Сердечные тоны – это шумы, создаваемые бьющимся сердцем и результирующим потоком крови через него. В частности, звуки отражают турбулентность, возникающую, когда сердечные клапаны закрываются. При аускультации сердца врач может использовать стетоскоп , чтобы выслушать эти уникальные и отчетливые звуки, которые предоставляют важные слуховые данные о состоянии сердца.
У здоровых взрослых есть два нормальных сердечных тона, часто описываемых как « лаб » и « даб» , которые возникают последовательно при каждом ударе сердца. Это первый тон сердца (S1 ) и второй тон сердца (S2 ) , производимые закрытием атриовентрикулярных и полулунных клапанов соответственно. В дополнение к этим нормальным звукам может присутствовать множество других звуков, включая шумы в сердце , посторонние звуки и ритмы галопа S3 и S4 .
Шумы в сердце возникают из-за турбулентного потока крови, и для того, чтобы его можно было услышать, поскольку турбулентный поток должен требовать разницы давлений не менее 30 мм рт . приводит к сбросу крови слева направо или сбросу справа налево в зависимости от преобладания давления. Турбулентность может возникать внутри или снаружи сердца; если это происходит за пределами сердца, то турбулентность называется шумом или сосудистым шумом . Шумы могут быть физиологическими (доброкачественными) или патологическими (аномальными). Аномальные шумы могут быть вызваны стенозом, ограничивающим открытие сердечного клапана, что приводит к турбулентности потока крови через него. Аномальные шумы могут также возникать при клапанной недостаточности ( регургитации ), которая обеспечивает обратный ток крови, когда некомпетентный клапан закрывается лишь с частичной эффективностью. В разных частях сердечного цикла слышны разные шумы , в зависимости от причины шума.
Нормальные тоны сердца связаны с закрытием сердечных клапанов:
Первый тон сердца , или S1 , образует «луб» «луб-даб» и состоит из компонентов М1 ( закрытие митрального клапана) и Т1 ( закрытие трехстворчатого клапана). Обычно M 1 немного предшествует T 1 . Это вызвано закрытием атриовентрикулярных клапанов , т.е. трехстворчатого и митрального (двустворчатого), в начале сокращения желудочков, или систолы . Когда желудочки начинают сокращаться, сокращаются и сосочковые мышцы в каждом желудочке. Сосочковые мышцы прикрепляются к створкам или створкам трехстворчатого и митрального клапанов посредством сухожильных хорд (сердечных струн). Когда сосочковые мышцы сокращаются, сухожильные хорды напрягаются и тем самым препятствуют обратному току крови в среду предсердий с более низким давлением. Сухожильные хорды действуют как струны парашюта и позволяют створкам клапана слегка раздуваться в предсердия, но не настолько, чтобы выворачивать края створок и обеспечивать обратный ток крови. Именно давление, создаваемое сокращением желудочков, закрывает клапан, а не сами сосочковые мышцы. Сокращение желудочка начинается непосредственно перед закрытием AV-клапанов и перед открытием полулунных клапанов. Внезапное напряжение сухожильных хорд и сдавливание желудочков закрытыми полулунными клапанами заставляет кровь устремляться обратно к предсердиям, а парашютоподобные клапаны улавливают прилив крови в своих створках, заставляя клапан закрываться. Звук S1 возникает в результате реверберации внутри крови, связанной с внезапной блокировкой обратного потока клапанами. Задержка T1 даже больше, чем обычно, вызывает расщепление S1, которое слышно в блокаде правой ножки пучка Гиса . [1]
Второй тон сердца , или S2 , образует «даб» «лаб-даб» и состоит из компонентов А2 ( закрытие аортального клапана ) и Р2 ( закрытие легочного клапана). Обычно A 2 предшествует P 2, особенно во время вдоха, когда можно услышать разделение S 2 . Это вызвано закрытием полулунных клапанов ( аортального клапана и клапана легочной артерии ) в конце систолы желудочков и начале диастолы желудочков . Когда левый желудочек опорожняется, его давление падает ниже давления в аорте . Аортальный кровоток быстро возвращается обратно к левому желудочку, захватывая карманные створки аортального клапана, и останавливается закрытием аортального клапана. Аналогичным образом, когда давление в правом желудочке падает ниже давления в легочной артерии , легочный клапан закрывается. Звук S 2 возникает в результате реверберации в крови, связанной с внезапным блокированием обратного потока. [1]
Расщепление S2 , также известное как физиологическое расщепление, обычно происходит во время вдоха, поскольку снижение внутригрудного давления увеличивает время, необходимое для того, чтобы легочное давление превысило давление в правом желудочке. Широкое разделение S2 может быть связано с несколькими различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, причем иногда разделение бывает широким и изменчивым, а иногда широким и фиксированным. Широкое и вариабельное расщепление встречается при блокаде правой ножки пучка Гиса , стенозе легочной артерии , легочной гипертензии и дефектах межжелудочковой перегородки . Широкое и фиксированное расщепление S2 встречается при дефекте межпредсердной перегородки . Легочный S2 (P2) будет усилен (громкий P2) при легочной гипертензии и легочной эмболии. S2 становится мягче при аортальном стенозе. [1]
Более редкие дополнительные тоны сердца образуют ритм галопа и выслушиваются как в норме, так и в аномальных ситуациях. [1]
Третий тон сердца , или S3 , слышен редко, его также называют протодиастолическим галопом, желудочковым галопом или неофициально галопом « Кентукки » как звукоподражательное указание на ритм и напряжение S1, за которым следуют S2 и S3 вместе (S1 = Кен; S2=подтяжка; S3=y). [2]
«lub-dub-ta» или «slosh-ing» Если новый, это указывает на сердечную недостаточность или перегрузку объемом. [ нужна цитата ]
Он возникает в начале диастолы после S2 и имеет более низкий тон, чем S1 или S2, поскольку не имеет клапанного происхождения. Третий тон сердца является доброкачественным в молодости, у некоторых тренированных спортсменов, а иногда и во время беременности, но если он появляется снова в более позднем возрасте, это может сигнализировать о проблемах с сердцем, таких как недостаточность левого желудочка, как при дилатационной застойной сердечной недостаточности (ЗСН). Считается, что S3 вызван колебаниями крови вперед и назад между стенками желудочков, вызванными приливом крови из предсердий. Причина, по которой третий тон сердца не возникает до средней трети диастолы, вероятно, заключается в том, что в начале диастолы желудочки не наполняются достаточно, чтобы создать достаточное напряжение для реверберации. [1]
Это также может быть результатом напряжения сухожильных хорд во время быстрого наполнения и расширения желудочка. Другими словами, тон сердца S3 указывает на увеличение объема крови в желудочке. Тон сердца S3 лучше всего выслушивается колоколообразной стороной стетоскопа (используется для звуков более низкой частоты). Левосторонний S3 лучше всего выслушивается в положении лежа на левом боку и на верхушке сердца, которое в норме располагается в 5-м межреберье слева по среднеключичной линии. Правый S3 лучше всего выслушивается у нижнего левого края грудины. Чтобы отличить левосторонний и правосторонний S3, нужно наблюдать, увеличивается ли его интенсивность при вдохе или выдохе. Правосторонний S3 увеличивается на вдохе, а левосторонний S3 увеличивается на выдохе. [1]
S3 может быть нормальным признаком у молодых пациентов, но обычно является патологичным в возрасте старше 40 лет. Наиболее распространенной причиной патологического S3 является застойная сердечная недостаточность. [1]
Четвертый тон сердца , или S 4 , когда он слышен у взрослого, называется пресистолическим галопом или предсердным галопом. Этот галоп создается звуком крови, нагнетаемой в жесткий или гипертрофированный желудочек. [1]
«та-луб-даб» или «жесткая стена»
Это признак патологического состояния, обычно недостаточности или гипертрофии левого желудочка, как при системной гипертензии, тяжелом клапанном стенозе аорты и гипертрофической кардиомиопатии . Звук возникает сразу после сокращения предсердий в конце диастолы и непосредственно перед S1, создавая ритм, который иногда называют галопом « Теннесси », где S4 представляет собой слог «Десять-». [2] Лучше всего его слышно на верхушке сердца, когда пациент лежит на левом боку и задерживает дыхание. Совместное присутствие S3 и S4 представляет собой четверной галоп, также известный как галоп «Привет-до свидания». При высокой частоте сердечных сокращений S3 и S4 могут сливаться, образуя суммирующий галоп, иногда называемый S7. [1]
Для образования S4 должно присутствовать сокращение предсердий. Он отсутствует при мерцательной аритмии и других ритмах, при которых сокращение предсердий не предшествует сокращению желудочков. [1]
Шумы в сердце возникают в результате турбулентного потока крови, достаточно сильного, чтобы производить слышимый шум. Обычно их слышно как свистящий звук. Термин «шум» относится только к звуку, который, как полагают, возникает в кровотоке через сердце или вблизи него; Для возникновения шума необходима высокая скорость крови. Большинство проблем с сердцем не сопровождаются шумом, а большинство проблем с клапанами также не сопровождаются слышимым шумом. [3]
Шумы можно услышать во многих ситуациях у взрослых без серьезных врожденных пороков сердца: [3]
Хотя шумы в сердце могут быть вызваны несколькими различными заболеваниями сердца , шумы могут заметно меняться в зависимости от тяжести сердечного заболевания. Проницательный врач иногда может с некоторой точностью диагностировать сердечные заболевания, основываясь главным образом на шуме, соответствующем физическом осмотре и опыте относительной частоты различных сердечных заболеваний. Однако с появлением более высокого качества и более широкой доступности эхокардиографии и других методов состояние сердца можно распознать и количественно оценить гораздо точнее, чем это было возможно раньше, используя только стетоскоп, обследование и опыт. Еще одним преимуществом использования эхокардиограммы является то, что устройства можно носить с собой. [5]
Вдыхание снижает внутригрудное давление, что позволяет большему количеству венозной крови вернуться в правые отделы сердца (втягивая кровь в правые отделы сердца за счет вакуумоподобного эффекта). Таким образом, правосторонние сердечные шумы обычно усиливаются при вдохе. Сниженное (более отрицательное) внутригрудное давление оказывает противоположное воздействие на левую часть сердца, затрудняя выход крови в кровообращение. Таким образом, левосторонние шумы обычно уменьшаются по интенсивности во время вдоха. Увеличение возврата венозной крови в правую часть сердца за счет поднятия ног пациента на 45 градусов в положении лежа на спине дает эффект, аналогичный тому, который возникает при вдохе. При вдохе также может возникнуть непатологический звук S2 , который можно услышать при аускультации. [ нужна цитата ]
При выдохе происходят противоположные гемодинамические изменения: левосторонние шумы обычно усиливаются при выдохе. [ нужна цитата ]
Существует ряд вмешательств, которые могут изменить интенсивность и характеристики аномальных тонов сердца. Эти вмешательства могут дифференцировать различные сердечные звуки, чтобы более эффективно поставить диагноз сердечной аномалии, вызывающей сердечные звуки. [ нужна цитата ]
Щелчки . Щелчки сердца — это короткие, высокие звуки, которые можно оценить с помощью современных неинвазивных методов визуализации. [ нужна цитата ]
Шум трения перикарда можно услышать при перикардите , воспалении перикарда , мешка, окружающего сердце . Это характерный царапающий, скрипящий, высокий звук, исходящий от трения обоих слоев воспаленного перикарда. Он самый громкий в систолу, но его часто можно услышать в начале и в конце диастолы. Оно очень зависит от положения тела и дыхания и меняется каждый час. [ нужна цитата ]
Область аорты, область легких, область трехстворчатого клапана и митральная область — это области на поверхности грудной клетки, где выслушивается сердце. [6] Звуки сердца возникают в результате реверберации в крови, связанной с внезапной блокировкой обратного потока из-за закрытия клапанов. По этой причине аускультация для определения функции клапана обычно проводится не в том месте, где находится клапан, а в том месте, где реверберируют звуковые волны. [ нужна цитата ]
С помощью электронных стетоскопов можно записывать тоны сердца путем прямого вывода на внешнее записывающее устройство, например ноутбук или MP3- диктофон. Это же подключение можно использовать для прослушивания ранее записанной аускультации через наушники-стетоскоп, что позволяет более детально изучить шумы и другие тоны сердца, провести общие исследования, а также оценить состояние конкретного пациента. [ нужна цитата ]
