Серьезная травма – это любая травма , которая может привести к длительной инвалидности или смерти . [1] Существует множество причин тяжелых травм, тупых и проникающих , включая падения , столкновения автомобилей , ножевые ранения и огнестрельные ранения . В зависимости от тяжести травмы, для предотвращения потери жизни или конечностей может потребоваться быстрота оказания помощи и транспортировка в соответствующее медицинское учреждение (называемое травматологическим центром ). Первоначальная оценка имеет решающее значение и включает в себя физическое обследование, а также может включать использование инструментов визуализации для точного определения типов травм и разработки курса лечения. [ нужна цитата ]
В 2002 году непреднамеренные и умышленные травмы были пятой и седьмой по значимости причинами смертности во всем мире, составляя 6,23% и 2,84% всех смертей. В исследовательских целях определение часто основывается на шкале тяжести травмы (ISS), превышающей 15. [2]
Травмы обычно классифицируются по степени тяжести, месту повреждения или их комбинации. [3] Травму также можно классифицировать по демографическим группам , таким как возраст или пол. [4] Ее также можно классифицировать по типу силы, приложенной к телу, например, тупая травма или проникающая травма . В исследовательских целях травмы можно классифицировать с использованием матрицы Барелла, основанной на МКБ-9-CM . Целью матрицы является международная стандартизация классификации травм. [5] Серьезные травмы иногда классифицируются по площади тела; Травмы, поражающие 40%, составляют политравмы , 30% травмы головы , 20 % травмы грудной клетки , 10% травмы живота и 2% травмы конечностей . [4] [6]
Существуют различные шкалы, позволяющие количественно измерить тяжесть травм. Это значение можно использовать для сортировки пациента или для статистического анализа. Шкалы травм измеряют повреждение анатомических частей, физиологические показатели (кровяное давление и т. д.), сопутствующие заболевания или их комбинацию. Сокращенная шкала травм и шкала комы Глазго обычно используются для количественной оценки травм с целью сортировки и позволяют системе отслеживать или «отслеживать тенденции» состояния пациента в клинических условиях. [7] Данные также могут быть использованы в эпидемиологических расследованиях и в исследовательских целях. [8]
Примерно 2% из тех, кто перенес серьезную травму, имеют повреждение спинного мозга. [9]
Травмы могут быть вызваны любой комбинацией внешних сил, физически воздействующих на тело. [10] Основными причинами смерти в результате травм являются тупая травма , столкновения транспортных средств и падения , за которыми следуют проникающие травмы, такие как ножевые ранения или пронзенные предметы. [11] Подвиды тупой травмы являются как первой, так и второй причиной смерти от травм. [12]
В статистических целях травмы классифицируются как преднамеренные, например самоубийство, или непреднамеренные, например, столкновение транспортных средств. Умышленное причинение вреда является частой причиной травм. [13] Проникающая травма возникает, когда инородное тело , например пуля или нож, попадает в ткани тела , образуя открытую рану. В Соединенных Штатах большинство смертей в результате проникающих ранений происходит в городских районах, и 80% этих смертей вызваны огнестрельным оружием. [14] Взрывная травма является сложной причиной травмы, поскольку она обычно включает как тупую, так и проникающую травму, а также может сопровождаться ожоговой травмой . Травма также может быть связана с определенной деятельностью, например, профессиональной или спортивной травмой . [15]
Организм реагирует на травматическое повреждение как системно, так и в месте повреждения. [16] Этот ответ пытается защитить жизненно важные органы, такие как печень, обеспечить дальнейшее размножение клеток и залечить повреждения. [17] Время заживления травмы зависит от различных факторов, включая пол, возраст и тяжесть травмы. [18]
Симптомы травмы могут проявляться по-разному, в том числе: [19]
Различные системы органов реагируют на травму, восстанавливая гомеостаз , поддерживая перфузию сердца и мозга. [20] Воспаление после травмы возникает для защиты от дальнейшего повреждения и запуска процесса заживления. Длительное воспаление может вызвать синдром полиорганной дисфункции или синдром системной воспалительной реакции . [21] Сразу после травмы организм увеличивает выработку глюкозы посредством глюконеогенеза и потребление жира посредством липолиза . Затем организм пытается пополнить свои энергетические запасы глюкозы и белка посредством анаболизма . В этом состоянии организм временно увеличивает свои максимальные затраты с целью заживления поврежденных клеток. [18] [22]
Первоначальная оценка имеет решающее значение для определения степени травм и того, что потребуется для лечения травмы, а также для устранения непосредственной угрозы жизни.
Первичный медицинский осмотр проводится для выявления каких-либо опасных для жизни проблем, после чего проводится вторичный осмотр. Это может произойти во время транспортировки или по прибытии в больницу. Вторичное обследование состоит из систематического осмотра органов брюшной полости , таза и грудной клетки , полного осмотра поверхности тела для выявления всех повреждений и неврологического обследования . Травмы, которые могут проявиться позже, могут быть пропущены во время первоначальной оценки, например, когда пациента доставляют в отделение неотложной помощи больницы. [23] Как правило, медицинский осмотр проводится систематически: сначала проверяется наличие каких-либо непосредственных угроз жизни (первичное обследование), а затем проводится более углубленное обследование (вторичное обследование). [24]
Людям с серьезной травмой обычно делают рентгенографию грудной клетки и таза [ 6 ] и, в зависимости от механизма травмы и проявления, целенаправленную оценку с помощью сонографии при травме (FAST) для проверки внутреннего кровотечения. Для людей с относительно стабильным артериальным давлением, частотой сердечных сокращений и достаточной оксигенацией полезна компьютерная томография . [6] [25] КТ всего тела , известная как панорамное сканирование, повышает выживаемость тех, кто перенес серьезную травму. [26] [27] При этом сканировании рентгеноконтрастное вещество вводится внутривенно , а не перорально. [28] Существуют опасения, что внутривенное введение контраста при травмах без подтверждения адекватной функции почек может привести к повреждению почек, но это не представляется существенным. [25]
В США КТ или МРТ проводятся 15% пациентов с травмами в отделениях неотложной помощи . [29] При низком артериальном давлении или увеличении частоты сердечных сокращений (вероятно, из-за кровотечения в брюшной полости) рекомендуется немедленная операция, минуя компьютерную томографию. [30] Современные 64-срезовые компьютерные томографии позволяют с высокой степенью точности исключить серьезные повреждения шеи в результате тупой травмы. [31]
Хирургические методы с использованием трубки или катетера для дренирования жидкости из брюшины , грудной клетки или перикарда вокруг сердца часто используются в случаях тяжелой тупой травмы грудной клетки или живота, особенно когда человек испытывает ранние признаки шока . Людям с низким кровяным давлением , вероятно, из-за кровотечения в брюшной полости, показано хирургическое разрезание брюшной стенки . [6]
Выявляя факторы риска, присутствующие в обществе, и создавая решения для снижения частоты травм, системы направления к травматологам могут помочь улучшить общее состояние здоровья населения. [32] Стратегии предотвращения травматизма обычно используются для предотвращения травм у детей, которые относятся к группе высокого риска. [33] Стратегии предотвращения травматизма обычно включают информирование широкой общественности о конкретных факторах риска и разработку стратегий, позволяющих избежать или уменьшить травматизм. [34] Законодательство, направленное на предотвращение травм, обычно включает ремни безопасности, детские автокресла, шлемы, контроль над употреблением алкоголя и ужесточение соблюдения законодательства. [ нужна цитата ] Другие контролируемые факторы, такие как употребление наркотиков, включая алкоголь или кокаин , увеличивают риск травм, увеличивая вероятность дорожно-транспортных происшествий, насилия и злоупотреблений. [6] Лекарства, отпускаемые по рецепту, такие как бензодиазепины , могут увеличить риск травм у пожилых людей. [6]
Уход за людьми с тяжелыми травмами в системе общественного здравоохранения требует участия свидетелей, членов сообщества, медицинских работников и систем здравоохранения. Он включает в себя догоспитальную оценку травм и помощь персоналом служб неотложной медицинской помощи , оценку в отделениях неотложной помощи, лечение, стабилизацию и стационарную помощь среди всех возрастных групп. [35] Созданная сеть травматологической службы также является важным компонентом готовности сообщества к стихийным бедствиям, облегчая оказание помощи людям, пострадавшим от стихийных бедствий, которые приводят к большому количеству жертв, таких как землетрясения. [32]
Использование методов стабилизации на догоспитальном этапе повышает шансы человека пережить поездку в ближайшую травматологическую больницу. Службы неотложной медицинской помощи определяют, какие люди нуждаются в лечении в травматологическом центре , а также обеспечивают первичную стабилизацию путем проверки и лечения дыхательных путей, дыхания и кровообращения , а также оценки инвалидности и получения доступа для проверки наличия других травм. [23]
Ограничение движений позвоночника путем закрепления шеи шейным воротником и размещения человека на длинной доске для позвоночника имело большое значение на догоспитальном этапе, но из-за отсутствия доказательств в поддержку его использования эта практика теряет популярность. Вместо этого рекомендуется соблюдать более эксклюзивные критерии, такие как возраст и неврологический дефицит, чтобы указать на необходимость этих дополнений. [36] [37] Это можно сделать с помощью других медицинских транспортных устройств, таких как устройство для извлечения Кендрика , перед перемещением человека. [38] Важно быстро остановить сильное кровотечение путем прямого давления на рану и рассмотреть возможность использования кровоостанавливающих средств или жгутов , если кровотечение продолжается. [39] Такие состояния, как угроза обструкции дыхательных путей, увеличение гематомы шеи или потеря сознания, требуют интубации. Однако неясно, лучше ли это делать до поступления в больницу или в больнице. [40]
Быстрая транспортировка тяжелораненых пациентов улучшает исход травм. [6] [23] Вертолетная транспортировка скорой помощи снижает смертность по сравнению с наземной транспортировкой у взрослых пациентов с травмами. [41] До прибытия в больницу наличие расширенной системы жизнеобеспечения не значительно улучшает исход тяжелой травмы по сравнению с применением базовой системы жизнеобеспечения . [42] [43] Доказательства неубедительны в определении поддержки внутривенной инфузионной реанимации на догоспитальном этапе, хотя некоторые данные свидетельствуют о том, что она может быть вредной. [44] В больницах с выделенными травматологическими центрами результаты лечения улучшаются по сравнению с больницами без них, [6] и результаты могут улучшиться, если людей, перенесших травму, переводят непосредственно в травматологический центр. [45]
Лечение людей с травмами часто требует помощи многих специалистов здравоохранения, включая врачей, медсестер, респираторных терапевтов и социальных работников. Сотрудничество позволяет выполнять множество действий одновременно. Как правило, первым шагом в лечении травмы является проведение первичного обследования, которое оценивает состояние дыхательных путей, дыхания, кровообращения и неврологического статуса человека. [46] Эти шаги могут происходить одновременно или зависеть от наиболее серьезной проблемы, такой как напряженный пневмоторакс или большое артериальное кровотечение. Первичное обследование обычно включает оценку шейного отдела позвоночника, хотя ее очистка часто невозможна до тех пор, пока не будет проведена визуализация или пока состояние человека не улучшится. После того, как непосредственные угрозы жизни устранены, человека либо переводят в операционную для немедленной хирургической коррекции травм, либо проводят вторичное обследование, которое представляет собой более детальную оценку состояния человека с головы до пят. [47]
Показаниями к интубации являются обструкция дыхательных путей, неспособность защитить дыхательные пути и дыхательная недостаточность. [48] Примеры таких показаний включают проникающую травму шеи, расширяющуюся гематому шеи и потерю сознания. Обычно используемый метод интубации представляет собой быструю последовательную интубацию с последующей вентиляцией легких, хотя интубация при шоке из-за кровотечения может привести к остановке дыхания, и ее следует проводить, когда это возможно, после некоторой реанимации. Реанимация при травмах включает в себя остановку активного кровотечения. При первом приеме человека проверяют жизненные показатели, делают ЭКГ и при необходимости получают сосудистый доступ. Для получения исходных показателей текущего химического состава крови следует провести другие тесты, например анализ газов артериальной крови или тромбоэластографию . [49] У пациентов с остановкой сердца из-за травмы компрессии грудной клетки считаются бесполезными, но все же рекомендуются. [50] Может помочь устранение основной причины, такой как пневмоторакс или тампонада перикарда , если таковая имеется. [50]
БЫСТРОЕ обследование может помочь оценить наличие внутреннего кровотечения. При определенных травмах, таких как челюстно-лицевая травма, может быть полезно иметь высококвалифицированного медицинского работника, который сможет поддерживать проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение. [51]
Традиционно большие объемы внутривенных жидкостей вводились людям с плохой перфузией из-за травмы. [52] Это по-прежнему актуально в случаях изолированной травмы конечностей, термической травмы или травмы головы. [53] Однако в целом употребление большого количества жидкости увеличивает риск смерти. [54] Имеющиеся данные подтверждают ограничение использования жидкостей при проникающих ранениях грудной клетки и живота, что позволяет сохранять легкую гипотонию. [4] [53] Целевые показатели включают среднее артериальное давление 60 мм рт. ст., систолическое артериальное давление 70–90 мм рт. ст., [52] [55] или восстановление периферического пульса и адекватной способности мыслить. [52] Гипертонический физиологический раствор был изучен и оказался мало чем отличающимся от обычного физиологического раствора. [56]
Поскольку ни одно внутривенное введение жидкости, используемое для начальной реанимации, не доказало свою эффективность, подогретый раствор Рингера с лактатом продолжает оставаться раствором выбора. [52] Было обнаружено , что если необходимы продукты крови, более широкое использование свежезамороженной плазмы и тромбоцитов вместо только эритроцитов улучшает выживаемость и снижает общее использование продуктов крови; [57] рекомендуется соотношение 1:1:1. [55] Успех тромбоцитов объясняется тем, что они могут предотвратить развитие коагулопатии . [58] Также можно использовать сохранение клеток и аутотрансфузию . [52]
В настоящее время разрабатываются кровезаменители , такие как переносчики кислорода на основе гемоглобина ; однако по состоянию на 2013 год их нет для коммерческого использования в Северной Америке и Европе. [52] [59] [60] Эти продукты доступны только для общего использования в Южной Африке и России. [59]
Транексамовая кислота снижает смертность у людей с продолжающимся кровотечением из-за травмы, а также у людей с черепно-мозговой травмой легкой и средней степени тяжести и признаками внутричерепного кровотечения при компьютерной томографии. [61] [62] [63] Однако, по-видимому, он будет полезен только в том случае, если его вводить в течение первых трех часов после травмы. [64] При сильном кровотечении, например, вследствие нарушений свертываемости крови , может подойти рекомбинантный фактор VIIa — белок, который способствует свертыванию крови. [6] [53] Хотя это снижает использование крови, оно, по-видимому, не снижает уровень смертности. [65] Тем, у кого ранее не было дефицита фактора VII, его использование не рекомендуется за пределами клинических ситуаций. [66]
Другие лекарства могут использоваться в сочетании с другими процедурами для стабилизации состояния человека, получившего серьезную травму. [4] Хотя положительные инотропные препараты , такие как норадреналин , иногда используются при геморрагическом шоке в результате травмы, доказательств их использования недостаточно. [67] Таким образом, по состоянию на 2012 год они не были рекомендованы. [56] В некоторых ситуациях может быть предпочтительным снижение кровяного давления. [68]
Решение о проведении операции определяется степенью повреждения и анатомическим расположением травмы. Кровотечение необходимо остановить, прежде чем произойдет окончательное восстановление. [69] Хирургическое вмешательство по контролю повреждений используется для лечения тяжелых травм, при которых наблюдается цикл метаболического ацидоза , гипотермии и гипотонии , которые могут привести к смерти, если их не устранить. [6] Основной принцип процедуры предполагает выполнение наименьшего количества процедур для спасения жизни и здоровья; менее важные процедуры оставляют до тех пор, пока жертва не станет более стабильной. [6] Примерно 15% всех людей с травмами имеют травмы живота, и примерно 25% из них требуют диагностического хирургического вмешательства. Большинство предотвратимых смертей от травм происходят в результате нераспознанного внутрибрюшного кровотечения. [70]
Смертность от травм происходит на непосредственной, ранней или поздней стадиях. Непосредственная смерть обычно наступает из-за апноэ , тяжелой травмы головного или спинного мозга, разрыва сердца или крупных кровеносных сосудов. Ранние смерти происходят в течение нескольких минут или часов и часто происходят из-за кровоизлияний во внешний менингеальный слой головного мозга , разрыва артерий , крови вокруг легких , воздуха вокруг легких , разрыва селезенки , разрыва печени или перелома таза . Немедленный доступ к медицинской помощи может иметь решающее значение для предотвращения смерти людей, перенесших тяжелую травму. Поздняя смерть наступает через несколько дней или недель после травмы [23] и часто связана с инфекцией. [71] Прогноз лучше в странах со специальной системой травматологии, где пострадавшим предоставляется быстрый и эффективный доступ к надлежащим лечебным учреждениям. [6]
Долгосрочный прогноз часто осложняется болью; более половины пациентов с травмами испытывают боль от умеренной до сильной через год после травмы. [72] Многие также испытывают снижение качества жизни спустя годы после травмы, [73] при этом 20% жертв страдают той или иной формой инвалидности. [74] Физическая травма может привести к развитию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). [75] Одно исследование не выявило корреляции между тяжестью травмы и развитием посттравматического стрессового расстройства. [76]
Травма является шестой по значимости причиной смерти во всем мире, приводя к пяти миллионам или 10% всех смертей ежегодно. [78] [79] Это пятая по значимости причина значительной инвалидности. [78] Около половины смертей от травм приходится на людей в возрасте от 15 до 45 лет, и травма является основной причиной смерти в этой возрастной группе. [79] Травмы затрагивают больше мужчин; 68% травм приходится на мужчин [80] , а смерть от травм у мужчин в два раза чаще, чем у женщин. Считается, что это связано с тем, что мужчины гораздо более охотно участвуют в рискованных действиях. [79] Подростки и молодые люди чаще нуждаются в госпитализации в связи с травмами, чем другие возрастные группы. [81] Хотя пожилые люди реже получают травмы, они чаще умирают от травм, полученных из-за различных физиологических различий, из-за которых организму сложнее компенсировать травмы. [81] Основными причинами травматической смерти являются повреждения центральной нервной системы и значительная кровопотеря . [78] Существуют различные классификационные шкалы, используемые при травмах для определения тяжести травм, которые используются для определения используемых ресурсов и для сбора статистических данных.
Утверждается , что человеческие останки, обнаруженные на территории Натарука в Туркане , Кения, имеют серьезные травмы — как тупые, так и проникающие, — вызванные жестокими травмами головы, шеи, ребер, коленей и рук, что было интерпретировано некоторыми исследователями. как подтверждение существования войны между двумя группами охотников-собирателей 10 000 лет назад. [82] Однако свидетельства о травмах тупым предметом в Натаруке были оспорены, а интерпретация того, что это место представляет собой ранний пример боевых действий, была подвергнута сомнению. [83]
Финансовая стоимость травмы включает в себя как сумму денег, потраченную на лечение, так и потерю потенциальной экономической выгоды из-за отсутствия на работе. Средние финансовые затраты на лечение травматических повреждений в США составляют примерно 334 000 долларов США на человека, что делает его более дорогостоящим, чем лечение рака и сердечно-сосудистых заболеваний . [84] Одной из причин высокой стоимости лечения травм является повышенная вероятность осложнений, что приводит к необходимости большего количества вмешательств. [85] Содержание травматологического центра обходится дорого, поскольку они открыты постоянно и поддерживают состояние готовности к приему пациентов, даже если их нет. [86] Помимо прямых затрат на лечение, существует также бремя для экономики из-за потери заработной платы и производительности, которые в 2009 году составили примерно 693,5 миллиарда долларов США в США. [87]
Граждане стран с низким и средним уровнем дохода (LMIC) часто имеют более высокий уровень смертности от травм. На эти страны пришлось 89% всех смертей от травм в мире. [80] Многие из этих стран не имеют доступа к достаточной хирургической помощи, и во многих из них нет травматологической системы. Кроме того, в большинстве стран с низким и средним уровнем дохода нет системы догоспитальной помощи, которая бы первоначально оказывала помощь раненым и быстро доставляла их в больницу, в результате чего большинство пострадавших перевозились на частных транспортных средствах. Кроме того, в их больницах не хватает соответствующего оборудования, организационных ресурсов и обученного персонала. [88] [89] Ожидается, что к 2020 году количество смертей, связанных с травмами, снизится в странах с высоким уровнем дохода , в то время как в странах с низким и средним уровнем дохода оно, как ожидается, увеличится. [ нужна цитата ]
Из-за анатомических и физиологических различий к травмам у детей необходимо относиться иначе, чем к травмам у взрослых. [90] Несчастные случаи являются основной причиной смертности детей в возрасте от 1 до 14 лет. [74] В Соединенных Штатах ежегодно около шестнадцати миллионов детей обращаются в отделения неотложной помощи из-за той или иной формы травмы, [74] причем мальчики получают травмы чаще, чем девочки, в соотношении 2:1. [74] Пятью наиболее распространенными непреднамеренными травмами детей в мире по состоянию на 2008 год являются дорожно-транспортные происшествия, утопление, ожоги, падения и отравления. [91]
Оценка веса является важной частью лечения травм у детей, поскольку точная дозировка лекарства может иметь решающее значение для реанимационных мероприятий. [92] Существует ряд методов оценки веса, в том числе лента Брозелоу , формула Леффлера и формула Терона . [93]
Травма встречается примерно в 5% всех беременностей [94] и является основной причиной материнской смертности. Кроме того, у беременных женщин может наблюдаться отслойка плаценты , преждевременные роды и разрыв матки . [94] Во время беременности возникают проблемы с диагностикой; Было показано, что ионизирующее излучение вызывает врожденные дефекты [4] , хотя дозы, используемые для типичных исследований, обычно считаются безопасными. [94] Из-за нормальных физиологических изменений, происходящих во время беременности , диагностировать шок может быть труднее. [4] [95] Если срок беременности женщины превышает 23 недели, рекомендуется контролировать состояние плода в течение как минимум четырех часов с помощью кардиотокографии . [94]
Во время беременности пациентке может потребоваться ряд методов лечения, выходящих за рамки обычного лечения травм. Поскольку вес матки на нижней полой вене может уменьшить возврат крови к сердцу, на поздних сроках беременности может оказаться очень полезным уложить женщину на левый бок. [94] также рекомендуются иммунный глобулин Rho(D) у резус-отрицательных детей, кортикостероиды у тех, кому на сроке от 24 до 34 недель и которым могут потребоваться роды или кесарево сечение в случае остановки сердца. [94]
Большинство исследований травм проводится во время войн и военных конфликтов, поскольку военные увеличивают расходы на исследования травм, чтобы предотвратить смертность, связанную с боевыми действиями. [96] Некоторые исследования проводятся на пациентах, которые были госпитализированы в отделение интенсивной терапии или травматологический центр и получили диагноз травмы, которая вызвала негативное изменение качества их жизни, связанное со здоровьем, с потенциалом создания тревоги и симптомов депрессия. [97] Новые консервированные продукты крови также исследуются для использования на догоспитальном этапе; нецелесообразно своевременно использовать имеющиеся в настоящее время продукты крови в отдаленных сельских районах или на театрах военных действий. [98]