики. [ необходима цитата ]
Как и во многих словах, полученных с помощью лигатуры "æ" , упрощение до "ae" или просто "e" распространено, особенно в Северной Америке. В США большинство программ колледжей, университетов и резидентуры, и даже Американская академия хирургов-ортопедов , по-прежнему используют написание с диграфом ae , хотя больницы обычно используют сокращенную форму. В других местах использование не является единообразным; в Канаде приемлемы оба написания; "orthopaedics" является обычным написанием в Великобритании, в соответствии с другими областями, которые сохраняют "ae". [ необходима цитата ]
Многие разработки в области ортопедической хирургии стали результатом опыта, полученного во время войны. [3] На полях сражений в Средние века раненых лечили бинтами, пропитанными лошадиной кровью, которые высыхали, образуя жесткую, хотя и негигиеничную, шину. [ необходима цитата ]
Первоначально термин «ортопедия» означал исправление деформаций опорно-двигательного аппарата у детей. [4] Николя Андри , профессор медицины Парижского университета , ввел этот термин в первый учебник, написанный по этой теме в 1741 году. Он выступал за использование упражнений, манипуляций и шинирования для лечения деформаций у детей. Его книга была адресована родителям, и хотя некоторые темы знакомы ортопедам сегодня, она также включала «чрезмерную потливость ладоней» и веснушки. [5]
Жан-Андре Венель основал первый ортопедический институт в 1780 году, который стал первой больницей, посвященной лечению детских скелетных деформаций. Он разработал обувь для детей, рожденных с деформациями стопы, и различные методы лечения искривления позвоночника. [ необходима цитата ]
Успехи хирургической техники в XVIII веке, такие как исследования Джона Хантера по заживлению сухожилий и работа Персиваля Потта по деформации позвоночника, постоянно увеличивали спектр новых методов, доступных для эффективного лечения. Роберт Чесшер , пионер британского ортопеда, изобрел двойную наклонную плоскость, используемую для лечения переломов костей нижней части тела, в 1790 году. [6] Антониус Матейсен , голландский военный хирург, изобрел гипсовую повязку в 1851 году. Однако до 1890-х годов ортопедия все еще была исследованием, ограниченным исправлением деформаций у детей. Одной из первых разработанных хирургических процедур была чрескожная тенотомия. Она включала в себя разрезание сухожилия, первоначально ахиллова сухожилия, для лечения деформаций наряду с фиксацией и упражнениями. В конце 1800-х и первых десятилетиях 1900-х годов возникли серьезные споры о том, должна ли ортопедия вообще включать хирургические процедуры. [ необходима цитата ]
Примерами людей, которые помогли развитию современной ортопедической хирургии, были Хью Оуэн Томас , хирург из Уэльса , и его племянник Роберт Джонс . [7] Томас заинтересовался ортопедией и костоправством в молодом возрасте, и после того, как основал собственную практику, продолжил расширять область в общее лечение переломов и других проблем опорно-двигательного аппарата. Он выступал за принудительный покой как лучшее средство от переломов и туберкулеза , и создал так называемую «шину Томаса» для стабилизации сломанной бедренной кости и предотвращения инфекции. Он также несет ответственность за множество других медицинских инноваций, которые все носят его имя: воротник Томаса для лечения туберкулеза шейного отдела позвоночника, маневр Томаса, ортопедическое исследование перелома тазобедренного сустава, тест Томаса , метод обнаружения деформации бедра, когда пациент лежит в постели, и гаечный ключ Томаса для уменьшения переломов, а также остеокласт для перелома и восстановления костей. [ необходима ссылка ]
Работа Томаса не была полностью оценена при его жизни. Только во время Первой мировой войны его методы стали использоваться для раненых солдат на поле боя . Его племянник, сэр Роберт Джонс, уже добился больших успехов в ортопедии, занимая должность хирурга-суперинтенданта на строительстве Манчестерского судоходного канала в 1888 году. Он отвечал за раненых среди 20 000 рабочих и организовал первую в мире комплексную службу по оказанию помощи при несчастных случаях, разделив 36-мильную площадку на три секции и основав больницу и ряд пунктов первой помощи в каждой секции. Он обучил медицинский персонал лечению переломов. [8] Он лично лечил 3000 случаев и провел 300 операций в своей собственной больнице. Эта должность позволила ему изучить новые методы и повысить уровень лечения переломов. Врачи со всего мира приезжали в клинику Джонса, чтобы изучить его методы. Вместе с Альфредом Табби Джонс основал Британское ортопедическое общество в 1894 году.
Во время Первой мировой войны Джонс служил хирургом Территориальной армии . Он заметил, что лечение переломов как на фронте, так и в госпиталях на родине было неадекватным, и его усилия привели к созданию военных ортопедических госпиталей. Он был назначен инспектором военной ортопедии, ответственным за 30 000 коек. Госпиталь на Дюкан-роуд, Хаммерсмит , стал образцом как для британских, так и для американских военных ортопедических госпиталей. Его пропаганда использования шины Томаса для первоначального лечения переломов бедренной кости снизила смертность от открытых переломов бедренной кости с 87% до менее 8% в период с 1916 по 1918 год. [9]
Использование интрамедуллярных стержней для лечения переломов бедренной и большеберцовой кости было впервые применено Герхардом Кюнчером из Германии. Это оказало заметное влияние на скорость восстановления раненых немецких солдат во время Второй мировой войны и привело к более широкому внедрению интрамедуллярной фиксации переломов в остальном мире. Однако вытяжение было стандартным методом лечения переломов бедренной кости до конца 1970-х годов, пока группа Harborview Medical Center в Сиэтле не популяризировала интрамедуллярную фиксацию без раскрытия перелома.
Современная полная замена тазобедренного сустава была впервые предложена сэром Джоном Чарнли , экспертом по трибологии в больнице Райтингтон в Англии в 1960-х годах. [10] Он обнаружил, что поверхности суставов можно заменить имплантатами, зацементированными в кость. Его конструкция состояла из нержавеющей стали , цельного бедренного стержня и головки, а также полиэтиленового вертлужного компонента, оба из которых были закреплены на кости с помощью костного цемента ПММА (акрил) . На протяжении более двух десятилетий низкофрикционная артропластика Чарнли и ее производные конструкции были наиболее используемыми системами в мире. Это легло в основу всех современных имплантатов тазобедренного сустава.
В то же время была разработана система замены тазобедренного сустава Exeter (с немного иной геометрией ножки). После Charnley непрерывно вносились усовершенствования в конструкцию и технику замены суставов ( артропластики) со многими участниками, включая WH Harris, сына RI Harris, чья команда в Гарварде была пионером в области бесцементной артропластики с креплением кости непосредственно к имплантату.
Замена коленного сустава с использованием похожей технологии была начата Макинтошом у пациентов с ревматоидным артритом , а позднее Ганстоном и Мармором для лечения остеоартрита в 1970-х годах. Разработана Джоном Инсоллом в Нью-Йорке с использованием фиксированной системы подшипников, а также Фредериком Бюхелем и Майклом Паппасом с использованием мобильной системы подшипников. [11]
Внешняя фиксация переломов была усовершенствована американскими хирургами во время войны во Вьетнаме , но главный вклад был сделан Гаврилом Абрамовичем Илизаровым в СССР . Он был отправлен, без особой ортопедической подготовки, ухаживать за ранеными русскими солдатами в Сибири в 1950-х годах. Не имея никакого оборудования, он столкнулся с калечащими условиями незаживших, инфицированных и смещенных переломов. С помощью местного магазина велосипедов он изобрел кольцевые внешние фиксаторы, натянутые как спицы велосипеда. С помощью этого оборудования он добился заживления, перестройки и удлинения до степени, неслыханной в другом месте. Его аппарат Илизарова до сих пор используется как один из методов дистракционного остеогенеза. [12]
Современная ортопедическая хирургия и исследования опорно-двигательного аппарата стремятся сделать хирургию менее инвазивной и сделать имплантируемые компоненты лучше и долговечнее. С другой стороны, с момента возникновения эпидемии опиоидов ортопеды были идентифицированы как одни из самых высоко назначающих опиоидные препараты. [13] [14] Сокращение назначения опиоидов при сохранении адекватного контроля боли является развитием в ортопедической хирургии. [14] [15] [16]
В Соединенных Штатах хирурги-ортопеды обычно заканчивают четыре года бакалавриата и четыре года медицинской школы и получают степень доктора медицины (MD) или доктора остеопатической медицины (DO). Затем эти выпускники медицинской школы проходят резидентуру по ортопедической хирургии. Пятилетняя резидентура является категориальной подготовкой по ортопедической хирургии.
Отбор на резидентуру по ортопедической хирургии очень конкурентный. Примерно 700 врачей ежегодно заканчивают резидентуру по ортопедической хирургии в Соединенных Штатах. Около 10% нынешних резидентов по ортопедической хирургии — женщины; около 20% — представители меньшинств. Около 20 400 активно практикующих хирургов-ортопедов и резидентов находятся в Соединенных Штатах. [17] Согласно последнему Справочнику по профессиональным перспективам (2011–2012), опубликованному Министерством труда Соединенных Штатов , 3–4% всех практикующих врачей являются хирургами-ортопедами.
Многие хирурги-ортопеды выбирают дальнейшее обучение или стажировку после завершения ординатуры. Стипендиальная подготовка по ортопедической субспециализации обычно длится один год (иногда два) и иногда включает исследовательский компонент, связанный с клинической и оперативной подготовкой. Примеры ортопедической субспециализации в Соединенных Штатах:
Эти специализированные области медицины не являются исключительными для ортопедической хирургии. Например, хирургия кисти практикуется некоторыми пластическими хирургами , а хирургия позвоночника — большинством нейрохирургов . Кроме того, хирургия стопы и голеностопного сустава также практикуется врачами подиатрической медицины (DPM) в Соединенных Штатах. Некоторые врачи семейной практики практикуют спортивную медицину , но сфера их практики неоперативная.
После завершения специализации резидентуры или обучения в качестве ординатора хирург-ортопед имеет право на сертификацию Американского совета по медицинским специальностям или Бюро остеопатических специалистов Американской остеопатической ассоциации . Сертификация Американского совета по ортопедической хирургии или Американского остеопатического совета по ортопедической хирургии означает, что хирург-ортопед выполнил указанные образовательные, оценочные и экзаменационные требования совета. [18] [19] Процесс требует успешной сдачи стандартизированного письменного экзамена, за которым следует устный экзамен, сосредоточенный на клинической и хирургической эффективности хирурга в течение 6-месячного периода. В Канаде сертифицирующей организацией является Королевский колледж врачей и хирургов Канады ; в Австралии и Новой Зеландии это Королевский австралазийский колледж хирургов .
В Соединенных Штатах специалисты по хирургии кисти и ортопедической спортивной медицине могут получить сертификат дополнительной квалификации в дополнение к своей основной сертификации, успешно сдав отдельный стандартизированный экзамен. Для других подспециальностей не существует дополнительного процесса сертификации.
Согласно заявкам на сертификацию с 1999 по 2003 год, 25 наиболее распространенных процедур (в порядке убывания), выполняемых хирургами-ортопедами, следующие: [20]
Типичный график практикующего хирурга-ортопеда включает 50–55 часов работы в неделю, разделенных между клиникой, хирургией, различными административными обязанностями и, возможно, преподаванием и/или исследованиями в академической среде. По данным Американской ассоциации медицинских колледжей в 2021 году средняя рабочая неделя хирурга-ортопеда составляла 57 часов. [21] [22] Однако это очень низкая оценка, поскольку исследование, проведенное в 2013 году на основе опроса хирургов-ортопедов, которые сами себя считали «очень успешными» из-за своих видных должностей в этой области, показало, что средняя рабочая неделя составляла 70 часов или более. [23] [21]
Использование артроскопических методов было особенно важно для травмированных пациентов. Артроскопия была впервые применена в начале 1950-х годов Масаки Ватанабе из Японии для проведения минимально инвазивной хирургии хряща и реконструкции разорванных связок. Артроскопия позволяет пациентам восстанавливаться после операции в течение нескольких дней, а не недель или месяцев, требуемых при обычной «открытой» хирургии; это очень популярная техника. Артроскопия колена является одной из самых распространенных операций, выполняемых сегодня хирургами-ортопедами, и часто сочетается с менискэктомией или хондропластикой. Большинство амбулаторных ортопедических процедур на верхних конечностях теперь выполняются артроскопически. [24]
Артропластика — это ортопедическая операция, при которой суставная поверхность опорно-двигательного сустава заменяется, ремоделируется или выравнивается с помощью остеотомии или какой-либо другой процедуры. [25] Это плановая процедура, которая проводится для облегчения боли и восстановления функции сустава после повреждения артритом ( ревмохирургия ) или какого-либо другого типа травмы. [25] Помимо стандартной операции по полной замене коленного сустава может быть выполнена однокомпонентная замена коленного сустава, при которой заменяется только одна несущая поверхность колена, пораженного артритом, [25], но она несет в себе значительный риск повторной операции. [26] Замена суставов используется для других суставов, чаще всего тазобедренного [27] или плечевого [28] .
Послеоперационной проблемой при замене суставов является износ опорных поверхностей компонентов. [29] Это может привести к повреждению окружающей кости и способствовать возможному отказу имплантата. [29] В качестве пластика обычно выбирают полиэтилен сверхвысокой молекулярной массы , который также можно изменять способами, которые могут улучшить характеристики износа. [29] Также было показано, что риск повторной операции связан с объемом хирурга. [28] [30]
В период с 2001 по 2016 год распространенность операций на опорно-двигательном аппарате в США резко возросла: с 17,9% до 24,2% всех операционных процедур, проводимых во время пребывания пациентов в больнице. [31]
В исследовании госпитализаций в Соединенных Штатах в 2012 году операции на позвоночнике и суставах были распространены среди всех возрастных групп, за исключением младенцев. Спондилодез был одной из пяти наиболее распространенных операционных процедур, выполняемых в каждой возрастной группе, за исключением младенцев младше 1 года и взрослых 85 лет и старше. Ламинэктомия была распространена среди взрослых в возрасте 18–84 лет. Артропластика коленного сустава и замена тазобедренного сустава были в пятерке самых распространенных операционных процедур для взрослых в возрасте 45 лет и старше. [32]
[33]
Медиа, связанные с ортопедией на Wikimedia Commons