stringtranslate.com

Подкожная эмфизема

Подкожная эмфизема ( SCE , SE ) возникает, когда газ или воздух скапливаются и просачиваются под кожу , где обычно газа не должно быть. Подкожный относится к подкожной ткани , а эмфизема относится к захваченным воздушным карманам. Поскольку воздух обычно поступает из грудной полости , подкожная эмфизема обычно возникает вокруг верхней части туловища , например, на груди , шее , лице , подмышечных впадинах и руках , где он может перемещаться с небольшим сопротивлением вдоль рыхлой соединительной ткани внутри поверхностной фасции . [1] Подкожная эмфизема имеет характерное потрескивающее ощущение на ощупь, ощущение, которое было описано как похожее на прикосновение к теплым рисовым хлопьям . [2] Это ощущение воздуха под кожей известно как подкожная крепитация, форма крепитации .

Было описано множество этиологий подкожной эмфиземы. Пневмомедиастинум был впервые признан как медицинская единица Лаэннеком , который описал его как последствие травмы в 1819 году. Позже, в 1939 году, в больнице Джона Хопкинса доктор Луис Хамман описал его у женщины в послеродовом периоде ; действительно, подкожная эмфизема иногда известна как синдром Хаммана . Однако в некоторых медицинских кругах ее чаще называют синдромом Маклина в честь Л. Маклина в 1939 году и CC и MT Маклина в 1944 году, которые в совокупности более подробно описали патофизиологию. [3]

Подкожная эмфизема может возникнуть в результате прокола частей дыхательной или желудочно-кишечной систем . В частности, в груди и шее воздух может попасть в ловушку в результате проникающей травмы (например, огнестрельных ранений или ножевых ранений ) или тупой травмы . Инфекция (например, газовая гангрена ) может привести к скоплению газа в подкожных тканях. Подкожная эмфизема может быть вызвана медицинскими процедурами и медицинскими состояниями, которые приводят к тому, что давление в альвеолах легких становится выше, чем в тканях за их пределами. [4] Наиболее частыми причинами являются пневмоторакс или грудная дренажная трубка , закупоренная сгустком крови или фибринозным материалом. Она также может возникнуть спонтанно из-за разрыва альвеол с драматической картиной. [5] Когда состояние вызвано хирургическим вмешательством, оно называется хирургической эмфиземой . [6] Термин спонтанная подкожная эмфизема используется, когда причина не ясна. [5] Подкожная эмфизема обычно не опасна сама по себе, однако она может быть симптомом очень опасных основных заболеваний, таких как пневмоторакс. [7] Хотя основные заболевания требуют лечения, подкожная эмфизема обычно не требует; небольшие количества воздуха поглощаются организмом. Однако подкожная эмфизема может быть неудобной и мешать дыханию, и часто лечится путем удаления воздуха из тканей, например, с помощью игл большого диаметра, разрезов кожи или подкожной катетеризации.

Симптомы и признаки

Признаки и симптомы спонтанной подкожной эмфиземы различаются в зависимости от причины, но она часто связана с отеком шеи и болью в груди , а также может включать боль в горле , боль в шее , затрудненное глотание , хрипы и затрудненное дыхание . [5] Рентгенограмма грудной клетки может показать воздух в средостении , середине грудной полости. [5] Значительный случай подкожной эмфиземы можно обнаружить, прикоснувшись к покрывающей ее коже , которая будет ощущаться как папиросная бумага или рисовые хлопья. [8] Прикосновение к пузырькам заставляет их двигаться и иногда издавать потрескивающий звук. [9] Пузырьки воздуха, которые безболезненны и ощущаются как небольшие узелки на ощупь, могут лопнуть при пальпации кожи над ними. [9] Ткани, окружающие SCE, обычно опухают . Если большое количество воздуха просачивается в ткани вокруг головы, лицо может значительно опухнуть. [8] В случаях подкожной эмфиземы вокруг шеи может возникнуть чувство полноты в шее, а также может измениться тембр голоса. [10] Если SCE особенно выражен вокруг шеи и груди, отек может мешать дыханию. Воздух может перемещаться во многие части тела, включая живот и конечности, поскольку в жировой ткани кожи нет разделений, которые препятствовали бы движению воздуха. [11]

Причины

Травма

Состояния, вызывающие подкожную эмфизему, могут быть результатом как тупой , так и проникающей травмы ; [5] SCE часто является результатом колотого или огнестрельного ранения . [12] Подкожная эмфизема часто обнаруживается у жертв автомобильных аварий из-за силы столкновения.

Травма грудной клетки , основная причина подкожной эмфиземы, может привести к попаданию воздуха в кожу грудной стенки из шеи или легких. [9] Когда плевральные мембраны прокалываются, как это происходит при проникающей травме грудной клетки, воздух может перемещаться из легких в мышцы и подкожную ткань грудной стенки. [9] Когда альвеолы ​​легкого разрываются, как это происходит при разрыве легкого , воздух может перемещаться под висцеральной плеврой (мембраной, выстилающей легкое), в ворота легкого , вверх к трахее , к шее и затем к грудной стенке. [9] Состояние может также возникнуть, когда сломанное ребро прокалывает легкое; [9] на самом деле, 27% пациентов с переломами ребер также имеют подкожную эмфизему. [11] Переломы ребер могут разорвать париетальную плевру , мембрану, выстилающую внутреннюю часть грудной стенки, позволяя воздуху выходить в подкожные ткани. [13]

Подкожная эмфизема часто встречается при пневмотораксе (воздух снаружи легкого в грудной полости) [14] [15] и может также быть результатом пневмомедиастинума (воздух в средостении) или пневмоперикарда (воздух в перикардиальной полости вокруг сердца). [16] Напряженный пневмоторакс , при котором воздух скапливается в плевральной полости и оказывает давление на органы внутри грудной клетки, повышает вероятность попадания воздуха в подкожные ткани через плевру, разорванную сломанным ребром. [13] Когда подкожная эмфизема возникает в результате пневмоторакса, воздух может попасть в ткани, включая ткани лица, шеи, груди, подмышек или живота. [1]

Пневмомедиастинум может возникнуть в результате ряда событий. Например, аспирация инородного тела , когда кто-то вдыхает предмет, может вызвать пневмомедиастинум (и привести к подкожной эмфиземе) путем прокалывания дыхательных путей или путем повышения давления в пораженном легком(их) до уровня, достаточного для их разрыва. [17]

Подкожная эмфизема грудной клетки обычно является одним из первых признаков того, что произошла баротравма , повреждение, вызванное чрезмерным давлением; [1] [18] это говорит о том, что легкое подверглось значительной баротравме. [19] Таким образом, это явление может возникать при травмах, полученных при нырянии. [5] [20]

Травма частей дыхательной системы, отличных от легких, например разрыв бронхиальной трубки , также может вызвать подкожную эмфизему. [13] Воздух может перемещаться вверх к шее из пневмомедиастинума, который возникает в результате разрыва бронха, или вниз из разорванной трахеи или гортани в мягкие ткани грудной клетки. [13] Это может также произойти при переломах лицевых костей , новообразованиях , во время приступов астмы , как неблагоприятное воздействие приема Геймлиха и во время родов . [5]

Известно также, что травмы, полученные с помощью пневматических инструментов , вызывают подкожную эмфизему, даже в конечностях (руки и ноги). [21] Это также может произойти в результате разрыва пищевода ; когда это происходит, это обычно является поздним признаком. [22]

Медицинское лечение

Подкожная эмфизема является распространенным результатом определенных видов хирургии; например, это не редкость при хирургии грудной клетки . [8] Она также может возникнуть в результате хирургии вокруг пищевода и особенно вероятна при длительной хирургии. [7] Другими потенциальными причинами являются вентиляция с положительным давлением по любой причине и любым методом, при которых ее возникновение часто является неожиданным. Она также может возникнуть в результате хирургии полости рта , [23] лапароскопии , [7] и крикотиротомии . При пневмонэктомии , при которой удаляется все легкое, оставшаяся культя бронха может пропускать воздух, редкое, но очень серьезное состояние, которое приводит к прогрессирующей подкожной эмфиземе. [8] Воздух может просачиваться из плевральной полости через разрез, сделанный для торакотомии, чтобы вызвать подкожную эмфизему. [8] В редких случаях это состояние может быть результатом стоматологической хирургии, как правило, из-за использования высокоскоростных инструментов, которые приводятся в действие воздухом. [24] В таких случаях немедленно (обычно) возникает безболезненный отек лица и шеи; часто присутствует крепитация (хрустящий звук), типичная для подкожной эмфиземы, а подкожный воздух будет виден на рентгеновском снимке. [24]

Одной из основных причин подкожной эмфиземы, наряду с пневмотораксом, является неправильно функционирующая грудная дренажная трубка. [2] Таким образом, подкожная эмфизема часто является признаком того, что с грудной дренажной трубкой что-то не так; она может быть забита, зажата или смещена. [2] Возможно, трубку необходимо заменить, или, если утечка большого количества воздуха, можно добавить новую трубку. [2]

Поскольку механическая вентиляция легких может ухудшить пневмоторакс, она может нагнетать воздух в ткани; когда у вентилируемого пациента возникает подкожная эмфизема, это является признаком того, что вентиляция могла вызвать пневмоторакс. [2] Нередко подкожная эмфизема возникает в результате вентиляции с положительным давлением . [25] Другой возможной причиной является разрыв трахеи. [2] Трахея может быть повреждена при трахеостомии или интубации трахеи ; в случаях повреждения трахеи большое количество воздуха может попасть в подкожное пространство. [2] Эндотрахеальная трубка может проколоть трахею или бронхи и вызвать подкожную эмфизему. [12]

Инфекция

Воздух может скапливаться под кожей при некротических инфекциях, таких как гангрена , возникающая как поздний признак газовой гангрены , [2] отличительным признаком которой является. Подкожная эмфизема также считается отличительным признаком гангрены Фурнье . [26] Симптомы подкожной эмфиземы могут возникать, когда инфекционные организмы производят газ путем ферментации . Когда эмфизема возникает из-за инфекции, также присутствуют признаки того, что инфекция является системной (т. е. что она распространилась за пределы первоначального местоположения). [9] [21]

Патофизиология

Воздух может перемещаться в мягкие ткани шеи из средостения и забрюшинного пространства (пространства позади брюшной полости ), поскольку эти области соединены фасциальными плоскостями. [4] Из проколотых легких или дыхательных путей воздух перемещается вверх по периваскулярным оболочкам в средостение, откуда он может попасть в подкожные ткани. [17]

Считается, что спонтанная подкожная эмфизема возникает из-за повышенного давления в легких, которое приводит к разрыву альвеол. [5] При спонтанной подкожной эмфиземе воздух перемещается из разорванных альвеол в интерстиций и по кровеносным сосудам легких в средостение, а оттуда в ткани шеи или головы. [5]

Диагноз

Значительные случаи подкожной эмфиземы легко диагностировать из-за характерных признаков этого состояния. [1] В некоторых случаях признаки неявные, что затрудняет диагностику. [13] Медицинская визуализация используется для диагностики состояния или подтверждения диагноза, поставленного с использованием клинических признаков. На рентгенограмме грудной клетки подкожная эмфизема может быть видна как рентгенопрозрачные полосы в узоре, ожидаемом от большой грудной мышцы. Воздух в подкожных тканях может мешать рентгенографии грудной клетки, потенциально скрывая серьезные состояния, такие как пневмоторакс. [18] Он также может снизить эффективность ультразвукового исследования грудной клетки . [27] С другой стороны, поскольку подкожная эмфизема может стать очевидной на рентгенограммах грудной клетки до того, как это сделает пневмоторакс, ее наличие может быть использовано для вывода о наличии последней травмы. [13] Подкожную эмфизему также можно увидеть на КТ-снимках , при этом воздушные карманы выглядят как темные области. Компьютерная томография настолько чувствительна, что обычно позволяет определить точное место, откуда воздух проникает в мягкие ткани. [13] В 1944 году М. Т. Маклин и К. К. Маклин опубликовали более подробную информацию о патофизиологии спонтанного синдрома Маклина, возникающего в результате тяжелого астматического приступа.

Наличие подкожной эмфиземы у человека, который выглядит очень больным и лихорадит после приступов рвоты, сопровождающихся болью в левой части груди, весьма вероятно для диагностики синдрома Бурхаве — опасного для жизни состояния, вызванного разрывом дистального отдела пищевода.

Подкожная эмфизема может быть осложнением инсуффляции CO2 при лапароскопической хирургии . Внезапное повышение конечного уровня CO2 после первоначального повышения, которое происходит при инсуффляции (первые 15–30 мин), должно вызывать подозрение на подкожную эмфизему. [4] Следует отметить, что при подкожной эмфиземе не происходит никаких изменений в пульсоксиметрии или давлении в дыхательных путях , в отличие от эндобронхиальной интубации, капноторакса, пневмоторакса или эмболии CO2 .

Уход

Подкожная эмфизема обычно доброкачественная . [1] В большинстве случаев сама по себе SCE не нуждается в лечении (хотя состояния, при которых она возникает, могут); однако, если количество воздуха большое, это может мешать дыханию и вызывать дискомфорт. [28] Иногда она прогрессирует до состояния «массивной подкожной эмфиземы», которое довольно неприятно и требует хирургического дренирования. Когда количество воздуха, выталкиваемого из дыхательных путей или легких, становится огромным, как правило, из-за вентиляции с положительным давлением , веки могут опухнуть настолько, что пациент не может видеть. Давление воздуха может препятствовать притоку крови к ареолам груди и коже мошонки или половых губ, что может привести к некрозу. Последние являются неотложными ситуациями, требующими быстрой адекватной декомпрессии . [29] [30] [31] В тяжелых случаях может сдавливаться трахея, и это требует лечения. [32]

В тяжелых случаях подкожной эмфиземы в подкожную ткань можно вводить катетеры для выпуска воздуха. [1] Для выпуска газа на коже можно делать небольшие надрезы или «отверстия для выпуска воздуха». [16] Когда подкожная эмфизема возникает из-за пневмоторакса, для ее контроля часто используют грудную дренажную трубку; это устраняет источник попадания воздуха в подкожное пространство. [2] Если объем подкожного воздуха увеличивается, возможно, грудная дренажная трубка недостаточно быстро удаляет воздух, поэтому ее можно заменить на большую. [8] Также можно применять отсасывание к трубке для более быстрого удаления воздуха. [8] Прогрессирование состояния можно контролировать, отмечая границы эмфиземы на коже пациента. [32]

Поскольку лечение обычно предполагает устранение основного заболевания, в случаях спонтанной подкожной эмфиземы может потребоваться лишь постельный режим, прием лекарств для контроля боли и, возможно, дополнительный кислород . [5] Вдыхание кислорода может помочь организму быстрее усваивать подкожный воздух. [10]

Прогноз

Воздух в подкожной клетчатке обычно не представляет смертельной угрозы; [4] небольшое количество воздуха реабсорбируется организмом. [8] После того, как пневмоторакс или пневмомедиастинум, вызывающие подкожную эмфизему, разрешаются, с медицинским вмешательством или без него, подкожная эмфизема обычно проходит. [18] Однако спонтанная подкожная эмфизема может в редких случаях прогрессировать до состояния, опасного для жизни, [5] а подкожная эмфизема из-за искусственной вентиляции легких может вызвать дыхательную недостаточность. [25]

История

Первое сообщение о подкожной эмфиземе, вызванной воздухом в средостении, было сделано в 1850 году у пациента, который сильно кашлял. [5] В 1900 году первый зарегистрированный случай спонтанной подкожной эмфиземы был зарегистрирован у горниста Королевской морской пехоты , которому удалили зуб: игра на инструменте вытесняла воздух через отверстие, где был зуб, и в ткани его лица. [5] С тех пор был зарегистрирован еще один случай спонтанной подкожной эмфиземы у подводника ВМС США, у которого в прошлом был корневой канал ; повышенное давление в подводной лодке вытесняло воздух через него и в его лицо. В университетской больнице Уэльса был зарегистрирован случай молодого человека, который сильно кашлял, что привело к разрыву пищевода, что привело к SE. [5] Причина спонтанной подкожной эмфиземы была выяснена между 1939 и 1944 годами Маклином, что способствовало современному пониманию патофизиологии этого состояния. [5]

Ссылки

  1. ^ abcdef Papiris SA, Roussos C (2004). «Плевральные заболевания в отделении интенсивной терапии». В Bouros D (ред.). Плевральная болезнь (биология легких в здоровье и болезни) . Флорида: Bendy Jean Baptiste. стр. 771–777. ISBN 978-0-8247-4027-6. Получено 2008-05-16 .
  2. ^ abcdefghi Lefor, Alan T. (2002). Critical Care on Call. Нью-Йорк: Lange Medical Books/McGraw-Hill, Medical Publishing Division. С. 238–240. ISBN 978-0-07-137345-6. Получено 2008-05-09 .
  3. ^ Маклин, М. Т .; К. К. Маклин (1944). «Злокачественная интерстициальная эмфизема легких и средостения как важное скрытое осложнение многих респираторных заболеваний и других состояний: интерпретация клинической литературы в свете лабораторного эксперимента». Медицина . 23 (4): 281–358. doi : 10.1097/00005792-194412000-00001 . S2CID  56803581.
  4. ^ abcd Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD (июль 1984). «Подкожная и средостенная эмфизема. Патофизиология, диагностика и лечение». Arch. Intern. Med . 144 (7): 1447–53. doi :10.1001/archinte.144.7.1447. PMID  6375617.
  5. ^ abcdefghijklmno Parker GS, Mosborg DA, Foley RW, Stiernberg CM (сентябрь 1990 г.). «Спонтанная цервикальная и медиастинальная эмфизема». Ларингоскоп . 100 (9): 938–940. doi :10.1288/00005537-199009000-00005. PMID  2395401. S2CID  21114664.
  6. ↑ Оксфордский краткий медицинский словарь (6-е изд.). Оксфорд, Великобритания: Oxford University Press. 2003. ISBN 978-0-19-860753-3.
  7. ^ abc Brooks DR (1998). Текущий обзор минимально инвазивной хирургии . Филадельфия: Current Medicine. стр. 36. ISBN 978-0-387-98338-7.
  8. ^ abcdefgh Long BC, Cassmeyer V, Phipps WJ (1995). Взрослое сестринское дело: подход к сестринскому процессу. Сент-Луис: Mosby. стр. 328. ISBN 978-0-7234-2004-0. Получено 2008-05-12 .[ постоянная мертвая ссылка ]
  9. ^ abcdefg DeGowin RL, LeBlond RF, Brown DR (2004). Диагностическое обследование DeGowin. Нью-Йорк: McGraw-Hill Medical Pub. Division. стр. 388, 552. ISBN 978-0-07-140923-0. Получено 2008-05-12 .
  10. ^ ab NOAA (1991). Руководство по дайвингу NOAA. Министерство торговли США – Национальное управление океанических и атмосферных исследований. стр. 3.15. ISBN 978-0-16-035939-2. Получено 2008-05-09 .
  11. ^ ab Schnyder P, Wintermark M (2000). Радиология тупой травмы груди. Берлин: Springer. С. 10–11. ISBN 978-3-540-66217-4. Получено 2008-05-06 .
  12. ^ ab Peart O (2006). «Подкожная эмфизема». Radiologic Technology . 77 (4): 296. PMID  16543482.
  13. ^ abcdefg Wicky S, Wintermark M, Schnyder P, Capasso P, Denys A (2000). «Визуализация тупой травмы груди». European Radiology . 10 (10): 1524–1538. doi :10.1007/s003300000435. PMID  11044920. S2CID  22311233.
  14. ^ Hwang JC, Hanowell LH, Grande CM (1996). «Периоперационные проблемы при торакальной травме». Baillière’s Clinical Anaesthesiology . 10 (1): 123–153. doi :10.1016/S0950-3501(96)80009-2.
  15. ^ Майерс Дж. В., Нейборс М., Таннехилл-Джонс Р. (2002). Принципы патофизиологии и неотложной медицинской помощи. Олбани, Нью-Йорк: Delmar Thomson Learning. стр. 121. ISBN 978-0-7668-2548-2. Получено 16.06.2008 .
  16. ^ ab Grathwohl KW, Miller S (2004). "Анестезиологические последствия минимально инвазивной урологической хирургии". В Bonnett R, Moore RG, Bishoff JT, Loenig S, Docimo SG (ред.). Минимально инвазивная урологическая хирургия . Лондон: Taylor & Francis Group. стр. 105. ISBN 978-1-84184-170-0. Получено 11.05.2008 .
  17. ^ ab Findlay CA, Morrissey S, Paton JY (июль 2003 г.). «Подкожная эмфизема, вторичная по отношению к аспирации инородного тела». Детская пульмонология . 36 (1): 81–82. doi :10.1002/ppul.10295. PMID  12772230. S2CID  33808524.
  18. ^ abc Criner GJ, D'Alonzo GE (2002). Critical Care Study Guide: текст и обзор. Берлин: Springer. стр. 169. ISBN 978-0-387-95164-5. Получено 2008-05-12 .
  19. ^ Rankine JJ, Thomas AN, Fluechter D (июль 2000 г.). «Диагностика пневмоторакса у взрослых в критическом состоянии». Postgraduate Medical Journal . 76 (897): 399–404. doi :10.1136/pmj.76.897.399. PMC 1741653 . PMID  10878196. 
  20. ^ Raymond LW (июнь 1995 г.). «Легочная баротравма и связанные с ней события у дайверов». Chest . 107 (6): 1648–52. doi :10.1378/chest.107.6.1648. PMID  7781361. Архивировано из оригинала 22.03.2020 . Получено 05.07.2009 .
  21. ^ ab van der Molen AB, Birndorf M, Dzwierzynski WW, Sanger JR (май 1999). «Эмфизема подкожной ткани руки, вторичная по отношению к неинфекционной этиологии: отчет о двух случаях». Journal of Hand Surgery . 24 (3): 638–41. doi :10.1053/jhsu.1999.0638. PMID  10357548.
  22. ^ Kosmas EN, Polychronopoulos VS (2004). "Плевральные выпоты при заболеваниях желудочно-кишечного тракта". В Bouros D (ред.). Плевральные заболевания (биология легких в здоровье и болезни) . Нью-Йорк, Нью-Йорк: Marcel Dekker. стр. 798. ISBN 978-0-8247-4027-6. Получено 2008-05-16 .
  23. ^ Pan PH (1989). «Периоперационная подкожная эмфизема: обзор дифференциальной диагностики, осложнений, лечения и анестезиологических последствий». Журнал клинической анестезии . 1 (6): 457–459. doi :10.1016/0952-8180(89)90011-1. PMID  2696508.
  24. ^ ab Monsour PA, Savage NW (октябрь 1989). «Шейно-лицевая эмфизема после стоматологических процедур». Australian Dental Journal . 34 (5): 403–406. doi :10.1111/j.1834-7819.1989.tb00695.x. PMID  2684113.
  25. ^ ab Conetta R, Barman AA, Iakovou C, Masakayan RJ (сентябрь 1993 г.). «Острая вентиляционная недостаточность из-за массивной подкожной эмфиземы». Chest . 104 (3): 978–980. doi :10.1378/chest.104.3.978. PMID  8365332. Архивировано из оригинала 22.03.2020 . Получено 09.05.2008 .
  26. ^ Levenson RB, Singh AK, Novelline RA (2008). «Гангрена Фурнье: роль визуализации». Рентгенография . 28 (2): 519–528. doi : 10.1148/rg.282075048 . PMID  18349455.
  27. ^ Gravenstein N, Lobato E, Kirby RM (2007). Осложнения в анестезиологии. Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins. стр. 171. ISBN 978-0-7817-8263-0. Получено 2008-05-12 .
  28. ^ Абу-Омар Y, Катарино PA (февраль 2002 г.). «Прогрессирующая подкожная эмфизема и остановка дыхания». Журнал Королевского медицинского общества . 95 (2): 90–91. doi :10.1177/014107680209500210. PMC 1279319. PMID  11823553 . 
  29. ^ Maunder, RJ; DJ Pierson; LD Hudson (июль 1984 г.). «Подкожная и средостенная эмфизема. Патофизиология, диагностика и лечение». Архивы внутренней медицины . 144 (7): 1447–1453. doi :10.1001/archinte.144.7.1447. ISSN  0003-9926. PMID  6375617.
  30. ^ Romero, Kleber J; Máximo H Trujillo (21.04.2010). «Спонтанный пневмомедиастинум и подкожная эмфизема при обострении астмы: эффект Маклина». Сердце и легкие: Журнал интенсивной терапии . 39 (5): 444–7. doi :10.1016/j.hrtlng.2009.10.001. ISSN  1527-3288. PMID  20561891.
  31. ^ Ито, Такео; Коити Гото; Киётака Ё; Сейдзи Нихо; Хиронобу Омацу; Каору Кубота; Кандзи Нагаи; Эйши Миядзаки; Тосихидэ Кумамото; Ютака Нишиваки (июль 2010 г.). «Гипертрофическая легочная остеоартропатия как паранеопластическое проявление рака легких». Журнал торакальной онкологии . 5 (7): 976–980. doi : 10.1097/JTO.0b013e3181dc1f3c . ISSN  1556-1380. PMID  20453688. S2CID  2989121.
  32. ^ ab Carpenito-Moyet LJ (2004). Планы и документация по уходу за больными: сестринские диагнозы и проблемы сотрудничества. Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins. стр. 889. ISBN 978-0-7817-3906-1. Получено 2008-05-12 .

Внешние ссылки