Синдром импинджмента плеча — это синдром , включающий тендинит ( воспаление сухожилий ) мышц вращательной манжеты плеча , проходящих через субакромиальное пространство , проход под акромионом . Он особенно связан с тендинитом надостной мышцы . [1] Это может привести к боли, слабости и потере движения в плече . [2] [3]
Наиболее распространенными симптомами синдрома импинджмента являются боль, слабость и потеря подвижности в пораженном плече. [2] Боль часто усиливается при движении плеча над головой и может возникать ночью, особенно когда лежишь на пораженном плече. Начало боли может быть острым, если оно вызвано травмой, или постепенным, если оно вызвано постепенным процессом, таким как остеоартритная шпора . Боль описывается как тупая, а не острая, и сохраняется в течение длительного времени, что затрудняет засыпание. [2] Другие симптомы могут включать ощущение скрежета или хлопка во время движения плеча. [4]
Диапазон движения плеча может быть ограничен болью. Болезненная дуга движения может присутствовать при подъеме руки вперед от 60° до 120°. [4] Пассивное движение плеча будет казаться болезненным, когда к акромиону прикладывается направленная вниз сила , но боль утихнет, как только сила будет снята. [2]
Когда рука поднята, субакромиальное пространство (промежуток между передним краем акромиона и головкой плечевой кости ) сужается; через это пространство проходит сухожилие надостной мышцы . [6] Все, что вызывает дальнейшее сужение, имеет тенденцию ущемлять сухожилие и вызывать воспалительную реакцию, что приводит к синдрому импинджмента. Такими причинами могут быть костные структуры, такие как субакромиальные шпоры (костные выступы акромиона), остеоартритные шпоры на акромиально-ключичном суставе и изменения в форме акромиона. Утолщение или кальцификация клювовидно-акромиальной связки также могут вызывать импинджмент. Потеря функции мышц вращательной манжеты из-за травмы или потери силы может привести к перемещению плечевой кости вверх, что приводит к импинджменту. Воспаление и последующее утолщение субакромиальной сумки также могут вызывать импинджмент. [2]
Упражнения с отягощениями, когда руки подняты выше уровня плеч, но находятся во внутреннем ротированном положении, например, вертикальная тяга, были предложены в качестве причины субакромиального соударения. [7] Другой распространенной причиной синдрома соударения являются ограничения в диапазоне движения лопаточно-грудных поверхностей. Обычно одно или несколько ребер между ребром 2 и ребром 7/8 на стороне соударения могут слегка выступать и/или ощущаться твердыми, когда человек прыгает на него или на них. Когда это происходит, лопатка поднимается и отводится кпереди (наклоняется вперед). Это, в свою очередь, выталкивает акромион и головку плечевой кости из их обычного анатомического положения, оказывая давление вниз на головку плечевой кости в месте расположения нерва, таким образом вызывая синдром соударения. Это наглядно демонстрируется слегка приподнятым и вытянутым плечевым поясом. Примечание: в этом положении плечевая кость смещается кпереди, в результате чего более выступающая часть плечевой кости давит вверх по направлению к акромиону.
Лопатка играет важную роль в синдроме плечевого импинджмента. [8] Это широкая, плоская кость, лежащая на задней грудной стенке , которая обеспечивает прикрепление для трех различных групп мышц. Внутренние мышцы лопатки включают мышцы вращательной манжеты - подлопаточную , подостную , малую круглую и надостную . [9] Эти мышцы прикрепляются к поверхности лопатки и отвечают за внутреннее и внешнее вращение плечевого сустава, а также за отведение плечевой кости. Внешние мышцы включают двуглавую , трехглавую и дельтовидную мышцы и прикрепляются к клювовидному отростку и надсуставному бугорку лопатки, подсуставному бугорку лопатки и ости лопатки. Эти мышцы отвечают за несколько действий плечевого сустава. Третья группа, которая в основном отвечает за стабилизацию и вращение лопатки, состоит из трапециевидной, передней зубчатой, поднимающей лопатку и ромбовидной мышц и прикрепляется к медиальному, верхнему и нижнему краям лопатки. Каждая из этих мышц играет свою собственную роль в функции плеча и должна быть в равновесии с другими, чтобы избежать патологии плеча.
Аномальная функция лопатки называется дискинезией лопатки. Одним из действий, которое лопатка выполняет во время броска или подачи, является подъем акромиального отростка, чтобы избежать ущемления сухожилий вращательной манжеты. [8] Если лопатка не может должным образом поднять акромион, ущемление может произойти во время фазы взведения и ускорения при движении над головой. Две мышцы, которые чаще всего блокируются во время этой первой части движения над головой, — это передняя зубчатая мышца и нижняя трапециевидная мышца. [10] Эти две мышцы действуют как пара сил внутри плечевого сустава, чтобы должным образом поднять акромиальный отросток, и если существует мышечный дисбаланс, может развиться ущемление плеча.
Лопатка также может быть смещена, если ребро, расположенное глубоко под ней, не движется правильно. Часто в случае синдрома соударения плеча лопатка может быть смещена кпереди, так что плечо на пораженной стороне кажется вытянутым. Ребра, которые могут вызвать такое смещение лопатки кпереди, включают ребра 2–8.
Синдром импинджмента можно диагностировать с помощью целенаправленного анамнеза и физического обследования , [11] [12], но также утверждается, что для обследования необходимы, по крайней мере, медицинская визуализация [13] (обычно рентген изначально) и/или реакция на местную инъекцию анестетика [14] . Однако исследования визуализации не могут показать причину боли в плече при диагностике. Например, МРТ может показать патологию вращательной манжеты плеча и бурсит, но не может указать причину. [15]
При физическом осмотре врач может повернуть или поднять руку пациента, чтобы проверить на воспроизводимую боль ( симптом Нира и тест Хокинса-Кеннеди ). Эти тесты помогают локализовать патологию вращательной манжеты; однако они не являются специфическими для импинджмента. [16] Симптом Нира может также наблюдаться при субакромиальном бурсите . [17]
Врач может ввести лидокаин (обычно в сочетании со стероидом) в бурсу, и если наблюдается улучшение диапазона движения и уменьшение боли, это считается положительным «тестом на импинджмент». Это не только подтверждает диагноз синдрома импинджмента, но и является терапевтическим. [18]
Простая рентгенография плеча может использоваться для выявления некоторых патологий суставов и изменений в костях, включая акромиально-ключичный артрит, изменения в акромионе и кальцификацию. Однако рентген не позволяет визуализировать мягкие ткани и, таким образом, имеет низкую диагностическую ценность. [2] Ультрасонография , артрография и МРТ могут использоваться для выявления патологии мышц вращательной манжеты плеча. МРТ является лучшим визуальным тестом перед артроскопической хирургией. [2] Из-за отсутствия понимания патологической этиологии и отсутствия диагностической точности в процессе оценки многими врачами , [19] рекомендуется несколько мнений перед вмешательством. [ необходима цитата ]
Синдром импинджмента обычно лечится консервативно, но иногда его лечат артроскопической хирургией или открытой хирургией . [20] Консервативное лечение включает отдых, прекращение болезненной активности и физиотерапию . Физиотерапевтические процедуры обычно направлены на поддержание диапазона движений, улучшение осанки, укрепление мышц плеча и уменьшение боли . Для облегчения боли могут использоваться НПВП и пакеты со льдом. [4] [20]
Терапевтические упражнения могут быть благоприятным вмешательством по сравнению с пассивными методами лечения, электротерапией и плацебо. Недавний метаанализ, проведенный по тендинопатии вращательной манжеты, показал, что почти все типы активных программ силовых тренировок оказались эффективными в улучшении боли и функции плеча без существенных различий между различными типами упражнений, что еще больше подтверждает преимущество более активного вмешательства по сравнению с пассивными модальностями, когда речь идет о проблемах вращательной манжеты. [21] Упражнения могут помочь восстановить лопаточно-плечевой ритм и контроль над лопаткой, что может уменьшить боль. [22]
Терапевтические инъекции кортикостероидов и местных анестетиков могут использоваться при стойком синдроме соударения. [20] Общее количество инъекций, как правило, ограничивается тремя из-за возможных побочных эффектов кортикостероидов. [4] Обзор 2017 года показал, что инъекции кортикостероидов дают лишь небольшое и временное облегчение боли. [23]
Доступно несколько хирургических вмешательств в зависимости от характера и локализации патологии. Операция может быть выполнена артроскопически или как открытая операция. Ущемляющие структуры могут быть удалены хирургическим путем, а субакромиальное пространство может быть расширено путем резекции дистального отдела ключицы и удаления остеофитов на нижней поверхности акромиально-ключичного сустава. [4] Поврежденные мышцы вращательной манжеты плеча могут быть восстановлены хирургическим путем.
Обзор 2019 года показал, что имеющиеся данные не поддерживают проведение декомпрессионной хирургии у лиц с болью в плече более 3 месяцев без истории травмы. [24] Недавний метаанализ дополнительно подтвердил, что ранняя SIS, вероятно, выиграет от неоперативных методов лечения, а хирургическую открытую декомпрессию следует рассматривать только при хроническом проявлении.
Синдром импинджмента был описан в 1852 году. [4] Ранее считалось, что импинджмент плеча провоцируется отведением плеча и хирургическим вмешательством, сосредоточенным на латеральной или полной акромионэктомии. [4] [ 25] В 1972 году Чарльз Нир предположил, что импинджмент возникает из-за передней трети акромиона и клювовидно-акромиальной связки, и предложил сосредоточить хирургическое вмешательство на этих областях. [4] [25] Роль передненижней поверхности акромиона в синдроме импинджмента и иссечение частей передненижнего акромиона стали основной частью хирургического лечения синдрома. [4]
Субакромиальный импинджмент не свободен от критики. Во-первых, идентификация типа акромиона показывает низкую внутри- и межисследовательскую надежность. [26] [27] Во-вторых, компьютерное трехмерное исследование не смогло подтвердить импинджмент любой части акромиона на сухожилиях вращательной манжеты в различных положениях плеча. [28] В-третьих, большинство разрывов манжеты частичной толщины не происходят на волокнах поверхности сумки, где происходит механическое истирание акромионом. [29] [30] В-четвертых, было высказано предположение, что разрывы манжеты поверхности сумки могут быть причиной субакромиальных шпор, а не наоборот. [31] [32] [33] [34] В-пятых, было показано, что нет никакой связи с акромиоплечевым расстоянием, измеренным при 0°, 45° и 60° отведения плеча, у людей с синдромом субакромиальной боли и болью в плече. [35] И, наконец, появляется все больше доказательств того, что рутинная акромиопластика может не потребоваться для успешного восстановления вращательной манжеты плеча, что было бы неожиданным открытием, если бы акромиальная форма играла главную роль в возникновении повреждений сухожилий. [36] Подводя итог, можно сказать, что, несмотря на то, что это популярная теория, основная часть доказательств предполагает, что субакромиальное соударение, вероятно, не играет доминирующей роли во многих случаях заболевания вращательной манжеты плеча. [37]