Декомпрессионная болезнь внутреннего уха

Состояние здоровья, вызванное образованием пузырьков инертного газа из раствора.

Состояние здоровья

Декомпрессионная болезнь внутреннего уха (IEDCS) или аудиовестибулярная декомпрессионная болезнь — это заболевание внутреннего уха, вызванное образованием пузырьков газа в тканях или кровеносных сосудах внутреннего уха. Обычно это называется формой декомпрессионной болезни , но она также может возникать при постоянном давлении из-за эффектов контрдиффузии инертного газа . ^[1]

Обычно поражается только одна сторона, наиболее распространенными симптомами являются головокружение с нистагмом , потеря равновесия и тошнота . Симптомы аналогичны симптомам, вызванным некоторыми другими травмами, связанными с дайвингом, и дифференциальная диагностика может быть сложной и неопределенной, если одновременно существует несколько возможных причин симптомов.

Первая помощь заключается в вдыхании максимально возможной концентрации нормобарического кислорода. Окончательным лечением является рекомпрессия с гипербарической кислородной терапией . Препараты против головокружения и тошноты обычно эффективны для подавления симптомов, но не уменьшают повреждение тканей. Гипербарический кислород может быть эффективен для уменьшения отека и ишемии даже после того, как наиболее эффективный период уменьшения травмы прошел.

IEDCS часто ассоциируется с относительно глубокими погружениями , относительно длительными периодами обязательной декомпрессии и сменой дыхательного газа, связанной с изменением типа и концентрации инертного газа. Начало заболевания может произойти во время погружения или после него. IEDCS — относительно редкое проявление декомпрессионной болезни, встречающееся примерно в 5–6% случаев. Наиболее часто используемые модели декомпрессии, похоже, не точно моделируют IEDCS, и поэтому дайв-компьютеры, основанные только на этих моделях, не особенно эффективны для ее прогнозирования или предотвращения. Существует несколько практических методов, которые оказались достаточно эффективными для предотвращения опасности ^[2] , но они не были проверены в контролируемых условиях.

Классификация

ДКБ классифицируется по симптомам. В самых ранних описаниях ДКБ использовались термины: «изгибы» для обозначения боли в суставах или скелете; «удушья» при проблемах с дыханием; и «шатается» из-за неврологических проблем. ^[3] В 1960 году Голдинг и др. ввел более простую классификацию, используя термин «Тип I («простой»)» для симптомов, затрагивающих только кожу , опорно -двигательный аппарат или лимфатическую систему , и «Тип II («серьезные»)» для симптомов, при которых другие органы (например, центральный нервная система ). ^[3] ДКБ типа II считается более серьезным и обычно имеет худшие исходы. ^[4] Эту систему с небольшими модификациями можно использовать и сегодня. ^[5] После изменений в методах лечения эта классификация теперь гораздо менее полезна в диагностике, ^[6] поскольку неврологические симптомы могут развиваться после первоначального проявления, а DCS как типа I, так и типа II имеет одинаковое начальное лечение. ^[7]

Декомпрессионная болезнь и дисбаризм

Термин «дисбаризм» включает в себя декомпрессионную болезнь, артериальную газовую эмболию и баротравму , тогда как декомпрессионную болезнь и артериальную газовую эмболию обычно классифицируют вместе как декомпрессионную болезнь , когда точный диагноз не может быть поставлен. ^[8] ДКБ и артериальная газовая эмболия лечатся одинаково, поскольку оба они являются результатом образования пузырьков газа в организме. ^[7] ВМС США назначают идентичное лечение при ДКБ II типа и артериальной газовой эмболии. ^[9] Их спектры симптомов также перекрываются, хотя симптомы артериальной газовой эмболии обычно более выражены, поскольку они часто возникают в результате инфаркта (блокировка кровоснабжения и гибель тканей).

Признаки и симптомы

Обычными симптомами являются шум в ушах, атаксия , трудности с координацией, головокружение, тошнота, рвота и потеря слуха. ^{[10] [11]} Нередко одновременно присутствуют и другие симптомы декомпрессионной болезни, что может облегчить диагностику, но иногда проявляются только вестибулярные симптомы.

• Начало: классические вестибулярные симптомы обычно развиваются примерно в течение 2 часов, а часто и в течение 30 минут после всплытия и иногда могут возникать во время декомпрессии, в среднем через 36 минут после декомпрессии. Часто возникает внезапное головокружение, однако шум в ушах и потеря слуха могут наблюдаться отдельно или в любой комбинации. ^[11] Вовлечение улитки проявляется в шуме в ушах или потере слуха и отмечается примерно в 25% случаев. По данным статистики Divers Alert Network, головокружение возникает примерно в 19,4% случаев, проблемы с координацией — в 7,9%, а слуховые проблемы — в 2,1% ^[12].
• Частота: в серии из 115 случаев, о которых сообщили Gempp и Louge, в большинстве случаев наблюдались изолированные вестибулярные расстройства с небольшим количеством изолированных нарушений слухового аппарата. Сочетания вестибулярных и кохлеарных симптомов присутствовали в значительном меньшинстве случаев, а дополнительные кожные и неврологические симптомы также присутствовали в значительном меньшинстве случаев. В большинстве случаев был обнаружен большой сброс крови справа налево, связанный с правосторонней латерализацией симптомов внутреннего уха. ^[13]

Причины

Не полностью изучен, но, вероятно, вызван зарождением и развитием одного или нескольких пузырьков инертного газа, которые влияют на функцию внутреннего уха либо непосредственно в эндолимфатическом и перилимфатическом пространствах ^[11], либо посредством перфузии или иннервации внутреннего уха.

Было высказано предположение, что у дайверов с шунтом справа налево причиной может быть газовая эмболия лабиринтной артерии. ^[11]

Предрасполагающие факторы

Считается, что несколько факторов могут увеличить риск IEDCS:

• Окружающая среда: глубокая глубина погружения; длительное воздействие на глубине, вызывающее относительно высокую насыщенность пораженных тканей; газовые переключатели, особенно газов с существенно разной диффузионной способностью, таких как гелий и азот. ^[1] Гелий диффундирует в ткани быстрее, чем азот, что может вызвать перенасыщение даже без снижения окружающего давления. Значительное наличие венозных пузырей после погружения и перенасыщение тканей было зарегистрировано у технических дайверов после длительных или глубоких погружений. ^[14] Глубокие отклонения насыщения, приближающиеся к предельным значениям отклонений вверх или вниз. ^[15]
• Персональные данные: окончательно не установлено, но в нескольких случаях был связан шунт справа налево . ^[13] Другие исследования показывают, что большинство случаев связаны с шунтом, значительным наличием венозных пузырей и перенасыщением тканей. ^{[14] [15]}
• Другие косвенные предрасполагающие факторы включают последовательные дни погружений с повторяющимися погружениями в день, которые способствуют медленному насыщению тканей, и активность, которая вызывает повышение внутригрудного давления, что может привести к шунтированию венозной крови с пузырьковой нагрузкой. ^[16]

Механизм

Внутреннее ухо, особенно преддверие, плохо перфузируется, и при насыщении может потребоваться относительно длительный период времени для выхода газов, что можно охарактеризовать как медленный тканевый отсек. Пересыщенная общая нагрузка инертных газов может быть связана с декомпрессией или изобарной контрдиффузией газов после переключения, при котором новая газовая смесь содержит относительно высокое парциальное давление газа с более высоким коэффициентом диффузии, чем замененный газ, что приводит к чистому поглощению пораженных тканей. и, как следствие, чрезмерное комбинированное перенасыщение инертного газа. Ткани могут оставаться перенасыщенными в течение некоторого времени, что может спровоцировать образование и рост автохтонных пузырьков из ранее существовавших ядер пузырьков, а если пузырьки венозного газа одновременно проходят через шунт и достигают области перенасыщения, высокая локальная концентрация инертного газа может вызвать внутрисосудистый пузырь. рост. ^{[14] [1]}

Патофизиология

Основным провоцирующим фактором при декомпрессионной болезни является образование пузырей из избытка растворенных газов. Самым ранним обнаруженным образованием пузырьков являются субклинические внутрисосудистые пузырьки, обнаруживаемые с помощью допплеровского ультразвукового исследования в венозном большом круге кровообращения. Наличие этих «тихих» пузырей не является гарантией того, что они сохранятся и перерастут в симптоматические. ^[17] Образование газовых пузырьков в кровеносных сосудах вызывает обструкцию и воспаление, а также может произойти агрегация тромбоцитов. ^[11] В более твердых тканях могут быть механические повреждения, а наличие подвижных пузырьков в жидкостях внутреннего уха может вызывать аномальные раздражители. Патогенез остается неясным ^[13] и может иметь более одного механизма. Развитие повреждения внутреннего уха связывают с сосудистым механизмом. ^[13]

Диагностика

IEDCS и баротравма внутреннего уха (IEBt) представляют собой травмы внутреннего уха, связанные с погружениями под атмосферным давлением, оба из которых проявляются кохлеовестибулярными симптомами. Сходство симптомов затрудняет дифференциальную диагностику, что может задержать соответствующее лечение или привести к неадекватному лечению. ^[18]

• Тест давления может эффективно определить, что проблема связана с DCS, если симптомы быстро исчезают при рекомпрессии. Эффективность этого теста во многом будет зависеть от того, как скоро его можно будет провести после проявления симптомов. Задержка может привести к развитию отека и ишемии, на устранение которых может потребоваться больше времени. Невозможность быстрого разрешения проблемы при повышении давления не обязательно означает, что IEDCS не является проблемой или что пузырьков не существует или не существовало.
• Дифференциальный диагноз между головокружением, вызванным IEDCS, и всеми другими возможными причинами головокружения у дайверов основан на истории погружений и тесте давления.
• Другие возможные причины головокружения у дайверов:
  • Баротравма внутреннего уха может привести к различной степени кондуктивной и нейросенсорной тугоухости, а также к головокружению . Состояния, поражающие внутреннее ухо, также часто приводят к слуховой гиперчувствительности. ^[19] С вынужденным маневром Вальсальвы связаны два возможных механизма. В первом случае евстахиева труба открывается в ответ на давление, и внезапный выброс воздуха под высоким давлением в среднее ухо вызывает смещение подножки стремени и разрыв овального или круглого окна внутрь. В другом случае трубка остается закрытой, а повышенное давление спинномозговой жидкости передается через улитку и вызывает разрыв круглого окна наружу. ^[20]
  • Альтернобарическое головокружение : обычно преходящее, но может сохраняться. Имеет две версии: обычную блокировку при спуске, когда давление окружающей среды превышает давление в среднем ухе, и обратную блокировку при подъеме, когда давление в среднем ухе превышает давление окружающей среды, которое может сохраняться после всплытия. Обратная блокада также может возникнуть при спуске, если наружный слуховой проход заблокирован затычкой для ушей, плотно прилегающим капюшоном для дайвинга, сильными экзостозами или пораженной серой . Закупорка наружного слухового прохода также является частой причиной баротравмы внутреннего уха.
  • Калорическое головокружение: нормальная реакция на разницу температур, достигающую полукружных каналов за счет неравномерного затопления наружных слуховых каналов окружающей водой. Также обычно преходящее явление, но редко сохраняется без видимой причины. ^{[ нужна цитата ]}
  • Укачивание : преходящее, обычно проходит вскоре после попадания на твердую землю.
  • Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) (головокружение из-за отслоения отолита) ^[21]

Различить IEDCS и IEBt может быть сложно, и оба могут присутствовать одновременно. Хотя IEDCS с большей вероятностью вызывает головокружение, а IEBt с большей вероятностью вызывает потерю слуха, эти факторы не являются надежными отличительными факторами. ^[14] Линдфорс и др., 2021 г. ^[18] сообщают, что наиболее полезными переменными, которые они обнаружили для различения IEBt и IEDCS, являются режим погружения (подводное плавание с аквалангом или фридайвинг), тип дыхательного газа (сжатый воздух или газовая смесь), профиль погружения (глубокий или неглубокий), начало симптомов (нисходящий или восходящий или на поверхности), распределение кохлеовестибулярных симптомов (вестибулярный или улитковый) и наличие или отсутствие других симптомов ДКБ. При наличии любого симптома, типичного для ДКБ, считается целесообразным предполагать и лечить ДКБ с помощью рекомпрессии. ^[14]

Профилактика

IEDCS, вызванного противодиффузией инертного газа, можно избежать, избегая переключения газов, когда относительная концентрация разбавителей инертного газа с разной диффузией велика. ^[2]

Уход

Раннее рекомпрессионное лечение гипербарическим кислородом с большей вероятностью предотвратит необратимое повреждение внутреннего уха. ^[11] Рекомпрессия увеличивает давление окружающей среды, что возвращает газы в раствор, а гипербарический кислород улучшает оксигенацию ишемизированных тканей, одновременно способствуя удалению инертного газа. Медленная декомпрессия до нормального атмосферного давления позволяет контролировать дегазацию остаточного инертного газа во избежание повторного образования пузырьков. Лечебная таблица 6 ВМС США успешно использовалась ^[10] , но может потребоваться многократное применение гипербарической кислородной терапии, если симптомы не исчезли при первоначальном лечении или если симптомы возвращаются. ^[11] Повторные процедуры направлены на устранение последствий, поскольку первоначальные пузырьки уже рассосались во время адекватного первоначального лечения.

Оказание первой помощи 100% кислородом или максимально доступной фракцией кислорода рекомендуется в течение нескольких часов или до тех пор, пока не будет доступна рекомпрессия, поскольку это устанавливает максимально возможное кислородное окно при атмосферном давлении , которое создает максимальный градиент инертного газа между легкими и газами в тканях. , что приводит к более быстрому удалению инертного газа, обеспечивая при этом наибольшее облегчение для ишемизированных тканей. Также показана регидратация. ^[11] Противовоспалительные препараты могут помочь, но также могут увеличить утечку жидкости через поврежденные ткани. ^{[ нужна цитата ]}

Симптомы IEDCS нелегко отличить от симптомов баротравмы внутреннего уха, и перед началом гипербарической оксигенотерапии следует оценить возможную необходимость двусторонней миринготомии . На практике, если существует неуверенность в диагнозе баротравмы, рекомпрессия не причинит вреда. ^[11]

Улучшение: для кратковременного облегчения могут быть назначены лекарства от тошноты. Они не должны маскировать головокружение, нистагм, шум в ушах или нарушения слуха.

Прогноз

Меньшая часть случаев полностью выздоравливает. Около 90% случаев вестибулярной дисфункции, связанной с дайвингом, имеют долговременные остаточные симптомы от легкой до умеренной степени тяжести. Перед продолжением подводного плавания рекомендуется провести оценку вестибулокохлеарного состояния и исключить сосудистое шунтирование справа налево. ^{[16] [20]} Недавний опыт Финляндии показывает более высокий уровень полного выздоровления, примерно от 65 до 70% у технических и рекреационных дайверов соответственно. ^[16]

Эпидемиология

Отологические травмы составляют около 2/3 всех травм, связанных с дайвингом, но около 50% всех проявлений составляют баротравмы среднего уха . Декомпрессионная болезнь встречается гораздо реже, а IEDCS встречается редко ^[20] с предполагаемой частотой заболеваемости 0,01–0,03% при рекреационных погружениях. ^[12] Об этом сообщается все чаще, однако эпидемиологические данные по-прежнему ограничены небольшими сериями случаев. ^[13] Это состояние обычно связано с глубокими погружениями на газовой смеси и часто сопровождается другими симптомами декомпрессионной болезни со стороны центральной нервной системы. ^[10] Однако также известно, что она возникает как единственное проявление декомпрессионной болезни после умеренных или коротких и неглубоких погружений с аквалангом на воздухе и найтроксе. ^{[10] [16]}

Дайвинг с насыщением

При глубоководных погружениях с насыщением более высокая частота ДКБ внутреннего уха после экскурсий вверх или вниз по сравнению с декомпрессией до уровня моря может быть объяснена артериализацией венозных пузырьков через легочные или внутрисердечные шунты и их последующим ростом, если они достигают внутреннего уха. Экспериментальные работы показывают, что артериальные пузыри сохраняются дольше при гипербарическом давлении, чем на уровне моря. ^[15]

Смотрите также

• Физиология декомпрессии  - Физиологические основы теории и практики декомпрессии.
• Теория декомпрессии  - Теоретическое моделирование физиологии декомпрессии.
• Изобарная контрдиффузия  - диффузия газа через ткани тела при постоянном давлении.

Рекомендации

1. Дулетт, Дэвид Дж.; Митчелл, Саймон Дж. (июнь 2003 г.). «Биофизические основы декомпрессионной болезни внутреннего уха». Журнал прикладной физиологии . 94 (6): 2145–50. doi : 10.1152/japplphysicalol.01090.2002. ПМИД  12562679.
2. Бертон, Стив (декабрь 2004 г.). «Изобарная встречная диффузия». Подводный инженер . Проверено 10 января 2010 г.
3. Фрэнсис и Митчелл, Проявления, стр. 578.
4. Шкив, Стивен А. (27 ноября 2007 г.). «Декомпрессионная болезнь». Медскейп . Проверено 15 мая 2010 г.
5. Маркс, с. 1908.
6. Фрэнсис и Митчелл, Проявления, с. 579.
7. Фрэнсис, Т. Джеймс Р.; Смит, диджей (1991). «Описание декомпрессионной болезни». 42-й семинар Общества подводной и гипербарической медицины . 79(ДЕКО)5–15–91. Архивировано из оригинала 27 июля 2011 года . Проверено 23 мая 2010 г.{{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )
8. Фрэнсис и Митчелл, Проявления, с. 580.
9. Руководитель дайвинга ВМС США (2008). «Глава 20: Диагностика и лечение декомпрессионной болезни и артериальной газовой эмболии». Руководство по водолазному делу ВМС США (PDF) . SS521-AG-PRO-010, редакция 6. Том. 5. Командование морских систем ВМС США. п. 37. Архивировано из оригинала (PDF) 5 марта 2011 года . Проверено 15 мая 2010 г.
10. Рейссман, П; Шупак А; Нахум, З; Меламед Ю. (июнь 1990 г.). «Декомпрессионная болезнь внутреннего уха после неглубокого погружения с аквалангом». Авиат Спейс Энвайрон Мед . 61 (6): 563–6. ПМИД  2369397.
11. Бойд, КЛ; Рэй, А.А. (8 мая 2022 г.). «Декомпрессионная болезнь внутреннего уха». StatPearls [Интернет] . Остров сокровищ, Флорида: StatPearls Publishing. ПМИД  32491626.
12. Ванн, РД; Батлер, ФК; Митчелл, С.Дж.; Мун, RE (8 января 2011 г.). «Декомпрессионная болезнь». Ланцет . 377 (9760): 153–64. дои : 10.1016/S0140-6736(10)61085-9. PMID  21215883. S2CID  7242178.
13. Gempp, Э.; Луж, П. (май 2013 г.). «Декомпрессионная болезнь внутреннего уха у аквалангистов: обзор 115 случаев». Европейский архив оториноларингологии . 270 (6): 1831–7. doi : 10.1007/s00405-012-2233-y. PMID  23100085. S2CID  9474902.
14. Мейер, Мэтью (5 ноября 2021 г.). «Баротравма внутреннего уха против DCS». xray-mag.com . Журнал «Рентген» . Проверено 26 июля 2022 г.
15. Дулетт, Дэвид Дж.; Митчелл, Саймон Дж. (2022). «Увеличенное время жизни пузырьков при гипербарическом давлении может способствовать декомпрессионной болезни внутреннего уха во время погружений с насыщением». Журнал прикладной физиологии . 133 (3): 517–523.
16. Линдфорс, Огайо; Ланделл, Р.В.; Арола, Огайо; Хирвонен, Т.П.; Синкконен, СТ; Райсянен-Соколовски, АК (четвертый квартал 2021 г.). «Декомпрессионная болезнь внутреннего уха в Финляндии: ретроспективное 20-летнее многоцентровое исследование». Подводный Гиперб Мед . 48 (4): 399–408. дои : 10.22462/07.08.2021.4. PMID  34847303. S2CID  249142535.
17. Колдер 1986, стр. 241–245.
18. Линдфорс, Огайо; Райсянен-Соколовски, АК; Хирвонен, Т.П.; Синкконен, ST (20 декабря 2021 г.). «Баротравма внутреннего уха и декомпрессионная болезнь внутреннего уха: систематический обзор дифференциальной диагностики». Дайвинг и гипербарическая медицина . 51 (4): 328–337. дои : 10.28920/dhm51.4.328-337. ПМЦ 8923696 . ПМИД  34897597. 
19. Маркс, Джон (2010). Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика (7-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Мосби/Элзевир. ISBN 978-0-323-05472-0.
20. Nofz, Линдон; Порретт, Джемма; Йи, Натан; Де Алвис, Надин. «Отологические травмы, связанные с дайвингом». www1.racgp.org.au .Перепечатано из AJGP, том 49, № 8, август 2020 г., Королевский австралийский колледж врачей общей практики, 2020 г.
21. Имаи, Т.; Инохара, Х. (2022). "Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение". Ушная раковина, носовая полость, гортань . 49 (5): 737–747. дои : 10.1016/j.anl.2022.03.012. ПМИД  35387740.

Источники

Д'Оуст, Б.Г.; Уайт, Р.; Суонсон, Х.; Данфорд, Р.Г.; Махони, Дж. (1982). «Различия в переходной и стационарной изобарной контрдиффузии» (PDF) . Отчет в Управление военно-морских исследований . Проверено 10 января 2010 г.

Колдер, Ян М. (1986). «Дисбаризм. Обзор». Международная судебно-медицинская экспертиза . 30 (4): 237–266. дои : 10.1016/0379-0738(86)90133-7. ПМИД  3519392.

Фрэнсис, Т. Джеймс Р.; Митчелл, Саймон Дж (2003). «10.6: Проявления декомпрессионных расстройств». В Брубакке, Альф О; Нойман, Том С. (ред.). Физиология и медицина дайвинга Беннета и Эллиотта (5-е исправленное издание). США: Сондерс. стр. 578–599. ISBN 978-0-7020-2571-6. ОСЛК  51607923.

Грейвс, диджей; Идикула, Дж.; Ламбертсен, Кристиан Дж.; Куинн, Дж. А. (февраль 1973 г.). «Пузырькообразование в физических и биологических системах: проявление контрдиффузии в сложных средах». Наука . 179 (4073): 582–584. Бибкод : 1973Sci...179..582G. дои : 10.1126/science.179.4073.582. PMID  4686464. S2CID  46428717.

Грейвс, диджей; Идикула, Дж.; Ламбертсен, Кристиан Дж.; Куинн, Дж. А. (март 1973 г.). «Образование пузырьков в результате контрдиффузионного пересыщения: возможное объяснение изобарной «крапивницы» инертного газа и головокружения». Физика в медицине и биологии . 18 (2): 256–264. Бибкод : 1973PMB....18..256G. CiteSeerX  10.1.1.555.429 . дои : 10.1088/0031-9155/18/2/009. PMID  4805115. S2CID  250737144 . Проверено 10 января 2010 г.

Ламбертсон, Кристиан Дж. (1 июня 1989 г.). Ванн, Р.Д. (ред.). Связь изобарной газовой контрдиффузии и декомпрессионных заболеваний газового поражения. Физиологические основы декомпрессии. 38-й семинар Общества подводной и гипербарической медицины. Публикация UHMS № 75 (Физика) (Отчет).