Перитонит

Воспаление внутренней стенки живота (брюшины)

Медицинское состояние

Перитонит — это воспаление локализованной или генерализованной брюшины , выстилающей внутреннюю стенку живота и покрывающей органы брюшной полости . ^[2] Симптомы могут включать сильную боль, отек живота , лихорадку или потерю веса. ^{[2] [3]} Одна часть или весь живот может быть болезненным. ^[1] Осложнения могут включать шок и острый респираторный дистресс-синдром . ^{[4] [5]}

Причины включают перфорацию кишечного тракта , панкреатит , воспалительные заболевания органов малого таза , язву желудка , цирроз , разрыв аппендикса или даже перфорацию желчного пузыря . ^[3] Факторы риска включают асцит (ненормальное скопление жидкости в брюшной полости) и перитонеальный диализ . ^[4] Диагноз обычно ставится на основании осмотра , анализов крови и медицинской визуализации . ^[6]

Лечение часто включает антибиотики , внутривенные жидкости , обезболивающие и хирургическое вмешательство. ^{[3] [4]} Другие меры могут включать назогастральный зонд или переливание крови . ^[4] Без лечения смерть может наступить в течение нескольких дней. ^[4] Около 20% людей с циррозом , которые госпитализированы, страдают перитонитом. ^[1]

Признаки и симптомы

Боль в животе

Основными проявлениями перитонита являются острая боль в животе , болезненность живота , напряжение мышц живота , ригидность , которые усиливаются при движении брюшины , например, кашле (в качестве теста можно использовать принудительный кашель), сгибании бедер или выявлении симптома Блюмберга (это означает, что нажатие руки на живот вызывает меньшую боль, чем резкое отпускание руки, что усилит боль, поскольку брюшина вернется на место). Ригидность является высокоспецифичным признаком для диагностики перитонита (специфичность: 76–100%). ^[7] Наличие этих признаков у человека иногда называют перитонизмом. ^[8] Локализация этих проявлений зависит от того, является ли перитонит локализованным (например, аппендицит или дивертикулит до перфорации) или генерализованным на весь живот . В любом случае боль обычно начинается как генерализованная боль в животе (с вовлечением плохо локализующейся висцеральной иннервации висцерального брюшинного слоя ), и может стать локализованной позже (с вовлечением соматической иннервации париетального брюшинного слоя). Перитонит является примером острого живота . ^[9]

Другие симптомы

• Часто наблюдается диффузная ригидность живота ( напряжение мышц живота ), особенно при распространенном перитоните.
• Высокая температура
• Синусовая тахикардия
• Развитие паралитической непроходимости кишечника (т. е. паралича кишечника), которая также вызывает тошноту , рвоту и вздутие живота.
• Снижение или отсутствие прохождения газов в брюшной полости и перистальтики кишечника ^[10]

Осложнения

• Секвестрация жидкости и электролитов , проявляющаяся в снижении центрального венозного давления , может вызвать нарушения электролитного баланса , а также значительную гиповолемию , что может привести к шоку и острой почечной недостаточности .
• Может образоваться абсцесс брюшины (например, над или под печенью , или в малом сальнике ).
• Возможно развитие сепсиса , поэтому необходимо провести посев крови .
• Осложненный перитонит обычно поражает несколько органов.

Причины

Инфекция

• Перфорация части желудочно-кишечного тракта является наиболее распространенной причиной перитонита. Примерами являются перфорация дистального отдела пищевода ( синдром Бурхаве ), желудка ( пептическая язва , рак желудка ), двенадцатиперстной кишки ( пептическая язва), оставшейся части кишечника (например, аппендицит, дивертикулит, дивертикул Меккеля , воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), инфаркт кишечника , ущемление кишечника, колоректальный рак , мекониевый перитонит ) или желчного пузыря ( холецистит ). Другие возможные причины перфорации включают травму живота , проглатывание острого инородного тела (например, рыбьей кости, зубочистки или осколка стекла), перфорацию эндоскопом или катетером и несостоятельность анастомоза . Последнее явление особенно трудно диагностировать на ранней стадии, поскольку боль в животе и паралитическая непроходимость кишечника считаются нормальными у людей, которые только что перенесли операцию на брюшной полости . В большинстве случаев перфорации полого органа выделяют смешанные бактерии ; наиболее распространенными возбудителями являются грамотрицательные палочки (например, Escherichia coli ) и анаэробные бактерии (например, Bacteroides fragilis ). Фекальный перитонит возникает из-за присутствия фекалий в брюшной полости. Он может возникнуть в результате травмы живота и возникает, если толстая кишка перфорируется во время операции. ^[11]
• Разрыв брюшины, даже при отсутствии перфорации полого органа, может также вызвать инфекцию просто путем попадания микроорганизмов в брюшную полость. Примерами служат травма , хирургическая рана , непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ и внутрибрюшинная химиотерапия . Опять же, в большинстве случаев выделяются смешанные бактерии ; наиболее распространенные возбудители включают кожные виды, такие как Staphylococcus aureus , и коагулазоотрицательные стафилококки , но возможны и многие другие, включая грибки , такие как Candida . ^[12]
• Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) — своеобразная форма перитонита, возникающая при отсутствии очевидного источника заражения. Встречается у людей с асцитом , в том числе у детей.
• Внутрибрюшинный диализ предрасполагает к перитонеальной инфекции (иногда называемой в этом контексте «первичным перитонитом»).
• Системные инфекции (например, туберкулез ) редко могут иметь брюшинную локализацию.
• Воспалительные заболевания органов малого таза ^[13]

Неинфекция

• Утечка стерильных жидкостей организма в брюшину, таких как кровь (например, эндометриоз , тупая травма живота ), желудочный сок (например, язва желудка, рак желудка ), желчь (например, биопсия печени ), моча (травма таза), менструация (например, сальпингит ), панкреатический сок ( панкреатит ) или даже содержимое разорванной дермоидной кисты . Хотя эти жидкости организма изначально стерильны, они часто инфицируются, как только вытекают из своего органа, что приводит к инфекционному перитониту в течение 24–48 часов.
• Стерильная абдоминальная хирургия при нормальных обстоятельствах вызывает локализованный или минимально распространенный перитонит, который может оставить после себя реакцию на инородное тело или фиброзные спайки . Однако перитонит может быть также вызван редким случаем стерильного инородного тела, случайно оставленного в брюшной полости после операции (например, марля , губка ).
• Гораздо более редкие неинфекционные причины могут включать семейную средиземноморскую лихорадку , периодический синдром, связанный с рецепторами ФНО , порфирию и системную красную волчанку .

Факторы риска

• Предыдущий анамнез перитонита
• История алкоголизма
• Заболевание печени
• Накопление жидкости в брюшной полости
• Ослабленная иммунная система
• Воспалительные заболевания органов малого таза
• Очень энергичный анальный секс

Диагноз

Диагноз перитонита основывается в первую очередь на клинических проявлениях, описанных выше. Ригидность (непроизвольное сокращение мышц живота) является наиболее специфичным результатом обследования для диагностики перитонита. ^[14] Если обнаружен очаговый перитонит, следует провести дальнейшее обследование. Если обнаружен диффузный перитонит, следует получить срочную хирургическую консультацию, и это может потребовать хирургического вмешательства без дополнительных исследований. Могут присутствовать лейкоцитоз , гипокалиемия , гипернатриемия и ацидоз , но они не являются специфическими признаками. Рентгенография брюшной полости может выявить расширенный, отечный кишечник, хотя такая рентгенография в основном полезна для поиска пневмоперитонеума , индикатора перфорации желудочно-кишечного тракта . Роль ультразвукового исследования всего живота изучается и, вероятно, расширится в будущем. Компьютерная томография (КТ или КТ-сканирование) может быть полезна для дифференциации причин боли в животе. Если обоснованные сомнения все еще сохраняются, можно провести диагностический перитонеальный лаваж или лапароскопию . У людей с асцитом диагноз перитонита ставится с помощью парацентеза (абдоминального пункции): более 250 полиморфноядерных клеток на мкл считается диагностическим. Кроме того, окраска по Граму почти всегда отрицательна, тогда как посев перитонеальной жидкости может определить ответственный микроорганизм и определить его чувствительность к антимикробным препаратам. ^{[15] [16]}

Патология

В нормальных условиях брюшина выглядит сероватой и блестящей; она становится тусклой через 2–4 часа после начала перитонита, сначала со скудной серозной или слегка мутной жидкостью. Позже экссудат становится кремообразным и явно гнойным ; у людей, которые обезвожены, он также становится очень густым. Количество накопленного экссудата широко варьируется. Он может распространяться на всю брюшину или быть отгороженным сальником и внутренними органами . Воспаление характеризуется инфильтрацией нейтрофилами с фибринозно-гнойным экссудатом. ^[17]

Уход

В зависимости от тяжести состояния человека лечение перитонита может включать:

• Антибиотики обычно вводят внутривенно, но их также можно вводить непосредственно в брюшину. Эмпирический выбор антибиотиков широкого спектра действия часто состоит из нескольких препаратов и должен быть нацелен на наиболее вероятных агентов, в зависимости от причины перитонита (см. выше); как только один или несколько агентов вырастут в изолированных культурах, терапия будет направлена ​​против них. ^[18]
• Грамположительные и грамотрицательные организмы должны быть охвачены. Из цефалоспоринов цефокситин и цефотетан могут использоваться для охвата грамположительных бактерий, грамотрицательных бактерий и анаэробных бактерий. Бета-лактамы с ингибиторами бета-лактамаз также могут быть использованы; примеры включают ампициллин /сульбактам , пиперациллин / тазобактам и тикарциллин / клавуланат . ^[19] Карбапенемы также являются вариантом при лечении первичного перитонита, поскольку все карбапенемы охватывают грамположительные, грамотрицательные бактерии и анаэробы, за исключением эртапенема . Единственный фторхинолон, который можно использовать, — это моксифлоксацин, потому что это единственный фторхинолон, который охватывает анаэробы. Тигециклин — это тетрациклин , который можно использовать из-за его действия на грамположительные и грамотрицательные бактерии. Эмпирическая терапия часто требует нескольких препаратов из разных классов. ^[20]
• Хирургическое вмешательство ( лапаротомия ) необходимо для проведения полного обследования и промывания брюшины , а также для исправления любых грубых анатомических повреждений, которые могли вызвать перитонит. ^[21] Исключением является спонтанный бактериальный перитонит , который не всегда поддается хирургическому лечению и может быть в первую очередь вылечен антибиотиками.

Прогноз

При правильном лечении типичные случаи хирургически корректируемого перитонита (например, перфорированная язва желудка, аппендицит и дивертикулит) имеют уровень смертности около <10% у здоровых людей. Уровень смертности возрастает до 35% у пациентов с перитонитом, у которых развивается сепсис, а у пациентов с фоновой почечной недостаточностью и осложнениями уровень смертности выше. ^[22]

Этимология

Термин «перитонит» происходит от греческого περιτόναιον peritonaion « брюшина , брюшная оболочка» и -itis «воспаление». ^[23]

Ссылки

1. Ферри, Фред Ф. (2017). Электронная книга Ferri's Clinical Advisor 2018: 5 книг в 1. Elsevier Health Sciences. стр. 979–980. ISBN 9780323529570. Архивировано из оригинала 2020-10-08 . Получено 2020-08-24 .
2. "Перитонит - Национальная медицинская библиотека". PubMed Health . Архивировано из оригинала 2016-01-24 . Получено 22 декабря 2017 .
3. "Перитонит". NHS . 28 сентября 2017 г. Архивировано из оригинала 31 декабря 2017 г. Получено 31 декабря 2017 г.
4. "Острая боль в животе". Merck Manuals Professional Edition . Архивировано из оригинала 13 июля 2018 г. Получено 31 декабря 2017 г.
5. "Острая боль в животе". Merck Manuals Consumer Version . Архивировано из оригинала 13 июля 2018 г. Получено 31 декабря 2017 г.
6. "Encyclopaedia : Peritonitis". NHS Direct Wales . 25 апреля 2015 г. Архивировано из оригинала 31 декабря 2017 г. Получено 31 декабря 2017 г.
7. Макги, Стивен Р. (2018). «Боль в животе и болезненность». Физическая диагностика на основе фактических данных (4-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier. ISBN 9780323508711. OCLC  959371826.
8. "Определение перитонизма на Biology Online". Архивировано из оригинала 2018-06-12 . Получено 2008-08-14 .
9. Окамото, Ко; Хатакеяма, Сюдзи (2018-09-20). «Туберкулезный перитонит». New England Journal of Medicine . 379 (12): e20. doi :10.1056/NEJMicm1713168. ISSN  0028-4793. PMID  30231225. S2CID  205088395.
10. Яростно, GR; Беннетт, РА; Яростно, Калифорния (2012). «Терапия и прогноз септического перитонита». Tierärztliche Praxis Ausgabe K: Kleintiere / Heimtiere . 40 (5): 372–378. дои : 10.1055/s-0038-1623666. ISSN  1434-1239. S2CID  73133175.
11. "Перитонит - Симптомы и причины". Mayo Clinic . Архивировано из оригинала 22 сентября 2017 г. Получено 2 июля 2016 г.
12. Arfania D, Everett ED, Nolph KD, Rubin J (1981). «Необычные причины перитонита у пациентов, проходящих перитонеальный диализ». Архивы внутренней медицины . 141 (1): 61–64. doi :10.1001/archinte.141.1.61. PMID  7004371.
13. Любин-Стернак, Сунчаница; Мештрович, Томислав (2014). «Обзор: Chlamydia trachonmatis и генитальные микоплазмии: патогены, оказывающие влияние на репродуктивное здоровье человека». Журнал патогенов . 2014 (183167): 183167. doi : 10.1155/2014/183167 . PMC 4295611. PMID  25614838 . 
14. Нисидзима, Д.К., Симел, Д.Л., Виснер, Д.Х. и Холмс, Дж.Ф. (2012). Имеет ли этот взрослый пациент тупую внутрибрюшную травму?. JAMA, 307(14), 1517–1527. https://doi.org/10.1001/jama.2012.422
15. Spalding, Drc; Williamson, Rcn (январь 2008 г.). «Перитонит». British Journal of Hospital Medicine . 69 (Sup1): M12–M15. doi :10.12968/hmed.2008.69.Sup1.28050. ISSN  1750-8460. PMID  18293728.
16. Ludlam, HA; Price, TN; Berry, AJ; Phillips, I (сентябрь 1988 г.). «Лабораторная диагностика перитонита у пациентов, находящихся на непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе». Journal of Clinical Microbiology . 26 (9): 1757–1762. doi :10.1128/jcm.26.9.1757-1762.1988. ISSN  0095-1137. PMC 266711 . PMID  3183023. 
17. Арвинд, Шарда; Радже, Швета; Рао, Гаятри; Чавла, Латика (февраль 2019 г.). «Лапароскопическая диагностика туберкулеза брюшины». Журнал минимально инвазивной гинекологии . 26 (2): 346–347. doi : 10.1016/j.jmig.2018.04.006 . PMID  29680232. S2CID  5041460.
18. «Перитонеальный диализ». Brenner and Rector's The Kidney (11-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier. 2020. стр. 2094–2118. ISBN 9780323759335.
19. Холтен, Кит Б.; Онуско, Эдвард М. (1 августа 2000 г.). «Соответствующее назначение пероральных бета-лактамных антибиотиков». American Family Physician . 62 (3): 611–620. PMID  10950216. Архивировано из оригинала 22 июня 2018 г. Получено 22 июля 2019 г.
20. Ли, Филип Кам-Тао; Сзето, Чеук Чун; Пираино, Бет; де Артеага, Хавьер; Фан, Стэнли; Фигейредо, Ана Э.; Фиш, Дуглас Н.; Гоффин, Эрик; Ким, Йонг-Лим; Зальцер, Уильям; Стрейк, Дирк Г. (сентябрь 2016 г.). «Рекомендации ISPD по перитониту: обновление 2016 г. по профилактике и лечению». Peritoneal Dialysis International . 36 (5): 481–508. doi :10.3747/pdi.2016.00078. ISSN  0896-8608. PMC 5033625. PMID 27282851  . 
21. "Перитонит: неотложные состояния: руководство Merck, домашнее издание". Архивировано из оригинала 2010-10-18 . Получено 2007-11-25 .
22. Дейли, Брайан Дж. (2019-07-23). ​​«Перитонит и абдоминальный сепсис: предпосылки, анатомия, патофизиология». Ссылка на Medscape . Получено 2024-08-08 .
23. "перитонит - Онлайн-этимологический словарь". Архивировано из оригинала 2011-09-16 . Получено 2017-05-09 .

Внешние ссылки