Реформа здравоохранения — это по большей части государственная политика, которая влияет на предоставление медицинских услуг в определенном месте. Реформа здравоохранения обычно пытается:
В Соединенных Штатах дебаты относительно реформы здравоохранения включают вопросы права на здравоохранение , доступа, справедливости, устойчивости, качества и сумм, расходуемых правительством. Смешанная государственно-частная система здравоохранения в Соединенных Штатах является самой дорогой в мире, при этом здравоохранение обходится дороже на человека, чем в любой другой стране, и на него тратится большая часть валового внутреннего продукта ( ВВП ), чем в любом другом государстве-члене Организации Объединенных Наций, за исключением Восточного Тимора (Тимор-Лешти). [1]
И Гавайи , и Массачусетс внедрили некоторые постепенные реформы в здравоохранении, но ни один из штатов не имеет полного покрытия своих граждан. Например, данные Kaiser Family Foundation показывают, что 5% жителей Массачусетса и 8% жителей Гавайев не имеют страховки. [2] На сегодняшний день Комиссия по единообразному законодательству США, спонсируемая Национальной конференцией уполномоченных по единообразным государственным законам, не представила единообразный акт или типовое законодательство относительно медицинского страхования или реформы здравоохранения.
Здравоохранение было реформировано в 1948 году после Второй мировой войны, в целом в соответствии с докладом Бевериджа 1942 года , с созданием Национальной службы здравоохранения или NHS. Первоначально она была создана как часть более широкой реформы социальных услуг и финансировалась системой национального страхования [3] , хотя получение медицинской помощи никогда не зависело от внесения взносов в Национальный фонд страхования . Частное здравоохранение не было отменено, но должно было конкурировать с NHS. Около 15% всех расходов на здравоохранение в Великобритании по-прежнему финансируется из частных источников, но это включает в себя взносы пациентов в NHS за рецептурные препараты, поэтому частный сектор здравоохранения в Великобритании довольно мал. В рамках более широкой реформы социального обеспечения изначально предполагалось, что основное внимание будет уделяться как профилактике плохого здоровья, так и лечению болезней. Например, NHS [4] будет распространять детское молоко, обогащенное витаминами и минералами, в целях улучшения здоровья детей, родившихся в послевоенные годы, а также другие добавки, такие как рыбий жир и солод. Многие из распространенных детских заболеваний, таких как корь, свинка и ветряная оспа, были в основном искоренены благодаря национальной программе вакцинации .
NHS [5] претерпела множество реформ с 1974 года. Консервативная администрация Тэтчер пыталась привнести конкуренцию в NHS, разработав роль поставщика/покупателя между больницами как поставщиками и органами здравоохранения как покупателями. Это потребовало детальной оценки затрат на деятельность, чего NHS никогда не приходилось делать так подробно, и некоторые считали это излишним. Лейбористская партия в целом выступала против этих изменений, хотя после того, как партия стала Новой лейбористской , правительство Блэра сохранило элементы конкуренции и даже расширило ее, позволив частным поставщикам медицинских услуг участвовать в торгах за работу NHS. Некоторые лечебные и диагностические центры теперь управляются частными предприятиями и финансируются по контракту. Однако масштабы этой приватизации работы NHS все еще невелики, хотя и остаются спорными. Администрация выделила больше денег NHS, подняв его почти до того же уровня финансирования, что и в среднем по Европе, и в результате была проведена большая программа расширения и модернизации, а время ожидания сократилось.
Правительство Гордона Брауна предложило новые реформы [6] для медицинской помощи в Англии. Одна из них заключается в том, чтобы вернуть NHS к профилактике здоровья, занимаясь проблемами, которые, как известно, вызывают долгосрочное плохое здоровье. Самая большая из них — ожирение и связанные с ним заболевания, такие как диабет и сердечно-сосудистые заболевания. Вторая реформа заключается в том, чтобы сделать NHS более персонализированной службой, и она ведет переговоры с врачами о предоставлении большего количества услуг в более удобное для пациента время, например, по вечерам и в выходные дни. Эта идея персонализированной службы ввела бы регулярные медицинские осмотры, чтобы население проходило скрининг более регулярно. Врачи будут давать больше советов по профилактике плохого здоровья (например, поощрять и помогать пациентам контролировать свой вес, диету, больше заниматься спортом, бросить курить и т. д.) и, таким образом, решать проблемы до того, как они станут более серьезными. Время ожидания, которое значительно сократилось при Блэре (среднее время ожидания составляет около 6 недель для плановой несрочной операции), также находится в центре внимания. С декабря 2008 года была поставлена цель гарантировать, что никто не будет ждать более 18 недель с даты направления пациента в больницу до времени операции или лечения. Таким образом, этот 18-недельный период включает время на организацию первого приема, время на любые исследования или тесты для определения причины проблемы и того, как ее следует лечить. Была опубликована Конституция NHS , в которой изложены законные права пациентов, а также обещания (не имеющие юридической силы), которые NHS стремится выполнять в Англии.
Многочисленные реформы здравоохранения в Германии были законодательными вмешательствами для стабилизации государственного медицинского страхования с 1983 года. 9 из 10 граждан застрахованы государством, только 8% - частным образом. Здравоохранение в Германии , включая ее промышленность и все услуги, является одним из крупнейших секторов немецкой экономики . Общие расходы на экономику здравоохранения Германии составили около 287,3 млрд евро в 2010 году, что эквивалентно 11,6 процентам валового внутреннего продукта (ВВП) в этом году и около 3510 евро на душу населения. Прямая стационарная и амбулаторная помощь составляет всего около четверти всех расходов - в зависимости от перспективы. [7] Расходы на фармацевтические препараты почти в два раза превышают расходы на весь больничный сектор. Расходы на фармацевтические препараты росли в среднем на 4,1% в год в период с 2004 по 2010 год. [ необходима цитата ]
Эти события стали причиной многочисленных реформ здравоохранения с 1980-х годов. Реальный пример 2010 и 2011 годов: впервые с 2004 года расходы на лекарства упали с 30,2 млрд евро в 2010 году до 29,1 млрд евро в 2011 году, т.е. минус 1,1 млрд евро или минус 3,6%. Это было вызвано реструктуризацией Кодекса социального обеспечения: скидка производителя 16% вместо 6%, ценовой мораторий, увеличение скидок по контрактам, увеличение скидок оптовой торговлей и аптеками. [8]
Нидерланды ввели новую систему медицинского страхования, основанную на выравнивании рисков через пул выравнивания рисков . Таким образом, обязательный страховой пакет доступен всем гражданам по доступной цене без необходимости оценки риска застрахованного страховой компанией. Кроме того, медицинские страховщики теперь готовы брать на себя лиц с высоким риском, поскольку они получают компенсацию за более высокие риски. [9]
В статье 2008 года в журнале Health Affairs было высказано предположение, что голландская система здравоохранения, которая сочетает обязательное всеобщее покрытие с конкурирующими частными медицинскими планами, могла бы послужить моделью для реформ в США. [10] [11]
После распада Советского Союза Россия приступила к серии реформ, направленных на улучшение здравоохранения за счет обязательного медицинского страхования с частными поставщиками в дополнение к государственным учреждениям. По данным ОЭСР [12], ни одна из реформ 1991-93 годов не сработала так, как планировалось, и реформы во многих отношениях ухудшили систему. В России больше врачей, больниц и работников здравоохранения, чем почти в любой другой стране мира на душу населения, [13] [14], но после распада Советского Союза здоровье населения России значительно ухудшилось в результате социальных, экономических и образ жизни изменений. Однако после того, как Путин стал президентом в 2000 году, произошел значительный рост расходов на государственное здравоохранение, и в 2006 году они превысили уровень до 1991 года в реальном выражении. [15] Также продолжительность жизни увеличилась по сравнению с 1991-93 годами, а уровень младенческой смертности снизился с 18,1 в 1995 году до 8,4 в 2008 году. [16] Премьер-министр России Владимир Путин объявил о масштабной реформе здравоохранения в 2011 году и пообещал выделить более 300 миллиардов рублей (10 миллиардов долларов) в ближайшие несколько лет на улучшение здравоохранения в стране. [17]
В 1995 году Тайвань изменил свою систему здравоохранения на модель Национального медицинского страхования, похожую на систему Medicare для пожилых людей в США. В результате 40% тайваньцев, которые ранее не были застрахованы, теперь охвачены. [18] Говорят, что она обеспечивает всеобщее покрытие со свободным выбором врачей и больниц и без листов ожидания. Сообщается, что опросы 2005 года показали, что 72,5% тайваньцев довольны системой, а когда они недовольны, то это стоимость страховых взносов (эквивалент менее 20 долларов США в месяц). [19]
Работодатели и самозанятые юридически обязаны платить взносы в Национальное медицинское страхование (NHI), которые аналогичны взносам в социальное обеспечение в других странах. Однако NHI — это система с оплатой по мере поступления. Целью является оплата расходов за счет страховых взносов. Система также субсидируется за счет надбавки к налогу на табак и взносов от национальной лотереи. [20] [21]
Как свидетельствует большое разнообразие различных систем здравоохранения, наблюдаемых по всему миру, существует несколько различных путей, по которым страна может пойти, думая о реформе. По сравнению с Великобританией, врачи в Германии имеют больше переговорной силы через профессиональные организации (например, ассоциации врачей); эта способность вести переговоры влияет на усилия по реформированию. [22] Германия использует фонды медицинского страхования, в которые граждане обязаны вступать, но могут отказаться, если у них очень высокий доход (Belien 87). Нидерланды использовали похожую систему, но финансовый порог для отказа был ниже (Belien 89). С другой стороны, Швейцария использует больше частной системы медицинского страхования, где граждане оцениваются по возрасту и полу, среди прочих факторов (Belien 90). Правительство Соединенных Штатов предоставляет медицинскую помощь чуть более 25% своих граждан через различные агентства, но в остальном не использует систему. Здравоохранение, как правило, сосредоточено на регулируемых частных методах страхования.
Одним из ключевых компонентов реформы здравоохранения является сокращение мошенничества и злоупотреблений в здравоохранении. В США и ЕС, по оценкам, до 10 процентов всех транзакций и расходов в здравоохранении могут быть мошенническими. См. Terry L. Leap, Phantom Billing, Fake Prescriptions, and the High Cost of Medicine: Health Care Fraud and What to do about It (Cornell University Press, 2011).
Также интересно отметить старейшую систему здравоохранения в мире, ее преимущества и недостатки, см. Здравоохранение в Германии .
В работе «Getting Health Reform Right: A Guide to Improving Performance and Equity» [23] Марк Робертс, Уильям Сяо , Питер Берман и Майкл Райх из Гарвардской школы общественного здравоохранения им. Т. Х. Чана стремятся предоставить лицам, принимающим решения, инструменты и рамки для реформы системы здравоохранения. Они предлагают пять «регуляторов» реформы здравоохранения: финансирование, оплата, организация, регулирование и поведение. [23] Эти регуляторы управления относятся к «механизмам и процессам, которые реформаторы могут настроить для улучшения производительности системы». [23] Авторы выбрали эти регуляторы управления как репрезентативные для наиболее важных факторов, на основе которых политик может действовать для определения результатов системы здравоохранения.
Их метод подчеркивает важность «явного определения целей, систематической диагностики причин плохой работы и разработки реформ, которые приведут к реальным изменениям в работе». [23] Авторы рассматривают системы здравоохранения как средство достижения цели. Соответственно, авторы выступают за три внутренние цели работы системы здравоохранения, которые можно регулировать с помощью ручек управления. Эти цели включают:
Авторы также предлагают три промежуточных показателя эффективности, которые полезны при определении эффективности системных целей, но не являются конечными целями. [23] К ним относятся:
Хотя конечные цели производительности в основном согласованы, другие структуры предлагают альтернативные промежуточные цели, нежели упомянутые здесь, такие как справедливость, производительность, безопасность, инновации и выбор. [24]
Пять предлагаемых ручек управления представляют собой механизмы и процессы, которые политики могут использовать для разработки эффективных реформ здравоохранения. Эти ручки управления не только являются наиболее важными элементами системы здравоохранения, но и представляют собой аспект, который может быть намеренно скорректирован реформами для воздействия на изменения. Пять ручек управления: [23]
Пять ручек управления реформой здравоохранения не предназначены для работы в изоляции; реформа здравоохранения может потребовать регулировки более чем одной ручки или нескольких ручек одновременно. Кроме того, не существует согласованного порядка поворота ручек управления для достижения определенных реформ или результатов. Реформа здравоохранения различается в зависимости от обстановки, и реформы из одного контекста не обязательно применимы в другом.
Регуляторы взаимодействуют с культурными и структурными факторами, которые не проиллюстрированы в этой схеме, но которые оказывают важное влияние на реформу здравоохранения в данном контексте.
Подводя итог, авторы «Getting Health Reform Right: A Guide to Improving Performance and Equity» [23] предлагают структуру для оценки систем здравоохранения, которая направляет понимание процесса реформирования лицами, принимающими решения. Вместо предписывающего предложения рекомендаций, структура позволяет пользователям адаптировать свой анализ и действия на основе культурного контекста и релевантности вмешательств. Как отмечалось выше, в литературе существует множество структур для реформы здравоохранения. Использование всеобъемлющего, но отзывчивого подхода, такого как структура ручек управления, предложенная Робертсом, Сяо, Берманом и Райхом, позволяет лицам, принимающим решения, более точно определять «механизмы и процессы», которые можно изменить для достижения улучшенного состояния здоровья, удовлетворенности клиентов и защиты от финансовых рисков.
{{cite book}}: CS1 maint: location (link)