Звуки сердца — это шумы, создаваемые бьющимся сердцем и возникающим в результате потоком крови через него. В частности, звуки отражают турбулентность, создаваемую при захлопывании сердечных клапанов . При аускультации сердца врач может использовать стетоскоп, чтобы выслушать эти уникальные и отчетливые звуки, которые предоставляют важные слуховые данные о состоянии сердца.
У здоровых взрослых людей есть два нормальных сердечных тона, часто описываемых как lub и dub , которые возникают последовательно с каждым ударом сердца. Это первый сердечный тон (S 1 ) и второй сердечный тон (S 2 ), производимые закрытием атриовентрикулярных клапанов и полулунных клапанов соответственно. В дополнение к этим нормальным звукам может присутствовать множество других звуков, включая сердечные шумы , побочные звуки и ритмы галопа S 3 и S 4 .
Шумы в сердце генерируются турбулентным потоком крови, и шум, который можно услышать как турбулентный поток, требует разницы давления не менее 30 мм рт. ст. между камерами, а доминирующая камера давления будет откачивать кровь в недоминантную камеру в болезненном состоянии, что приводит к шунту слева направо или шунту справа налево в зависимости от доминирования давления. Турбулентность может возникать внутри или снаружи сердца; если она возникает вне сердца, то турбулентность называется шумом или сосудистым шумом . Шумы могут быть физиологическими (доброкачественными) или патологическими (аномальными). Аномальные шумы могут быть вызваны стенозом, ограничивающим открытие сердечного клапана, что приводит к турбулентности при прохождении крови через него. Аномальные шумы могут также возникать при клапанной недостаточности ( регургитации ), которая допускает обратный ток крови, когда некомпетентный клапан закрывается только с частичной эффективностью. Различные шумы выслушиваются в разных частях сердечного цикла в зависимости от причины возникновения шума.
Нормальные тоны сердца связаны с закрытием сердечных клапанов:
Первый тон сердца , или S 1 , образует «лаб» из «лаб-даб» и состоит из компонентов M 1 (закрытие митрального клапана) и T 1 (закрытие трехстворчатого клапана). Обычно M 1 немного предшествует T 1. Он вызван закрытием атриовентрикулярных клапанов , т. е. трехстворчатого и митрального (двустворчатого), в начале желудочкового сокращения, или систолы . Когда желудочки начинают сокращаться, то же самое делают и сосочковые мышцы в каждом желудочке. Сосочковые мышцы прикреплены к створкам или листкам трехстворчатого и митрального клапанов с помощью хорд сухожилий (сердечных струн). Когда сосочковые мышцы сокращаются, хорды сухожилий напрягаются и тем самым предотвращают обратный ток крови в среду с более низким давлением предсердий. Хорды сухожильные действуют как струны парашюта и позволяют створкам клапана слегка раздуваться в предсердия, но не настолько, чтобы вывернуть края створок и обеспечить обратный ток крови. Клапан закрывает давление, создаваемое сокращением желудочков, а не сами сосочковые мышцы. Сокращение желудочка начинается непосредственно перед закрытием атриовентрикулярных клапанов и открытием полулунных клапанов. Внезапное напряжение хорд сухожильные и сдавливание желудочков закрытыми полулунными клапанами заставляет кровь устремляться обратно в предсердия, а парашютообразные клапаны улавливают приток крови своими створками, заставляя клапан резко закрываться. Звук S1 возникает из-за реверберации в крови, связанной с внезапным блокированием обратного потока клапанами. Задержка T1 даже больше, чем обычно, вызывает расщепление S1, которое слышно при блокаде правой ножки пучка Гиса . [1]
Второй тон сердца , или S 2 , образует «даб» из «лаб-даб» и состоит из компонентов A 2 (закрытие аортального клапана) и P 2 (закрытие легочного клапана). Обычно A 2 предшествует P 2, особенно во время вдоха, когда можно услышать разделение S 2. Это вызвано закрытием полулунных клапанов ( аортального клапана и легочного клапана ) в конце систолы желудочков и начале диастолы желудочков . По мере опорожнения левого желудочка его давление падает ниже давления в аорте . Аортальный кровоток быстро возвращается обратно к левому желудочку, захватывая карманообразные створки аортального клапана, и останавливается закрытием аортального клапана. Аналогично, когда давление в правом желудочке падает ниже давления в легочной артерии , легочный клапан закрывается. Звук S 2 возникает в результате реверберации в крови, связанной с внезапным блокированием обратного потока. [1]
Разделение S2 , также известное как физиологическое разделение, обычно происходит во время вдоха, поскольку снижение внутригрудного давления увеличивает время, необходимое для того, чтобы давление в легочной артерии превысило давление в правом желудочке. Широко разделенный S2 может быть связан с несколькими различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, и разделение иногда широкое и изменчивое, а иногда широкое и фиксированное. Широкое и изменчивое разделение происходит при блокаде правой ножки пучка Гиса , стенозе легочной артерии , легочной гипертензии и дефектах межжелудочковой перегородки . Широкое и фиксированное разделение S2 происходит при дефекте межпредсердной перегородки . Легочный S2 (P2) будет акцентирован (громкий P2) при легочной гипертензии и тромбоэмболии легочной артерии. S2 становится мягче при стенозе аорты. [1]
Более редкие дополнительные сердечные тоны образуют ритмы галопа и слышны как в нормальных, так и в ненормальных ситуациях. [1]
Третий тон сердца , или S 3 , выслушивается редко и также называется протодиастолическим галопом, желудочковым галопом или неформально галопом « Кентукки » как звукоподражательное указание на ритм и ударение S1, за которым следуют S2 и S3 вместе (S1 = Ken; S2 = tuck; S3 = y). [2]
«лаб-даб-та» или «хлюпание» . Если звук новый, это указывает на сердечную недостаточность или перегрузку объемом. [ необходима ссылка ]
Он возникает в начале диастолы после S2 и ниже по тону, чем S1 или S2, поскольку не имеет клапанного происхождения. Третий тон сердца является доброкачественным в молодости, у некоторых тренированных спортсменов и иногда во время беременности, но если он снова появляется позже в жизни, это может быть признаком проблем с сердцем, таких как недостаточность левого желудочка, как при дилатационной застойной сердечной недостаточности (ЗСН). Считается, что S3 вызывается колебанием крови вперед и назад между стенками желудочков, вызванным притоком крови из предсердий. Причина, по которой третий тон сердца не возникает до средней трети диастолы, вероятно, заключается в том, что во время ранней части диастолы желудочки недостаточно заполнены, чтобы создать достаточное напряжение для реверберации. [1]
Это также может быть результатом натяжения хордовых сухожилий во время быстрого наполнения и расширения желудочка. Другими словами, сердечный тон S3 указывает на увеличенный объем крови в желудочке. Сердечный тон S3 лучше всего слышен с помощью стороны стетоскопа с колокольчиком (используется для низкочастотных звуков). Левосторонний тон S3 лучше всего слышен в положении лежа на левом боку и на верхушке сердца, которая обычно расположена в пятом левом межреберье на среднеключичной линии. Правосторонний тон S3 лучше всего слышен в нижнем левом крае грудины. Способ отличить левосторонний тон S3 от правостороннего заключается в наблюдении за тем, увеличивается ли его интенсивность при вдохе или выдохе. Правосторонний тон S3 будет усиливаться при вдохе, в то время как левосторонний тон S3 будет усиливаться при выдохе. [1]
S3 может быть нормальным признаком у молодых пациентов, но обычно становится патологическим у пациентов старше 40 лет. Наиболее распространенной причиной патологического S3 является застойная сердечная недостаточность. [1]
Четвертый тон сердца , или S 4 , когда он слышен у взрослого человека, называется пресистолическим галопом или предсердным галопом. Этот галоп производится звуком крови, нагнетаемой в жесткий или гипертрофированный желудочек. [1]
"та-луб-дуб" или "а-стиф-стен"
Это признак патологического состояния, обычно недостаточности или гипертрофии левого желудочка, как при системной гипертонии, тяжелом клапанном стенозе аорты и гипертрофической кардиомиопатии . Звук возникает сразу после сокращения предсердий в конце диастолы и непосредственно перед S1, создавая ритм, иногда называемый галопом « Теннесси », где S4 представляет слог «Ten-». [2] Лучше всего он слышен на верхушке сердца, когда пациент находится в положении лежа на левом боку и задерживает дыхание. Совместное присутствие S3 и S4 представляет собой четверной галоп, также известный как галоп «Привет-До свидания». При быстром сердечном ритме S3 и S4 могут сливаться, создавая суммарный галоп, иногда называемый S7. [1]
Для образования S4 необходимо сокращение предсердий. Он отсутствует при мерцательной аритмии и других ритмах, при которых сокращение предсердий не предшествует сокращению желудочков. [1]
Шумы в сердце возникают в результате турбулентного потока крови, достаточно сильного, чтобы производить слышимый шум. Обычно они слышны как свистящий звук. Термин «шум» относится только к звуку, который, как полагают, возникает в потоке крови через сердце или около него; для создания шума необходима высокая скорость кровотока. Большинство проблем с сердцем не вызывают никаких шумов, и большинство проблем с клапанами также не вызывают слышимых шумов. [3]
Шумы можно услышать во многих ситуациях у взрослых без серьезных врожденных аномалий сердца: [3]
Хотя несколько различных сердечных заболеваний могут вызывать сердечные шумы, шумы могут заметно меняться в зависимости от тяжести сердечного заболевания. Проницательный врач иногда может диагностировать сердечные заболевания с некоторой точностью, основываясь в основном на шуме, соответствующем физическом осмотре и опыте относительной частоты различных сердечных заболеваний. Однако с появлением более качественной и более широкой доступности эхокардиографии и других методов состояние сердца можно распознать и количественно оценить гораздо точнее, чем это было возможно раньше, используя только стетоскоп, осмотр и опыт. Еще одним преимуществом использования эхокардиограммы является то, что устройства можно держать в руках. [5]
Вдыхание снижает внутригрудное давление, что позволяет большему количеству венозной крови вернуться в правое сердце (втягивая кровь в правую часть сердца посредством вакуумоподобного эффекта). Поэтому правосторонние шумы сердца обычно усиливаются по интенсивности при вдохе. Сниженное (более отрицательное) внутригрудное давление оказывает противоположное действие на левую часть сердца, затрудняя выход крови в кровоток. Поэтому левосторонние шумы обычно уменьшаются по интенсивности при вдохе. Увеличение возврата венозной крови в правую часть сердца путем поднятия ног пациента на 45 градусов в положении лежа на спине производит аналогичный эффект, который происходит при вдохе. Вдыхание также может вызвать непатологическое расщепление S2 , которое будет слышно при аускультации. [ необходима цитата ]
При выдохе происходят противоположные гемодинамические изменения: левосторонние шумы, как правило, усиливаются при выдохе. [ необходима цитата ]
Существует ряд вмешательств, которые могут быть выполнены для изменения интенсивности и характеристик аномальных сердечных звуков. Эти вмешательства могут различать различные сердечные звуки для более эффективной диагностики сердечной аномалии, вызывающей сердечный звук. [ необходима цитата ]
Щелчки . Щелчки сердца — это короткие, высокие звуки, которые можно оценить с помощью современных неинвазивных методов визуализации. [ необходима цитата ]
Шум трения перикарда можно услышать при перикардите , воспалении перикарда , сумки, окружающей сердце. Это характерный царапающий, скрипящий, пронзительный звук, возникающий при трении обоих слоев воспаленного перикарда. Он самый громкий в систолу, но часто может быть услышан в начале и в конце диастолы. Он сильно зависит от положения тела и дыхания и меняется от часа к часу. [ необходима цитата ]
Аортальная область, легочная область, трехстворчатая область и митральная область — это области на поверхности грудной клетки, где выслушивается сердце. [6] Сердечные тоны возникают в результате реверберации в крови, связанной с внезапным блокированием обратного потока при закрытии клапанов. Из-за этого аускультация для определения функции клапана обычно выполняется не в месте расположения клапана, а в месте, куда реверберируют звуковые волны. [ необходима цитата ]
Используя электронные стетоскопы, можно записывать звуки сердца через прямой выход на внешнее записывающее устройство, например, ноутбук или MP3- рекордер. Это же соединение можно использовать для прослушивания ранее записанной аускультации через наушники стетоскопа, что позволяет более подробно изучать шумы и другие звуки сердца, для общих исследований, а также для оценки состояния конкретного пациента. [ необходима цитата ]
