Пульпа – это соединительная ткань , нервы , кровеносные сосуды и одонтобласты , составляющие самый внутренний слой зуба . [1] Активность пульпы и сигнальные процессы регулируют ее поведение. [2] [3] [4] [5] [6] [7]
Пульпа представляет собой сосудисто-нервный пучок, расположенный в центре каждого зуба, постоянного или первичного . Он состоит из центральной пульповой камеры, рогов пульпы и корешковых каналов. Большая масса пульпы содержится в пульповой камере, которая находится внутри коронки зуба и имитирует ее общую форму. [2] Из-за постоянного отложения дентина пульповая камера с возрастом становится меньше. Это неравномерно по всей коронковой пульпе, но прогрессирует быстрее на дне, чем на крыше или боковых стенках.
Корневые каналы пульпы простираются вниз от пришеечной области коронки к верхушке корня. Они не всегда прямые, но различаются по форме, размеру и количеству. Они продолжаются с периапикальными тканями через апикальное отверстие или отверстия.
Общий объем всех органов постоянных зубов составляет 0,38 куб.см, а средний объем пульпы отдельного взрослого человека — 0,02 куб.см. [ нужна цитата ]
Добавочные каналы представляют собой пути от корневой пульпы. Эти каналы, идущие латерально через дентин к ткани пародонта, особенно заметны в апикальной трети корня. Добавочные каналы еще называют латеральными , поскольку они обычно расположены на боковой поверхности корней зубов.
Пульпа имеет схожий с дентином фон, поскольку оба они происходят из зубного сосочка зачатка зуба. Во время одонтогенеза , когда вокруг зубного сосочка формируется дентин, самая внутренняя ткань считается пульпой. [8]
Выделяют 4 основные стадии развития зубов :
Известно, что первые признаки развития зубов появляются уже на 6-й неделе внутриутробной жизни. Эпителий полости рта начинает размножаться и инвагинирует в клетки эктомезенхимы , что дает начало зубной пластинке. Зубная пластинка является источником зубного зачатка. Стадия почки переходит в стадию шляпки, когда эпителий образует эмалевый орган. Клетки эктомезенхимы конденсируются и превращаются в зубной сосочек . Вместе эпителиальный эмалевый орган и эктомезенхимальный зубной сосочек и фолликул образуют зубной зачаток. Зубной сосочек является источником пульпы зуба. Клетки на периферии зубного сосочка подвергаются клеточному делению и дифференцировке, образуя одонтобласты . Пульпобласты образуются в середине пульпы. На этом формирование пульпы завершается. Пульпа зуба по существу представляет собой зрелый зубной сосочек. [10]
Развитие пульпы зуба также можно разделить на две стадии: развитие коронковой пульпы (около коронки зуба) и развитие корневой пульпы (верхушка зуба).
Пульпа развивается в четырех областях от периферии к центральной пульпе:
Центральная область коронковой и радикулярной пульпы содержит крупные нервные стволы и кровеносные сосуды.
Эта область по периферии выстлана специализированной одонтогенной областью, состоящей из четырех слоев (от самого внутреннего до самого внешнего):
Клетки, обнаруженные в пульпе зуба, включают фибробласты (основные клетки), одонтобласты , защитные клетки, такие как гистиоциты , макрофаги , гранулоциты , тучные клетки и плазматические клетки . Нервное сплетение Рашкова расположено в центре зоны, богатой клетками. [8]
Сплетение Рашкова отслеживает болевые ощущения. Благодаря содержанию пептидов они также играют важные функции при воспалительных явлениях и последующем восстановлении тканей. Существует два типа нервных волокон, которые опосредуют ощущение боли: А-волокна передают быстрые и острые болевые ощущения и относятся к миелинизированной группе, тогда как С-волокна участвуют в тупой ноющей боли, они тоньше и немиелинизированы. А-волокна, преимущественно типа А-дельта, преимущественно расположены на периферии пульпы, где они тесно связаны с одонтобластами и распространяют волокна на многие, но не на все дентинные канальцы. С-волокна обычно заканчиваются в самой ткани пульпы либо в виде свободных нервных окончаний, либо в виде разветвлений вокруг кровеносных сосудов. Чувствительные нервные волокна, исходящие от нижних и верхних альвеолярных нервов, иннервируют одонтобластический слой полости пульпы. Эти нервы входят в зуб через апикальное отверстие в виде миелинизированных нервных пучков. Они разветвляются, образуя субодонтобластическое нервное сплетение Рашкова, которое отделено от одонтобластов бесклеточной зоной Вейля. Это сплетение лежит между бесклеточной и богатой клетками зонами пульпы.
Поскольку пульпа зуба представляет собой хорошо васкуляризированную и иннервированную область зуба, она является местом возникновения большинства болевых ощущений. [12] Нерв пульпы зуба иннервируется одним из тройничных нервов, иначе называемым пятым черепным нервом . Нейроны входят в полость пульпы через апикальное отверстие и разветвляются, образуя нервное сплетение Рашкова. Нервы сплетения Рашкова дают ветви, образующие краевое сплетение вокруг одонтобластов, при этом некоторые нервы проникают в дентинные канальцы.
Пульпа зуба также иннервируется симпатическим отделом вегетативной нервной системы. [11] Эти симпатические аксоны проникают в корешковую пульпу, где образуют сплетение вдоль кровеносных сосудов. Их функция в основном связана с сужением кровеносных сосудов пульпы зуба. [11] Резкое снижение кровотока в пульпе может быть вызвано стимуляцией этих нервов. Доказательств парасимпатической иннервации пульпы нет.
В пульпе имеется два основных типа чувствительных нервных волокон, каждое из которых плотно расположено в разных местах. Различные структурные особенности двух чувствительных нервных волокон также приводят к разным типам сенсорной стимуляции.
Основная функция пульпы зуба — образование дентина (одонтобластами ) .
Другие функции включают в себя:
Здоровье пульпы зуба можно определить с помощью различных диагностических средств, которые проверяют либо кровоснабжение зуба ( тест на жизнеспособность ), либо сенсорную реакцию нервов внутри корневого канала на определенные раздражители ( тест на чувствительность ). Хотя тесты на чувствительность, такие как электрические испытания пульпы или термические тесты, менее точны, они чаще используются в клинической практике, чем тесты на жизнеспособность, для которых требуется специальное оборудование.
Ожидается, что здоровый зуб отреагирует на проверку чувствительности коротким резким приступом боли, которая утихнет после устранения раздражителя. Преувеличенная или продолжительная реакция на тест на чувствительность указывает на то, что зуб имеет некоторую степень симптоматического пульпита . Зуб, который вообще не реагирует на тест на чувствительность, может стать некротическим .
В здоровом зубе слои эмали и дентина защищают пульпу от инфекции.
Обратимый пульпит — это воспаление от легкой до умеренной степени, вызванное любым кратковременным раздражением или стимулятором, при котором после удаления стимуляторов боль не ощущается. [16] Пульпа набухает, когда защитные слои эмали и дентина повреждаются. В отличие от необратимого пульпита, пульпа регулярно реагирует на тесты на чувствительность, и воспаление проходит при устранении причины. В периапикальной области существенных рентгенологических изменений нет. Необходимо дальнейшее обследование, чтобы убедиться, что пульпа зуба вернулась в нормальное состояние. [17]
Пульпит возникает, когда пульповая камера поражается бактериальной инфекцией. Необратимый пульпит диагностируется, когда пульпа воспаляется и инфицирована, не заживая. Удаление этиологического агента не способствует заживлению, и часто показано корневой канал. Необратимый пульпит следует за обратимым пульпитом при отсутствии раннего вмешательства. [5] [7] Хотя пульпа все еще жива и васкуляризирована, она не классифицируется как «мертвая пульпа». [3]
По болевым реакциям на термическую стимуляцию различают необратимый и обратимый пульпит. Если состояние обратимо, болевая реакция пульпы длится несколько секунд при воздействии холода или тепла. Если боль сохраняется от нескольких минут до часов, состояние классифицируется как необратимое. Это распространенная жалоба, которая облегчает первоначальную диагностику. [3] [4]
Необратимый пуплит может протекать симптоматически или бессимптомно. Бессимптомный необратимый пульпит возникает в результате перехода симптоматического необратимого пульпита в неактивное/спокойное состояние. Это связано с его этиологией; воспалительный экссудат можно быстро удалить, например, через большую кариозную полость или предыдущую травму, вызвавшую безболезненное обнажение пульпы. Нарастание давления в ограниченном пространстве пульпы вызывает болевые рефлексы. Когда это давление ослабевает, боль утихает. [18] [6]
Как следует из названия, эти заболевания во многом характеризуются своими симптомами: длительностью и локализацией боли, а также факторами, обостряющими и облегчающими. Входные данные включают клинические тесты (холодный этилхлорид , ЭПТ, горячая гуттаперча , пальпация), рентгенографический анализ (периапикальная и/или конусно-лучевая компьютерная томография ) и другие. Термические тесты субъективны, поэтому проводятся на поврежденном зубе, а также на соседних и контралатеральных зубах, что позволяет пациенту сравнить их. Нормальные здоровые зубы используются в качестве основы для диагностики. [19] [7] [5]
Ключевые характеристики симптоматического необратимого пульпита включают:
Ключевые характеристики бессимптомного необратимого пульпита включают:
Лечение включает удаление корневых каналов или зубов. При эндодонтическом лечении боль облегчает удаление воспаленной пульпы. Затем пустую систему корневых каналов обтурируют гуттаперчей (резиновым материалом, который действует как обезболивающее и снимающее давление). [20]
Некроз пульпы – это отмирание/умирание пульпы. Причинами могут быть невылеченный кариес, травма или бактериальная инфекция. Часто возникает после хронического пульпита. Зубы с некрозом пульпы подвергаются удалению корневого канала или удалению, чтобы предотвратить дальнейшее распространение инфекции, которая может привести к абсцессу.
Некроз может протекать симптоматически или бессимптомно. Симптоматический некроз включает в себя длительную болевую реакцию на горячие и холодные раздражители, спонтанную боль, которая может вызвать пробуждение пациента во время сна, трудности с приемом пищи и чувствительность к перкуссии. [21] [22] Бессимптомный некроз не реагирует на термические раздражители или электротесты пульпы, в результате чего пациент не подозревает о патологии. [22]
Бессимптомный некроз может остаться незамеченным пациентом, поэтому попытка постановки диагноза невозможна. Диагностика может включать рентгенологическое исследование и тестирование чувствительности. горячие или холодные раздражители (с использованием теплой гуттаперчи или этилхлорида) или электрический тестер пульпы. Жизнеспособность зуба (кровоснабжение) можно оценить с помощью допплеровской флоуметрии. [23] Последствия некротической пульпы включают острый апикальный периодонтит , зубной абсцесс или радикулярную кисту и изменение цвета зубов. [24]
Невылеченная некротическая пульпа может привести к дальнейшим осложнениям, таким как инфекция, лихорадка, отек, абсцессы и потеря костной массы. Доступны два варианта лечения некроза пульпы. [25] [26]
Реакцию пульпы на кариес можно разделить на две стадии – до- и постинфекционную. В пораженных кариесом человеческих зубах на границе дентин-пульпа появляются одонтобластоподобные клетки вместе со специализированными иммунными клетками пульпы для борьбы с кариесом. Как только они идентифицируют специфические бактериальные компоненты, эти клетки активируют врожденный и адаптивный иммунитет.
В неинфицированной пульпе лейкоциты могут брать образцы и реагировать на окружающую среду, включая макрофаги, дендритные клетки (ДК), Т-клетки и В-клетки . [14] Этот процесс отбора проб является частью нормального иммунного ответа, поскольку он заставляет лейкоциты из системы кровообращения прикрепляться к эндотелиальным клеткам, выстилающим кровеносные сосуды, а затем мигрировать к месту инфекции для защиты. Макрофаги могут фагоцитировать бактерии и активировать Т-клетки, запуская адаптивный иммунный ответ, который возникает в сочетании с ДК. [15] В пульпе ДК секретируют ряд цитокинов, которые влияют на иммунные реакции и являются ключевыми регуляторами защиты от инфекций. [27] Сравнительно небольшое количество В-клеток присутствует в здоровой ткани пульпы, а прогрессирование пульпита и кариеса увеличивает их количество. [27]
Когда бактерии приближаются к пульпе, но все еще ограничены первичным или вторичным дентином, происходит кислотная деминерализация дентина, в результате чего образуется третичный дентин, помогающий защитить пульпу от дальнейшего повреждения.
После обнажения пульпы клетки пульпы рекрутируются и дифференцируются в клетки, подобные одонтобластам, способствуя образованию дентинного мостика, увеличивая толщину дентина. [28] Одонтобластоподобные клетки представляют собой минерализованную структуру, образованную новой популяцией клеток, происходящих из пульпы, которые могут экспрессироваться как Toll-подобные рецепторы . Они ответственны за активацию эффекторов врожденного иммунитета, включая противомикробные агенты и хемокины . Одним из важных антимикробных агентов, продуцируемых одонтобластами, являются бета-дефенсины (BD). БД убивают микроорганизмы, образуя микропоры, которые разрушают целостность мембран и вызывают утечку клеточного содержимого. [29] Другим примером является оксид азота (NO), свободный радикал с высокой способностью к диффузии , который стимулирует выработку хемокинов для привлечения иммунных клеток к пораженным участкам и нейтрализации побочных продуктов бактерий в клетках пульпы in vitro . [29]
Камни пульпы представляют собой кальцинированные массы, возникающие в пульпе, как в апикальной, так и в коронковой части. Они классифицируются в зависимости от их структуры или местоположения. По расположению пульповые камни можно разделить на свободные (полностью окруженные пульпой), внедренные (окруженные дентинной тканью) и сросшиеся (прикрепленные к стенке пульпы, продолжающие дентин, но не полностью закрытые). [30] В зависимости от структуры они бывают истинными (дентин выстлан одонтобластами), ложными (образуются из дегенерирующих клеток, которые минерализуются) или диффузными (более неправильная форма до ложных камней). [31] Этиология пульповых камней мало изучена. Было зарегистрировано, что кальцификация пульпы может возникать из-за:
Пульповые камни обычно состоят из круглых слоев минерализованных тканей. Эти слои состоят из сгустков крови, мертвых клеток и коллагеновых волокон. Иногда пульповые камни появляются в окружении одонтобластоподобных клеток, содержащих канальцы. [33]
В исследованных образцах содержание камней в пульпе может достигать 50%. По оценкам, количество камней в пульпе обычно составляет 8–9%. [30] Кальцификации пульпы чаще встречаются у женщин и чаще встречаются в зубах верхней челюсти по сравнению с зубами нижней челюсти. Причина неясна. Они чаще встречаются в коренных зубах, особенно в первых молярах, по сравнению со вторыми молярами и премолярами. [32] Обзор показал, что это связано с тем, что первые коренные зубы являются первыми зубами, которые располагаются на нижней челюсти (нижней челюсти) и более подвержены дегенеративным изменениям. У них также больше кровоснабжения. [32]
В целом камни пульпы не требуют лечения. В зависимости от размера и расположения камней они могут мешать эндодонтическому лечению и должны быть удалены.
Pulp действует как система безопасности и сигнализации. Незначительное разрушение структуры зуба, не распространяющееся на дентин, может не беспокоить пульпу, но когда дентин обнажается из-за кариеса или травмы, начинается чувствительность. Дентинные канальцы передают стимул одонтобластическому слою пульпы, вызывая ответную реакцию. В основном это реакция на холод. На этом этапе можно выполнить простое восстановление. По мере развития распада вблизи пульпы реакция усиливается. Усиливается чувствительность к теплу и холоду. На этом этапе может быть целесообразным непрямое покрытие пульпы . На этом этапе может оказаться невозможным клинически диагностировать степень распада. Кариозный дентин в результате разрушения зубов, прогрессирующего до пульпы, может сломаться во время жевания , травмируя пульпу и приводя к пульпиту.
Пульпит может быть болезненным и может потребовать лечения корневых каналов или эндодонтического лечения. [34] Травмированная пульпа вызывает воспалительную реакцию. Твердая и закрытая среда создает давление внутри пульповой камеры, сжимая нервные волокна и вызывая боль. На этой стадии пульпа начинает отмирать, прогрессируя до формирования периапикального абсцесса (хронический пульпит).
Рога пульпы с возрастом отступают. В пульпе происходит уменьшение межклеточного вещества, воды и клеток по мере заполнения коллагеновыми волокнами . Это уменьшение количества клеток проявляется в уменьшении количества недифференцированных мезенхимальных клеток . Пульпа становится более фиброзной, что снижает регенеративную способность пульпы из-за потери этих клеток. Полость пульпы в целом может уменьшиться за счет добавления вторичного или третичного дентина и вызвать рецессию пульпы. Отсутствие чувствительности, связанное со старыми зубами, обусловлено отступанием рогов пульпы, фиброзом пульпы, добавлением дентина или всеми этими изменениями. На старых зубных рядах восстановительное лечение можно проводить без местной анестезии. [2]
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ){{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ){{cite journal}}: Требуется цитировать журнал |journal=( помощь )