Рейс 3591 компании Atlas Air был регулярным внутренним грузовым рейсом под брендом Amazon Air между международным аэропортом Майами и межконтинентальным аэропортом имени Джорджа Буша в Хьюстоне . 23 февраля 2019 г. самолет Boeing 767-375ER(BCF) , использовавшийся для этого рейса, врезался в залив Тринити при заходе на посадку в Хьюстон, в результате чего погибли два члена экипажа и один пассажир на борту. Авария произошла недалеко от Анауака, штат Техас , к востоку от Хьюстона , незадолго до 12:45 по центральному поясному времени (18:45 по всемирному координированному времени ). [2] [3] [4] Это была первая катастрофа грузового самолета Boeing 767 со смертельным исходом. [5]
Следователи объяснили происшествие ошибкой пилота , обнаружив, что первый помощник потерял ориентацию в пространстве и непреднамеренно перевел самолет в безвозвратное пикирование, в то время как капитан не смог должным образом контролировать действия первого помощника и траекторию полета самолета. Проблемы с подготовкой летного состава в Atlas Air и во всей отрасли коммерческой авиации США также были затронуты.
Самолет Boeing 767-375ER( BCF ) ( MSN 25865/430) имел регистрационный номер N1217A, ему на момент катастрофы было почти 27 лет, он был построен в 1992 году. Первоначально он был заказан компанией Canadian Airlines , но впервые введен в эксплуатацию. China Southern Airlines через компанию GPA , лизинговую авиакомпанию. [6] В 1997 году он был передан LAN Airlines и летал до 2014 года, а затем был возвращен арендодателю CIT, а затем хранился в январе 2016 года. В апреле 2017 года он был переоборудован в грузовое судно и передан в эксплуатацию Amazon Prime Air компанией Atlas Air. . [7] В августе 2018 года Amazon назвала два самолета в своем парке, включая N1217A, CustomAir Obsession . Название, нарисованное на самолете сразу за окнами кабины [8] , было почти омонимом «одержимости клиентами» — принципа лидерства Amazon. [9] Самолет наработал более 91 000 часов за 23 300 полетов [10] [11] [12] и был оснащен двумя турбовентиляторными двигателями GE CF6-80 . [12] : 8–9 [13]
На борту самолета находились три человека: [14] капитан Рикки Блейкли из Индианы (60 лет), первый помощник Конрад Жюль Аска из Сидар-Гроув , Антигуа (44 года) и капитан Mesa Airlines Шон Арчулета из Хьюстона (36 лет; прыжковое сиденье на борту самолета). рейс), который находился на последней неделе работы в Mesa Airlines и ехал на работу перед тем, как приступить к обучению новых пилотов в United Airlines, запланированному на следующую неделю. [15]
Блейкли присоединился к Atlas Air в 2015 году и стал капитаном Boeing 767 в 2018 году. До того, как его наняли в Atlas Air, Блейкли ранее был капитаном Embraer ERJ-145 в ExpressJet . Он также был первым помощником пилота Beechcraft 1900 в компании CommutAir и летным инструктором в FlightSafety International. [12] : 5 Блейкли налетал в общей сложности 11 172 часа, в том числе 1252 часа на Боинге 767. [12] : 3–4
Аска присоединился к Atlas Air 3 июля 2017 года и через два месяца получил типовую квалификацию на Boeing 767. Он налетал 5073 часа, из них 520 на Боинге 767. Ранее Аска был первым помощником Embraer E175 в авиакомпании Mesa Airlines (до этого работал в пяти других авиакомпаниях), а также имел опыт работы на самолетах Embraer EMB 120 Brasilia и ERJ. семьи. [12] : 5, 7 [16]
Оба пилота уже имели опыт посадки в межконтинентальном аэропорту имени Джорджа Буша [16] и накануне вылетели вместе, выполняя ночной рейс из Калифорнии в Майами. [16]
Atlas Air 3591 вылетел из Майами в 10:33 по центральному стандартному времени (11:33 по восточному стандартному времени), Аска была пилотом, а Блейкли следил за управлением. В 12:36 Аска передал управление самолетом Блейкли, сообщив ему, что переключатель электронного пилотажного прибора (EFI) на его стороне неисправен. Через минуту проблема была решена, и на бортовой диктофон (CVR) было записано следующее :
Рейс 3591 приближался к Хьюстону, когда он пролетел через передний край холодного фронта , который создал область приборных метеорологических условий (IMC) с облаками и турбулентностью , с высотой вершин облаков от примерно 19 500 футов (5 900 м) до 27 300 футов. (8300 м) высоты и нижней границы облаков от 2000 футов (610 м) до 3000 футов (910 м) над уровнем земли. Пилот другого близлежащего авиалайнера сообщил об IMC, а на видео, снятом наземным свидетелем, видно, как в это время над этим районом проплывало шельфовое облако . [12] : 14–15
Затем первый офицер Аска запросил радиолокационные векторы на западную сторону аэропорта, чтобы избежать ненастной погоды. Диспетчер согласился, однако посоветовал экипажу ускорить снижение до высоты 3000 футов (910 м) и сказал: «Я собираюсь добраться к западу от такой погоды и на север к базовому отрезку». Затем Блейкли передал управление самолетом обратно Аске:
Затем летный экипаж приступил к настройке самолета на посадку и настройке системы управления полетом (FMS). В 12:38:02.2 по центральному поясному времени Аска подала команду «Закрылки один», и предкрылки были выпущены. Через 29 секунд у самолета был активирован режим ухода на второй круг . В 12:38:40.3 по CVR послышалось следующее:
Аварийный самолет резко повернул на юг, а затем резко снизился. Свидетели крушения описали, как самолет вошел в пике; некоторые также вспомнили, как слышали «что-то похожее на молнию» перед тем, как Боинг 767 упал на землю. [17] [18]
В 12:36 по центральному поясному времени (18:36 по всемирному координированному времени ) радиолокационная и радиосвязь была потеряна. Никакого сигнала бедствия не было. [19] В 12:39:03.9 CST (18:39:03.9 UTC), когда закончилась запись CVR, рейс 3591 врезался в северную часть залива Тринити в районе Джекс-Карман. [3] Район воды находится в округе Чемберс, штат Техас , и находится в непосредственной близости от Анауака . [20]
Федеральное управление гражданской авиации (ФАУ) выпустило предупреждение после того, как радар и радиосвязь были потеряны примерно в 30 милях (50 км) к юго-востоку от пункта назначения. [21] Авиадиспетчеры как минимум дважды пытались связаться с рейсом, но безуспешно. Диспетчеры спросили пилотов на борту двух соседних рейсов, видели ли они место крушения, и оба ответили, что нет; Место крушения было обнаружено после того, как наземные свидетели позвонили в местную полицию и сообщили, что видели, как самолет нырнул в бухту. Береговая охрана США направила вертолет и несколько лодок на поиски выживших; другие агентства также ответили. Место крушения в основном представляло собой илистое болото с глубиной воды от нуля до пяти футов (1,5 м), и для доступа к этому месту потребовались аэролодки . Поисковики обнаружили человеческие останки и множество мелких фрагментов самолета и его груза; Самая большая восстановленная часть самолета имела длину 50 футов (15 м). Местный шериф охарактеризовал произошедшее как «полное опустошение» и предположил, что в результате крушения выжить было невозможно. [22] [23]
24 февраля Atlas Air подтвердила, что все три человека на борту погибли. [4] [24] Жертвы были впервые опознаны в социальных сетях друзьями и родственниками. К 26 февраля тела всех троих были обнаружены, а к 4 марта все были опознаны. [25]
.jpg/1280px-NTSB_Trinity_Bay_Debris_(32271873437).jpg)
.jpg/1280px-Atlas_Air_Flight_Recorders_(47218247282).jpg)
На место происшествия были направлены следователи ФАУ, Федерального бюро расследований (ФБР) и Национального совета по безопасности на транспорте (NTSB), а расследование происшествия возглавил NTSB. [26] Группе водолазов из Департамента общественной безопасности Техаса (DPS) было поручено найти бортовые самописцы самолета, а группы водолазов из полицейских управлений Хьюстона и Бэйтауна также помогали в поисках на месте происшествия. [27] CVR и регистратор полетных данных (FDR) были обнаружены и доставлены в лабораторию NTSB для анализа. [28] [29] Считалось, что экипажи, скорее всего, останутся на месте аварии в течение нескольких недель для восстановления. [30]
Было отмечено, что в момент аварии неподалеку находились штормовые ячейки, но для Bush Intercontinental это не является чем-то необычным. [31] Камеры видеонаблюдения в тюрьме округа Чемберс показывают, как самолет резко снижается с низким носом непосредственно перед столкновением. [32] [33] [34]
ФАУ, Boeing, Atlas Air, Национальная ассоциация авиадиспетчеров (NATCA), Международное братство водителей (профсоюз пилотов), Ассоциация линейных пилотов [ 35] и производитель двигателей General Electric помогали или предлагали свою помощь NTSB. расследование. [36]
Прослушав диктофон кабины, NTSB заявил, что «переговоры экипажа, свидетельствующие о потере управления самолетом, начались примерно за 18 секунд до окончания записи». [37] 12 марта NTSB заявил, что самолет «в течение следующих 18 секунд наклонил нос примерно до 49° в ответ на сигналы колонки». Позже в тот же день заявление было изменено на «...в ответ на отклонение руля высоты вниз». [11] [38]
19 декабря 2019 года NTSB опубликовал общедоступный список, содержащий более 3000 страниц фактической информации, собранной в ходе расследования, с окончательным отчетом, который будет опубликован позднее, неуказанная дата. Досье содержит информацию о «операциях, факторах выживания, действиях человека, управлении воздушным движением, характеристиках самолета, а также стенограмму диктофона кабины, исследование звукового спектра и информацию самописца полетных данных». [39]
11 июня 2020 года NTSB объявил, что следующее заседание совета директоров определит причину аварии; [40] На заседании общественного совета, состоявшемся 14 июля, NTSB установил, что самолет разбился из-за неадекватной реакции первого офицера на непреднамеренную активацию режима ухода на второй круг, что привело к его пространственной дезориентации , из-за которой он поместил самолет на второй круг. самолет в крутом снижении, после которого экипаж не оправился. [41] NTSB опубликовал анимацию последовательности событий: от выбора тяги на второй круг до фатального крушения 31 секунду спустя. [42]
6 августа 2020 года NTSB разместил на своем веб-сайте окончательный отчет об аварии, в котором говорилось:
NTSB определяет, что вероятной причиной этого происшествия была неадекватная реакция первого помощника пилота на непреднамеренное включение режима ухода на второй круг, что привело к его пространственной дезориентации и управляющим воздействиям на пикирование, в результате чего самолет оказался в положении крутой спуск, после которого экипаж не оправился. Аварии способствовала неспособность капитана адекватно контролировать траекторию полета самолета и взять на себя полный контроль над самолетом для эффективного вмешательства. Также этому способствовали системные недостатки в методах отбора и оценки эффективности авиационной отрасли, которые не смогли устранить недостатки, связанные с способностями первого офицера, и неадаптированную реакцию на стресс. Аварии также способствовала неспособность Федерального управления гражданской авиации внедрить базу данных записей пилотов достаточно надежно и своевременно. [12]
NTSB обнаружил, что снижение продолжалось нормально до тех пор, пока не был активирован режим ухода на второй круг, а автопилот и автомат тяги самолета не увеличили тягу двигателя и шаг кабрирования, как было задумано. Ни один пилот устно не подтвердил, что режим ухода на второй круг был активирован, и не предпринял никаких видимых действий для его отключения. Несколько мгновений спустя первый офицер ввел команду управления полетом опустить нос для выхода из сваливания, но системы предупреждения о сваливании самолета не сработали, и данные FDR не соответствовали самолету, находящемуся в состоянии сваливания. [12] : 2 NTSB пришел к выводу, что первый офицер, скорее всего, случайно нажал на переключатель ухода на второй круг левым запястьем или наручными часами, манипулируя ближайшим рычагом тормоза , и что ни один пилот не осознал, что автоматический режим полета самолета был изменен. [12] : ix Во время сваливания установленные процедуры требуют от пилота, управляющего полетом (PF), «твердо держать штурвал», «отключить автопилот и автомат тяги» и « плавно применить управление рулем высоты при опускании носа, чтобы уменьшить угол атаки ( угла атаки) до тех пор, пока не остановится шейкер или баффет». В процедурах также указано, что наблюдающий пилот (в данном случае капитан) должен отслеживать и фиксировать изменения высоты/воздушной скорости, выявлять любую тенденцию к изменению местности и проверять выполнение всех необходимых действий. [12] : vii, 27 Хотя действия первого офицера по управлению полетом были достаточно агрессивными, чтобы отключить автопилот, [12] : 20 следователи пришли к выводу, что капитан был отвлечен выполнением других задач и не смог контролировать работу самолета. [12] : 42–43
NTSB пришел к выводу, что самолет, вероятно, летел в IMC без видимости земли, когда был активирован режим ухода на второй круг, [12] : 41 , и первый офицер, скорее всего, испытал соматогравитационную иллюзию тангажа или поднятия головы , ложное ощущение что человек наклоняется назад во время неожиданного ускорения вперед при отсутствии видимых ориентиров. Пилоты с ограниченными навыками полета по приборам имеют хорошо задокументированную тенденцию игнорировать летные приборы и действовать инстинктивно в ответ на эту иллюзию. [12] : ix, 40–41 Следователи пришли к выводу, что пилоты не могли видеть землю до тех пор, пока самолет не вышел из облаков на высоте примерно 3000 футов (910 м) над заливом, после чего безопасное восстановление после крутого снижения было бы невозможно. . [12] : 44–45
NTSB не смог определить, почему первый офицер включил переключатель EFI перед аварией; однако включение и выключение переключателя EFI в 767 обычно выполняется для решения проблемы периодического гашения дисплея и не меняет источник данных, отображаемых на дисплее, и NTSB пришел к выводу, что «какая бы аномалия отображения EFIS ни возникла у FO [первого помощника], она была решена». к удовлетворению обоих членов экипажа (посредством включения переключателя EFI вторым пилотом) до того, как произошли события, связанные с происшествием». [12] : 37
В NTSB отметили, что у обоих пилотов возникли трудности в обучении. Блейкли испытал трудности во время подготовки к получению типового рейтинга на Боинге 767. 31 октября 2015 года он был признан непригодным для проверки из-за неудовлетворительных замечаний по его подготовке, которые включали следующее: [12] : 4
На следующий день, 1 ноября, Блейкли прошел коррекционную подготовку, на этот раз с удовлетворительными результатами. На следующий день он прошел проверку на Боинге 767, а два дня спустя получил квалификацию типа на самолете. [12] [16] Несмотря на улучшения Блейкли, Atlas Air поместила его в программу наблюдения за пилотами (PWP) из-за его проблем с обучением. [12]
Первый офицер Аска также испытывал трудности с обучением в компании Atlas Air, в большей степени, чем Блейкли. Он также зафиксировал неудачи в обучении у предыдущих работодателей. Другой капитан Atlas Air 767, который летал с Аской, описал его как «хорошего парня» и «определенно входящего в лучшую половину людей, с которыми я летал», хотя он не заявлял о каких-либо проблемах, касающихся обучения. [43] О первых проблемах Аски стало известно в июле 2017 года, в том же месяце, когда он присоединился к Atlas Air, когда ему было отказано в устном экзамене на получение типового рейтинга на самолете 767, поскольку ему требовалась коррекционная подготовка. По итогам обучения он сдал устный экзамен. Затем Аска прошла пять сеансов на авиасимуляторе с фиксированной (неподвижной) базой , испытывая трудности с обычными процедурами, и прошла дополнительную подготовку по исправлению ситуации. В августе, после двух полноценных тренировок на тренажере, партнер Аски по симулятору пожаловался, что его «сдерживают». В конечном итоге Atlas Air пришлось возобновить обучение Аски на полнопилотном тренажере, поскольку в его учебном классе не осталось других пилотов, которые могли бы сотрудничать с ним. [12] : 5–6
Первая проверка Аски на самолете закончилась неудачей из-за плохого управления ресурсами экипажа (CRM) и неправильного управления самолетом. Его экзаменатор описал его как человека, находящегося в состоянии стресса и лишенного ситуационной осведомленности . [12] : 6 Аска прошел коррекционную подготовку 25 сентября, а на следующий день успешно повторил попытку проверки, получив типовой допуск на самолет. [12]
Следователи пришли к выводу, что Аска намеренно скрыл свой неоднозначный послужной список во время интервью Atlas Air, воспользовавшись недостатками в базе данных записей пилотов ФАУ, которая подверглась критике со стороны NTSB. Поправка 2010 года к Закону об улучшении записей пилотов (PRIA), принятая после крушения рейса 3407 компании Colgan Air в 2009 году , потребовала от ФАУ фиксировать неудачные тренировки в базе данных; однако это положение не было полностью реализовано из-за проблем с конфиденциальностью и противодействия отрасли, особенно со стороны операторов бизнес-авиации , которые возражали против строгих требований программы к ведению учета. Atlas Air также подверглась критике за то, что она полагалась на агентов, а не на специалистов по производству полетов для проверки подготовки нанятых ею пилотов. [44]
NTSB рекомендовал обучить пилотов Боинга 767 и аналогичного Боинга 757 распознавать непреднамеренное срабатывание режима ухода на второй круг и восстанавливаться после него, но также пришел к выводу, что имеющиеся данные свидетельствуют о том, что такое срабатывание было «редким и обычно безопасным событием». [12] : VIII
Авария была показана в 23 сезоне канадского документального сериала Mayday под названием «Доставка к катастрофе». [45]
Эта статья включает общедоступные материалы с веб-сайтов или документов Национального совета по безопасности на транспорте .
По словам шерифа округа Чемберс Брайана Хоторна, свидетели сообщили сотрудникам служб экстренной помощи, что двухмоторный самолет "вошел носом вперед", оставив поле обломков длиной в три четверти мили в заливе Тринити, сообщил шериф округа Чемберс Брайан Хоторн. "Вероятно, это катастрофа, в которой никто не выживет", - сказал он, назвав эту сцену "полным опустошением".
Национальный совет по безопасности на транспорте
Другие СМИ
