Пятнистая лихорадка Скалистых гор ( RMSF ) — это бактериальное заболевание, распространяемое клещами . [9] Обычно оно начинается с лихорадки и головной боли , за которыми через несколько дней следует появление сыпи . [ 3] Сыпь обычно состоит из небольших пятен кровотечения и начинается на запястьях и лодыжках. [10] Другие симптомы могут включать мышечные боли и рвоту. [3] Долгосрочные осложнения после выздоровления могут включать потерю слуха или потерю части руки или ноги. [3]
Заболевание вызывается Rickettsia rickettsii , типом бактерии , которая в основном передается человеку американскими собачьими клещами , лесными клещами Скалистых гор и коричневыми собачьими клещами . [4] Редко заболевание передается через переливание крови . [4] Диагностика на ранних стадиях затруднена. [5] Ряд лабораторных тестов может подтвердить диагноз, но лечение следует начинать на основе симптомов. [5] Он входит в группу, известную как пятнистый лихорадочный риккетсиоз , вместе с риккетсиозом Rickettsia parkeri , тихоокеанской клещевой лихорадкой и риккетсиозной оспой . [6]
Лечение RMSF проводится антибиотиком доксициклином . [8] Он наиболее эффективен при раннем начале и рекомендуется для всех возрастных групп, а также во время беременности . [8] Антибиотики не рекомендуются для профилактики. [8] Примерно 0,5% инфицированных людей умирают в результате. [6] До открытия тетрациклина в 1940-х годах более 10% больных RMSF умирали. [6]
В Соединенных Штатах ежегодно регистрируется менее 5000 случаев заболевания, чаще всего в июне и июле. [6] Заболевание диагностируется на всей территории Соединенных Штатов , в Западной Канаде и в некоторых частях Центральной и Южной Америки . [10] [2] Пятнистая лихорадка Скалистых гор была впервые обнаружена в 1800-х годах в Скалистых горах . [10]
Пятнистую лихорадку может быть очень трудно диагностировать на ранних стадиях из-за схожести симптомов со многими различными заболеваниями. [11] Люди, инфицированные R. rickettsii, обычно замечают симптомы после инкубационного периода в одну-две недели после укуса клеща. Ранние клинические проявления пятнистой лихорадки Скалистых гор неспецифичны и могут напоминать множество других инфекционных и неинфекционных заболеваний. [ необходима цитата ]
Начальные симптомы: [12]
Более поздние признаки и симптомы: [13]
Классическая триада признаков этого заболевания — лихорадка, сыпь и история укуса клеща. Однако эта комбинация часто не определяется, когда пациенты изначально обращаются за помощью. Сыпь имеет центростремительный или «внутренний» характер распространения, то есть она начинается с конечностей и движется к туловищу. [14]
Сыпь впервые появляется через два-пять дней после начала лихорадки, и часто она довольно едва заметна. У молодых пациентов сыпь обычно появляется раньше, чем у пожилых. Чаще всего сыпь начинается с небольших, плоских, розовых, не зудящих пятен ( макул ) на запястьях, предплечьях и лодыжках. Эти пятна бледнеют при надавливании и в конечном итоге становятся приподнятыми на коже. Характерная красная, пятнистая ( петехиальная ) сыпь пятнистой лихорадки Скалистых гор обычно не проявляется до шестого дня или позже после появления симптомов, но этот тип сыпи встречается только у 35-60% пациентов с пятнистой лихорадкой Скалистых гор. Сыпь поражает ладони или подошвы примерно у 80% людей. Однако такое распределение может возникнуть только на более поздних стадиях заболевания. Примерно у 15% пациентов сыпь может никогда не появиться. [15]
У людей могут развиться постоянные нарушения, включая «когнитивные нарушения, атаксию , гемипарез , слепоту, глухоту или ампутацию после гангрены ». [7]
Клещи являются естественными хозяевами заболевания, выступая как резервуарами, так и переносчиками R. rickettsii . Клещи передают бактерии в основном через укусы. Реже заражение может произойти после контакта с раздавленными тканями клеща, жидкостями или фекалиями клеща. [ необходима цитата ]
Самка клеща может передавать R. rickettsii своим яйцам в процессе, называемом трансовариальной передачей . Клещи также могут заражаться R. rickettsii во время питания кровью хозяина на личиночной или нимфальной стадии. После того, как клещ развивается в следующую стадию, R. rickettsii может передаваться второму хозяину во время процесса питания. Кроме того, самцы клещей могут передавать R. rickettsii самкам клещей через жидкости организма или сперматозоиды во время процесса спаривания. Эти типы передачи представляют собой то, как поддерживаются поколения или стадии жизни инфицированных клещей. После заражения клещ может переносить патоген на всю жизнь. [ необходима цитата ]
Риккетсии передаются через слюну, впрыскиваемую во время кормления клеща. В отличие от болезни Лайма и других клещевых патогенов, которым требуется длительный период прикрепления для установления инфекции, человек может заразиться R. rickettsii за время кормления, составляющее всего 2 часа. [16] В целом, около 1-3% популяции клещей являются переносчиками R. rickettsii , даже в районах, где зарегистрировано большинство случаев заражения людей. Поэтому риск заражения клещом, переносящим R. rickettsii , низок. [ необходима цитата ]
Болезнь распространяется американским собачьим клещом ( Dermacentor variabilis ), лесным клещом Скалистых гор ( D. andersoni ), коричневым собачьим клещом ( Rhipicephalus sanguineus ) и Amblyomma sculpture . [17] [18] Не все из них одинаково важны, и большинство из них ограничены определенными географическими районами. [ требуется ссылка ]
Два основных переносчика R. rickettsii в Соединенных Штатах — американский собачий клещ и лесной клещ Скалистых гор. Американские собачьи клещи широко распространены к востоку от Скалистых гор, а также встречаются в ограниченных районах вдоль побережья Тихого океана. Собаки и млекопитающие среднего размера являются предпочтительными хозяевами взрослого американского собачьего клеща, хотя он охотно питается другими крупными млекопитающими, включая людей . Этот клещ является наиболее часто идентифицируемым видом, ответственным за передачу R. rickettsii человеку. Лесные клещи Скалистых гор ( D. andersoni ) встречаются в штатах Скалистых гор и на юго-западе Канады . Жизненный цикл этого клеща может занять до трех лет для своего завершения. Взрослые клещи питаются в основном крупными млекопитающими. Личинки и нимфы питаются мелкими грызунами. [ необходима цитата ]
Другие виды клещей, как было показано, естественным образом инфицированы R. rickettsii или служат экспериментальными векторами в лаборатории. Эти виды, вероятно, играют лишь незначительную роль в экологии R. rickettsii . [ необходима цитата ]
Rickettsia rickettsii может передаваться человеку-хозяину через укус инфицированного клеща. Как и в случае с другими бактериями, передающимися через клещей, этот процесс обычно требует периода прикрепления от 4 до 6 часов. Однако в некоторых случаях инфекция Rickettsia rickettsii была получена при контакте с тканями или жидкостями клеща. [19] Затем бактерии вызывают свою интернализацию в клетки хозяина через опосредованный рецепторами механизм вторжения. [ необходима цитата ]
Исследователи полагают, что этот механизм похож на механизм Rickettsia conorii . Этот вид Rickettsia использует распространенный белок клеточной поверхности, называемый OmpB, для прикрепления к белку мембраны клетки-хозяина, называемому Ku70. Ранее сообщалось, что Ku70 мигрирует на поверхность клетки-хозяина в присутствии «Rickettsia». [20] Затем Ku70 убиквитинируется c-Cbl, убиквитинлигазой E3 . Это запускает каскад событий сигнальной трансдукции, приводящих к привлечению комплекса Arp2/3 . Затем CDC42 , протеинтирозинкиназа, фосфоинозитид 3-киназа и киназы семейства Src активируют Arp2/3. Это вызывает изменение локального актина цитоскелета хозяина в месте входа как часть механизма молнии. [21] Затем бактерия фагоцитируется клеткой-хозяином и покрывается фагосомой . [20]
Исследования показали, что rOmpB участвует в этом процессе адгезии и инвазии. Как rOmpA, так и rOmpB являются членами семейства поверхностных клеточных антигенов (Sca), которые являются аутотранспортерными белками; они действуют как лиганды для белков Omp и встречаются у всех риккетсий . [22]
Цитозоль клетки-хозяина содержит питательные вещества, аденозинтрифосфат , аминокислоты и нуклеотиды, которые используются бактериями для роста. По этой причине, а также для того, чтобы избежать фаголизосомального слияния и смерти, риккетсии должны покинуть фагосому . Чтобы покинуть фагосому, бактерии выделяют фосфолипазу D и гемолизин C. Это вызывает разрушение фагосомальной мембраны и позволяет бактериям покинуть ее. После времени генерации в цитоплазме клеток-хозяев бактерии используют подвижность на основе актина для перемещения через цитозоль. [20]
RickA, экспрессируемый на поверхности риккетсий, активирует Arp2/3 и вызывает полимеризацию актина. Риккетсии используют актин для продвижения себя через цитозоль к поверхности клетки-хозяина. Это заставляет мембрану клетки-хозяина выпячиваться наружу и инвагинировать мембрану соседней клетки. [21] Затем бактерии поглощаются соседней клеткой в двойной мембранной вакуоли, которую бактерии впоследствии могут лизировать, что позволяет распространяться от клетки к клетке без воздействия внеклеточной среды. [ необходима цитата ]
Rickettsia rickettsii изначально инфицируют эндотелиальные клетки кровеносных сосудов, но в конечном итоге мигрируют в жизненно важные органы, такие как мозг, кожа и сердце через кровоток. Бактериальная репликация в клетках хозяина вызывает пролиферацию эндотелиальных клеток и воспаление, что приводит к инфильтрации мононуклеарных клеток в кровеносные сосуды и последующей утечке эритроцитов в окружающие ткани. Характерная сыпь, наблюдаемая при пятнистой лихорадке Скалистых гор, является прямым результатом этой локализованной репликации риккетсий в эндотелиальных клетках кровеносных сосудов. [10]
Это заболевание может быть диагностировано врачом с использованием и без использования лабораторных тестов. Лабораторные тесты не всегда надежны, поскольку лечение может быть необходимо до того, как будут получены результаты. [23]
Аномальные лабораторные результаты, наблюдаемые у пациентов с пятнистой лихорадкой Скалистых гор, могут включать низкий уровень тромбоцитов , низкую концентрацию натрия в крови или повышенный уровень печеночных ферментов . Серологическое тестирование и биопсия кожи считаются лучшими методами диагностики. Хотя иммунофлуоресцентные анализы антител считаются одними из лучших доступных серологических тестов, большинство антител, которые борются с R. rickettsii, не обнаруживаются серологическими тестами в течение первых семи дней после заражения. [24]
Дифференциальная диагностика включает лихорадку денге , лептоспироз , чикунгунья и лихорадку Зика . [7]
Соответствующее лечение антибиотиками должно быть начато немедленно, если есть подозрение на пятнистую лихорадку Скалистых гор. [10] Лечение не следует откладывать для лабораторного подтверждения заболевания, поскольку раннее начало лечения пятнистой лихорадки Скалистых гор связано с более низкой смертностью. [25] Отсутствие реакции на тетрациклин свидетельствует против диагноза пятнистой лихорадки Скалистых гор. Тяжелобольным людям может потребоваться больше времени, прежде чем их лихорадка пройдет, особенно если у них были повреждены несколько систем органов. Профилактическая терапия у здоровых людей, у которых недавно были укусы клещей, не рекомендуется и может только отсрочить начало заболевания. [26]
Доксициклин (тетрациклин) является препаратом выбора для пациентов с пятнистой лихорадкой Скалистых гор. Согласно CDC, [27] «Врачи часто избегают назначать доксициклин маленьким детям из-за предупреждения о том, что при использовании у детей младше 8 лет может возникнуть окрашивание зубов. ..Заблуждения относительно использования доксициклина у детей мешают детям получать спасительное лечение» риккетсиозных заболеваний. «Задержка в лечении риккетсиозных заболеваний может привести к тяжелой болезни или смерти. Дети в пять раз чаще, чем взрослые, умирают от RMSF». Исследование 2013 года показывает, что «короткие курсы… доксициклина можно использовать у детей, не вызывая окрашивания зубов или ослабления зубной эмали». [28] CDC отметил, что «более четкий язык на этикетке препарата может помочь избежать колебаний при назначении детям спасительного доксициклина». [28]
Лечение обычно состоит из 100 миллиграммов каждые 12 часов или для детей до 45 кг (99 фунтов) по 4 мг/кг массы тела в день в два приема. Лечение следует продолжать в течение как минимум трех дней после спада лихорадки и до тех пор, пока не появятся однозначные доказательства клинического улучшения. Обычно это будет продолжаться в течение как минимум пяти-десяти дней. [10] Тяжелые или осложненные вспышки могут потребовать более длительных курсов лечения. Хлорамфеникол является альтернативным препаратом, который можно использовать для лечения пятнистой лихорадки Скалистых гор, особенно во время беременности. Однако этот препарат может быть связан с широким спектром побочных эффектов, и требуется тщательный мониторинг уровня в крови. [10]
Пятнистая лихорадка Скалистых гор может быть очень тяжелым заболеванием, и пациентам часто требуется госпитализация. Поскольку R. rickettsii поражает клетки, выстилающие кровеносные сосуды по всему телу, тяжелые проявления этого заболевания могут затрагивать дыхательную систему , центральную нервную систему , желудочно-кишечный тракт или почки . Долгосрочные проблемы со здоровьем после острой инфекции пятнистой лихорадки Скалистых гор включают частичный паралич нижних конечностей, гангрену, требующую ампутации пальцев рук, ног, рук или ног, потерю слуха, потерю контроля над кишечником или мочевым пузырем, двигательные расстройства и расстройства речи. [29] Эти осложнения чаще всего встречаются у лиц, выздоравливающих после тяжелой, опасной для жизни болезни, часто после длительной госпитализации. [30]
В Соединенных Штатах ежегодно регистрируется от 500 до 2500 случаев пятнистой лихорадки Скалистых гор [31] , и только в 20% случаев можно обнаружить клеща. [ необходима цитата ]
Факторы хозяина, связанные с тяжелой или фатальной пятнистой лихорадкой Скалистых гор, включают пожилой возраст, мужской пол, африканское или карибское происхождение, длительное чрезмерное употребление алкоголя и дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD). Дефицит G6PD является генетическим заболеванием, поражающим около 12 процентов афроамериканского мужского населения. Дефицит этого фермента связан с высокой долей тяжелых случаев пятнистой лихорадки Скалистых гор. [32] Это редкое клиническое осложнение, которое часто приводит к летальному исходу в течение пяти дней с момента начала заболевания. [33]
В начале 1940-х годов вспышки были описаны в мексиканских штатах Синалоа , Сонора , Дуранго и Коауила , вызванные собаками и Rhipicephalus sanguineus sensu lato , коричневым собачьим клещом. [7] В течение последующих 100 лет показатели летальности составляли 30%–80%. В 2015 году произошел резкий рост случаев в Соноре с 80 смертельными случаями. С 2003 по 2016 год число случаев возросло до 1394 с 247 смертельными исходами. [7]
Пятнистая лихорадка Скалистых гор (или «черная корь» из-за ее характерной сыпи) была признана в начале 1800-х годов, и в последние 10 лет 1800-х годов (1890–1900) она стала очень распространенной, особенно в долине Биттеррут в Монтане. Первоначально было отмечено, что болезнь была сосредоточена на западной стороне реки Биттеррут. [34] Хотя прошли десятилетия, прежде чем ученые обнаружили клеща как переносчика болезни, еще в 1866 году доктор Джон Б. Бакер (открывший практику в Миссуле, штат Монтана) заметил клеща, впившегося в кожу одного из своих пациентов. Его записи были позже изучены в рамках более поздних исследований. [35]
В 1901 году доктор А. Ф. Лонгвэй был назначен для решения «проблемы черной кори» в Монтане. В свою очередь, он привлек своего друга доктора Эрла Стрэйна, чтобы тот помог ему. Стрэйн подозревал, что болезнь была вызвана клещами. В 1906 году Говард Т. Рикеттс , патолог, нанятый из Чикагского университета, был первым, кто установил идентичность инфекционного организма (организма, меньшего, чем бактерия, и большего, чем вирус), который вызывает это заболевание. Он и другие охарактеризовали основные эпидемиологические особенности заболевания, включая роль переносчиков клещей. Их исследования показали, что пятнистая лихорадка Скалистых гор вызывается Rickettsia rickettsii , названной в честь Рикеттса. Рикеттс умер от тифа (еще одного риккетсиозного заболевания) в Мексике в 1910 году, вскоре после завершения своих исследований пятнистой лихорадки Скалистых гор. [ необходима цитата ]
До 1922 года врачи МакКрей и МакКлинтик умерли во время исследования пятнистой лихорадки Скалистых гор, как и помощник Ногучи Хидэё в Рокфеллеровском институте. [ необходима цитата ]
Исследования начались в 1922 году в западной Монтане, в долине Биттеррут вокруг Гамильтона, штат Монтана , после того, как дочь губернатора и его зять умерли от лихорадки. Однако до этого, в 1917 году, доктор Ламфорд Фрикс ввез стада овец в долину Биттеррут. Его гипотеза заключалась в том, что овцы будут есть высокие травы, где жили и размножались клещи. [36] Бывший помощник хирурга Р. Р. Спенсер из Гигиенической лаборатории Службы общественного здравоохранения США был направлен в этот регион, и он возглавлял исследовательскую группу в заброшенном здании школы примерно до 1924 года. [37] [38] Спенсеру помогали Р. Р. Паркер, Билл Геттингер, Генри Коуэн, Генри Гринап, Элмер Гринап, Джин Хьюз, Салсбери, Керли и другие, из которых Геттингер, Коуэн и Керли умерли от пятнистой лихорадки Скалистых гор. [38] Благодаря серии открытий команда обнаружила, что предварительный прием крови был необходим для того, чтобы сделать клеща смертельным для его хозяев, а также для других аспектов заболевания. [38] 19 мая 1924 года Спенсер ввел себе в руку большую дозу измельченных лесных клещей из партии 2351B и немного слабой карболовой кислоты с помощью инъекции. Эта вакцина сработала, и в течение нескольких лет после этого ее использовали люди в этом регионе, чтобы превратить болезнь из болезни с высоким уровнем смертности (хотя и низкой заболеваемостью) в такую, которую можно было бы либо полностью предотвратить (для многих из них), либо модифицировать в несмертельную форму (для остальных). [38] Сегодня не существует коммерчески доступной вакцины от RMSF [27] , потому что, в отличие от 1920-х годов, когда Спенсер и коллеги ее разработали, теперь для лечения этой болезни доступны антибиотики, поэтому профилактика путем вакцинации больше не является единственной защитой от вероятной смерти. [ необходима цитата ]
Большая часть ранних исследований проводилась в Rocky Mountain Laboratories , [39] [40] части Национального института аллергии и инфекционных заболеваний . Школьная лаборатория 1922–1924 годов, заполненная клещами на разных фазах жизненного цикла, в ретроспективе определяется как биологическая опасность , хотя команда сначала не полностью осознавала это. Смерть Геттингера и Коуэна, а также близкая смерть сына уборщика были результатом неадекватного биосдерживания , но в 1920-х годах сложные системы биосдерживания, существующие сегодня, еще не были изобретены.
В фильме 1936 года « Жена его брата » Роберт Тейлор играет доктора, который входит в команду, разочарованную невозможностью найти RMSF в клещах, собранных с растений в джунглях, в то время как зараженные люди умирают вокруг них. Когда они наконец проверяют клещей от зараженных коз, они находят их источник и спасают жизнь коллеги.
Исследование этой болезни в Монтане является побочным сюжетом фильма 1937 года « Зеленый свет » с Эрролом Флинном в главной роли . Некоторые из погибших исследователей упоминаются по именам и показаны их фотографии. [ необходима цитата ]
Пятнистая лихорадка Скалистых гор является важной частью фильма «Дрифтвуд» 1947 года, снятого компанией Republic Pictures , в главных ролях которого снялись Уолтер Бреннан , Джеймс Белл , Дин Джаггер , Натали Вуд и Хобарт Кавано . [ требуется ссылка ]
В декабре 2013 года хоккеисту Шейну Доану поставили диагноз «пятнистая лихорадка Скалистых гор», и он вернулся к игре в январе 2014 года. [41]
Некоторые синонимы пятнистой лихорадки Скалистых гор в других странах включают « клещевой сыпной тиф », «лихорадку Тобиа» ( Колумбия ), «лихорадку Сан-Паулу» или « febre maculosa » ( Бразилия ) и « fiebre manchada » ( Мексика ). [ требуется ссылка ]
{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}: Неизвестный параметр |agency=проигнорирован ( помощь )
