Сиалоаденит ( сиалоаденит ) — это воспаление слюнных желез , обычно крупных, наиболее распространенной из которых является околоушная железа , за которой следуют подчелюстные и подъязычные железы . [1] Его не следует путать с сиалоаденозом (сиалозом), который представляет собой невоспалительное увеличение крупных слюнных желез. [2]
Сиалоаденит может быть далее классифицирован как острый или хронический. Острый сиалоаденит - это острое воспаление слюнной железы, которое может проявляться в виде красной, болезненной опухоли, чувствительной к прикосновению. Хронический сиалоаденит обычно менее болезнен, но проявляется в виде повторяющихся опухолей, обычно после еды, без покраснения. [1]
Причины сиалоаденита разнообразны, включая бактериальные (чаще всего золотистый стафилококк ), вирусные и аутоиммунные заболевания. [1] [3]
Сиалоаденит — это отек и воспаление околоушных , подчелюстных или подъязычных больших слюнных желез. Может быть острым или хроническим, инфекционным или аутоиммунным.
Сиалоаденит может быть вызван раком , аутоиммунными состояниями, вирусными и бактериальными инфекциями, идиопатическими причинами или камнями, образованными в основном из зубного камня . [6] Считалось, что морфологические характеристики слюнных протоков также могут быть способствующим фактором, поскольку застой слюны из-за них, возможно, может привести к увеличению частоты сиалоаденита. [7] Однако одно исследование не обнаружило статистически значимой разницы между длиной протоков или углами, которые они образуют внутри себя, и вероятностью развития сиалоаденита, хотя в этом исследовании был небольшой размер выборки - 106 человек. [7] Исследование также подтвердило, что возраст, пол, сторона лица и степень сиалоаденита не оказали влияния на длину протоков или углы, образованные внутри протоков. [7]
Вирусные патогены чаще вызывают сиалоаденит по сравнению с бактериальными патогенами . [6] Свинка является наиболее распространенным вирусом, который поражает околоушные и подчелюстные железы, причем из этих двух околоушная железа поражается чаще всего. [6] Другие вирусы, которые, как было показано, вызывают сиалоаденит в обеих этих железах, включают ВИЧ , Коксаки и парагрипп . [6] Классически ВИЧ-паротит либо бессимптомен , либо представляет собой безболезненную припухлость , что не характерно для сиалоаденита. [6] Некоторые распространенные бактериальные причины - S. aureus , S. pyogenes , viridans streptococci и H. influenzae . [6]
Аутоиммунные состояния, которые могут вызывать сиалоаденит, включают синдром Шегрена , саркоидоз и гранулематоз с полиангиитом . [6] Синдром Шегрена и саркоидоз являются наиболее распространенными причинами хронического сиалоаденита и часто тесно связаны с ним, и во многих случаях считаются основной причиной, хотя часто присутствуют и другие способствующие факторы. [6] Одна из хорошо известных форм саркоидоза известна как синдром Хеерфордта , который характеризуется параличом лицевого нерва , увеличением околоушной железы и передним увеитом . [6] Одно исследование пришло к выводу, что наличие слюнных камней является основным показателем для удаления подчелюстной железы у пациентов, у которых отсутствует неоплазия . [8] Это произошло потому, что в 82% желез, удаленных в ЛОР- отделении в Стокгольме, были обнаружены слюнные камни, и во всех этих случаях, кроме одного, был хронический сиалоаденит. [8] У одного пациента была обнаружена слизистая ретенционная киста , однако в данном случае она не рассматривалась как фактор, способствовавший развитию сиалоаденита. [8]
В другом исследовании, в котором основное внимание уделялось микролитам , обнаруженным в протоках и железах, было обнаружено, что продолжительность сиалоаденита тесно связана с атрофией , фиброзом и степенью воспаления . [9] Было также обнаружено, что литы связаны с продолжительностью симптомов сиалоаденита у человека, тогда как микролиты обнаруживаются в нормальных железах и меняются с возрастом. [9] Микролиты, возможно, могут образовывать резервуары, тем самым позволяя инфекции подниматься дальше к железам, но это не могло быть подтверждено, поскольку литы и микролиты были различимы в этом исследовании. [9] Однако многие железы показали лишь очень минимальные изменения, что могло бы дать возможность для более консервативного лечения вместо хирургического удаления пораженной железы в будущем. [9]
Начальная стадия острого бактериального сиалоаденита включает [10] накопление бактерий, нейтрофилов и сгущенной жидкости в просвете протоковых структур. Повреждение протокового эпителия приводит к сиалодохиту (перидуктальному воспалению), накоплению нейтрофилов в железистой строме, за которым следует некроз ацинусов с образованием микроабсцессов. Повторные эпизоды приводят к хронической стадии, которая включает в себя создание перидуктальных лимфатических фолликулов и дальнейшее разрушение слюнных ацинусов. [10]
В целом, при остром бактериальном и вирусном сиалоадените дольчатая архитектура железы сохраняется или может быть слегка расширена. Участки разжижения, указывающие на наличие абсцесса, также могут быть видны под микроскопом.
При остром бактериальном сиалоадените наблюдается ацинарная деструкция с интерстициальными нейтрофильными инфильтратами. Часто наблюдаются мелкие абсцессы с некрозом.
При вирусном сиалоадените в ацинусах наблюдаются вакуольные изменения, а в интерстиции обнаруживается лимфоцитарный и моноцитарный инфильтрат.
Сиалоаденит, вызванный цитомегаловирусом (ЦМВ), может протекать бессимптомно.
Хронический сиалоаденит (также известный как лимфоэпителиальный сиалоаденит [LESA]) представляет собой 50% [ необходимо разъяснение ] , которые являются моноклональными по данным ПЦР , в то время как лимфома, ассоциированная со слизистой оболочкой ( MALT ), имеет протоки, окруженные широкими коронами моноцитоидных клеток, инфильтрацию межфолликулярной области моноцитоидными клетками или атипичными плазматическими клетками, содержащими тельца Датчера, моноклональность по данным иммуногистохимии или проточной цитометрии и моноцитоидные инфильтраты в региональных лимфатических узлах . [11]
Гистологически хронический сиалоаденит может выглядеть от непримечательного до плотного загара с расширением или атрофией дольчатой структуры в зависимости от степени воспаления и хроничности. Слюнные камни (сиалолиты) могут быть очевидны при кистозном расширении слюнных протоков и перидуктальном фиброзе. Также может наблюдаться экстравазация слизи.
К общим проявлениям хронического сиалоаденита относятся хронический воспалительный инфильтрат (лимфоциты, плазматические клетки и макрофаги), фиброз, атрофия ацинусов и слизистоклеточная метаплазия протоковой системы.
При сиалолитиазе в слюнных протоках может наблюдаться сопутствующая плоскоклеточная метаплазия с темными кальцинированными фрагментами камней.
Хронический склерозирующий сиалоаденит имеет различные степени воспаления, которые могут включать очаговый лимфоцитарный сиалоаденит до распространенного цирроза слюнных желез с облитерацией ацинусов. Это может быть результатом обструкции слюнных протоков микролитами (из-за сопутствующих интеркуррентных инфекций) или результатом иммунной реакции с образованием вторичных лимфатических фолликулов. [10] Хронический склерозирующий сиалоаденит характеризуется наличием трех основных критериев [11] плотного лимфоплазмоцитарного инфильтрата, сториформного рисунка фиброза и облитерирующего флебита. Второстепенные критерии включают флебит без облитерации просвета и повышенное количество эозинофилов . Есть две особенности, относительно несовместимые с диагностикой заболевания, связанного с IgG4 , а именно наличие эпителиоидно-клеточных гранулем и выраженного нейтрофильного инфильтрата. [11]
Склерозирующий поликистозный сиалоаденит гистологически напоминает склерозирующий аденоз/ фиброзно-кистозное изменение ткани молочной железы . Он состоит из ацинусов и протоковых элементов, погруженных в плотную склеротическую строму, и имеет характерные признаки крупных ацинарных клеток с обильными эозинофильными цитоплазматическими гранулами. Кроме того, он может также представлять протоковую эпителиальную пролиферацию, которая может варьироваться от гиперплазии , атипии до DCIS -подобной. Его строма может показывать очаговую жировую ткань с миксоидными изменениями и вариабельным радиальным рубцом. В настоящее время существуют только иммуногистохимические исследования ограниченной ценности. Цитологически трудно диагностировать этот тип сиалоаденита из-за редкости этого состояния и наличия вариабельных типов клеток в кистозном фоне. [11]
При аутоиммунном сиалоадените активация Т- и В-клеток , инфильтрирующих интерстиций, происходит из-за реакции на неопознанный антиген, присутствующий в паренхиме слюнной железы . Эта реакция затем приводит к разрушению ацинусов и образованию эпимиоэпителиальных островков. [10]
Большинство гистологических проявлений аутоиммунного сиалоаденита схожи с проявлениями миоэпителиального сиалоаденита. В целом, при миоэпителиальном сиалоадените наблюдается диффузное или многоузловое расширение. Отличительной чертой является наличие эпителиально-миоэпителиальных островков, инфильтрированных лимфоцитами. Герминативные центры могут образовываться при прогрессировании лимфоидного инфильтрата, приводящем к ацинарной атрофии. Возникает пролиферация протокового эпителия-миоэпителия, вызывающая облитерацию просвета протоков, что приводит к образованию эпителиально-миоэпителиальных островков.
Гранулематоз с полиангиитом может иметь участки разжижающего некроза, вызванного васкулитом. Может наблюдаться триада васкулита, некроза и гранулематозного воспаления.
При вторичном синдроме Шегрена в дополнение к миоэпителиальному сиалоадениту вследствие прогрессирующего системного склероза может наблюдаться перигландулярный фиброз с отсутствием воспаления.
Саркоид характеризуется плотными эпителиоидными гранулемами и лимфоидным инфильтратом.
Хронический склерозирующий сиалоаденит характеризуется перидуктальным фиброзом с плотным лимфоплазмоцитарным инфильтратом с лимфоидными фолликулами. Могут быть видны эозинофилы.
Согласно рекомендациям British Medical Journal ( The BMJ ) Best Practice по сиалоадениту, при диагностике сиалоаденита следует учитывать множество факторов, включая анамнез, имеющиеся признаки и симптомы, а затем соответствующие исследования в отношении данного случая. Другие факторы, которые следует также учитывать, включают тип пораженной железы, а также сопутствующие состояния, такие как аутоиммунное заболевание или протоковые камни. [10]
Может быть с историей недавнего хирургического вмешательства или использования лекарств, таких как антигистаминные препараты , антидепрессанты или антихолинергические средства. Эти лекарства могут привести к объективной гипофункции или субъективному ощущению сухости во рту без гипофункции. Также может быть история снижения объема слюны, вторичного по отношению к системному заболеванию.
При физическом осмотре может быть выявлен односторонний или двусторонний болезненный отек околоушной или подчелюстной области. Это может сопровождаться внешним смещением мочки уха, обычно прилегающей к воспаленной околоушной железе. Гнойное нагноение из отверстий протоков крупных слюнных желез может возникнуть спонтанно или после манипуляций с пораженной железой. Нижняя челюсть встречается редко, но может присутствовать при более крупных отеках. В некоторых случаях может также присутствовать дисфагия . Также может отмечаться лихорадка, в то время как резкие скачки температуры могут указывать на образование абсцесса.
Возникновение хронических рецидивирующих эпизодов может быть обусловлено фоновым синдромом Шегрена или протоковыми аномалиями. В таких случаях может отмечаться продромальный период покалывания в железе, предшествующий боли и отеку.
Хронический склерозирующий сиалоаденит обычно поражает подчелюстную железу с одной стороны и не может быть клинически дифференцирован от новообразования , при этом боль является непостоянным признаком.
Образование камней в железистых протоках ( сиалолиты ) может привести к развитию обструктивного сиалоаденита. В анамнезе может быть внезапное эпизодическое опухание околоушной или подчелюстной железы, которое обычно болезненно. Эти эпизоды обычно возникают во время еды, длятся 2–3 часа и постепенно стихают.
Характеризуется постоянным бессимптомным двусторонним отеком околоушных желез и может быть проявлением более распространенного системного заболевания. Сухость глаз и сухость во рту обычно присутствуют и могут быть признаком сопутствующего заболевания соединительной ткани (например, системной красной волчанки [СКВ], ревматоидного артрита [РА] или склеродермии ). Также может присутствовать оральный кандидоз .
Общие ключевые диагностические факторы
1. Лихорадка – может быть признаком острого инфекционного сиалоаденита или аутоиммунной этиологии, указывающей на инфекцию или воспаление.
2. Боль и дисфагия (т. е. затруднение глотания) – обычно односторонние, поражающие околоушную или подчелюстную области, с усилением боли во время еды и глотания.
3. Отек лица – обычно односторонний и затрагивает околоушную область, под языком или под челюстью. Может иметь острое начало и может иметь историю повторных эпизодов.
4. Рецидивирующие болезненные отеки — признак хронического рецидивирующего сиалоаденита, могут иметь схожие признаки и симптомы с острым эпизодом.
5. Выделение гноя из отверстий слюнных желез – признак бактериальной инфекции, может возникнуть при манипуляциях с пораженной железой или спонтанно.
Другие общие диагностические факторы
1. Эпизодический отек во время еды – может проявляться как острый отек слюнной железы без видимого выделения слюны из протоков, в то время как пальпация пораженной железы может выявить уплотнение слюнной железы и наличие слюнного камня.
2. Использование ксеростомических препаратов – эти препараты приведут к снижению скорости слюноотделения, что может предрасполагать к инфекциям желез. Примерами лекарств, которые могут способствовать этому, являются антигистаминные препараты, антидепрессанты и антихолинергические средства.
3. Недавнее хирургическое вмешательство под общим наркозом — это может предрасполагать к сиалоадениту из-за прямого воздействия используемых анестетиков и уменьшения объема после операции.
4. Сухость глаз и рта. Сухость глаз и полости рта является ключевым симптомом синдрома Шегрена и может наблюдаться в сочетании с заболеванием соединительной ткани, таким как ревматоидный артрит, склеродермия или дерматомиозит .
5. Оральный кандидоз – может присутствовать в случаях синдрома Шегрена или в сочетании с заболеванием соединительной ткани.
Менее распространенные ключевые факторы
1. Тризм нижней челюсти — ограничение открывания рта в полной мере (примерно на 40 мм), может наблюдаться при больших отеках, как правило, из-за острой бактериальной инфекции пораженной железы.
2. Респираторный дистресс – может проявляться в виде стридора, использования или зависимости от вспомогательных дыхательных мышц, раздувания крыльев носа или хрипов. Эти признаки могут развиться, если отек желез достаточно значительный, что приводит к обструкции дыхательных путей.
3. Паралич черепных нервов – отек увеличивает риск сдавления черепных нервов VII , IX и XII .
Другие менее распространенные диагностические факторы
1. Заболевание соединительной ткани или синдром Шегрена — наличие в анамнезе синдрома Шегрена или сопутствующего заболевания соединительной ткани, такого как системная красная волчанка, ревматоидный артрит или склеродермия.
2. Рецидивирующие безболезненные отеки – указывают на скрытую аутоиммунную этиологию.
3. Смещение мочки уха – может наблюдаться при отеке околоушной железы.
4. Продромальный период покалывания в пораженной железе
5. Припухлость твердого неба
Тесты, доступные в рамках диагностики сиалоаденита, включают:
При хроническом рецидивирующем сиалоадените или хроническом склерозирующем сиалоадените острые приступы лечатся консервативными методами, такими как гидратация, анальгетики (в основном НПВП ), средства , стимулирующие слюноотделение, и регулярный, легкий массаж желез. [12] Если присутствует инфекция, следует получить соответствующие культуры, а затем первоначально провести эмпирическую антибактериальную терапию, [12] например, амоксициллин/клавуланат или клиндамицин, которые покрывают флору полости рта.
Если приступы случаются чаще, чем три раза в год, или являются тяжелыми, следует рассмотреть возможность хирургического удаления пораженной железы. [12]
Сиалоаденит околоушной железы составляет гораздо больший процент госпитализаций, чем сиалоаденит подчелюстной железы. [6] Говорят, что подчелюстной сиалоаденит составляет только 10% всех случаев, диагностированных как сиалоаденит. [6] Хронический сиалоаденит был классифицирован как относительно распространенное проявление, тогда как бактериальный сиалоаденит и склерозирующий поликистозный сиалоаденит определяются как редкие. [11] Было показано, что хронический склерозирующий сиалоаденит поражает преимущественно мужчин старше 50 лет, при этом в 40% случаев наблюдается аллергическое заболевание, такое как хронический синусит или бронхиальная астма . [11]
В одном исследовании было обнаружено, что 112 пациентов из Англии и Уэльса в возрасте от 12 до 81 года жаловались на симптомы диагностированного у них сиалоаденита, при этом средний возраст группы составил 39 лет, а стандартное отклонение — 16 лет. [4] Исследование также показало, что больше пациентов перенесли операцию по лечению сиалоаденита в возрасте от 20 до 69 лет, но было гораздо больше пациентов, которые жаловались на симптомы в возрасте от 20 до 49 лет, а затем у них диагностировали сиалоаденит. [4] В каждой изучаемой группы большинство пациентов страдали сиалоаденитом в возрасте двадцати лет, но также было обнаружено значительное количество женщин, у которых симптомы начались в возрасте тридцати и сорока лет. [4] В этом исследовании больше женщин сообщили о симптомах, которые были подтверждены как сиалоаденит, чем мужчин, что может указывать на то, что женщины более склонны к заболеванию, но для того, чтобы убедиться в этом, необходимо провести больше исследований. [4]
Исследование эпидемиологии сиалоаденита в Соединенных Штатах Америки показало, что острый гнойный паротит является причиной 0,01–0,02% госпитализаций, при этом на подчелюстную железу приходится 10% случаев сиалоаденита среди основных слюнных желез в этой популяции. [1] Это исследование показало, что не существует предрасположенности к какой-либо расе, полу или возрасту, хотя было отмечено, что сиалоаденит в целом имеет тенденцию возникать у ослабленных, обезвоженных или пожилых людей . [1]
Бактериальный сиалоаденит в настоящее время встречается редко и обычно связан с сиалолитами. [13] Исследование, проведенное в больницах Соединенного Королевства, показало, что частота госпитализаций по поводу сиалоаденита составляет 27,5 на миллион населения, причем наиболее распространенной причиной является свинка, которая вызывает вирусную инфекцию в слюнной железе. [13] Восходящий острый бактериальный паротит раньше был распространенным перимортальным событием, но сегодня это уже не так благодаря антибиотикам и базовому современному уходу, что означает, что у пациентов будет гораздо меньше шансов получить обезвоживание. [13]
{{cite book}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link)