Рейс 267 авиакомпании Trigana Air был регулярным пассажирским рейсом из Сентани в Оксибил в восточной индонезийской провинции Папуа . 16 августа 2015 года турбовинтовой самолет ATR 42, выполнявший эту услугу, потерпел крушение при заходе на посадку в горном регионе Бинтанг в Оксибиле, в результате чего погибли все 49 пассажиров и 5 членов экипажа. [1] [2] [3] [4] [5] [6]
Это самая смертоносная авария с участием ATR 42, в которой погибло 54 человека, и самая смертоносная авария авиакомпании с момента ее основания в 1991 году. [7]
Индонезийский национальный комитет по безопасности на транспорте опубликовал свой окончательный отчет об аварии в декабре 2017 года. [8] Отклонение от визуального наведения на посадку и правил визуального полета без учета погоды и рельефа местности, а также вероятная деактивация системы EGPWS стали непосредственными причинами аварии, что усугубилось недостатками в культуре безопасности Trigana Air . [ 9]
Самолет, о котором идет речь, был произведен в 1988 году, это был ATR 42 -300, зарегистрированный как PK-YRN с серийным номером 102, и был оснащен двумя двигателями Pratt & Whitney Canada PW120 . Самолеты, эксплуатируемые Trigana Air, были вовлечены в четырнадцать аварий в период с 1992 по 2016 год, одиннадцать из которых привели к потере корпуса . [10]
На борту самолета находилось 49 пассажиров и 5 членов экипажа. В пассажирском манифесте, выпущенном Trigana Air, указано, что все находившиеся на борту были индонезийцами. Среди пассажиров было 44 взрослых, 3 ребенка и 2 младенца. [4] Было два пилота; капитан Хасануддин (60 лет) присоединился к Trigana в 2000 году, у него было 25 200 часов общего летного опыта и 7 300 часов опыта управления ATR 42. Второй офицер Ариадин Фалани (44 года) присоединился к Trigana в 2008 году и имел в общей сложности 3 800 часов летного опыта, из которых 2 600 часов были на ATR 42. [11]
Среди пассажиров были четыре почтовых служащих, направлявшихся в Оксибил, чтобы раздать индонезийскую карту Sejahtera , программу для бедных, которую президент Джоко Видодо разработал и продвигал во время предвыборной кампании в Индонезии в 2014 году . [12] По сообщениям, они везли около 6,5 млрд рупий (470 000 долларов США). [13] На борту также находились три местных чиновника и два члена Совета региональных представителей, которые присутствовали на праздновании в Оксибиле 70-й годовщины независимости Индонезии. [14] [15]
Рейс Trigana Air вылетел из аэропорта Сентани в Джаяпуре в 14:22 WIT (UTC+9, 05:22 UTC ) и должен был приземлиться в Оксибиле около 15:04. [8] : vii Оксибил — это отдаленный город недалеко от границы страны с Папуа-Новой Гвинеей . Аэропорт Оксибил не имел системы посадки по приборам, чтобы направлять самолеты на посадку, поскольку он расположен близко к горе. [16]
Связь с самолетом была потеряна около 14:55. [17] Экипаж не подавал сигнала бедствия. [18] [19] [8] : 8 Экипаж должен был выйти на связь с наземным персоналом аэропорта Оксибил около 15:00; попытки сотрудников аэропорта связаться с самолетом оказались безуспешными. [20] [21] Во время аварии самолет находился на конечном участке своего запланированного маршрута. [22]
Были опубликованы противоречивые заявления относительно погодных условий. Первоначально в качестве возможной причины крушения была указана штормовая погода; [23] [24] [25] [ неудачная проверка ] однако позже было подтверждено, что погода была хорошей. [26] Министр транспорта Игнасиус Йонан заявил, что плохая погода не была причиной крушения. Данные местного офиса Индонезийского агентства метеорологии, климатологии и геофизики показали, что погода во время крушения была солнечной. Экипаж другого самолета, приземлившегося до крушения, также сообщил об условиях в то время как о «хороших». [27] [28] Министерство транспорта признало, что оборудование аэронавигационной системы Индонезии было очень старым, относящимся к 1950-м годам, особенно в отдаленных районах, таких как Папуа. В то время большинство аэропортов в Папуа не имели современных навигационных средств. Без этого оборудования аэропорты и летный экипаж должны были полагаться на визуальные правила полета . [29]
В 15:30 Национальное агентство поиска и спасания Индонезии (BASARNAS) направило поисковый самолет для поиска пропавшего ATR 42. Поиск был приостановлен из-за туманной погоды и был возобновлен 17 августа с несколькими дополнительными поисковыми самолетами, дополненными поисковой группой, идущей пешком. [30] [31] [32] Местные жители связались с полицией и сообщили, что видели, как самолет врезался в гору Тангок в районе Окбапе округа Пегунунган Бинтанг . [21] Воздушные поисковики обнаружили обломки примерно в 12 км (7 милях; 6 морских миль) от Оксибила. Министерство транспорта Индонезии подтвердило, что обломки находились на высоте 8300 футов (2530 м). Все 54 пассажира и члена экипажа погибли. [5] По словам должностных лиц BASARNAS, сама местность никогда ранее не исследовалась людьми. [33] [34] [35]
BASARNAS отправила 250 человек в Оксибил в ответ на крушение. Из-за разреженного воздуха на этой высоте спасатели не смогли использовать воздушный транспорт для извлечения жертв или обломков, что потребовало наземного восстановления. [36] Сама местность была описана как «очень крутая», и потребовалось около трех дней, чтобы добраться до обломков пешком или шесть часов на машине. Индонезийская национальная полиция направила в этот район три группы по идентификации жертв катастрофы (DVI) для опознания жертв крушения. Тела были доставлены в военный госпиталь в Джаяпуре. Однако плохая погода и плохая видимость препятствовали поисково-спасательным работам. Погодные условия вокруг обломков были «непредсказуемыми», [37] согласно BASARNAS. Идентификация жертв использовала ДНК , образцы зубов и судебно-медицинский анализ ДНК выживших членов семьи. Семьи отправили в полицию посмертные и прижизненные данные. [38]
К 18 августа 2015 года все погибшие были найдены, но плохая погода помешала извлечению тел жертв. Тела некоторых жертв были целы и имели ожоги, другие были изуродованы и их было трудно опознать. [39] Фотографии, сделанные с места крушения, показывают, что самолет был сильно раздроблен на более мелкие части силой удара, без каких-либо шансов на выживание. [40] К ночи 19 августа с места крушения было вынесено 17 тел. [41] Самописец данных полета был в конечном итоге найден 20 августа и показан СМИ. [42]
Индонезийский национальный комитет по безопасности на транспорте (NTSC или KNKT) начал расследование крушения. В соответствии с международными правилами, поскольку самолет был построен во Франции, его Бюро по расследованию и анализу безопасности гражданской авиации (BEA) приняло участие, направив трех следователей. Производитель самолетов ATR также оказал содействие и направил четырех технических консультантов. [43] [44]
Манифест рейса, выпущенный Trigana, оказался неверным, поскольку он был предназначен для другого рейса Trigana. В результате председатель аэропорта Сентани был уволен Министерством транспорта. Полиция также провела расследование в отношении шестнадцати работников из-за их участия. [45] Двое сотрудников Trigana остались под стражей. [ требуется обновление ] Игнасиус Джонан, министр транспорта Индонезии, раскритиковал персонал аэропорта, заявив, что ситуация была «большим беспорядком» и ее необходимо было навести порядок. [46]
Регистратор полетных данных (FDR) имел историю проблем с обслуживанием, начинающуюся более года назад, и был неисправен на момент аварии. Вместо этого следователи восстановили прогнозируемую траекторию полета рейса 267 с помощью Google Earth и данных бортового речевого самописца (CVR) и его спектрального анализа. [8] : 18–19 Анализ CVR показал, что в 14:55 по местному времени летный экипаж рейса 267 заявил о своем намерении сделать прямую левую базу. Сразу после этого рейс 267 отклонился от стандартной траектории захода на посадку. [8]
Рейс 267 отклонился вправо. Район справа от рейса 267 был окружен горной местностью. Некоторые участки местности достигали высоты 8000 футов. Кроме того, непредсказуемая погода Папуа легко могла поставить полет под угрозу. Пилоты сообщали, что туман иногда «возникал из ниоткуда», что могло ограничить видимость пилота. Хотя сообщалось о хороших погодных условиях в этом районе, в горах наблюдался локальный туман. [ неудачная проверка ] Согласно NTSC, основанному на анализе CVR, рейс 267 снижался, находясь в облаках, в то время как горы были покрыты туманом. [8] : 44 Поскольку самолет летел слишком низко, чтобы пройти через горный хребет, NTSC пришел к выводу, что экипаж, вероятно, не заметил близости самолета к местности. [8]
Группа расследования проанализировала мотивацию экипажа отклониться от стандартного подхода и отметила, что во время предыдущего полета экипажа из Сентани в Оксибил ранее в тот же день они сделали то же самое: присоединились прямо на левой базе. [8] : 43–45 Затем следователи заявили, что экипаж, возможно, был слишком самоуверен в своих летных навыках. Из-за их предыдущего успеха при посадке самолета до аварии (пролетев ниже минимальной безопасной высоты), экипаж, возможно, считал, что они смогут выполнить аналогичный маневр без неблагоприятных последствий. Экипаж накопил тысячи летных часов и был знаком с аэропортом.
NTSC отметил, что EGPWS не звучал в последние минуты полета, хотя рейс 267 собирался врезаться в гору. Следователи обнаружили, что выключатель, ответственный за активацию EGPWS, был намеренно отключен экипажем рейса 267. Руководство Trigana Air заявило, что некоторые пилоты утверждали, что предупреждения иногда звучали неправильно, что заставило их поверить, что EGPWS вышла из строя. Таким образом, EGPWS была отключена путем отключения выключателя. Руководство определило, что некоторые пилоты, включая пилота, потерпевшего аварию, отключали выключатель EGPWS. [8] : 45
Согласно окончательному отчету, расследование пришло к выводу, что выключатель питания EGPWS был отключен во время аварийного полета и двух предыдущих полетов, что объясняет отсутствие вызова высоты во время двух предыдущих заходов на посадку и предупреждения перед ударом. Дальнейшее расследование показало, что опубликованная Trigana Air схема захода на посадку, которую она предоставила пилоту, содержала неверную информацию. Схема захода на посадку указывала, что минимальная безопасная высота составляет 8000 футов. Рейс 267 врезался в гору на высоте 8300 футов. NTSC пришел к выводу, что схема захода на посадку была неправильной, неэффективной и трудной для понимания. Техническое обслуживание самолетов также было выполнено авиакомпанией ненадлежащим образом. [8]
В окончательном отчете сделан вывод о том, что авария произошла в результате контролируемого полета в сторону земли, вызванного решением экипажа отклониться от запланированной траектории полета. Отсутствие предупреждений EGPWS усугубило ситуацию. [8]
Самолет разбился за день до празднования Индонезией своего 70-летия; президент Индонезии Джоко Видодо призвал всех индонезийцев молиться и почтил память жертв минутой молчания . Кризисные центры были созданы в Сентани и Джакарте . BASARNAS также создал три кризисных центра в Джаяпуре. Министр транспорта Игнасиус Йонан прокомментировал, что Trigana Air «должна относиться к пострадавшим семьям как можно лучше». Вскоре после крушения перед главным офисом Trigana Air были вывешены цветы и транспаранты с соболезнованиями. Соболезнования поступили от различных авиакомпаний, включая Sriwijaya Air , Aviastar и главный персонал INACA. [47] [48]
Trigana Air заявила, что выплатит компенсацию, поскольку она взяла на себя ответственность за крушение, с общей суммой компенсации в размере 1,25 млрд рупий за каждого погибшего в результате крушения. Страховая фирма Jasa Raharja также должна была выплатить компенсацию в размере 100 млн рупий за каждого погибшего, доведя общую сумму до 1,35 млрд рупий. [49]
Совет народных представителей Индонезии призвал правительство модернизировать систему аэронавигации в каждом аэропорту Индонезии. [50] Правительство Индонезии заявило, что будет работать с AirNav Indonesia над модернизацией инфраструктуры в Папуа. [29] Правительство планировало модернизировать двенадцать небольших аэропортов. Среди них были аэропорты Суменеп, Лабуан Баджо и Оксибил. Первым этапом является модернизация информационной системы, передающей данные из служб аэронавигационной информации о полетах (AFIS) на вышки управления аэродромом (ADC). Обновленные сводки погоды также будут чаще выпускаться местной метеостанцией. Процесс модернизации процедур безопасности должен был занять около шести месяцев, а модернизация вышек ADC — около года. Некоторые взлетно-посадочные полосы в аэропортах также должны были быть модернизированы. [51]
Эндрю Хердман, глава Ассоциации авиакомпаний Азиатско-Тихоокеанского региона, сказал:
Необходимо больше ресурсов, но, конечно, правительства сталкиваются со многими требованиями к своим ресурсам. Необходимы дальнейшие инвестиции в инфраструктуру. Многие аэропорты в Индонезии сталкиваются с перегрузкой, значительно превышающей их проектную мощность. Некоторые из небольших аэропортов, и эта последняя трагедия, были связаны с обслуживанием коротких рейсов между двумя удаленными аэропортами в негостеприимной местности в Папуа — аэропорты в этой местности нуждаются в модернизации навигационных средств и других эксплуатационных улучшениях. [52]
Катастрофа вернула внимание к безопасности полетов в Индонезии. Арнольд Барнет, статистик, специализирующийся на безопасности полетов в Массачусетском технологическом институте , сообщил New York Times в декабре 2014 года, что уровень смертности в авиакатастрофах индонезийских авиакомпаний за последние десять лет составил один на миллион пассажиров, по сравнению с одной смертью на каждые 25 миллионов пассажиров для авиакомпаний в Соединенных Штатах. По данным CNN, генеральный директор Международной ассоциации воздушного транспорта (IATA) Тони Тайлер заявил в марте 2015 года, что в Индонезии с 2010 года ежегодно происходит по крайней мере одна крупная авиакатастрофа, приводящая к потере самолета; и что Индонезия была оценена «ниже среднего мирового уровня» Программой аудита всеобщей безопасности полетов (USOAP) Международной организации гражданской авиации (ICAO). [52] Эксперт по авиации Мэри Скьяво высказала мнение, что предыдущие авиакатастрофы Trigana свидетельствуют о необходимости лучшей подготовки ее пилотов, поскольку контролируемый полет с землей был фактором большинства фатальных авиакатастроф авиакомпании. [52]
Авария показана в восьмом эпизоде 20-го сезона Mayday , также известного как Air Crash Investigation. Эпизод называется «No Warning». [53]
