Синдром войны в Персидском заливе ( GWS ), также известный как болезнь войны в Персидском заливе или хроническое мультисимптомное заболевание , является хроническим и мультисимптомным расстройством, поражающим ветеранов военных действий по обе стороны войны в Персидском заливе (1990–1991). [4] [5] [6] С ним связан широкий спектр острых и хронических симптомов, включая усталость , мышечные боли , когнитивные проблемы, бессонницу, [3] сыпь и диарею . [7] Приблизительно 250 000 [8] из 697 000 ветеранов США, служивших в войне в Персидском заливе, страдают хроническим мультисимптомным заболеванием, состоянием с серьезными последствиями. [9] С 1995 по 2005 год здоровье ветеранов боевых действий ухудшилось по сравнению с ветеранами, не участвовавшими в боевых действиях, с появлением большего количества новых хронических заболеваний, функциональных нарушений, повторных посещений клиник и госпитализаций, миалгического энцефаломиелита/синдрома хронической усталости , посттравматического стрессового расстройства и большей повторяемости неблагоприятных инцидентов со здоровьем. [10]
Болезнь войны в Персидском заливе связана с воздействием сублетальных количеств органофосфатов, в частности зарина . [11] [12] [13] Было обнаружено , что воздействие пестицидов, содержащих другие органофосфаты, и воздействие таблеток, содержащих пиридостигмина бромид , используемых в качестве предварительной обработки для защиты от воздействия нервно-паралитических агентов , связано с неврологическими эффектами, наблюдаемыми при синдроме войны в Персидском заливе. [14] [15] Другими потенциальными причинами, которые были исследованы, являются циклозарин и выбросы от пожаров на нефтяных скважинах , но их связь с болезнью не столь ясна. [14] [15] Болезнь войны в Персидском заливе не является результатом боевых действий или других стрессоров, и ветераны войны в Персидском заливе имеют более низкие показатели посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), чем ветераны других войн. [9] [14]
Королевский британский легион заявил, что исследования показали, что до 33 000 ветеранов войны в Персидском заливе из Великобритании могут жить с болезнью войны в Персидском заливе, [16] при этом 1300 человек претендуют на военную пенсию за состояния, связанные с их службой. [17] В 2007 году Королевский британский легион выпустил всеобъемлющий отчет под названием Legacy of Suspicion , [18] в котором давались рекомендации по необходимым исследованиям и компенсациям. Королевский британский легион все еще проводит кампанию за то, чтобы правительство Великобритании должным образом отреагировало на симптомы, испытываемые ветеранами войны в Персидском заливе. [19]
Согласно отчету Американской организации ветеранов Ирака и Афганистана за 2013 год , ветераны войн США в Ираке и Афганистане также могут страдать болезнью войны в Персидском заливе [20] , хотя более поздние исследования выявили причины, которые не присутствовали в этих войнах. [14] [15]
Согласно исследованию, спонсируемому Министерством по делам ветеранов США (VA) в апреле 2010 года и проведенному Институтом медицины (IOM), частью Национальной академии наук США , 250 000 [8] из 696 842 американских военнослужащих, участвовавших в войне в Персидском заливе в 1991 году, продолжают страдать от хронического многосимптомного заболевания, которое IOM теперь называет болезнью войны в Персидском заливе . IOM обнаружил, что оно продолжало поражать этих ветеранов почти 20 лет после войны. [ необходима цитата ]
По данным IOM, «очевидно, что значительная часть солдат, участвовавших в войне в Персидском заливе, столкнулась с тревожными сочетаниями симптомов, которые трудно классифицировать», — заявил председатель комитета Стивен Л. Хаузер, профессор и заведующий кафедрой неврологии Калифорнийского университета в Сан-Франциско (UCSF).
К сожалению, симптомы, которые не могут быть легко количественно оценены, иногда ошибочно игнорируются как незначительные и получают недостаточное внимание и финансирование со стороны медицинского и научного сообщества. Ветераны, которые продолжают страдать от этих симптомов, заслуживают самого лучшего, что современная наука и медицина могут предложить для ускорения разработки эффективных методов лечения, излечения и — мы надеемся — профилактики. В нашем отчете предлагается путь вперед к достижению этой цели, и мы считаем, что посредством согласованных национальных усилий и строгого научного вклада можно найти ответы. [8]
Все еще существуют вопросы относительно того, почему у некоторых ветеранов проявлялись и продолжают проявляться необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы, а у других — нет, почему симптомы у некоторых людей разнообразны, а у других — специфичны, и почему воздействие боевых действий не всегда связано с наличием или отсутствием симптомов. Отсутствие данных о состоянии здоровья ветеранов до развертывания и сразу после развертывания, а также отсутствие измерений и мониторинга различных веществ, воздействию которых могли подвергаться ветераны, затрудняют — а во многих случаях и делают невозможным — реконструкцию того, что произошло с военнослужащими во время их развертывания почти 20 лет спустя, отметил комитет. [8] В отчете содержится призыв к существенному обязательству по улучшению выявления и лечения многосимптомных заболеваний у ветеранов войны в Персидском заливе, уделяя особое внимание постоянному наблюдению за ветеранами войны в Персидском заливе, улучшению медицинской помощи, изучению генетических различий между симптоматическими и бессимптомными группами и исследованиям взаимодействия генов и окружающей среды. [8]
С GWI связаны различные признаки и симптомы:
Врожденные дефекты были предложены как следствие развертывания войны в Персидском заливе. Однако обзор 2006 года нескольких исследований детей ветеранов международной коалиции не нашел никаких убедительных или последовательных доказательств увеличения врожденных дефектов, обнаружив скромное увеличение врожденных дефектов, которое было в пределах диапазона для общей популяции, в дополнение к невозможности исключить ошибку памяти как объяснение результатов. [22] В отчете 2008 года было заявлено, что «трудно сделать однозначные выводы, касающиеся врожденных дефектов и результатов беременности у ветеранов войны в Персидском заливе», отметив, что, хотя были «значительные, но скромные, избыточные показатели врожденных дефектов у детей ветеранов войны в Персидском заливе», «общие показатели все еще находятся в пределах нормального диапазона, обнаруженного для общей популяции». [23] В том же отчете содержался призыв к проведению дополнительных исследований по этому вопросу.
Было установлено, что у ветеранов войны в Персидском заливе повышен риск развития рассеянного склероза . [24]
Исследование, проведенное в 2017 году Министерством по делам ветеранов США, показало, что ветераны, которые могли подвергнуться воздействию боевых отравляющих веществ в Хамисии, столкнулись с иными закономерностями риска смерти от рака мозга по сравнению с другими группами, при этом ветераны, которые могли подвергнуться воздействию, имели более высокий риск рака мозга в период времени сразу после войны в Персидском заливе. [25]
Хотя это и малоизученная группа, ветераны иракской армии, противостоящие друг другу в войне в Персидском заливе, также испытывали острые и хронические симптомы, связанные с синдромом войны в Персидском заливе. Исследование 2011 года в журнале US Army Medical Department Journal показало, что у иракских ветеранов войны в Персидском заливе была более высокая распространенность соматических расстройств по сравнению с иракскими гражданскими лицами, причем риск был выше у войск, размещенных в Кувейте. [26]
По сравнению с войсками союзников, симптомы заболевания у иракских ветеранов были схожими:
Многие симптомы болезни войны в Персидском заливе похожи на симптомы отравления органофосфатом, горчичным газом и нервно-паралитическим газом . [27] [28] Ветераны войны в Персидском заливе подверглись воздействию ряда источников этих соединений, включая нервно-паралитический газ и пестициды . [29] В 2022 году исследователи под руководством Роберта Хейли, доктора медицины в Юго-Западном медицинском центре Техасского университета, обнаружили, что воздействие нервно-паралитического газа зарина на солдат, у которых была определенная генетическая мутация, которая не позволяла им разрушать нервно-паралитический газ, вероятно, является причиной синдрома. [13] Результаты и редакционная статья двух ведущих эпидемиологов были опубликованы в журнале Environmental Health Perspectives . [12]
Конгресс США поручил Министерству по делам ветеранов США заключить контракт с Национальной академией наук (NAS) на предоставление отчетов о болезнях, связанных с войной в Персидском заливе. В период с 1998 по 2009 год Институт медицины (IOM) NAS подготовил десять таких отчетов. [30] Помимо множества физических и психологических проблем, связанных с любым развертыванием в зоне боевых действий, ветераны войны в Персидском заливе подвергались уникальному сочетанию опасностей, ранее не сталкивавшихся во время войны. К ним относились таблетки пиридостигмина бромида (даваемые для защиты войск от воздействия нервно-паралитических веществ), боеприпасы с обедненным ураном и множественные одновременные вакцинации, включая вакцины от сибирской язвы и ботулинического токсина. Нефть и дым, которые в течение месяцев вырывались из сотен горящих нефтяных скважин, представляли собой еще одну опасность воздействия, ранее не встречавшуюся в зоне военных действий. Военнослужащим также приходилось справляться с роями насекомых, что требовало повсеместного использования пестицидов. Для нарушения иракских коммуникаций использовались мощные микроволны, и хотя неизвестно, могло ли это способствовать возникновению синдрома, исследования показали, что пределы безопасности для электромагнитного излучения слишком мягкие. [31]
Научно-консультативный комитет по болезням ветеранов войны в Персидском заливе (RAC), федеральный консультативный комитет по делам ветеранов, уполномоченный Конгрессом в законодательстве, принятом в 1998 году, [32] [33] обнаружил, что исследования до 2005 года предполагали, что болезни ветеранов являются неврологическими и, по-видимому, связаны с воздействием нейротоксинов , таких как нервно-паралитический газ зарин, противопаралитический газ пиридостигмина бромид и пестициды, которые влияют на нервную систему. RAC пришел к выводу в 2004 году, что «научные исследования, проведенные после войны, последовательно указывали на то, что психиатрические заболевания, боевой опыт или другие стрессоры, связанные с развертыванием, не объясняют болезни ветеранов войны в Персидском заливе у подавляющего большинства больных ветеранов». [34]
RAC пришел к выводу [14] , что «воздействие пестицидов и/или PB [пиридостигмина бромид, защитные таблетки от нервно-паралитического агента] причинно связано с GWI и неврологической дисфункцией у ветеранов GW. Воздействие зарина и циклозарина , а также выбросов от пожаров на нефтяных скважинах также связано с неврологическими последствиями для здоровья. Взаимодействие генов и окружающей среды, вероятно, способствовало развитию GWI у ветеранов, участвующих в боевых действиях. Последствия для здоровья от воздействия химических веществ в GW и других конфликтах ветераны называют «токсическими ранами». Этот тип травм требует дальнейшего изучения и концентрированных усилий по исследованию лечения, которые также могут принести пользу другим профессиональным группам с аналогичными заболеваниями, связанными с воздействием». [15]
Низкий уровень воздействия нервно-паралитических веществ был предложен в качестве причины GWI. [11] [12] [13] В 1991 году химические подразделения обнаружения из Чехословакии, Франции и Великобритании подтвердили наличие химических веществ. Французские подразделения обнаружения обнаружили химические вещества. Как чешские, так и французские силы немедленно сообщили об обнаружениях силам США. Силы США обнаружили, подтвердили и сообщили о химических веществах; и американские солдаты были награждены медалями за обнаружение химических веществ. В отчете Ригла говорилось, что химические сигналы тревоги срабатывали 18 000 раз во время войны в Персидском заливе. После начала воздушной войны 16 января 1991 года силы коалиции постоянно подвергались воздействию низких, нелетальных уровней химических и биологических веществ, выпущенных в основном в результате прямого нападения Ирака с помощью ракет , реактивных снарядов , артиллерии или авиационных боеприпасов , а также в результате выпадений от союзнических бомбардировок иракских объектов по производству химических боеприпасов. [35]
В 1997 году правительство США опубликовало несекретный отчет, в котором говорилось:
Более 125 000 американских солдат и 9 000 британских солдат подверглись воздействию нервно-паралитического и горчичного газа , когда был уничтожен иракский склад в Хамисии. [ необходима цитата ] Исследования подтвердили более ранние подозрения, что воздействие зарина в сочетании с другими загрязняющими веществами, такими как пестициды и PB, было связано с сообщениями о болезнях ветеранов. Оценки варьируются от 100 000 до 300 000 человек, подвергшихся воздействию нервно-паралитических веществ. [37]
В отчете Консультативного комитета по исследованиям заболеваний, связанных с войной в Персидском заливе (RAC) Министерства по делам ветеранов США за 2014 год сделан вывод о том, что «воздействие нервно-паралитических газов зарина/циклозарина было связано в двух других исследованиях с изменениями в результатах структурной магнитно-резонансной томографии, которые связаны с когнитивными нарушениями, что еще раз подтверждает вывод из доказательств, рассмотренных в отчете за 2008 год, о том, что воздействие этих агентов имеет этиологическое значение для дисфункции центральной нервной системы, которая наблюдается у некоторых подгрупп ветеранов войны в Персидском заливе». [14]
Исследование 2022 года, в котором приняли участие 1016 ветеранов войны в Персидском заливе США, обнаружило доказательства причинно-следственной связи между GWI и воздействием низких уровней зарина, который был выпущен в воздух в результате бомбардировки коалицией иракских объектов химического оружия. Примечательно, что исследование выявило повышенную заболеваемость GWI не только среди ветеранов, которые рассказывали, что слышали сигналы тревоги от нервно-паралитического агента, но и среди ветеранов с формами RR или QR (в отличие от QQ) гена PON1 , который производит фермент , дезактивирующий органофосфаты (включая зарин) посредством гидролиза . Напротив, GWI был обратно связан с более высокими уровнями изофермента типа Q , который более эффективен при расщеплении зарина, чем его аналог типа R. Авторы «обнаружили, что генотип PON1 и слуховые сигналы тревоги нервно-паралитического агента были независимыми, а результаты устойчивы как к измеряемым, так и неизмеренным смешивающим факторам , подтверждая механистическое [ген-среда] взаимодействие. ... Более того, изменение комбинированного эффекта от одной категории к другой было значительно больше, чем сумма независимых эффектов воздействия окружающей среды и генотипа». Хотя фосфорорганические пестициды могли вызвать срабатывание сигнализации нервно-паралитического агента, использовавшейся в то время, и способствовать нейротоксическим симптомам, аналогичным GWI, Хейли и др. исключили пестициды как основную причину GWI, сославшись на то, что использование пестицидов было «повсеместным задолго до того, как примерно 10 000 сигналов тревоги начали звучать в начале воздушной кампании, когда коалиционные бомбардировки иракских объектов химического оружия высвободили облако осадков, которое достигло концентраций войск США, как раз тогда, когда зарин был обнаружен на нескольких объектах», в то время как «изофермент PON1 R является более эффективным детоксикантом большинства пестицидов». [38]
Война в Персидском заливе включала первое широкомасштабное боевое применение обедненного урана (DU) в танковых бронебойных снарядах и снарядах для автопушек . [39] DU был предложен в качестве возможной причины синдрома войны в Персидском заливе. [40]
Обзор 2008 года, проведенный Министерством по делам ветеранов США, не обнаружил никакой связи между воздействием обедненного урана и многосимптомным заболеванием, заключив, что «воздействие боеприпасов с обедненным ураном, вероятно, не является основной причиной болезни войны в Персидском заливе». Существуют некоторые доказательства того, что длительное воздействие высоких доз обедненного урана может вызвать другие проблемы со здоровьем, не связанные с GWS. [9] С 2011 года ветераны боевых действий США могут требовать компенсацию по инвалидности за проблемы со здоровьем, связанные с воздействием обедненного урана. [41] Администрация по делам ветеранов решает эти претензии в каждом конкретном случае. [ необходима цитата ]
Исследование 2018 года показало, что «число ветеранов войны в Персидском заливе, у которых развился синдром войны в Персидском заливе после воздействия больших количеств обедненного урана, возросло примерно до одной трети от 800 000 развернутых в этой войне американских военнослужащих», причем 25 000 из них преждевременно умерли. [42] Исследование 2021 года, проведенное группой из Университета Портсмута , проверило образцы мочи 154 ветеранов США и сообщило, что ни один солдат с синдромом не подвергался воздействию значительных количеств обедненного урана и что обедненный ураном «не содержится и никогда не содержался в организме больных в количествах, достаточных для того, чтобы вызвать заболевание». [43] [44]
Американские военные выпускали таблетки пиридостигмина бромида (PB) для защиты от воздействия нервно-паралитических газов, таких как зарин и зоман . PB использовался в качестве профилактического средства против нервно-паралитических газов; это не вакцина. Считалось, что PB, принимаемый перед воздействием нервно-паралитических газов, повышает эффективность антидотов нервно-паралитических газов. PB использовался с 1955 года для пациентов с миастенией в дозах до 1500 мг в день, что намного превышает 90 мг, назначаемые солдатам, и считался безопасным FDA на любом уровне для неопределенного использования, а его использование для предварительной обработки воздействия нервно-паралитического газа было недавно одобрено. [45]
Учитывая как большой объем эпидемиологических данных о пациентах с миастенией, так и последующие исследования, проведенные на ветеранах, был сделан вывод, что хотя маловероятно, что последствия для здоровья, о которых сообщают сегодня ветераны войны в Персидском заливе, являются результатом воздействия исключительно PB, использование PB было причинно связано с болезнью. [9] Однако [ необходимо разъяснение ] более поздний обзор Института медицины пришел к выводу, что доказательства были недостаточно убедительными для установления причинно-следственной связи. [46]
Замедленная невропатия, вызванная органофосфатом (OPIDN, также известная как замедленная полинейропатия, вызванная органофосфатом) может способствовать возникновению необъяснимых заболеваний у ветеранов войны в Персидском заливе. [47] [48]
Использование фосфорорганических пестицидов и репеллентов от насекомых во время первой войны в Персидском заливе считается фактором, удерживающим низкие показатели заболеваний, переносимых вредителями. Использование пестицидов является одним из двух воздействий, последовательно определенных эпидемиологическими исследованиями войны в Персидском заливе как существенно связанных с болезнью войны в Персидском заливе. [49] Многосимптомные профили заболеваний, похожие на болезнь войны в Персидском заливе, были связаны с низким уровнем воздействия пестицидов в других человеческих популяциях. Кроме того, исследования войны в Персидском заливе выявили эффекты дозы-реакции, указывающие на то, что большее использование пестицидов сильнее связано с болезнью войны в Персидском заливе, чем более ограниченное использование. [50] Использование пестицидов во время войны в Персидском заливе также было связано с нейрокогнитивными дефицитами и нейроэндокринными изменениями у ветеранов войны в Персидском заливе в клинических исследованиях, проведенных после окончания войны. В отчете 2008 года сделан вывод о том, что «все доступные источники доказательств объединяются, чтобы поддержать последовательное и убедительное дело о том, что использование пестицидов во время войны в Персидском заливе причинно связано с болезнью войны в Персидском заливе». [9]
Согласно отчету VA RAC за 2008 год, «нельзя исключать связь нескольких случаев воздействия войны в Персидском заливе с болезнью войны в Персидском заливе. К ним относятся низкоуровневое воздействие нервно-паралитических веществ, непосредственная близость к пожарам на нефтяных скважинах, получение нескольких вакцин и эффекты сочетаний воздействий войны в Персидском заливе». Однако несколько потенциальных причин GWI были сочтены «маловероятно вызвавшими болезнь войны в Персидском заливе у большинства заболевших ветеранов», включая «обедненный уран, вакцину от сибирской язвы, топливо, растворители, песок и твердые частицы, инфекционные заболевания и покрытие, устойчивое к химическим веществам (CARC)», для которых «имеется мало доказательств, подтверждающих связь с болезнью войны в Персидском заливе, или их значительная роль маловероятна на основе того, что известно о моделях воздействия во время войны в Персидском заливе и более поздних развертываний». [51]
Отчет VA 2014 RAC подтвердил выводы отчета 2008 года: «Исследования, рассмотренные в этом отчете, поддерживают и подкрепляют вывод отчета RACGWVI 2008 года о том, что воздействие пестицидов и пиридостигмина бромида причинно связано с болезнью войны в Персидском заливе. Доказательства также продолжают демонстрировать, что болезнь войны в Персидском заливе не является результатом психологических стрессоров во время войны». Он также нашел дополнительные доказательства после отчета 2008 года о роли зарина в GWI, но недостаточные доказательства относительно воздействия пожаров на нефтяных скважинах, вакцин и обедненного урана, чтобы сделать новые выводы о них. [14]
Во время войны многие нефтяные скважины были подожжены в Кувейте отступающей иракской армией, и дым от этих пожаров вдыхался большим количеством солдат, многие из которых имели острые легочные и другие хронические заболевания, включая астму и бронхит . Однако пожарные, которые были назначены на пожары на нефтяных скважинах и столкнулись с дымом, но не принимали участия в боевых действиях, не имели симптомов GWI. [21] : 148, 154, 156 В отчете RAC 2008 года говорится, что «доказательства [связывающие пожары на нефтяных скважинах с GWI] являются непоследовательными или ограниченными в важных отношениях». [51]
Ирак загрузил сибирскую язву, ботулотоксин и афлатоксин в ракеты и артиллерийские снаряды в ходе подготовки к войне в Персидском заливе, и эти боеприпасы были развернуты в четырех местах в Ираке. [52] Во время операции «Буря в пустыне» 41% американских солдат и 75% британских солдат были вакцинированы против сибирской язвы. [21] : 73 Реакции включали местное раздражение кожи, некоторые из которых длились в течение недель или месяцев. [53] Хотя Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) одобрило вакцину, она никогда не проходила широкомасштабные клинические испытания. [54]
Хотя недавние исследования продемонстрировали, что вакцина является высокореактогенной , [ 55] нет четких доказательств или эпидемиологических исследований ветеранов войны в Персидском заливе, связывающих вакцину с болезнью войны в Персидском заливе. Сочетание этого с отсутствием симптомов от текущих развертываний лиц, получивших вакцину, привело Комитет по болезням ветеранов войны в Персидском заливе к выводу, что вакцина не является вероятной причиной болезни войны в Персидском заливе для большинства больных ветеранов. [9] Однако в отчете комитета указывается, что ветераны, получившие большее количество различных вакцин до развертывания, показали более высокие показатели стойких симптомов после войны. [56] [9]
Однако исследования были проведены PB Asa, Y Cao и RF Garry по сывороточным антителам к сквалену у пациентов с синдромом войны в Персидском заливе. Результаты показали, что «у значительного большинства (95%) явно больных развернутых пациентов GWS были антитела к сквалену. У всех (100%) пациентов GWS, иммунизированных для службы в Desert Shield/Desert Storm, которые не были развернуты, но имели те же признаки и симптомы, что и те, кто был развернут, были антитела к сквалену. Напротив, ни у одного (0%) из развернутых ветеранов Персидского залива, не проявляющих признаков и симптомов GWS, не было обнаруживаемых сывороточных антител к сквалену. Ни у пациентов с идиопатическим аутоиммунным заболеванием, ни у здоровых лиц контрольной группы не было обнаруживаемых сывороточных антител к сквалену». [57] Их работа исследователей была описана Гэри Мацумото в «Вакцине А».
Это исследование и теория позднее подверглись критике, и дальнейшие исследования в значительной степени склонились против сквалена в вакцинах, вызывающих синдром Гринвича-Вильсона; возможно, наиболее важными аргументами против этой теории являются то, что антитела к сквалену были обнаружены у населения, не подвергавшегося вакцинации, содержащей сквален, и что вакцины против сибирской язвы, используемые во время войны в Персидском заливе, на самом деле не содержали сквален в какой-либо форме. [58] [59] [60]
Исследования, проведенные после войны, неизменно указывали на то, что психиатрические заболевания, боевой опыт или другие стрессоры, связанные с развертыванием, не объясняют болезни ветеранов войны в Персидском заливе у подавляющего большинства больных ветеранов, согласно обзорному комитету Министерства по делам ветеранов США (VA). [ необходима ссылка ] Обзор Института медицины от апреля 2010 года показал, что «избыток необъяснимых медицинских симптомов, о которых сообщали развернутые [1991] ветераны войны в Персидском заливе, не может быть надежно приписан ни одному известному психическому расстройству» [61] , хотя они также пришли к выводу, что «созвездие необъяснимых симптомов, связанных с комплексом болезней войны в Персидском заливе, может быть результатом взаимодействия как биологических, так и психологических факторов» [62] .
В отчете Министерства по делам ветеранов за 2008 год о болезнях, связанных с войной в Персидском заливе, и здоровье ветеранов войны в Персидском заливе была высказана мысль о возможной связи между GWI и хроническим неспецифическим воспалением центральной нервной системы , вызывающим боль, утомляемость и проблемы с памятью, возможно, из-за патологически стойкого повышения уровня цитокинов , и было предложено провести дополнительные исследования по этому вопросу. [63]
Клиническая диагностика болезни войны в Персидском заливе осложняется многочисленными определениями случаев. В 2014 году Институт медицины Национальной академии наук (IOM), нанятый Министерством по делам ветеранов США для выполнения этой задачи, опубликовал отчет, в котором сделан вывод о том, что создание нового определения случая хронического многосимптомного заболевания у ветеранов войны в Персидском заливе было невозможно из-за недостаточности доказательств в опубликованных исследованиях относительно его начала, продолжительности, тяжести, частоты симптомов, критериев исключения и лабораторных результатов. Вместо этого в отчете рекомендовалось использовать два определения случая, определение «Канзас» и определение «Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC)», отмечая: «Существует набор симптомов (усталость, боль, нейрокогнитивные ), которые сообщаются во всех рассмотренных исследованиях. Определение CDC охватывает эти три симптома; определение Канзаса также охватывает их, но оно также включает симптомы, сообщаемые наиболее часто ветеранами войны в Персидском заливе». [64]
Определение случая в Канзасе более конкретно и может быть более применимо в исследовательских условиях, в то время как определение случая в CDC более широкое и может быть более применимо в клинических условиях. [64]
Медицинские заболевания, связанные с участием в войне в Персидском заливе 1990–1991 годов, были признаны как Министерством обороны США , так и Министерством по делам ветеранов США . [4]
До 1998 года термины синдром войны в Персидском заливе, болезнь ветеранов войны в Персидском заливе, необъяснимое заболевание и недиагностированное заболевание использовались взаимозаменяемо для описания хронических необъяснимых симптомов у ветеранов войны в Персидском заливе 1991 года. Термин хроническое мультисимптомное заболевание (ХМЗ) был впервые использован после публикации исследования 1998 года [50], описывающего хронические необъяснимые симптомы у ветеранов ВВС войны в Персидском заливе 1991 года. [46]
В отчете 2014 года, подготовленном по заказу Министерства по делам ветеранов США, Институт медицины Национальной академии наук рекомендовал использовать термин « болезнь войны в Персидском заливе» вместо термина «хроническое мультисимптомное заболевание» . [64] С тех пор в соответствующих публикациях Национальной академии наук и Министерства обороны США использовался только термин « болезнь войны в Персидском заливе» (GWI). [ необходима ссылка ]
Министерство по делам ветеранов США (VA) по-прежнему путано использует множество как старых, так и новых терминов для болезни войны в Персидском заливе . Центры клинической оценки заболеваний и травм, связанных с войной (WRIISC) Министерства по делам ветеранов используют рекомендуемый термин « болезнь войны в Персидском заливе» [65] , как и Управление по исследованиям и разработкам Министерства по делам ветеранов (VA-ORD) и многие недавние исследовательские публикации Министерства по делам ветеранов. [66] Однако веб-сайт Министерства по делам ветеранов, посвященный общественному здравоохранению, по-прежнему использует термины «необъяснимые с медицинской точки зрения заболевания ветеранов войны в Персидском заливе » , «хроническое многосимптомное заболевание » (CMI) и «недиагностированные заболевания» , но поясняет, что Министерство по делам ветеранов не использует термин « синдром войны в Персидском заливе» из-за различий в симптомах. [67]
Первоначально Управление по охране здоровья ветеранов (VHA) классифицировало лиц с сопутствующими заболеваниями, предположительно связанными с их службой в Персидском заливе, как особый код DX111, не входящий в МКБ-9, а также код V65.5 по МКБ-9. [68]
В 1998 году Инициатива штата Канзас по охране здоровья ветеранов Персидского залива спонсировала эпидемиологическое исследование под руководством доктора Ли Стил, посвященное симптомам, связанным с развертыванием, у 2030 ветеранов войны в Персидском заливе. Результатом стало «клинически обоснованное описательное определение с использованием коррелированных симптомов» в шести группах симптомов: усталость и проблемы со сном, боль, неврологические и аффективные, желудочно-кишечные, респираторные симптомы и кожные (дерматологические) симптомы. [64]
Чтобы соответствовать определению случая «Канзас», ветеран войны в Персидском заливе 1990–91 годов должен иметь симптомы по крайней мере в трех из шести областей симптомов, которые во время опроса оценивались на основе тяжести («тяжесть»). Начало симптомов должно было развиться во время или после развертывания на театре военных действий войны в Персидском заливе 1990–91 годов («начало») и должно было присутствовать в течение года перед интервью («продолжительность»). Участники исключались, если у них был диагностирован или они проходили лечение от любого из нескольких состояний, которые могли бы иначе объяснить их симптомы («критерии исключения»), включая рак, диабет, болезни сердца, хронические инфекционные заболевания, волчанку, рассеянный склероз, инсульт или любое серьезное психиатрическое состояние. [64]
Применение определения случая из Канзаса к исходной когорте исследования в Канзасе привело к распространенности заболеваний войны в Персидском заливе в 34,2% среди ветеранов войны в Персидском заливе и в 8,3% среди ветеранов войны в Персидском заливе, не участвовавших в боевых действиях, или к избыточному показателю GWI в 26,3% среди ветеранов войны в Персидском заливе. [64]
Также в 1998 году исследование, опубликованное доктором Кейджи Фукудой под эгидой Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), изучало хроническое многосимптомное заболевание посредством поперечного обследования 3675 больных и здоровых ветеранов ВВС США, участвовавших в войне в Персидском заливе 1990–1991 годов, в том числе из базирующегося в Пенсильвании подразделения Национальной гвардии ВВС и трех сравниваемых подразделений ВВС. Определение случая CDC было получено из клинических данных и статистического анализа . [64]
Результатом стал подход категории симптомов к определению случая с тремя категориями симптомов: усталость, настроение-познание и опорно-двигательный аппарат. Чтобы соответствовать определению случая, ветеран войны в Персидском заливе 1990–91 годов должен иметь симптомы в двух из трех категорий и испытывать болезнь в течение шести месяцев или дольше («продолжительность»). [64]
Первоначальное исследование также включало определение тяжести симптомов («тяжесть»). «Тяжелые случаи определялись, если хотя бы один симптом в каждой из требуемых категорий был оценен как тяжелый. Из 1155 ветеранов войны в Персидском заливе, участвовавших в исследовании, 6% имели тяжелую ХМИ, а 39% имели легкую или умеренную ХМИ; из 2520 ветеранов эпохи неразвертывания, 0,7% имели тяжелую и 14% имели легкую или умеренную ХМИ». [64]
В отчете Института медицины за 2013 год был рассмотрен рецензируемый опубликованный медицинский журнал на предмет доказательств относительно лечения симптомов, связанных с хроническим мультисимптомным заболеванием (ХМЗ) у ветеранов войны в Персидском заливе 1990–91 годов и других хронических мультисимптомных состояний. Для исследований, рассмотренных в отчете, которые были конкретно посвящены ХМЗ у ветеранов войны в Персидском заливе 1990–91 годов ( болезнь войны в Персидском заливе ), в отчете были сделаны следующие выводы: [46]
В отчете сделан вывод: «На основании рассмотренных доказательств комитет не может рекомендовать какую-либо конкретную терапию в качестве комплексного лечения для ветеранов [войны в Персидском заливе], страдающих ХМИ. Комитет считает, что подход «один размер для всех» неэффективен для лечения ветеранов [войны в Персидском заливе], страдающих ХМИ, и что необходимы индивидуальные планы управления здравоохранением». [46]
Напротив, Министерство обороны США (DoD) отметило в публикации за май 2018 года, что основным направлением его Программы исследований болезней войны в Персидском заливе (GWIRP) «было финансирование научных исследований для определения целей лечения и тестирования интервенционных подходов для облегчения симптомов. Хотя большинство этих исследований еще продолжаются, некоторые из них уже продемонстрировали разную степень перспективности в качестве методов лечения GWI».
Согласно публикации Министерства обороны США за май 2018 года: [69] [ избыточная цитата ]
Опубликованные результаты лечения
Самые ранние финансируемые из федерального бюджета многоцентровые клинические испытания были финансируемыми VA и DoD испытаниями, которые были сосредоточены на лечении антибиотиками (доксициклин) (Donta, 2004) и когнитивно-поведенческой терапии с упражнениями (Donta, 2003). Ни одно из вмешательств не обеспечило долгосрочного улучшения для значительного числа ветеранов.
Предварительный анализ плацебо-контролируемого исследования показал, что 100 мг коэнзима Q10 (известного как CoQ10 или убихинон) значительно улучшили общее самооцениваемое здоровье и физическое функционирование, включая 20 симптомов, каждый из которых присутствовал по крайней мере у половины участников исследования, за исключением сна. Эти улучшения включали снижение часто сообщаемых симптомов усталости, дисфорического настроения и боли (Golomb, 2014). Эти результаты в настоящее время расширяются в финансируемом GWIRP исследовании «митохондриального коктейля» для GWI из CoQ10 плюс ряда питательных веществ, выбранных для поддержки выработки клеточной энергии и защиты от окислительного стресса. Лечение также изучается в более крупном, спонсируемом VA исследовании фазы III убихинола, восстановленной формы CoQ10.
В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании назальной маски СРАР, финансируемом Министерством по делам ветеранов (Amin, 2011-b), ветераны ГВ с симптомами нарушения дыхания во сне, получавшие терапию СРАР, показали значительное улучшение показателей утомляемости, когнитивных функций, качества сна и показателей физического и психического здоровья (Amin, 2011a).
Предварительные данные исследования лечения иглоукалыванием, финансируемого GWIRP, показали, что ветераны сообщили о значительном снижении боли и как первичных, так и вторичных жалоб на здоровье, при этом результаты были более позитивными в группе, проходившей лечение раз в две недели, по сравнению с еженедельной терапией (Conboy, 2012). Текущие исследования, финансируемые GWIRP и VA, также изучают йогу как метод лечения GWI.
Было обнаружено, что аминокислотная добавка, содержащая L-карнозин, уменьшает диарею, связанную с синдромом раздраженного кишечника, в рандомизированном контролируемом исследовании, финансируемом GWIRP, у ветеранов GW (Баранюк, 2013). Ветераны, получавшие L-карнозин, показали значительное улучшение производительности в когнитивных задачах, но не улучшение утомляемости, боли, гипералгезии или уровней активности.
Результаты 26-недельного исследования, финансируемого GWIRP, в котором сравнивали стандартное лечение с промыванием носа физиологическим раствором или раствором ксилита, показали, что оба протокола промывания снижали респираторные симптомы GWI (хронический риносинусит) и симптомы усталости (Hayer, 2015).
Введение мифепристона, антагониста глюкокортикоидных рецепторов, ветеранам GW в рандомизированном исследовании, финансируемом GWIRP, привело к улучшению вербального обучения, но не к улучшению самооценки физического здоровья или других самооценки показателей психического здоровья (Golier, 2016).
Текущие интервенционные исследования
В настоящее время GWIRP финансирует множество клинических испытаний ранней фазы, направленных на GWI. Вмешательства включают прямую электрическую стимуляцию нервов, повторное использование одобренных FDA фармацевтических препаратов, а также диетических протоколов и/или нутрицевтиков. Как текущие, так и закрытые клинические испытания лечения, поддерживаемые GWIRP, и пилотные исследования можно найти на [1].
[В 2017 финансовом году] была предложена премия клинического консорциума для поддержки группы учреждений, координируемых через Операционный центр, который будет разрабатывать, проектировать, разрабатывать и проводить совместные клинические оценки фазы I и II перспективных терапевтических агентов для управления или лечения GWI. Эти механизмы были разработаны для того, чтобы опираться на достижения ранее созданных консорциумов и в дальнейшем содействовать сотрудничеству и совместному использованию ресурсов.
Конгресс США вложил значительные и постоянные средства в исследования Министерства обороны по лечению болезней, связанных с войной в Персидском заливе, выделив 129 миллионов долларов на GWIRP в период между 2006 и 2016 финансовыми годами. [70] Финансирование возросло с 5 миллионов долларов в 2006 финансовом году до 20 миллионов долларов в год с 2013 по 2017 финансовый год [71] и до 21 миллиона долларов в 2018 финансовом году [72] .
Согласно цитируемой выше публикации Министерства обороны за май 2018 года, «Исследования показывают, что симптоматика GWI, испытываемая ветеранами, не улучшилась за последние 25 лет, и лишь немногие испытали улучшение или выздоровление... Многие ветераны [войны в Персидском заливе] вскоре начнут испытывать общие сопутствующие заболевания, связанные со старением. Влияние, которое старение окажет на эту уникальную и уязвимую группу населения, остается предметом серьезной обеспокоенности, и необходимы популяционные исследования для лучшего понимания смертности, заболеваемости и симптоматики с течением времени». [69]
Отчеты VA (RAC) за 2008 и 2014 годы и отчет IOM за 2010 год показали, что хроническое многосимптомное заболевание у ветеранов войны в Персидском заливе — болезнь войны в Персидском заливе — более распространено среди ветеранов войны в Персидском заливе, чем среди их неразвернувшихся коллег или ветеранов предыдущих конфликтов. [9] [14] [61] В то время как исследование 2009 года обнаружило схожую картину сопутствующих заболеваний у активно развернутых и неразвернутых австралийских военнослужащих, большой объем исследований США, рассмотренных в отчетах VA и IOM, показал противоположное в американских войсках. [73] Отчет RAC VA за 2014 год показал, что болезнь войны в Персидском заливе встречается «на 26–32 процента чаще среди ветеранов войны в Персидском заливе по сравнению с ветеранами эпохи неразвернувшихся войск» в исследованиях до 2008 года, а «общая распространенность многосимптомного заболевания составляет 37 процентов среди ветеранов войны в Персидском заливе и избыточная распространенность составляет 25 процентов» в более позднем, более крупном исследовании VA. [14]
Согласно отчету Министерства обороны США за май 2018 года , «GWI, по оценкам, затронул 175 000–250 000 из почти 700 000 военнослужащих, развернутых на театре военных действий GW в 1990–1991 годах. Двадцать семь из 28 членов коалиции, участвовавших в конфликте GW, сообщили о GWI в своих войсках. Эпидемиологические исследования показывают, что показатели GWI различаются в разных подгруппах ветеранов GW. GWI поражает ветеранов, служивших в армии и корпусе морской пехоты США, в большей степени, чем тех, кто служил в ВМС и ВВС, а рядовой состав США страдает больше, чем офицеры. Исследования также показывают, что показатели GWI различаются в зависимости от того, где находились ветераны во время развертывания, при этом самые высокие показатели среди войск, служивших в передовых районах». [69]
Эпидемиологические исследования рассмотрели множество предполагаемых причинных факторов для болезни войны в Персидском заливе, наблюдаемых среди ветеранов. Ниже приводится резюме эпидемиологических исследований ветеранов, проявляющих многосимптомное заболевание, и их подверженности подозрительным состояниям из отчета Министерства по делам ветеранов США за 2008 год. [74]
Необходимо более полное понимание иммунной функции у больных ветеранов войны в Персидском заливе, особенно в подгруппах ветеранов с различными клиническими характеристиками и историей воздействия. Также важно определить, в какой степени выявленные иммунные нарушения могут быть связаны с измененными неврологическими и эндокринными процессами, связанными с иммунной регуляцией. [75] Было сообщено очень мало данных о раке для ветеранов войны в Персидском заливе США в целом, и не было опубликовано исследований о случаях, произошедших после 1999 года. Из-за длительных латентных периодов, связанных с большинством видов рака, важно, чтобы информация о раке обновлялась и чтобы показатели заболеваемости раком среди ветеранов войны в Персидском заливе оценивались на постоянной основе. Кроме того, показатели заболеваемости раком следует оценивать в отношении идентифицируемых подгрупп воздействия и местоположения. [76]
Ранним аргументом в годы после войны в Персидском заливе было то, что подобные синдромы рассматривались как последствие других конфликтов — например, « контузия » после Первой мировой войны и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) после войны во Вьетнаме . [78] В качестве доказательства этого аргумента был приведен обзор медицинских записей 15 000 солдат Гражданской войны в США, показывающий, что «те, кто потерял не менее 5% своей роты, имели на 51% повышенный риск дальнейшего развития сердечных, желудочно-кишечных или нервных заболеваний». [79]
Ранние исследования войны в Персидском заливе также не смогли точно учесть распространенность, продолжительность и влияние на здоровье болезней войны в Персидском заливе. Например, статья в New England Journal of Medicine от ноября 1996 года не обнаружила никакой разницы в показателях смертности, госпитализации или самоотчетных симптомах между ветеранами Персидского залива и ветеранами не из Персидского залива. Эта статья была компиляцией десятков отдельных исследований с участием десятков тысяч ветеранов. Исследование действительно обнаружило статистически значимое увеличение числа дорожно-транспортных происшествий с ветеранами войны в Персидском заливе. [80] Статья в апреле 1998 года в Emerging Infectious Diseases также не обнаружила никакого увеличения показателя госпитализации и улучшения здоровья в среднем для ветеранов войны в Персидском заливе по сравнению с теми, кто остался дома. [81]
В отличие от этих ранних исследований, в январе 2006 года исследование под руководством Мелвина Бланчарда, опубликованное в журнале «Эпидемиология» в рамках «Национального обследования здоровья ветеранов войны в Персидском заливе и их семей», показало, что среди ветеранов, участвовавших в войне в Персидском заливе, почти в два раза чаще встречались хронические многосимптомные заболевания — совокупность симптомов, схожих с набором состояний, которые в то время часто называли синдромом войны в Персидском заливе. [82]
17 ноября 2008 года Консультативный комитет по исследованиям болезней ветеранов войны в Персидском заливе (RAC) Департамента по делам ветеранов (VA), федеральный консультативный комитет , уполномоченный Конгрессом, состоящий из назначенных VA врачей, исследователей и представителей ветеранов войны в Персидском заливе, [83] опубликовал крупный отчет, объявляющий о научных выводах, в частности, о том, что « болезнь войны в Персидском заливе реальна », что GWI является отдельным физическим состоянием и что она не является психологической по своей природе. В отчете на 454 страницах были рассмотрены 1840 опубликованных исследований, чтобы сформировать свои выводы, определяющие высокую распространенность болезни войны в Персидском заливе, предполагающие вероятные причины, коренящиеся в токсическом воздействии, при этом исключая боевой стресс как причину, и высказывающие мнение, что методы лечения, вероятно, могут быть найдены. Он рекомендовал Конгрессу увеличить финансирование исследований болезней войны в Персидском заливе, ориентированных на лечение, по крайней мере до 60 миллионов долларов в год. [84] [51]
В марте 2013 года состоялись слушания в Подкомитете по надзору и расследованиям Комитета по делам ветеранов Палаты представителей США , чтобы определить не то, существует ли болезнь войны в Персидском заливе, а то, как ее выявляют, диагностируют и лечат, а также как используются инструменты, созданные для содействия этим усилиям. [85]
К 2016 году Национальная академия наук, инженерии и медицины (NASEM) пришла к выводу, что имеется достаточно доказательств положительной связи между участием в войне в Персидском заливе 1990–1991 годов и болезнями, связанными с войной в Персидском заливе. [86]
Луис Джонс-младший, виновный в убийстве Трейси Макбрайд в 1995 году , заявил, что синдром войны в Персидском заливе заставил его совершить преступление, и он просил о помиловании, надеясь избежать смертного приговора, вынесенного ему федеральным судом. [87] Джонс был казнен в 2003 году. [88]
14 марта 2014 года представитель Майк Коффман представил Закон о реформе исследований в области здравоохранения в Персидском заливе 2014 года (HR 4261; 113-й Конгресс) в Палату представителей Соединенных Штатов , где он был принят Палатой единогласно, но затем умер в Конгрессе, когда Сенат не принял по нему никаких мер. [89] Законопроект изменил бы отношения между Научно-консультативным комитетом по болезням ветеранов войны в Персидском заливе (RAC) и Министерством по делам ветеранов США (VA), в рамках которого создан RAC. Законопроект сделал бы RAC независимой организацией в рамках VA, потребовал бы, чтобы большинство членов RAC назначались Конгрессом, а не VA, и уполномочил бы RAC публиковать свои отчеты без необходимости предварительного одобрения секретаря VA. [90] [91]
В течение года, предшествовавшего рассмотрению этого законопроекта, VA и RAC были в разногласиях друг с другом. [91] VA заменил всех членов RAC, кроме одного, отстранил некоторые из их надзорных функций, попытался повлиять на совет, чтобы решить, что стресс, а не биология, был причиной болезней войны в Персидском заливе, и сообщил RAC, что он не может публиковать отчеты без разрешения. [91] RAC был создан после того, как Конгресс решил, что исследования VA по этому вопросу были несовершенными и были сосредоточены на психологических причинах, в то время как биологические в основном игнорировались. [91]
RAC был впервые авторизован в соответствии с Законом о совершенствовании программ для ветеранов 1998 года (Раздел 104 Публичного закона 105–368, вступившего в силу 11 ноября 1998 года и в настоящее время кодифицированного как примечание к статье 38 USC § 527). [32] [33] Хотя закон, предписывающий его создание, предписывал, чтобы он был создан не позднее 1 января 1999 года, [33] первый устав RAC был выпущен только 23 января 2002 года секретарем по делам ветеранов Энтони Принципи . [92] RAC собрался на свои первые заседания 11–12 апреля 2002 года. [21]
Отчет председателя
Дональда У. Ригла-младшего
и старшего члена
Альфонса М. Д'Амато
Комитета
по банковскому делу, жилищному строительству и городскому хозяйству
в отношении экспортного администрирования –
Сенат США
Для ветеранов войны в Персидском заливе с генотипом QQ, услышавших сигналы тревоги о нервно-паралитическом веществе — косвенный признак химического воздействия — вероятность развития GWI увеличилась в 3,75 раза. Для тех, у кого генотип QR, сигналы тревоги увеличили вероятность GWI в 4,43 раза. А для тех, у кого было две копии гена R, неэффективного для расщепления зарина, вероятность GWI увеличилась в 8,91 раза. У солдат как с генотипом RR, так и с низким уровнем воздействия зарина вероятность GWI была более чем в семь раз выше из-за взаимодействия per se, сверх увеличения риска от обоих факторов риска, действующих по отдельности. Для генетических эпидемиологов это число приводит к высокой степени уверенности в том, что зарин является возбудителем GWI.
Влияние службы на здоровье в войне в Персидском заливе, обновление 2009 г.; Совет по здоровью отдельных групп населения; Институт медицины Национальной академии наук
Программа медицинских исследований, направляемая Конгрессом
Слушания в подкомитете по надзору и расследованиям Комитета по делам ветеранов, Палата представителей США, Сто тринадцатый Конгресс, первая сессия, среда, 13 марта 2013 г.
Совет по здоровью отдельных групп населения; Институт медицины, Национальные академии наук, инженерии имедицины