Задержка полового созревания – это когда у человека отсутствуют или неполное развитие определенных половых признаков после обычного возраста начала полового созревания . [1] У человека может не быть физических или гормональных признаков начала полового созревания. В Соединенных Штатах считается, что у девочек наблюдается задержка полового созревания, если к 13 годам у них не развивается грудь или к 15 годам не начинается менструация. возраст 14 лет. [2] Задержка полового созревания затрагивает около 2% подростков. [3] [4]
Чаще всего половое созревание может задерживаться на несколько лет и при этом протекать нормально, и в этом случае это считается конституциональной задержкой роста и полового созревания, распространенным вариантом здорового физического развития. [2] Задержка полового созревания может также произойти из-за различных причин, таких как неправильное питание , различные системные заболевания или дефекты репродуктивной системы ( гипогонадизм ) или реакция организма на половые гормоны . [2]
Первоначальное обследование при задержке полового созревания, не связанной с хроническим заболеванием, включает измерение сывороточного уровня ФСГ , ЛГ , тестостерона / эстрадиола , а также рентгенографию костного возраста. [4] Если становится ясно, что имеется стойкий дефект репродуктивной системы, лечение обычно включает замену соответствующих гормонов ( тестостерон / дигидротестостерон для мальчиков, [5] эстрадиол и прогестерон для девочек). [6]
Половое созревание считается запоздалым, если половое созревание у ребенка еще не началось при наличии двух стандартных отклонений или около 95% детей из аналогичного происхождения. [7] [8] [9]
У девочек из Северной Америки половое созревание считается запоздалым, если к 13 годам не началось развитие груди, к 15 годам не начались менструации [2] и не наблюдалось ускорения темпов роста. [8] Кроме того, замедленное прогрессирование по шкале Таннера или отсутствие менархе в течение 3 лет после развития груди также можно считать задержкой полового созревания. [8]
В Соединенных Штатах возраст начала полового созревания у девочек во многом зависит от их расовой принадлежности. Задержка полового созревания означает отсутствие развития груди к 12,8 годам у белых девочек и к 12,4 годам у чернокожих девочек. [7] [8] Отсутствие менструации к 15 годам в любой этнической принадлежности считается задержкой. [8]
У североамериканских мальчиков половое созревание считается задержкой, когда к 14 годам яички остаются менее 2,5 см в диаметре [2] или менее 4 мл в объёме . [4] Задержка полового созревания чаще встречается у мальчиков. [2]
Хотя отсутствие волос на лобке и/или подмышках часто встречается у детей с задержкой полового созревания, наличие волос на половых органах обусловлено секрецией половых гормонов надпочечниками, не связанными с половыми гормонами, вырабатываемыми яичниками или семенниками. [10] [8]
Возраст начала полового созревания зависит от генетики, общего состояния здоровья, социально-экономического статуса и воздействия окружающей среды. Дети, живущие ближе к экватору, на более низких высотах, в городах и других городских районах, обычно начинают процесс полового созревания раньше, чем их сверстники. [7] Дети с легким и морбидным ожирением также с большей вероятностью начнут половое созревание раньше, чем дети с нормальным весом. [11] Вариации генов, связанных с ожирением, таких как FTO или NEGRI, связаны с более ранним наступлением полового созревания. [7] Дети, чьи родители начали половое созревание в более раннем возрасте, также с большей вероятностью испытали это сами, особенно у женщин, у которых начало менструации хорошо коррелировало между матерями и дочерьми, а также между сестрами. [7]
Задержку полового созревания можно разделить на четыре категории от наиболее распространенной до наименее распространенной: [2]
Дети, которые здоровы, но имеют более медленные темпы физического развития, чем в среднем, имеют конституциональную задержку с последующей задержкой полового созревания. Это наиболее частая причина задержки полового созревания у девочек [1] [8] (30%) [7] и тем более у мальчиков [2] (65%). [10] Обычно он передается по наследству, при этом до 80% различий в возрасте начала полового созревания обусловлены генетическими факторами. [10] [12] В детстве эти дети имели более низкий рост, чем их сверстники того же возраста, но их рост соответствует костному возрасту , а это означает, что у них задержка созревания скелета с потенциалом для будущего роста. [7]
Часто бывает трудно установить, является ли это истинной конституциональной задержкой роста и полового созревания или имеется скрытая патология, поскольку лабораторные анализы не всегда являются дискриминационными. [13] При отсутствии каких-либо других симптомов низкий рост, задержка роста и веса и/или задержка полового созревания могут быть единственными клиническими проявлениями некоторых хронических заболеваний, включая целиакию . [14] [15] [16] [17]
При наличии у детей с пониженным весом или болезненных состояний с задержкой полового созревания оправдан поиск заболеваний, вызывающих временную и обратимую задержку полового созревания. [2] Хронические заболевания, такие как серповидноклеточная анемия [18] [19] [20] и талассемия , [21] муковисцидоз , [22] ВИЧ/СПИД , гипотиреоз , [23] хроническая болезнь почек , [24] [25] а хронические желудочно-кишечные расстройства (такие как целиакия [15] [26] и воспалительные заболевания кишечника [27] [28] [29] ) вызывают задержку активации гипоталамической области мозга, посылающей сигналы о начале полового созревания. [30]
У людей, переживших рак в детстве, также может наблюдаться задержка полового созревания вследствие лечения рака, особенно у мужчин. [10] [31] Тип лечения, количество воздействия/дозировки лекарств и возраст во время лечения определяют уровень поражения гонад , при этом более молодые пациенты подвергаются более низкому риску негативных репродуктивных эффектов. [31]
Чрезмерные физические нагрузки и физический стресс, особенно у спортсменов, также могут задерживать начало полового созревания. [32] Расстройства пищевого поведения, такие как нервная булимия и нервная анорексия, также могут нарушать половое созревание из-за недостаточного питания . [30] [33]
Также было показано, что диеты с ограничением углеводов для снижения веса уменьшают стимуляцию инсулина , который, в свою очередь, не стимулирует нейроны кисспептина , жизненно важного для высвобождения гормонов, запускающих половое созревание. [34] Это показывает, что у детей с ограничением углеводов и детей с сахарным диабетом 1 типа может наблюдаться задержка полового созревания. [11] [35]
Первичная недостаточность яичников или семенников ( гонад ) вызывает задержку полового созревания из-за отсутствия гормонального ответа со стороны конечных рецепторов оси HPG . [7] В этом сценарии мозг посылает много гормональных сигналов (высокий уровень гонадотропина ), но гонады не могут реагировать на эти сигналы, вызывая гипергонадотропный гипогонадизм . [7] Гипергонадотропный гипогонадизм может быть вызван врожденными или приобретенными дефектами. [36]
Врожденные заболевания включают нелеченный крипторхизм, при котором яички не опускаются из брюшной полости. [30] Другие врожденные нарушения носят генетический характер. У мужчин могут наблюдаться деформации семенных канальцев , такие как синдром Клайнфельтера (наиболее частая причина у мужчин), [37] дефекты выработки стероидов яичек, мутации рецепторов, препятствующие работе гормонов яичка, хромосомные аномалии, такие как синдром Нунан или проблемы с клетками, составляющими яички. [30] У женщин также могут быть хромосомные аномалии, такие как синдром Тернера (наиболее распространенная причина у девочек), [37] дисгенезия гонад XX и дисгенезия гонад XY , проблемы в пути синтеза гормонов яичников, такие как дефицит ароматазы [30] или врожденные анатомические нарушения . деформации, такие как мюллерова агенезия . [36]
Приобретенные заболевания включают паротитный орхит , инфекцию вируса Коксаки В, облучение, химиотерапию или травму; все проблемы, вызывающие отказ гонад. [2] [36]
Ось гипоталамус -гипофиз-гонады также может быть поражена на уровне головного мозга. [36] Мозг не посылает гормональные сигналы гонадам (низкий уровень гонадотропинов ), из-за чего гонады вообще никогда не активируются, что приводит к гипогонадотропному гипогонадизму . [38] Ось HPG может быть изменена в двух местах: на уровне гипоталамуса или гипофиза. [38] Заболевания ЦНС, такие как опухоли головного мозга у детей ( например, краниофарингиома , пролактинома , герминома , глиома ), могут нарушать связь между гипоталамусом и гипофизом. [30] Опухоли гипофиза, особенно пролактиномы , могут повышать уровень дофамина, вызывая ингибирующий эффект на ось HPG. [1] Гипоталамические расстройства включают синдром Прадера-Вилли и синдром Каллмана , [2] но наиболее распространенной причиной гипогонадотропного гипогонадизма является функциональный дефицит гормона-регулятора, вырабатываемого гипоталамусом, гонадотропин-высвобождающего гормона или ГнРГ. [7]
Детские эндокринологи — это врачи с наибольшей подготовкой и опытом в оценке задержки полового созревания. Полный анамнез, анализ систем, особенностей роста и физикальное обследование, а также лабораторные исследования и визуализация выявят большинство системных заболеваний и состояний, способных остановить развитие или задержать половое созревание, а также дадут ключ к разгадке некоторых из них. распознаваемые синдромы, влияющие на репродуктивную систему. [7]
Своевременное медицинское обследование является необходимостью, поскольку почти у половины девочек с задержкой полового созревания имеется сопутствующая патология. [8]
Сообщается, что дети с конституциональной задержкой ниже ростом, чем их сверстники, у них отсутствует скачок роста и в целом меньшее телосложение. [31] Их рост начал замедляться за несколько лет до ожидаемого скачка роста, вторичного по отношению к половому созреванию, что помогает отличить конституциональную задержку от расстройства, связанного с осью HPG. [10] Полный семейный анамнез с указанием возраста, в котором родители достигают вех полового созревания, также может служить ориентиром для определения ожидаемого возраста полового созревания. [4] [7] Параметры измерения роста у детей с подозрением на конституциональную задержку включают рост, вес, скорость роста и расчетный рост среднего родителя, который представляет собой ожидаемый рост ребенка во взрослом возрасте. [2] [4]
Диета и привычки физической активности, а также история предыдущих серьезных заболеваний и история приема лекарств могут дать ключ к разгадке причины задержки полового созревания. [7] Задержка роста и полового созревания может быть первым признаком тяжелых хронических заболеваний, таких как нарушения обмена веществ, включая воспалительные заболевания кишечника и гипотиреоз . [7] Такие симптомы, как усталость, боль и нарушение стула, указывают на основное хроническое заболевание. [4] Низкий ИМТ может привести к тому, что врач диагностирует расстройство пищевого поведения, недостаточное питание , жестокое обращение с детьми или хронические желудочно-кишечные расстройства. [4]
Евнухоидная форма тела, при которой размах рук превышает рост более чем на 5 см, предполагает задержку закрытия пластинок роста вследствие гипогонадизма . [7] Синдром Тернера имеет уникальные диагностические особенности, включая перепончатую шею, низкий рост, щитовидную грудь и низкую линию роста волос. [4] Синдром Клайнфельтера проявляется высоким ростом, а также маленькими, твердыми яичками. [4]
Отсутствие обоняния ( аносмия ) наряду с задержкой полового созревания являются убедительными клиническими признаками синдрома Каллмана . [10] [39] [40] Дефицит ГнРГ, сигнального гормона, вырабатываемого гипоталамусом, может вызвать врожденные пороки развития, включая заячью губу и сколиоз. [7] Наличие неврологических симптомов, включая головные боли и нарушения зрения, указывает на заболевание головного мозга, такое как опухоль головного мозга, вызывающая гипопитуитаризм . [7] Наличие неврологических симптомов в дополнение к лактации является признаком высокого уровня пролактина и может указывать либо на побочный эффект препарата, либо на пролактиному . [4]
Поскольку созревание костей является хорошим индикатором общего физического развития, рентгенография левой руки и запястья для оценки костного возраста обычно показывает, достиг ли ребенок стадии физического созревания, на которой должно наступить половое созревание. [2] [7] Рентгенологические признаки костного возраста <11 лет у девочек или <13 лет у мальчиков (несмотря на более высокий хронологический возраст) чаще всего соответствуют конституциональной задержке полового созревания. [7] [37] МРТ головного мозга следует рассмотреть, если в дополнение к задержке полового созревания присутствуют неврологические симптомы, два результата, подозрительные на опухоли гипофиза или гипоталамуса. [2] [10] МРТ также может подтвердить диагноз синдрома Каллмана из-за отсутствия или аномального развития обонятельного тракта. [10] Однако при отсутствии явных неврологических симптомов МРТ может оказаться не самым экономически эффективным вариантом. [10] УЗИ органов малого таза позволяет обнаружить анатомические аномалии, включая неопущение яичек и мюллерову агенезию . [2] [36]
Первый шаг в обследовании детей с задержкой полового созревания включает в себя дифференциацию различных причин задержки полового созревания. Конституциональную задержку можно оценить на основании тщательного сбора анамнеза, физического и костного возраста. [4] Недоедание и хронические заболевания можно диагностировать на основе анамнеза и анализа конкретного заболевания. [2] Скрининговые исследования включают общий анализ крови, СОЭ и исследования щитовидной железы. [2] Гипогонадизм можно дифференцировать между гипер- и гипогонадотропным гипогонадизмом путем измерения сывороточного фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) ( гонадотропины для измерения выброса гипофиза) и эстрадиола у девочек (для измерения выброса гонад). [7] [36] К 10–12 годам у детей с недостаточностью яичников или яичек будет повышен уровень ЛГ и ФСГ, поскольку мозг пытается ускорить половое созревание, но половые железы не реагируют на эти сигналы. [7] [2]
Стимуляция организма путем введения искусственной версии гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ, гормона гипоталамуса) позволяет дифференцировать конституциональную задержку полового созревания и дефицит ГнРГ у мальчиков, хотя никаких исследований на девочках, подтверждающих это, не проводилось. [7] [41] Часто бывает достаточно просто измерить базовые уровни гонадотропинов, чтобы дифференцировать их. [10]
У девочек с гипогонадотропным гипогонадизмом измеряют уровень пролактина в сыворотке крови для выявления пролактиномы опухоли гипофиза . Высокие уровни пролактина требуют дальнейшего тестирования с помощью МРТ, за исключением случаев, когда могут быть идентифицированы препараты, индуцирующие выработку пролактина. [7] Если у ребенка наблюдаются какие-либо неврологические симптомы, врачу настоятельно рекомендуется сделать МРТ головы для выявления возможных поражений головного мозга. [7]
У девочек с гипергонадотропным гипогонадизмом по кариотипу можно выявить хромосомные аномалии, наиболее частым из которых является синдром Тернера . [7] У мальчиков кариотип показан, если у ребенка может быть врожденный дефект гонад, такой как синдром Клайнфельтера . [2] У детей с нормальным кариотипом дефекты синтеза стероидных половых гормонов надпочечников можно выявить путем измерения уровня 17-гидроксилазы , важного фермента, участвующего в выработке половых гормонов. [7]
Целью краткосрочной гормональной терапии является стимуляция начала полового развития и резкий скачок роста, но ее следует ограничивать детьми с тяжелым дистрессом или тревогой, вторичными по отношению к их задержке полового созревания. [2] [7] Возраст кости необходимо часто контролировать, чтобы предотвратить преждевременное закрытие костных пластинок, что приводит к задержке роста. [7]
Если ребенок здоров с конституциональной задержкой роста и полового созревания, можно обеспечить уверенность и прогноз на основе костного возраста. [10] [31] Никакого другого вмешательства обычно не требуется, но рекомендуется повторная оценка путем измерения уровня тестостерона или эстрогена в сыворотке. [2] [4] [7] Кроме того, диагноз гипогонадизма можно исключить, если к 16–18 годам у подростка наступает половое созревание. [4] [37]
Мальчикам в возрасте > 14 лет, у которых наблюдается серьезная задержка роста или которые испытывают серьезные страдания из-за отсутствия полового созревания, можно начать прием тестостерона для увеличения роста. [10] Лечение тестостероном также можно использовать для стимуляции полового развития, но при неосторожном применении оно может закрыть костные пластины, преждевременно полностью остановив рост. [6] [7] Другим терапевтическим вариантом является использование ингибиторов ароматазы для ингибирования превращения андрогенов в эстрогены, поскольку эстрогены ответственны за остановку развития пластинок роста костей и, следовательно, роста. [10] Однако из-за побочных эффектов чаще всего используется терапия только тестостероном. [10] В целом, ни гормон роста, ни ингибиторы ароматазы не рекомендуются для конституциональной задержки ускорения роста. [31] [42]
Девушкам можно начинать прием эстрогена с теми же целями, что и их коллегам-мужчинам. [10]
В целом, исследования не показали существенной разницы в окончательном росте взрослого человека между подростками, получавшими половые стероиды, и теми, за кем наблюдали только без лечения. [43]
Если задержка вызвана системным заболеванием или недостаточностью питания , терапевтическое вмешательство, скорее всего, будет направлено на эти состояния. У больных целиакией ранняя диагностика и установление безглютеновой диеты предупреждают отдаленные осложнения и позволяют восстановить нормальное созревание. [14] [17] В случае гипотиреоза необходима гормональная терапия щитовидной железы. [7]
В то время как дети с конституциональной задержкой будут иметь нормальный уровень половых гормонов после полового созревания, дефицит гонадотропинов или гипогонадизм могут потребовать пожизненной замены половых стероидов. [2]
У девочек с первичной недостаточностью яичников прием эстрогенов следует начинать , когда предполагается начало полового созревания. [7] Прогестины обычно добавляют после достижения приемлемого развития груди, примерно через 12–24 месяца после начала приема эстрогена, поскольку слишком раннее начало лечения прогестином может отрицательно повлиять на рост груди. [7] После приемлемого роста груди циклическое введение эстрогена и прогестина может помочь установить регулярные менструации после начала полового созревания. [6] [37] Цель состоит в том, чтобы завершить половое созревание в течение 2–3 лет. [7] После достижения полового созревания испытательный период без гормональной терапии может определить, потребуется ли ребенку пожизненное лечение. [2] Девочкам с врожденным дефицитом ГнРГ требуется достаточное количество половых гормонов для поддержания ожидаемого уровня полового созревания в организме, необходимого для индукции овуляции, особенно когда фертильность вызывает беспокойство. [7]
Мужчины с первичной недостаточностью яичек будут пожизненно получать тестостерон . [40]
Пульсирующий ГнРГ, еженедельный прием мульти-ЛГ или ХГЧ и ФСГ можно использовать для индукции фертильности во взрослом возрасте как у мужчин, так и у женщин. [10] [37]
Мальчиков старше 12 лет с гипогонадотропным гипогонадизмом чаще всего лечат краткосрочным курсом тестостерона, тогда как мужчины с тестикулярной недостаточностью будут получать тестостерон пожизненно . [10] [44] [45] Выбор лекарственной формы (местно или для инъекций) зависит от предпочтений ребенка и семьи, а также от того, насколько хорошо они переносят побочные эффекты. [44] Хотя терапия тестостероном сама по себе приведет к началу полового созревания, для повышения потенциала фертильности им может потребоваться пульсирующий прием ГнРГ или ХГЧ с рФСГ. [10] [44] ХГЧ можно использовать отдельно у мальчиков со спонтанным началом полового созревания из-за непостоянных форм гипогонадотропного гипогонадизма , а рФСГ можно добавлять в случаях низкого количества сперматозоидов после 6–12 месяцев лечения. [10]
Если половое созревание не началось после 1 года лечения, следует предположить стойкий гипогонадотропный гипогонадизм . [10]
Девочки с гипогонадотропным гипогонадизмом начинают лечение той же терапией половыми стероидами, что и их сверстницы, с конституциональной задержкой, однако дозы постепенно увеличиваются до достижения полного заместительного уровня для взрослых. [10] Дозировка эстрогена подбирается в зависимости от способности женщины иметь кровотечения отмены и поддерживать соответствующую плотность костной ткани. [10] Индукция фертильности также должна осуществляться с помощью пульсирующего ГнРГ. [10]
Гормон роста — еще один описанный вариант, однако его следует использовать только при доказанном дефиците гормона роста [46] [47] , например, при идиопатической низкорослости . [10] Не было доказано, что терапия гормоном роста приносит пользу детям с конституциональной задержкой развития. [10] Хотя уровни гормона роста в сыворотке низкие при конституциональной задержке полового созревания, они повышаются после лечения половыми гормонами, и в этих случаях гормон роста не рекомендуется для ускорения роста. [7]
Снижение уровня потребления витамина А является одним из этиологических факторов задержки полового созревания. Добавление витамина А и железа нормальным детям с конституциональной задержкой и субнормальным потреблением витамина А столь же эффективно, как и гормональная терапия, для индукции роста и полового созревания. [48]
Разрабатываются новые методы лечения, направленные на более скрытые модуляторы оси HPG, включая кисспептин и нейрокинин B. [49] [50]
В случаях тяжелой задержки полового созревания вследствие гипогонадизма важным дополнительным лечением для ребенка является обследование у психолога или психиатра, а также консультирование и поддерживающая среда. [2] [51] Переход от педиатрической помощи к взрослой также имеет жизненно важное значение, поскольку многие дети теряются во время перехода к медицинской помощи. [31]
Конституционная задержка роста и полового созревания представляет собой вариант нормального развития, не имеющий долгосрочных последствий для здоровья, однако может иметь долгосрочные психологические последствия. [43] [52] Мальчики-подростки с задержкой полового созревания имеют более высокий уровень тревоги и депрессии по сравнению со своими сверстниками. [53] Дети с задержкой полового созревания также демонстрируют снижение успеваемости в подростковом возрасте, но изменений в успеваемости во взрослом возрасте не выявлено. [43]
Существуют противоречивые данные относительно того, достигают ли дети с конституциональным ростом и задержкой полового созревания своего полного потенциала роста. [43] Традиционно считается, что эти дети догоняют свой рост во время всплеска полового созревания и остаются ниже ростом до начала задержки полового созревания. [54] Однако некоторые исследования показывают, что эти дети не достигают желаемого роста примерно от 4 до 11 см. [43] Факторы, которые могут повлиять на окончательный рост, включают семейный низкий рост и развитие в препубертатном периоде. [43]
Задержка полового созревания также может повлиять на костную массу и последующее развитие остеопороза. [55] Мужчины с задержкой полового созревания часто имеют низкую или нормальную минеральную плотность костной ткани, на которую не влияет андрогенная терапия. [43] Женщины с большей вероятностью имеют более низкую минеральную плотность костей и, следовательно, повышенный риск переломов еще до начала полового созревания. [43]
Кроме того, задержка полового созревания коррелирует с более высоким риском сердечно-сосудистых и метаболических нарушений только у женщин, но также, по-видимому, защищает от рака молочной железы и эндометрия у женщин и рака яичек у мужчин. [43]
{{cite journal}}
: CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на март 2024 г. ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на июнь 2024 г. ( ссылка ){{cite book}}
: |journal=
игнорируется ( помощь ){{cite book}}
: |journal=
игнорируется ( помощь ){{cite book}}
: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )