Рейс 610 авиакомпании Lion Air ( JT610 / LNI610 ) [a] был регулярным внутренним пассажирским рейсом из международного аэропорта Сукарно-Хатта в Тангеранге в аэропорт Депати Амир в Панкалпинанге в Индонезии. 29 октября 2018 года самолет Boeing 737 MAX , выполнявший этот маршрут и перевозивший 181 пассажира и 8 членов экипажа, через 13 минут после взлета упал в Яванское море , в результате чего погибли все 189 человек на борту. Это была первая крупная авария и потеря корпуса самолета 737 MAX, недавно представленного на тот момент. Это самая смертоносная авария с участием семейства самолетов Boeing 737. Во время спасательных операций погиб также один водолаз.
Последующее расследование, проведенное Национальным комитетом по безопасности на транспорте (NTSC), показало, что новая функция программного обеспечения в системе управления полетом привела к тому, что самолет опустил нос. Эта функция, система улучшения характеристик маневрирования (MCAS), была намеренно исключена компанией Boeing из документации самолета для экипажей, поэтому пилоты Lion Air не знали о ней и не знали, что она может делать. Следователи пришли к выводу, что внешнее устройство на самолете, датчик угла атаки (AoA), было неправильно откалибровано из-за неправильного обслуживания, которое отправляло ошибочные данные в MCAS. В свою очередь, MCAS отреагировала, опустив нос вниз. Проблема возникла на том же самолете во время его непосредственно предшествующего полета, и пилоты исправили ее, используя стандартный контрольный список для такого состояния «убегающего стабилизатора ».
Во время аварийного полета датчик AoA снова передал ошибочные данные в MCAS, что привело к опусканию носа самолета. Пилоты не выполнили должным образом контрольный список, в результате чего MCAS осталась активной и неоднократно переводила самолет в небезопасное положение с опущенным носом, пока он не упал в воду.
После аварии Федеральное управление гражданской авиации США и Boeing выпустили предупреждения и учебные рекомендации для всех операторов серии Boeing 737 MAX, напомнив пилотам о необходимости следовать контрольному списку стабилизатора спуска, чтобы не допустить возникновения аналогичных проблем со стороны MCAS. Компания также заявила, что будет доступно обновление программного обеспечения для обновления поведения MCAS. Однако эти учебные рекомендации не были полностью соблюдены, и аналогичные проблемы привели к крушению рейса 302 Ethiopian Airlines 10 марта 2019 года, что привело к всемирной приостановке полетов всех самолетов 737 MAX.
В заключительном отчете Национального комитета по безопасности на транспорте (NTSC) Индонезии подверглась критике конструкция Boeing и процесс сертификации MCAS FAA, а также было отмечено, что проблемы усугубляются проблемами технического обслуживания и упущениями со стороны ремонтных бригад и пилотов Lion Air, а также Xtra Aerospace — американской компании, которая поставила Lion Air датчик AoA.
В аварии участвовал самолет Boeing 737 MAX 8, регистрационный номер PK-LQP, номер линии 7058, оснащенный двумя двигателями CFM International LEAP . [1] Он был доставлен новым авиакомпании Lion Air 13 августа 2018 года. [2] [3] На момент аварии самолет налетал около 800 часов. [4] Это была первая авария с участием 737 MAX с момента ввода этого типа в эксплуатацию 22 мая 2017 года, [5] и самая смертоносная авария с участием Boeing 737. [6]
Недавно самолет, потерпевший аварию, получил сменный датчик угла атаки (AoA). Использованный сменный датчик был поставлен американской компанией Xtra Aerospace. Последующие расследования показали, что датчик, вероятно, был неправильно откалиброван при отправке Xtra Aerospace, и что бригады по техническому обслуживанию Lion Air не проверили датчик перед возвратом самолета в эксплуатацию. [7] [8] [9]
В состав экипажа самолета входили капитан Бхавье Сунеджа (31 год), гражданин Индии, [10] который летал в этой авиакомпании более семи лет и имел около 6028 часов летного опыта (включая 5176 часов на Boeing 737) и проходил обучение в Калифорнии ; [11] [12] [13] и второй пилот Харвино (41 год), [14] [b] индонезиец, имевший 5174 часа летного опыта, из них 4286 часов на Boeing 737. Шесть бортпроводников также были индонезийцами. [15]
Самолет вылетел из Джакарты 29 октября 2018 года в 6:20 утра по местному времени (28 октября 2018 года, 23:20 UTC) и должен был прибыть в аэропорт Депати Амир в Панкалпинанге в 7:20 утра. [16] Он вылетел в западном направлении, прежде чем повернуть на северо-восток, в котором он и держался до тех пор, пока не потерпел крушение у северо-востока от Джакарты в водах, глубина которых оценивается в 35 м (115 футов). [17] [18] Экипаж самолета запросил разрешение на возвращение в аэропорт Джакарты на расстоянии 19 морских миль (35 км; 22 мили) от начала полета. [19] [20] Место происшествия находилось в 34 км (18 морских миль; 21 миля) от побережья острова Ява. [21]
Связь между управлением воздушного движения (УВД) и рейсом 610 внезапно была потеряна в 6:33 утра. [22] УВД проинформировало Национальное поисково-спасательное агентство , которое направило в этот район три корабля и вертолет. [23] В 7:30 утра агентство получило сообщения о том, что рейс 610 потерпел крушение в нескольких километрах (милях) от морской нефтяной платформы . [24] Сообщается, что рабочие на платформе видели, как самолет упал под крутым углом носа вниз. [25] С платформы немедленно были спущены лодки, и вскоре после этого были обнаружены обломки разбившегося самолета. [26]
На борту самолета находились 189 человек: 181 пассажир (178 взрослых, один ребенок и двое младенцев), а также шесть бортпроводников и два пилота. [27] Все 189 пассажиров и членов экипажа на борту погибли. [28] [29]
Среди пассажиров было 38 государственных служащих. Среди них 20 сотрудников Министерства финансов , [18] 10 сотрудников Аудиторского совета Индонезии , [30] два аудитора из Агентства по инспекции финансов и развития , [31] три сотрудника Министерства энергетики и минеральных ресурсов , [32] и три сотрудника Национальной полиции Индонезии . [33] Также были три прокурора, [34] шесть членов Совета народных представителей региона Банка Белитунг , [35] и три судьи Высокого суда и Национального суда Индонезии. [36]
Среди находившихся на борту самолёта было двое иностранцев: пилот — гражданин Индии [10] , а один пассажир — гражданин Италии, бывший профессиональный велогонщик Андреа Манфреди . [37] [38]
29 октября Министерство транспорта Индонезии приказало всем авиакомпаниям страны провести экстренные проверки своих самолетов 737 MAX 8. Министерство также начало специальную проверку Lion Air, чтобы выяснить, существуют ли какие-либо проблемы с ее системой управления. [39] Министерство транспорта объявило, что все индонезийские самолеты Boeing 737 MAX 8 пригодны к полетам и им разрешено возобновить нормальную работу 31 октября. [40]
Представитель Basarnas подтвердил журналистам, что самолет потерпел крушение; [41] Мухаммад Сьяуги, глава Basarnas, позже подтвердил, что есть жертвы, не уточняя их количество. [17]
Министерство транспорта создало кризисные центры в Джакарте [42] и Панкалпинанге. [43] [44] Lion Air предложила бесплатные рейсы для семей жертв в Джакарту. 30 октября более 90 родственников были доставлены в Джакарту для опознания жертв. [45] Председатель Lion Air Эдвард Сираит заявил, что родственникам было предоставлено жилье, и позже добавил, что родственникам следует обратиться в международный аэропорт Халим Перданакусума для получения дополнительной информации. [46] Национальная полиция Индонезии объявила, что родственникам жертв будет предоставлена группа по лечению травм. [47]
Совет народных представителей Индонезии объявил 29 октября, что они изучат стандартные операционные процедуры Lion Air и летную годность самолета. Они также изучат историю болезни экипажа рейса 610. [48] [ требуется обновление ] Спикер Совета народных представителей Бамбанг Соесатьо позже попросил правительство обеспечить более строгие правила для авиационной отрасли и провести аудит каждого авиалайнера в стране. [49] 1 ноября министр транспорта Индонезии Буди Карья Сумади объявил, что правительство оценит каждого бюджетного перевозчика в Индонезии. [50]
Поскольку 20 пассажиров были сотрудниками Министерства финансов Индонезии, Шри Мульяни, министр финансов Индонезии , немедленно посетила офис Индонезийского поисково-спасательного агентства в Джакарте, чтобы получить координацию и дополнительную информацию. [51] Позже она объявила, что сотрудники Министерства финансов должны носить черную ленту в течение недели в память о жертвах. [52] 20 жертвам были вручены посмертные награды, а их детям — стипендии. [53]
Министр здравоохранения Нила Ф. Моэлок [54] и министр транспорта Буди Карья Сумади посетили родственников жертв. Президент Индонезии Джоко Видодо , который во время крушения находился на конференции на Бали , [55] на следующий день посетил восстановительные работы в порту Танджунг Приок . [56]
Министерство иностранных дел и торговли Австралии объявило, что его сотрудникам будет запрещено летать на самолетах Lion Air, а также на ее дочерних авиалиниях Batik Air и Wings Air , пока не станет известна причина аварии. [57] Министр транспорта Индонезии Буди Карья Сумади позже заявил, что его министерство проведет переговоры с правительством Австралии по поводу предупреждения. [58] [59] [ требуется обновление ]
Государственная компания социального страхования Jasa Raharja объявила, что семьи жертв получат по 50 миллионов рупий (3495 долларов США) в качестве компенсации. [60]
Сразу после крушения Индонезийская комиссия по вещанию вынесла предупреждение индонезийским СМИ за неэтичное освещение крушения. Некоторые СМИ обвинялись в том, что они заставляли членов семей отвечать на неэтичные вопросы. [61] Председатель Альянса независимых журналистов Индонезии (AJI) Абдул Манан заявил, что изображения обломков транслировались неоднократно и ненадлежащим образом. Это, в свою очередь, травмировало родственников жертв. В ответ некоторые индонезийцы выразили свой гнев и разочарование в социальных сетях. [62]
31 октября министр транспорта Буди Карья Сумади временно отстранил технического директора Lion Air Мухаммада Арифа от его обязанностей на основании расследования крушения. Буди сказал, что министерство также отстранило неуказанное количество техников Lion Air, которые допустили самолет к последнему полету. [63]
Национальное агентство поиска и спасания Индонезии (Basarnas) начало поисково-спасательную операцию при содействии ВВС Индонезии , [64] ВМС Индонезии , [65] и ВМС Республики Сингапур . Basarnas отправил около 150 человек на лодках и вертолетах к месту аварии. [17] Гражданские суда также отреагировали на сообщения о сбитом самолете, а экипаж буксира сообщил властям в Танджунг Приок , что они стали свидетелями крушения самолета в 6:45 утра и обнаружили обломки в воде в 7:15 утра. [16] [41] Индонезийское агентство по оценке и применению технологий задействовало исследовательское судно Baruna Jaya , которое ранее использовалось для поиска самолета Adam Air Flight 574 и самолета Indonesia AirAsia Flight 8501. [ 66]
Чиновники из Басарнаса объявили, что поисково-спасательная операция будет проводиться в течение семи дней и будет продлена на три дня, если это необходимо. Командный центр был создан в Танджунг Приок. [67]
29 октября директор по операциям Basarnas заявил, что все находившиеся на борту считаются погибшими и что были обнаружены первые человеческие останки. [68] Водолазы обнаружили фрагменты фюзеляжа самолета и различные обломки, но еще не нашли бортовые самописцы . [68] Маршал авиации Мухаммад Сьяуги, глава Basarnas, предположил, что большинство жертв все еще находятся внутри фюзеляжа, поскольку в последующие дни после крушения спасателям удалось извлечь лишь небольшое количество частей тел. [69] Плохая подводная видимость и сильное морское течение затрудняли поисково-спасательные работы. [70]
В тот же день Басарнас опубликовал район поисково-спасательной операции, разделив его на две основные зоны. Первая представляла собой подводную зону поиска длиной 62 морских мили (115 км; 71 миля), а вторая представляла собой зону «визуального поиска» шириной 124 морских мили (230 км; 143 мили). [71]
30 октября район поиска был разделен на 13 секторов. Район поиска был расширен до 150 морских миль (280 км; 170 миль), [72] достигнув Индрамаю на востоке. В операции приняли участие около 850 человек из Национального поисково-спасательного агентства, Национальных вооруженных сил и добровольцев. [73] С места крушения было извлечено не менее 13 тел. [74] Индонезийские официальные лица подтвердили, что в районе поиска были слышны слабые сигналы. [75]
31 октября сообщалось об обнаружении акустических «сигналов» на расстоянии не более 3 км (1,6 морских миль; 1,9 мили) от группы из восьми текущих точек поиска, которые, возможно, исходили от одного из подводных локационных маяков (ULB), прикрепленных к бортовым самописцам самолета. [76]
Первая жертва была опознана 31 октября. [77] На тот момент властями было обнаружено более дюжины частей тела. Некоторые из частей проплыли более 5 км (2,7 морских миль; 3,1 мили) в морском течении. Полиция также сообщила, что у родственников жертв было собрано 152 образца ДНК. [77] Также были обнаружены сотни частей самолета; все они были доставлены в Танджунг Приок, Джакарта. [78] Власти заявили, что район поиска мертвых тел и обломков будет сосредоточен в море у Караванг Регенси , прибрежной зоны Явы недалеко от места крушения, поскольку анализ показал, что морские течения в этом районе будут переносить обломки на юг. В Танджунг Пакистан, Караванг, был создан командный центр для надзора за спасательными работами. [78]
В тот же день власти расширили зону поиска с 10 до 15 морских миль (с 19 до 28 км; с 12 до 17 миль). Всего в зону поиска было направлено 39 судов (включая четыре, оснащенных гидролокатором ) и 50 водолазов. [79] Национальная полиция объявила, что к поисково-спасательной операции присоединился и оказал помощь 651 человек. [80] Чиновники заявили, что операция, начавшаяся 31 октября, будет сосредоточена на поиске фюзеляжа самолета и бортовых самописцев. [81]
Совместная поисково-спасательная группа объявила 31 октября, что в районе поиска было обнаружено по меньшей мере три объекта, один из которых, предположительно, является одним из крыльев самолета. [82] Чиновники подтвердили, что «пинги» от ULB самолета также были слышны вблизи этого района. [83]
1 ноября поисковики обнаружили бортовой самописец (FDR) рейса 610, который находился на глубине 32 м (105 футов). [13] : 240 Сообщалось, что бортовой речевой самописец (CVR) пока не найден. [ 84 ] [85] Харио Сатмико, заместитель руководителя Национального комитета по безопасности на транспорте (NTSC) ( индонезийский : Komite Nasional Keselamatan Transportasi ), органа, расследующего крушение, сообщил журналистам, что плохое состояние устройства является свидетельством «чрезвычайного воздействия» крушения, в результате которого блок памяти отделился от корпуса. [86] [87] Несмотря на повреждения, следователи смогли восстановить данные с последних 19 полетов самолета, охватывающих 69 часов, и запланировали начать анализ 5 ноября. [87]
2 ноября совместная поисково-спасательная группа направила на место крушения более 850 человек и 45 судов. Зона воздушного поиска была расширена до 190 морских миль (350 км; 220 миль), а «подводная зона поиска» — до 270 морских миль (500 км; 310 миль). [88] Совместная поисково-спасательная группа объявила, что в зоне поиска были найдены некоторые части двигателя. [89] Одно из шасси самолета было извлечено днем. [90] Тем временем группа по опознанию жертв катастрофы заявила, что с места крушения было извлечено не менее 250 частей тел. [91]
Доброволец-спасательный водолаз погиб во время поисков днем 2 ноября, вероятно, от декомпрессионной болезни . [92] [93]
Второе шасси и оба двигателя самолета были извлечены поисково-спасательным персоналом, а основная часть самолета была обнаружена в 7,5 морских милях (13,9 км; 8,6 миль) от побережья Танджунг Пакистан и примерно в 200 м (220 ярдах) от места, где был обнаружен FDR. Водолазы были немедленно отправлены в этот район. Также были слышны слабые «пинги» от ULB, прикрепленного к речевому самописцу кабины самолета. [94] [95] [96]
4 ноября на место крушения было отправлено около 1400 человек личного состава, в том числе 175 водолазов; также было отправлено 69 кораблей, пять вертолетов и тридцать машин скорой помощи. [97] Глава Национального поисково-спасательного агентства Мухаммад Сьяуги объявил, что поисково-спасательная операция будет продлена еще на три дня. [98]
10 ноября Basarnas прекратил поиски жертв, [99] но 22 ноября продолжил интенсивные поиски CVR. [100]
23 ноября следователи завершили процесс опознания жертв. Из 189 человек на борту были опознаны 125 (89 мужчин и 36 женщин), включая двух иностранцев. Еще 64 тела пропали без вести. [101]
Lion Air заплатила 2,8 млн долларов США за вторую попытку поиска CVR в период с 19 по 29 декабря с использованием морского судна снабжения MPV Everest . [13] : 243 [102] [103] Водолазы обнаружили сигнал от подводного радиомаяка, исходящий из-под обломков самолета, и смогли определить приблизительное местоположение CVR, но не смогли его восстановить. [13] : 243
NTSC профинансировал дальнейшие подводные поиски с использованием судна ВМС Индонезии KRI Spica , которые начались 8 января 2019 года и продолжались до тех пор, пока CVR не был обнаружен 14 января. [13] : 244 [104] [105] Самописец кабины был найден на глубине 30 м (98 футов) покрытым грязью толщиной 8 м (26 футов). [106] [107] [108]
Бортовые самописцы самолета Lion Air были извлечены при содействии Бюро расследований безопасности на транспорте Сингапура , которое 29 октября 2018 года направило трех специалистов и подводный радиомаяк-детектор для помощи в извлечении устройств. [109] Австралийское бюро безопасности на транспорте направило двух своих сотрудников для оказания помощи индонезийской NTSC в процессе загрузки FDR.
В августе 2019 года произошла утечка раннего проекта отчета NTSC. [110] В распространенном отчете обвинялись ошибки проектирования и надзора, сыгравшие ключевую роль в крушении рейса 610 Lion Air, а также были указаны ошибки пилота и технического обслуживания как причинные факторы среди ста элементов хронологии крушения, без их ранжирования. [111] [112] Lion Air выразила возражения, поскольку проект NTSC, по словам источника, пожелавшего остаться неназванным, приписывал Lion Air 25 ошибок из 41 обнаруженной ошибки. [113] Кроме того, возникли сомнения относительно приемлемости некоторых фотографий, использованных в расследовании, поскольку они могли быть сфабрикованными доказательствами ремонта обреченного Lion Air MAX. Компания выступила против поднятия вопроса о фотографиях в окончательном отчете о происшествии. [114]
Группа технических специалистов и инженеров Boeing , а также группа Национального совета по безопасности на транспорте США прибыли 31 октября для оказания помощи в расследовании, проводимом NTSC. [115] Сотрудники Федерального управления гражданской авиации США (FAA) и производителя двигателей GE Aviation также были отправлены в Индонезию. Группа из Сингапура, которая уже прибыла ночью 29 октября, должна была оказать помощь в извлечении бортовых самописцев самолета. Австралийское бюро безопасности на транспорте направило двух своих сотрудников для оказания помощи в процессе загрузки FDR. [116]
Самолет использовался на рейсе из международного аэропорта Нгурах-Рай , Бали, в международный аэропорт Сукарно-Хатта , Джакарта, накануне крушения. Подробные отчеты с этого полета показали, что самолет пострадал от серьезного инцидента, в результате которого многие пассажиры получили травмы. Пассажиры в салоне сообщили о сильной тряске и запахе жженой резины внутри салона. В какой-то момент самолет упал более чем на 61 м (200 футов) за несколько секунд. [117] Знак «пристегните ремни» никогда не выключался от взлета до посадки. Запись переговоров УВД показала, что пилот дал команду « пан-пан ». [118] Позже экипаж решил отменить команду «пан-пан» и продолжить полет в Джакарту. [117]
В журнале технического обслуживания самолета указано, что самолет столкнулся с неуказанной навигационной неисправностью со стороны капитана, в то время как со стороны второго пилота сообщалось, что состояние самолета хорошее. [119]
Пассажиры рассказали, что у самолета возникла проблема с двигателем, и им сказали не садиться в него, поскольку инженеры пытались устранить проблему. Пока самолет направлялся в Джакарту, у него возникли проблемы с поддержанием постоянной высоты, пассажиры заявили, что это было похоже на «катание на американских горках». [120] Главный исполнительный директор Lion Air Эдвард Сирайт сказал, что у самолета была «техническая проблема» в воскресенье вечером, но она была устранена в соответствии с руководствами по техническому обслуживанию, выпущенными производителем. Инженеры заявили, что самолет был готов к взлету утром в день аварии. [121] [122] Позже появилась информация, что третий пилот был на рейсе в Джакарту и приказал экипажу отключить электропитание двигателей триммера стабилизатора. Этот метод является стандартным элементом памяти в контрольном списке 737, и в этом полете он устранил проблему. [123] Впоследствии Национальный комитет по безопасности на транспорте подтвердил присутствие в кабине пилота Boeing 737 MAX 8, не находившегося на дежурстве, но не подтвердил роль этого человека в устранении проблемы и отрицал, что в бортовом рекордере рейса 610 авиакомпании Lion Air существовала какая-либо запись предыдущего полета. [124]
Неустойчивый характер траектории полета привел индонезийского авиационного эксперта Джерри Соеджатмана к предположению, что трубки Пито , используемые в системе индикации скорости полета, могли сыграть свою роль в катастрофе; они способствовали предыдущим катастрофам. [125] [126]
Индонезийское метеорологическое, климатологическое и геофизическое агентство сообщило, что погода была ясной во время крушения, ветер дул со скоростью 9,3 км/ч (5 узлов) с северо-запада. Видимость была хорошей, без кучево-дождевых облаков . [127] Начальник полицейского госпиталя Мусьяфак сказал, что осмотр частей тела показал, что взрыв или пожар на борту самолета маловероятны. [128]
Эксперты по авиации отметили некоторые отклонения от нормы в высоте и скорости полета рейса 610. Всего через три минуты полета капитан запросил у диспетчера разрешения вернуться в аэропорт, поскольку у самолета возникли проблемы с управлением полетом. [129] Примерно через восемь минут полета данные, автоматически переданные самолетом, показали, что он снизился примерно до 1500 м (5000 футов), но его высота продолжала колебаться. Среднее значение данных о скорости полета, переданных рейсом 610, составило около 300 узлов (560 км/ч; 350 миль/ч), что эксперты посчитали необычным, поскольку обычно самолеты на высоте ниже 3000 м (10000 футов) ограничены скоростью полета 250 узлов (460 км/ч; 290 миль/ч). Через десять минут полета данные зафиксировали снижение самолета более чем на 910 м (3000 футов). Последняя зафиксированная высота полета самолета составила 760 м (2500 футов). [130] [131]
5 ноября NTSC объявил, что рейс 610 был все еще цел, когда он врезался в море на высокой скорости, сославшись на относительно небольшой размер обломков. Удар был настолько сильным, что самая прочная часть самолета была уничтожена. [132] NTSC также заявил, что двигатели рейса 610 все еще работали, когда он врезался в море, [133] на что указывала высокая скорость двигателя. Дальнейшее обследование приборов самолета показало, что один из указателей скорости полета самолета был неисправен во время последних четырех полетов, включая полет в Денпасар. [134]
7 ноября NTSC подтвердил, что возникли проблемы с датчиками AoA рейса 610 на третьем и четвертом последнем рейсе перед крушением. Думая, что это решит проблему, инженеры на Бали заменили один из датчиков AoA самолета, но проблема сохранилась на предпоследнем рейсе из Денпасара в Джакарту. Всего через несколько минут после взлета самолет резко нырнул. Однако экипаж этого рейса управлял самолетом, следуя процедурам полета, и решил лететь на высоте ниже обычной. Затем им удалось безопасно посадить самолет и зафиксировать разницу в 20° между показаниями левого и правого датчиков AoA. [135] Руководитель NTSC Соерджанто Тджахджоно сообщил прессе, что будущие сообщения или действия, предпринятые для предотвращения подобных проблем на аналогичных самолетах, будут решаться Boeing и авиационными властями США. [136]
28 ноября следователи Индонезии заявили, что самолет Lion Air не был пригоден к полетам перед крушением. Несколько родственников жертв крушения подали иски против Boeing. [137]
28 ноября индонезийский NTSC опубликовал свой предварительный отчет о расследовании катастрофы. [138] После проблем со скоростью полета и высотой датчик AoA был заменен и испытан двумя днями ранее на самолете, потерпевшем аварию. [139] Ошибочные показания скорости полета все еще присутствовали в последующем полете 28 октября, в котором произошла автоматическая балансировка носа вниз . [139] Был запущен контрольный список ненормальных условий работы стабилизатора , электрическая балансировка стабилизатора была отключена, и полет продолжился с ручной балансировкой; о проблемах было сообщено после посадки. [139] Вскоре после взлета 29 октября проблемы, связанные с высотой и скоростью полета, продолжились из-за ошибочных данных AoA и автоматической балансировки носа вниз через MCAS. [139] Экипаж самолета неоднократно подавал команды на балансировку носа вверх в течение последних десяти минут полета. [139] В предварительном отчете не указано, была ли запущена процедура балансировки стабилизатора, потерпевшего аварию, или были ли отключены переключатели электрической балансировки стабилизатора во время полета, потерпевшего аварию. [139]
Leeham News , который в основном освещает проблемы Airbus , Boeing, Bombardier и Embraer , [140] сообщил, что у экипажа не было четкого представления о том, что контрольный список для устранения увода отключит MCAS. [141]
Boeing указал на успешное устранение неполадок, проведенное 28 октября, как на доказательство того, что MCAS не изменила процедуры управления стабилизатором, [142] и подчеркнул давнее существование процедур отмены команд MCAS на опускание носа. [143]
CVR был найден 14 января 2019 года. [107] 21 января 2019 года NTSC объявил, что не будет публиковать стенограмму CVR до тех пор, пока не будет опубликован окончательный отчет. [144] Однако после крушения рейса 302 Ethiopian Airlines 10 марта 2019 года данные с CVR рейса 610 Lion Air были переданы следователям; СМИ со ссылкой на анонимные источники сообщили, что CVR записал, как пилоты упоминали несколько проблем, пытались набрать высоту и проверяли краткое справочное руководство для поиска решения. [145] NTSC опроверг эти заявления, но заявил, что пилоты начали паниковать в конце полета. [146]
NTSC опубликовал свой окончательный отчет об аварии 25 октября 2019 года. [147] В отчете перечислены девять «способствующих факторов»:
Содействующие факторы [определяются] как действия, упущения, события, условия или их сочетание, которые, если бы их устранить, избежать или отсутствовать, уменьшили бы вероятность возникновения аварии или инцидента или смягчили бы тяжесть последствий аварии или инцидента. Изложение основано на хронологическом порядке и не показывает степень вклада.
1. При проектировании и сертификации самолета Boeing 737-8 (MAX) были сделаны предположения о реакции экипажа на неисправности, которые, хотя и соответствовали действующим отраслевым нормам, оказались неверными.
2. На основании неверных предположений о реакции экипажа и неполного анализа связанных с этим множественных эффектов в кабине экипажа опора MCAS на один датчик была признана целесообразной и отвечающей всем требованиям сертификации.
3. Система MCAS была разработана с расчетом на использование одного датчика AoA, что делает ее уязвимой для ошибочных входных данных с этого датчика.
4. Отсутствие указаний по MCAS или более подробного использования триммирования в руководствах по летной эксплуатации и в программах обучения экипажей в полете затруднило для летных экипажей правильное реагирование на неуправляемое срабатывание MCAS.
5. Оповещение AoA DISAGREE не было правильно включено во время разработки Boeing 737-8 (MAX). В результате оно не появлялось во время полета с неправильно откалиброванным датчиком AoA, не могло быть задокументировано летным экипажем и, следовательно, не было доступно для помощи в выявлении неправильно откалиброванного датчика AoA при техническом обслуживании.
6. Запасной датчик AoA, установленный на потерпевшем аварию самолете, был неправильно откалиброван во время предыдущего ремонта. Эта неправильная калибровка не была обнаружена во время ремонта.
7. Расследование не смогло установить, что установочный тест датчика AoA был выполнен правильно. Ошибок калибровки не обнаружено.
8. Отсутствие документации в журнале полетов и технического обслуживания самолета о непрерывной вибрации ручки управления и использовании неуправляемого стабилизатора NNC означало, что информация не была доступна ни бригаде технического обслуживания в Джакарте, ни бригаде по ликвидации последствий аварии, что затрудняло для каждой из них принятие соответствующих мер.
9. Множественные оповещения, повторяющиеся активации MCAS и отвлекающие факторы, связанные с многочисленными сообщениями УВД, не могли быть эффективно устранены. Это было вызвано сложностью ситуации и производительностью ручного управления, выполнения NNC и связи между экипажем и самолетом, что привело к неэффективному применению CRM и управлению рабочей нагрузкой. Эти производительности ранее были выявлены во время обучения и вновь проявились во время аварийного полета.
— Источник: Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT; на английском языке: NTSC), «Отчет о расследовании авиационных происшествий» [13] (Сокращения: ATC = Управление воздушным движением ; NNC = Нештатные контрольные списки ; CRM = Управление ресурсами экипажа )
В отчете говорилось, что в бортовом журнале самолета отсутствовала 31 страница. NTSC рекомендовал Lion Air улучшить продолжительность и содержание обучения по системе управления безопасностью , включая выявление опасностей оборудования, таких как непрерывная вибрация ручки и разгон триммера, о которых пилот предыдущего полета не сообщил. Генеральному директорату гражданской авиации Индонезии было настоятельно рекомендовано улучшить надзор за авиакомпаниями и организациями по техническому обслуживанию. [148] [149]
Двигатели CFM LEAP, используемые на 737 MAX, имеют более высокую степень двухконтурности и большую гондолу , чем двигатели предыдущих моделей Boeing 737, что требует их размещения дальше вперед и вверх на крыле по сравнению с предыдущими моделями. Это дестабилизирует тангаж самолета на высоких углах атаки из-за изменения аэродинамики.
Система MCAS была разработана для смягчения этой проблемы аэродинамики в серии 737 MAX, автоматически отдавая команду самолету наклониться вниз, если его AoA был слишком высоким, но из двух датчиков AoA на самолете MCAS считывала данные только с одного датчика. [150] Бывшие инженеры Boeing выразили мнение, что команда на опускание носа, вызванная единственной точкой отказа датчика, является недостатком конструкции , если экипаж не подготовлен, и FAA оценивало исправление возможного недостатка и расследовало, является ли переходная подготовка пилотов адекватной. [151] Неисправность датчика AoA со стороны капитана, как это произошло во время полета, заставила систему MCAS постоянно опускать нос самолета, что привело к крушению самолета. [152]
7 ноября на основе предварительной информации, собранной в ходе расследования катастрофы Lion Air, Федеральное управление гражданской авиации США выпустило чрезвычайную директиву по летной годности, требующую внесения в руководство по летной эксплуатации каждого самолета 737 MAX измененных эксплуатационных ограничений и процедур, касающихся ошибочных данных от датчика AoA, [153] [154] и настоятельно призвало все авиакомпании, эксплуатирующие Boeing 737 MAX 8, прислушаться к предупреждениям. [155]
25 октября 2019 года, после публикации окончательного отчета NTSC, FAA отозвало ремонтную сертификацию компании Xtra Aerospace LLC из Флориды, которая отремонтировала датчик AoA, предположительно способствовавший крушению. [156]
Во время обучения по различию пилоты American Airlines и Southwest Airlines, пересаживавшиеся с более ранних моделей Boeing 737 Next Generation на 737 MAX, не были проинформированы о MCAS, связанной с фатальной катастрофой, что вызвало у них опасения, что они, возможно, не прошли обучение в отношении других различий. [157] В ноябре 2018 года Aviation Week рассмотрел руководство по эксплуатации летного экипажа 737 MAX и обнаружил, что в нем не упоминается MCAS. [158] American Airlines' Allied Pilots Association и Southwest Airlines Pilots' Association также были застигнуты врасплох. [159] The Wall Street Journal сообщил, что Boeing «решила не раскрывать больше подробностей экипажам из-за опасений, что среднестатистические пилоты будут перегружены слишком большим объемом информации». [160]
15 ноября Ассоциация пилотов воздушных линий США, представляющая 61 000 пилотов, настоятельно призвала FAA и NTSB обеспечить получение пилотами всей соответствующей информации, касающейся «потенциального, существенного недостатка безопасности авиационной системы». [161] Отделение ассоциации United Airlines , в соответствии со своим руководством, не согласилось, поскольку руководство для пилотов 737 включает стандартную процедуру отключения поведения управления полетом, и отклонило причастность MCAS к аварии как «спекуляцию», основанную на бюллетене по безопасности Boeing и последующей директиве FAA по летной годности. [162]
Во внутреннем сообщении от 19 ноября 2018 года генеральный директор Boeing Деннис Мюленбург защищал руководство по эксплуатации летного экипажа, описывая соответствующую функцию MCAS. [163] 20 ноября Boeing должен был провести телефонную конференцию с операторами 737 MAX, чтобы подробно рассказать о новой системе MCAS, отсутствующей в моделях Next Generation. [164] Позже телефонная конференция была отменена и заменена серией региональных звонков, чтобы задать больше вопросов. [165]
25 октября 2019 года, после публикации окончательного отчета о расследовании NTSC, президент и генеральный директор Boeing Деннис Мюленбург ответил:
«Мы учитываем рекомендации KNKT [NTSC] по безопасности и принимаем меры по повышению безопасности 737 MAX, чтобы предотвратить повторение условий управления полетом, которые имели место в этой аварии. Безопасность является непреходящей ценностью для всех в Boeing, а безопасность пассажиров, наших клиентов и экипажей на борту наших самолетов всегда является нашим главным приоритетом. Мы ценим наше давнее партнерство с Lion Air и с нетерпением ждем продолжения совместной работы в будущем». [166]
В январе 2020 года недавно опубликованные неотредактированные внутренние сообщения сотрудников Boeing показали, что они высмеивали Lion Air, используя ненормативную лексику, принижая авиакомпанию за запрос дополнительной подготовки на тренажере для своих пилотов Boeing 737 MAX в 2017 году, ссылаясь на то, что дочерняя авиакомпания Lion ( Malindo Air ) уже эксплуатировала этот тип. [167] [168] Соучредитель и бывший генеральный директор Lion Air Русди Кирана, в настоящее время являющийся послом Индонезии в Малайзии, рассматривал возможность отмены невыполненных заказов Lion Air на 190 самолетов Boeing — стоимостью около 22 миллиардов долларов по каталожным ценам — из-за того, что он расценил как попытку Boeing обвинить Lion Air в крушении. [143]
31 декабря 2018 года семья первого пилота подала иск против Boeing, заявив о халатности. В иске также утверждалось, что датчики самолета предоставляли неточные данные о полете, что привело к неправильному срабатыванию системы антисваливания, а также что Boeing не предоставил пилотам надлежащих инструкций о том, как справиться с ситуацией. [169]
В марте 2019 года семьи жертв сообщили о нарушениях, заявив, что Lion Air оказывала на них давление, заставляя подписать отказ от своих прав на обращение в суд за недоплатой. [170] [171]
В октябре 2019 года Федеральное управление гражданской авиации США отозвало сертификат станции по ремонту авиатехники для Xtra Aerospace, компании, которая поставила неисправный датчик AoA компании Lion Air. Отзыв сертификата фактически вывел Xtra Aerospace из бизнеса. [172]
В декабре 2020 года федеральный судья в Чикаго заморозил активы адвоката Томаса Жирарди , «установив, что он незаконно присвоил не менее 2 миллионов долларов США из клиентских средств, которые причитались семьям погибших в авиакатастрофе». [173] [174] Его лишили права заниматься юридической практикой и обязали вернуть 2,3 миллиона долларов США из средств. [175]
10 марта 2019 года еще один самолет 737 MAX 8, эксплуатируемый Ethiopian Airlines (регистрационный номер ET-AVJ), потерпел крушение вскоре после взлета из Аддис-Абебы; все 157 человек на борту погибли. Это вызвало еще больше опасений по поводу безопасности самолетов 737 MAX и привело к тому, что все самолеты 737 MAX были остановлены по всему миру на 21 месяц. [176]
вторым пилотом был индонезиец [...], которого звали просто Харвино[...]
Бхавье окончил школу Ahlcon Public School в 2005 г., прежде чем научиться летать в Bel-Air International в Сан-Карлосе, Калифорния.