Почечный тубулярный ацидоз ( ПТА ) – это заболевание, которое включает накопление кислоты в организме из-за неспособности почек должным образом подкислять мочу . [1] В физиологии почек , когда кровь фильтруется почками, фильтрат проходит через канальцы нефрона , обеспечивая обмен солей , кислотных эквивалентов и других растворенных веществ, прежде чем он попадет в мочевой пузырь в виде мочи . Метаболический ацидоз , возникающий в результате RTA, может быть вызван либо недостаточной секрецией ионов водорода (которые являются кислыми) в последние части нефрона ( дистальные канальцы ), либо неспособностью реабсорбировать достаточное количество ионов бикарбоната (которые являются щелочными ) из фильтрата. в ранней части нефрона ( проксимальных канальцах ). Хотя метаболический ацидоз также встречается у пациентов с хроническим заболеванием почек , термин RTA зарезервирован для людей со слабым подкислением мочи при хорошо функционирующих в остальном почках. Существует несколько различных типов ДТП, каждый из которых имеет разные синдромы и разные причины. RTA обычно является случайной находкой при рутинных анализах крови, которые показывают аномальные результаты. Клинически у пациентов могут наблюдаться неопределенные симптомы, такие как обезвоживание, изменения психического статуса или задержка роста у подростков. [2]
Слово «ацидоз» относится к склонности RTA вызывать избыток кислоты , что снижает pH крови . Когда pH крови ниже нормы (7,35), это называется ацидемией. Метаболический ацидоз, вызванный RTA, представляет собой нормальный ацидоз с анионной щелью .
Обзор типов 1, 2 и 4 представлен ниже (тип 3 обычно исключается из современных классификаций):
Дистальный ПТА (дПТА) — классическая форма ПТА, описанная впервые. Дистальный RTA характеризуется нарушением секреции H+ в просвет нефрона альфа-интеркалированными клетками медуллярных собирательных трубочек дистального нефрона . [ нужна цитата ]
Нарушение секреции кислоты может быть вызвано рядом причин и приводит к неспособности подкислить мочу до pH менее 5,3. Поскольку почечная экскреция является основным средством элиминации H.+из организма, следовательно, существует тенденция к ацидемии . Имеется неспособность выводить H +, тогда как K+не может быть утилизирован клеткой, что приводит к ацидемии (поскольку H+
накапливается в организме) и гипокалиемия (поскольку K+
не могут быть реабсорбированы альфа-клеткой). [ нужна цитата ]
Это приводит к клиническим особенностям dRTA; [1] Другими словами, апикальный H+/K+-антипортер интеркалированных клеток нефункционален, что приводит к задержке протонов и экскреции калия. Поскольку камни из фосфата кальция склонны к отложению при более высоких значениях pH (щелочных), в веществе почки камни образуются двусторонне; этого не происходит в других типах RTA .
Дистальный RTA также связан со специфическими генетическими мутациями, которые изменят время появления заболевания в жизни пациента. У пациентов с мутациями в ATP6V1B1 и ATP6V0A4 симптомы появятся в течение первого года жизни, в то время как у пациентов с мутацией SLC4A1 дебют начинается примерно в 10-летнем возрасте. [6] Электролитный дисбаланс остается прежним, в то время как в тяжелых случаях симптомы могут прогрессировать до аминоацидурии и гипераммониемии . [7] В большой азиатской серии дистального почечного тубулярного ацидоза при синдроме Шегрена поздняя диагностика является правилом, несмотря на явный гипокалиемический периодический паралич в подавляющем большинстве из них [8]
dRTA является наиболее распространенной формой RTA, диагностируемой в западных странах, и ее можно классифицировать как наследственную (первичную) или приобретенную (вторичную). Первичный ПТА обычно возникает в результате системных и аутоиммунных заболеваний [9] или воздействия лекарств и токсинов у взрослых, тогда как педиатрический ПТА возникает в результате генетических дефектов белков, которые способствуют подкислению мочи в дистальных канальцах. Наследственная dRTA обычно проявляется как задержка развития в течение первых нескольких месяцев жизни. Другие распространенные клинические проявления у детей включают различные желудочно-кишечные и мочевые симптомы, включая полиурию, полидипсию, запор, диарею, приступы обезвоживания и снижение аппетита. [10]
Проксимальный RTA (pRTA) вызван неспособностью клеток проксимальных канальцев реабсорбировать отфильтрованный бикарбонат из мочи, что приводит к потере бикарбоната с мочой и последующей ацидемии . Реабсорбция бикарбоната обычно составляет 80-90% в проксимальных канальцах, и нарушение этого процесса приводит к снижению системного буфера и метаболическому ацидозу . [11] Дистальные интеркалированные клетки функционируют нормально, поэтому ацидемия менее серьезна, чем dRTA, а альфа-интеркалированные клетки могут вырабатывать H + для подкисления мочи до pH менее 5,3. [12] pRTA также имеет несколько причин и иногда может присутствовать как одиночный дефект, но обычно связан с более генерализованной дисфункцией клеток проксимальных канальцев, называемой синдромом Фанкони , при котором также наблюдается фосфатурия , глюкозурия , аминоацидурия, урикозурия, и тубулярная протеинурия . [ нужна цитата ]
Основной особенностью синдрома Фанкони является деминерализация костей ( остеомаляция или рахит ) из-за потери фосфатов. [ нужна цитата ]
У некоторых пациентов RTA имеет общие черты как dRTA, так и pRTA. Эта редкая картина наблюдалась в 1960-х и 1970-х годах как преходящее явление у младенцев и детей с дРТА (возможно, в связи с каким-то экзогенным фактором, таким как высокое потребление соли) и больше не наблюдается. [13] Эту форму ДТП также называют ювенильным ДТП. [14]
Сочетание dRTA и pRTA также наблюдается в результате наследственного дефицита карбоангидразы II. Мутации в гене, кодирующем этот фермент, приводят к аутосомно-рецессивному синдрому остеопетроза , почечному канальцевому ацидозу, церебральной кальцификации и умственной отсталости. [15] [16] [17] Это очень редко, и были зарегистрированы случаи со всего мира, из которых около 70% приходится на регион Магриба в Северной Африке, возможно, из-за высокой распространенности там кровного родства . [18] Проблемы с почками лечат, как описано выше. Лечения остеопетроза или церебральной кальцификации не существует.
Тип 3 редко обсуждается. [19] Большинство сравнений RTA ограничиваются сравнением типов 1, 2 и 4.
ПТА 4-го типа на самом деле вообще не является тубулярным заболеванием и не имеет клинического синдрома, подобного другим типам ПТА, описанным выше. Он был включен в классификацию почечных канальцевых ацидозов, поскольку связан с легким (нормальная анионная щель) метаболическим ацидозом вследствие физиологического снижения экскреции аммония в проксимальных канальцах (нарушение аммиагенеза), что является вторичным по отношению к гипоальдостеронизму и приводит к снижению буферной способности мочи. Его основным признаком является гиперкалиемия , а измеренное подкисление мочи является нормальным, поэтому его часто называют гиперкалиемической RTA или канальцевой гиперкалиемией. [19]
Причины включают в себя:
Почечный тубулярный ацидоз был впервые описан в 1935 году Lightwood и в 1936 году Butler et al. у детей. [20] [21] Бейнс и др. впервые описал его у взрослых в 1945 г. [22]
Дональд Л. Льюис предположил, что персонаж Тайни Тим из «Рождественской песни » страдает почечным канальцевым ацидозом. [23]
Исследователи, опубликованные в журнале PLOS ONE в 2009 году, предположили, что печально известный Карл II Испанский, возможно, страдал от почечного канальцевого ацидоза в сочетании с комбинированной недостаточностью гормонов гипофиза . [24]
{{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )