Педиатрия ( также пишется педиатрия или педиатрия ) — это отрасль медицины , которая занимается медицинским обслуживанием младенцев , детей , подростков и молодых людей. В Соединенном Королевстве педиатрия охватывает многих молодых людей в возрасте до 18 лет. [1] Американская академия педиатрии рекомендует людям обращаться за педиатрической помощью в возрасте до 21 года, но некоторые педиатры продолжают оказывать помощь взрослым до 25 лет. [ 2] [3] Возрастные ограничения педиатров во всем мире имеют тенденцию к повышению из года в год. [4] Врач , специализирующийся в этой области, известен как педиатр или педиатр . Слово педиатрия и его родственные слова означают «целитель детей» и образованы от двух греческих слов: παῖς ( pais «ребенок») и ἰατρός ( iatros «доктор, целитель»). Педиатры работают в клиниках, исследовательских центрах, университетах, больницах общего профиля и детских больницах , включая тех, кто занимается педиатрической специализацией (например, неонатология требует ресурсов, имеющихся в отделении интенсивной терапии ).
Самые ранние упоминания о детских медицинских проблемах появляются в « Корпусе Гиппократа» , опубликованном в пятом веке до нашей эры, и в знаменитой «Священной болезни» . В этих публикациях обсуждались такие темы, как детская эпилепсия и преждевременные роды. С первого по четвертый век нашей эры греческие философы и врачи Цельс , Соран Эфесский , Аретей , Гален и Орибасий также обсуждали в своих работах конкретные болезни, поражающие детей, такие как сыпь, эпилепсия и менингит. [5] Уже Гиппократ , Аристотель , Цельс , Соран и Гален [6] понимали различия в растущих и созревающих организмах, которые требовали различного лечения: Ex toto non sic pueri ut viri curari debent («В общем, мальчиков не следует лечить в так же, как и мужчины»). [7] Некоторые из древнейших следов педиатрии можно обнаружить в Древней Индии , где детских врачей называли кумара бхритья . [6]
Несмотря на то, что в это время существовали некоторые педиатрические работы, они были скудны и редко публиковались из-за недостатка знаний в педиатрической медицине. Сушрута Самхита , аюрведический текст, написанный в шестом веке до нашей эры, содержит текст о педиатрии. [8] Другой аюрведический текст этого периода — Кашьяпа Самхита . [9] [10] Рукопись второго века нашей эры греческого врача и гинеколога Сорана Эфесского посвящена неонатальной педиатрии. [11] Византийские врачи Орибасий , Аэций Амидский , Александр Траллиан и Паулюс Эгинета внесли свой вклад в эту область. [6] Византийцы также строили брефотрофии ( ясли ). [6] Писатели Золотого века ислама служили мостом для греко-римской и византийской медицины и добавляли свои собственные идеи, особенно Хали Аббас , Яхья Серапион , Абулкасис , Авиценна и Аверроэс . Персидский философ и врач ар-Рази (865–925), которого иногда называют отцом педиатрии, опубликовал монографию по педиатрии под названием « Болезни у детей ». [12] [13] Также среди первых книг по педиатрии была Libellus [Opusculum] de aegritudinibus et remediis infantium 1472 («Маленькая книга о детских болезнях и лечении») итальянского педиатра Паоло Багеллардо. [14] [5] Вслед за этим появились «Ein Regiment der Jungerkinder» Бартоломеуса Метлингера , 1473 год, Корнелиус Руланс (1450–1525) без названия Buchlein, или Латинский сборник, 1483 год, и Генрих фон Луффенбург (1391–1460), Versehung des Leibs, написанный в 1429 г. (опубликовано в 1491 г.), вместе образуют Педиатрическую Инкунабулу , четыре великих медицинских трактата по детской физиологии и патологии. [6]
Хотя стало доступно больше информации о детских болезнях, было мало свидетельств того, что дети получали такую же медицинскую помощь, как и взрослые. [15] Именно в семнадцатом и восемнадцатом веках медицинские эксперты начали предлагать специализированную помощь детям. [5] Шведский врач Нильс Розен фон Розенштейн (1706–1773) считается основоположником современной педиатрии как медицинской специальности, [16] [17], а его работа «Болезни детей и их лекарства» (1764 г.) считается «первым современным учебником по этому предмету». [18] Однако только в девятнадцатом веке медицинские работники признали педиатрию отдельной областью медицины. Первые публикации по педиатрии появились между 1790-ми и 1920-ми годами. [19]
Термин «педиатрия» впервые был введен на английском языке в 1859 году Авраамом Якоби . В 1860 году он стал «первым профессором педиатрии в мире». [20] Якоби известен как отец американской педиатрии из-за его большого вклада в эту область. [21] [22] Он получил медицинское образование в Германии , а затем практиковал в Нью-Йорке . [23]
Первая общепризнанная педиатрическая больница — Hôpital des Enfants Malades ( франц .: Больница для больных детей ), открывшаяся в Париже в июне 1802 года на месте бывшего приюта. [24] С самого начала эта знаменитая больница принимала пациентов в возрасте до пятнадцати лет, [25] и продолжает функционировать по сей день как педиатрическое отделение больницы Неккер-Энфант Малад , созданной в 1920 году путем слияния с физически прилегающей больницей. Больница Неккера , основанная в 1778 году .
В других европейских странах Шарите (больница, основанная в 1710 году) в Берлине открыла отдельный педиатрический павильон в 1830 году, за ним последовали аналогичные учреждения в Санкт-Петербурге в 1834 году, а также в Вене и Бреслау (ныне Вроцлав ) в 1837 году. В 1852 году Первая в Великобритании педиатрическая больница, Больница для больных детей, на Грейт-Ормонд-стрит, была основана Чарльзом Уэстом . [24] Первая детская больница в Шотландии открылась в 1860 году в Эдинбурге . [26] В США первыми подобными учреждениями были Детская больница Филадельфии , открывшаяся в 1855 году, а затем Бостонская детская больница (1869). [27] Специальности в педиатрии были созданы в доме Харриет Лейн в Джонсе Хопкинсе Эдвардсом А. Парком . [28]
Различия в размерах тела сопровождаются изменениями в процессе взросления. Меньшее тело младенца или новорожденного физиологически существенно отличается от тела взрослого. Врожденные дефекты, генетические отклонения и проблемы развития вызывают большую озабоченность у педиатров, чем у взрослых врачей. Распространенная поговорка гласит, что дети – это не просто «маленькие взрослые». [29] Врач должен учитывать незрелую физиологию младенца или ребенка при рассмотрении симптомов, назначении лекарств и диагностике заболеваний. [ нужна цитата ]
Детская физиология напрямую влияет на фармакокинетические свойства лекарств, поступающих в организм. Всасывание , распределение , метаболизм и выведение лекарств различаются у развивающихся детей и взрослых. [29] [30] [31] Несмотря на завершенные исследования и обзоры, необходимы постоянные исследования, чтобы лучше понять, как эти факторы должны влиять на решения медицинских работников при назначении и назначении лекарств педиатрическому населению. [29]
Многие различия в абсорбции лекарств у детей и взрослых связаны с желудком. У новорожденных и детей раннего возраста рН желудка повышен из-за снижения секреции кислоты , тем самым создавая более простую среду для лекарств, принимаемых через рот. [30] [29] [31] Кислота необходима для разложения некоторых пероральных препаратов перед их системной абсорбцией. Поэтому всасывание этих препаратов у детей выше, чем у взрослых, за счет уменьшения распада и увеличения сохранения в менее кислом пространстве желудка . [30]
У детей также увеличивается скорость опорожнения желудка, что замедляет скорость всасывания лекарств. [30] [31]
Абсорбция лекарства также зависит от конкретных ферментов , которые вступают в контакт с пероральным препаратом, когда он проходит через организм. Поступление этих ферментов увеличивается по мере того, как у детей продолжает развиваться желудочно-кишечный тракт. [30] [31] У педиатрических пациентов белки недоразвиты , что приводит к снижению метаболизма и повышению концентрации специфических препаратов в сыворотке крови. Однако пролекарства испытывают противоположный эффект, поскольку ферменты необходимы для того, чтобы их активная форма могла попасть в системный кровоток. [30]
Процент общего количества воды в организме и объем внеклеточной жидкости уменьшаются по мере роста и развития детей. Таким образом, у педиатрических пациентов объем распределения больше, чем у взрослых, что напрямую влияет на дозировку гидрофильных препаратов, таких как бета-лактамные антибиотики, такие как ампициллин. [30] Таким образом, эти препараты назначаются детям в более высоких дозах в зависимости от веса или с скорректированными интервалами дозирования, чтобы учесть это ключевое различие в составе тела. [30] [29]
Младенцы и новорожденные также имеют меньше белков плазмы. Таким образом, препараты с высокой степенью связывания с белками имеют меньше возможностей для связывания с белками, что приводит к увеличению распределения. [29]
Метаболизм лекарств в основном происходит через ферменты печени и может варьироваться в зависимости от того, какие именно ферменты подвергаются воздействию на конкретной стадии развития. [30] Ферменты фазы I и фазы II имеют разные скорости созревания и развития, в зависимости от их конкретного механизма действия (т.е. окисления , гидролиза , ацетилирования , метилирования и т. д.). Ферментативная способность, клиренс и период полувыведения — все это факторы, которые способствуют различиям в метаболизме у детей и взрослых. [30] [31] Метаболизм лекарств может различаться даже в педиатрической популяции, отделяя новорожденных и младенцев от детей раннего возраста. [29]
Выведение препарата в первую очередь облегчается через печень и почки. [30] У младенцев и детей раннего возраста больший относительный размер почек приводит к увеличению почечного клиренса лекарств, которые выводятся через мочу. [31] У недоношенных новорожденных и младенцев почки созревают медленнее и, следовательно, не способны выводить столько лекарств, сколько полностью развитые почки. Это может привести к нежелательному накоплению препарата, поэтому важно рассмотреть возможность снижения доз и увеличения интервалов между приемами для этой группы населения. [29] [30] Заболевания, которые отрицательно влияют на функцию почек, также могут иметь тот же эффект и, следовательно, требуют аналогичных соображений. [30]
Основное различие между практикой педиатрической и взрослой медицины заключается в том, что в большинстве юрисдикций , за некоторыми исключениями, дети не могут принимать решения самостоятельно. Вопросы опеки , конфиденциальности, юридической ответственности и информированного согласия всегда должны учитываться при каждой педиатрической процедуре. Педиатрам часто приходится лечить родителей, а иногда и семью, а не только ребенка. Подростки находятся в своем собственном правовом классе и при определенных обстоятельствах имеют право принимать собственные решения о медицинском обслуживании. Концепция юридического согласия в сочетании с неюридическим согласием (согласием) ребенка при рассмотрении вариантов лечения, особенно перед лицом состояний с плохим прогнозом или сложных и болезненных процедур/операций, означает, что педиатр должен учитывать желания ребенка. многие люди, помимо больных.
Термин «автономия» восходит к этической теории и праву, где говорится, что автономные люди могут принимать решения, основываясь на своей собственной логике. [32] Гиппократ был первым, кто использовал этот термин в медицинской практике. Он создал этический кодекс для врачей под названием « Клятва Гиппократа» , который подчеркнул важность того, чтобы интересы пациентов ставились на первое место, а автономия пациентов стала главным приоритетом в здравоохранении. [33]
В древние времена общество не считало педиатрическую медицину важной или научной. [34] Эксперты сочли профессиональную медицину непригодной для лечения детей. Дети также не имели никаких прав. Отцы считали своих детей собственностью, поэтому им было доверено принимать решения о здоровье своих детей. [5] В результате, вместо врачей лечили детей матери, акушерки, «мудрые женщины» и врачи общей практики. [34] Поскольку матери не могли полагаться на профессиональную медицину для ухода за своими детьми, они разработали свои собственные методы, такие как использование щелочной кальцинированной соды для удаления первородящего слоя при рождении и лечение боли при прорезывании зубов опиумом или вином. Отсутствие надлежащей педиатрической помощи, прав и законов в области здравоохранения, определяющих приоритетность здоровья детей, привело ко многим их смертям. Древние греки и римляне иногда даже убивали здоровых младенцев женского пола и младенцев с уродствами, поскольку у них не было адекватного лечения и законов, запрещающих детоубийство. [5]
В двадцатом веке медицинские эксперты стали уделять больше внимания правам детей. В 1989 году в рамках Конвенции Организации Объединенных Наций о правах ребенка медицинские эксперты разработали Стандарт наилучшего обеспечения интересов ребенка, чтобы отдать приоритет правам и наилучшим интересам детей. Это событие ознаменовало начало педиатрической автономии. В 1995 году Американская академия педиатрии (ААП) наконец признала стандарт наилучшего обеспечения интересов ребенка этическим принципом принятия решений в педиатрии, и он используется до сих пор. [33]
В большинстве случаев родители имеют право решать, что будет с их ребенком. Философ Джон Локк утверждал, что родители обязаны воспитывать своих детей и что Бог дал им эту власть. Джеффри Блюстейн, современный философ и автор книги « Родители и дети: этика семьи» , утверждает, что в современном обществе родительская власть предоставляется потому, что ребенок требует от родителей удовлетворения его потребностей. Он считает, что родительская автономия больше связана с тем, что родители хорошо заботятся о своих детях и относятся к ним с уважением, чем с наличием у родителей прав. [35] Исследователь Кириакос Мартакис, доктор медицинских наук, магистр наук, объясняет, что исследования показывают, что родительское влияние отрицательно влияет на способность детей формировать автономию. Однако вовлечение детей в процесс принятия решений позволяет детям развивать свои познавательные навыки и формировать собственное мнение и, следовательно, решения относительно своего здоровья. Родительский авторитет влияет на степень автономии ребенка-пациента. В результате в Аргентине новый Национальный гражданский и торговый кодекс внес различные изменения в систему здравоохранения, чтобы побудить детей и подростков развивать самостоятельность. Стало более важным позволить детям брать на себя ответственность за свои собственные решения в отношении здоровья. [36]
В большинстве случаев педиатр, родитель и ребенок работают как одна команда, чтобы принять наилучшее медицинское решение. Педиатр имеет право вмешаться в благополучие ребенка и обратиться за советом в комитет по этике. Однако в недавних исследованиях авторы отрицали наличие полной автономии в педиатрической медицине. К детям должны применяться те же моральные стандарты, что и к взрослым. В поддержку этой идеи выступает концепция патернализма, отрицающая автономию, когда она отвечает интересам пациента. Эта концепция направлена на то, чтобы учитывать интересы ребенка в отношении автономии. Педиатры могут взаимодействовать с пациентами и помогать им принимать решения, которые принесут им пользу, тем самым повышая их автономию. Однако радикальные теории, ставящие под сомнение моральную ценность ребенка, продолжают обсуждаться и сегодня. [36] Авторы часто задаются вопросом, должно ли обращение и равенство ребенка и взрослого быть одинаковым. Автор Тамар Шапиро отмечает, что дети нуждаются в заботе и не могут проявлять тот же уровень власти, что и взрослые. [37] Следовательно, дискуссия о том, способны ли дети принимать важные решения в отношении здоровья, продолжается и по сей день.
По данным Подкомитета клинической этики Аргентинского педиатрического общества (SAP), дети могут понимать моральные чувства в любом возрасте и принимать разумные решения на основе этих чувств. Таким образом, дети и подростки считаются способными принимать собственные решения в отношении здоровья, когда они достигают 13-летнего возраста. Недавно проведенные исследования, посвященные принятию решений детьми, поставили под сомнение этот возраст - 12 лет. [36]
Технологии сделали несколько современных достижений, которые способствуют будущему развитию детской автономии, например, незапрошенные результаты (UF) секвенирования педиатрического экзома. Это результаты, основанные на секвенировании педиатрического экзома, которые более подробно объясняют умственную отсталость ребенка и предсказывают, в какой степени она повлияет на ребенка в будущем. Генетические и интеллектуальные нарушения у детей делают их неспособными принимать моральные решения, поэтому люди относятся к такому тестированию свысока, поскольку будущая самостоятельность ребенка находится под угрозой. До сих пор остается под вопросом, должны ли родители требовать такого рода тестирования для своих детей. Медицинские эксперты утверждают, что это может поставить под угрозу автономные права ребенка, которыми он будет обладать в будущем. Однако родители утверждают, что генетическое тестирование пойдет на пользу благополучию их детей, поскольку позволит им принимать более правильные решения в отношении медицинского обслуживания. [38] Секвенирование экзома для детей и решение предоставить родителям право запрашивать его — это медицинская этическая проблема, которую многие до сих пор обсуждают.
Начинающим студентам-медикам потребуется 4 года обучения в колледже или университете, что позволит им получить степень бакалавра, бакалавра или другую степень бакалавра. После окончания колледжа будущим педиатрам необходимо будет пройти 4 года обучения в медицинской школе (MD/DO/MBBS), а затем пройти еще 3 года ординатуры, первый год из которых называется «интернатура». После завершения 3-летней резидентуры врачи имеют право получить сертификат по педиатрии, пройдя строгий тест, посвященный заболеваниям маленьких детей.
В старших классах будущие педиатры обязаны посещать уроки фундаментальных наук, таких как биология, химия, физика, алгебра, геометрия и математический анализ. Также желательно выучить иностранный язык (предпочтительно испанский в Соединенных Штатах) и участвовать в школьных организациях и внеклассных мероприятиях. После окончания средней школы студентам колледжа просто необходимо выполнить требования курса фундаментальных естественных наук, рекомендованные большинством медицинских школ, и подготовиться к сдаче MCAT (вступительный тест в медицинский колледж) на первом или старшем курсе колледжа. После поступления в медицинскую школу в течение первых трех лет студенческие курсы будут посвящены фундаментальным медицинским наукам, таким как анатомия человека, физиология, химия и т. д., а на втором году студенты-медики начинают получать практический опыт работы с реальными пациентами. [39]
Подготовка педиатров значительно различается в разных странах мира. В зависимости от юрисдикции и университета курс медицинского обучения может быть либо бакалаврским, либо аспирантским. Первое обычно занимает пять или шесть лет и является обычным явлением в Содружестве . Абитуриенты, поступающие на курсы поступления в аспирантуру (как в США), обычно длящиеся четыре или пять лет, предварительно получили трех- или четырехлетнюю университетскую степень, обычно, но далеко не всегда, в области естественных наук. Выпускники медицинских вузов имеют степень, специфичную для страны и университета, в котором они окончили. Эта степень дает практикующему врачу право получить лицензию или регистрацию в соответствии с законодательством этой конкретной страны, а иногда и нескольких стран, при условии соблюдения требований о « стажировке » или «условной регистрации».
Педиатры должны пройти дальнейшее обучение в выбранной ими области. Это может занять от четырех до одиннадцати и более лет в зависимости от юрисдикции и степени специализации.
В Соединенных Штатах выпускник медицинской школы, желающий специализироваться в области педиатрии, должен пройти трехлетнюю ординатуру, состоящую из чередования амбулаторных, стационарных больных и отделений интенсивной терапии. Узкие специальности педиатрии требуют дальнейшего обучения в форме трехлетней стипендии. Специализации включают интенсивную терапию, гастроэнтерологию, неврологию, инфекционные заболевания, гематологию/онкологию, ревматологию, пульмонологию, жестокое обращение с детьми, неотложную медицину, эндокринологию, неонатологию и другие. [40]
В большинстве юрисдикций степени начального уровня являются общими для всех отраслей медицинской профессии, но в некоторых юрисдикциях специализация в педиатрии может начаться до получения этой степени. В некоторых юрисдикциях педиатрическая подготовка начинается сразу после завершения обучения начального уровня. В других юрисдикциях младшие врачи должны пройти универсальную (непоточную) подготовку в течение нескольких лет, прежде чем приступить к педиатрической (или любой другой) специализации . Подготовка специалистов часто находится под контролем педиатрических организаций (см. ниже), а не университетов, и зависит от юрисдикции.
К специальностям педиатрии относятся:
( не исчерпывающий список )
( не исчерпывающий список )
Написав монографию «Болезни у детей», его можно также считать отцом педиатрии.
Розен фон Розенштейн.
