stringtranslate.com

Синдром персистирующего мюллерова протока

Синдром персистирующего мюллерова протока ( СПМП ) — это наличие производных мюллеровых протоков ( фаллопиевых труб , матки и/или верхней части влагалища ) [ 1] у того, кого можно было бы считать генетически и физически нормальным самцом животного по типичным человеческим стандартам. [2] У людей СПМП обычно возникает из-за аутосомно- рецессивного [3] врожденного заболевания и некоторые считают его формой псевдогермафродитизма из-за наличия производных мюллеровых протоков. [1] [4] СПМП может также присутствовать у животных, не являющихся людьми. [5] [6]

Типичные признаки включают неопущение яичек ( крипторхизм ) и наличие маленькой, недоразвитой матки у младенца или взрослого XY. Это состояние обычно вызвано дефицитом эффекта фетального антимюллерова гормона (АМГ) из-за мутаций гена АМГ или рецептора антимюллерова гормона , но также может быть результатом нечувствительности к АМГ целевого органа. [1]

Презентация

Первыми видимыми признаками PMDS после рождения являются крипторхизм (неопущение яичек) либо с одной, либо с двух сторон, [7], а также паховые грыжи . У взрослых, которые не знают об этом состоянии, может наблюдаться гематурия , когда кровь появляется в моче из-за гормонального дисбаланса. PMDS типа I также называют hernia uteri inguinalis , при котором одно опущенное яичко также тянет фаллопиеву трубу, а иногда и матку, через паховый канал. [8] Опущенные яички, фаллопиеву трубу и матку попадают в один и тот же паховый канал, вызывая паховую грыжу. [8] Когда вышеупомянутые состояния возникают вместе, это называется поперечной яичковой эктопией . [8]

Под микроскопом некоторые образцы, взятые для биопсии, показали результаты, в которых ткань яичек находилась на стадии незрелости и демонстрировала дисплазию. [9]

Генетика

Мутация в гене AMH (PMDS Type 1) или гене AMHR2 (PMDS Type 2) являются основными причинами PMDS. [10] AMH, или иногда называемый мюллеровым ингибирующим веществом (MIS), секретируется клетками Сертоли в течение всей жизни человека. [8] Он необходим в период внутриутробного развития, поскольку он функционирует для регресса мюллеровых протоков. Однако AMH также функционирует в последнем триместре беременности, после рождения и даже во взрослом возрасте в минимальных количествах. [8] Клетки Сертоли у мужчин секретируют AMH благодаря наличию Y-хромосомы . [8]

Роль гена AMH в репродуктивном развитии заключается в выработке белка, который способствует дифференциации мужского пола . Во время развития плодов мужского пола белок AMH секретируется клетками в яичках. AMH связываются с рецепторами AMH типа 2, которые присутствуют на клетках на поверхности мюллеровых протоков. Связывание AMH с его рецепторами на мюллеровых протоках вызывает апоптоз клеток мюллеровых протоков, таким образом, регресс мюллеровых протоков у мужчин. [11] Однако у женщин, которые изначально не вырабатывают белки AMH во время развития плода, мюллеровы протоки в конечном итоге становятся маткой и фаллопиевыми трубами, как обычно. [11] При мутации гена AMH (PMDS типа 1) AMH либо не вырабатывается, либо вырабатывается в недостаточном количестве, является дефектным или секретируется в неправильный критический период для мужской дифференциации. [11]

AMHR2 содержит инструкции по созданию рецепторов, с которыми связывается AMH. Если в гене AMHR2 есть мутация, ответ на связывание молекул AMH с рецептором не может быть должным образом реципрокным. Другие возможности включают отсутствие рецепторов, так что молекулы AMH не могут вызывать дифференциацию. Мутация в AMHR2 имеет решающее значение для правильной дифференциации мужского пола. Генетическая мутационная причина PMDS — делеция 27 пар оснований гена антимюллерова рецептора типа 2. Делеция 27 пар оснований, которая происходит при PMDS, находится в экзоне 10 на одном аллеле. [9] При мутации гена AMHR2 (PMDS типа 2) AMHR2 либо не вырабатывается, либо вырабатывается в недостаточном количестве, является дефектным, либо мюллеровы протоки проявляют устойчивость к AMH. [11]

PMDS наследуется аутосомно-рецессивным способом. [10] Мужчины наследуют мутировавшие копии X-хромосом от материнских и отцовских генов, что подразумевает, что родители являются носителями и не проявляют симптомов. Женщины, унаследовавшие два мутировавших гена, не проявляют симптомов PMDS, хотя остаются носителями. Мужчины поражаются генотипически с кариотипом (46, XY) и фенотипически . [12]

Диагноз

Синдром персистирующего мюллерова протока (СПМД), также известный как синдром персистирующего яйцевода, является врожденным расстройством, связанным с мужским половым развитием. СПМД обычно поражает фенотипически нормальных мужчин с кариотипом (46, XY) и является формой псевдогермафродитизма. [10] [11]

Состояние встречается у мужчин и состоит из нормально функционирующих репродуктивных органов и гонад, а также женских репродуктивных органов, таких как матка и фаллопиевы трубы. У плода есть два набора труб, которые дают начало дополнительным репродуктивным органам - (Вольфовым) мезонефрическим протокам и (Мюллеровым) парамезонефрическим протокам . Обычно Вольфов проток дает начало мужским репродуктивным органам (в частности, яичкам, придаткам яичек и семявыносящим протокам), в то время как Мюллеров проток - женским (фаллопиевым трубам, матке и влагалищу), в то время как другой проток регрессирует. При PMDS аномалия в сигнальном пути антимюллерова гормона приводит к тому, что избыточный у мужчин мюллеров проток сохраняется и дает начало различным образом развитым женским репродуктивным органам. [ необходима цитата ]

PMDS имеет различные причины, связанные с аномалиями АМГ или рецепторов. Например, АМГ не синтезируется, не высвобождается или секретируется в неправильное время. [13] Обычно и мюллеровы, и вольфовы протоки присутствуют на 7-й неделе беременности. Примерно в конце 7-й и начале 8-й недели беременности происходит секреция АМГ клетками Сертоли, вызывая мужскую половую дифференциацию во время развития плода. [11] Молекулы АМГ связываются с AMHRII (рецептор антимюллерова гормона типа II), вызывая регрессию мюллерова протока. Клетки Лейдига секретируют тестостерон , чтобы помочь процессу мужской дифференциации, индуцируя такие структуры, как придаток яичка , семявыносящий проток и семенные пузырьки . Однако у людей с СПМП мюллеров проток сохраняется, а не регрессирует, либо из-за секреции АМГ (СПМП I типа), либо из-за рецепторов АМГ (СПМП II типа). [14] СПМП обычно случайно обнаруживается во время операции по поводу паховой грыжи или при поиске причин бесплодия у взрослых мужчин. [12]

Другие диагностические тесты

Генетический

Другим методом подтверждения PMDS является генетическое тестирование . [3] Обычно его не предпочитают из-за периода обработки и стоимости. С помощью скрининговых изображений, таких как УЗИ и МРТ , состояние может быть эффективно подтверждено. Генетические тесты могут идентифицировать тех, кто имеет мутировавший ген, определить шансы и риски члена семьи, а также дать совет тем, кто пытается забеременеть. [3] Генетическое консультирование и дальнейшее генетическое тестирование предлагаются для подтверждения шансов и рисков получения потомством индивидуума пары мутировавших генов. Также возможны дальнейшие исследования генеалогического древа и наследования. [ необходима цитата ]

ИФА

Тест ELISA — это форма иммуноанализа , методика, которая использует антитело или антиген для определения наличия определенных веществ. Для PMDS тесты ELISA могут использоваться для определения уровня AMH в сыворотке мужчины , но это эффективно только до достижения индивидуумом половой зрелости, поскольку он обычно увеличивается в этот период. [8] Пациенты с PMDS демонстрируют низкий уровень AMH в сыворотке и низкий уровень тестостерона. [8]

Уход

Синдром персистирующего мюллерова протока не вызывает никаких физических осложнений и не представляет никакой опасности для новорожденного ребенка. Операции на новорожденных имеют высокий уровень неудач, а ткань матки, как правило, здорова. [15] [16] Стандарт медицинской помощи Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) заключается в том, чтобы отложить операцию до тех пор, пока ребенок не станет достаточно взрослым, чтобы участвовать в информированном согласии; проведение интерсексуальных генитальных операций на новорожденных считается нарушением прав человека , в том числе ВОЗ. [17] [18]

Основной формой лечения является лапаротомия , современный и минимально инвазивный тип хирургии. Лапаротомия правильно размещает яички в мошонке ( орхипексия ) и удаляет мюллеровы структуры, матку и маточные трубы. [10] Иногда их невозможно спасти, если они расположены высоко в забрюшинном пространстве . Во время этой операции матка обычно удаляется и предпринимаются попытки отделить мюллерову ткань от семявыносящего протока и придатка яичка, чтобы повысить вероятность фертильности. Если у человека мужская гендерная идентичность и яички не могут быть извлечены, обычно требуется заместительная терапия тестостероном в период полового созревания , если пострадавший человек решит обратиться за медицинской помощью. В последнее время лапароскопическая гистерэктомия предлагается пациентам в качестве решения как для повышения шансов на фертильность, так и для предотвращения образования неопластической ткани. [4] Наличие целевого возраста для операции снижает риски повреждения семявыносящего протока. Семявыносящий проток находится в непосредственной близости от мюллеровых структур и иногда застревает в стенке матки. [12] [10]

Пациенты с PMDS имеют вероятность бесплодия в будущем, если их не прооперировать вовремя. Когда затронутые мужчины взрослые, те, кто не знает об этом состоянии, могут обнаружить наличие крови в своей сперме (гематоспермия). [19] Мюллеровы структуры и крипторхизм также могут развиться в рак, хотя это случается невероятно редко. Если PMDS обнаружен во взрослом возрасте или если мюллеровы структуры пришлось оставить из-за рисков при хирургическом вмешательстве, можно провести биопсию оставшихся мюллеровых структур. При патогистологическом наблюдении ткани эндометрия выглядят атрофированными, а маточные трубы начали переполняться, показывая признаки фиброза. [19]

Эпидемиология

PMDS — относительно редкое врожденное заболевание. Согласно текущим данным, приблизительно 45% известных случаев вызваны мутациями в гене AMH, являющимися мутацией на хромосоме 19 (PMDS типа I). [12] Примерно 40% — это мутации AMHR2, на гене рецептора AMH типа 2, который находится на хромосоме 12 (PMDS типа 2). [12] Оставшиеся неизвестные 15% называются идиопатическим PMDS . [12]

Примеры исследований

Особенно до 21 века эти состояния было трудно диагностировать из-за отсутствия современных возможностей визуализации. По этой причине пожилое население или жители бедных стран узнавали о них позже. PMDS обычно игнорировался, поскольку предполагалось, что внешние симптомы, такие как крипторхизм и паховые грыжи, являются единственным осложнением.

Случай, описанный в 2013 году, касается 50-летнего мужчины с историей низкого уровня тестостерона, высокого уровня холестерина и врожденного отсутствия правого яичка. [13] Визуализация показала, что у пациента было три кистозных образования, со структурами, похожими на матку и яичники, то есть СПМП. [13] Во время операции хирурги обнаружили злокачественную дегенерацию остатков мюллеровых протоков, которая возникает, если СПМП остается незамеченным в течение длительного периода времени. [13] Причиной осложнений, представленных у пациента-мужчины, был неустановленный двусторонний крипторхизм с рождения, поскольку врачи в то время предполагали, что осложнением было просто «врожденное отсутствие его правого яичка». [13] Игнорирование симптомов ПДМС может привести к постоянным негативным последствиям, таким как бесплодие и будущие злокачественные новообразования, как показал этот пациент-мужчина. [13] Злокачественная дегенерация мюллеровых структур является дополнительным доказательством причины бесплодия у мужчины.

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ abc Renu D, Rao BG, Ranganath K (февраль 2010 г.). «Синдром персистирующего мюллерова протока». первичный. The Indian Journal of Radiology & Imaging . 20 (1): 72–4. doi : 10.4103/0971-3026.59761 . PMC  2844757. PMID  20352001 .
  2. ^ Карлсон Н. Р. (2013). Физиология поведения . обзор (11-е изд.). Бостон: Пирсон. стр. 328. ISBN 978-0205239399.
  3. ^ abc Imbeaud S, Belville C, Messika-Zeitoun L, Rey R, di Clemente N, Josso N, Picard JY (сентябрь 1996 г.). «Делеция 27 пар оснований гена антимюллерова рецептора II типа является наиболее распространенной причиной синдрома персистирующего мюллерова протока». первичный. Human Molecular Genetics . 5 (9): 1269–77. doi : 10.1093/hmg/5.9.1269 . PMID  8872466.
  4. ^ ab Colacurci N, Cardone A, De Franciscis P, Landolfi E, Venditto T, Sinisi AA (февраль 1997 г.). «Лапароскопическая гистерэктомия в случае мужского псевдогермафродитизма с сохраняющимися производными мюллеровых протоков». первичный. Human Reproduction . 12 (2): 272–4. doi : 10.1093/humrep/12.2.272 . PMID  9070709.
  5. ^ Cinti, F; Sainato, D; Charlesworth, T (апрель 2021 г.). «Случай синдрома персистирующего мюллерова протока у собаки». The Journal of Small Animal Practice . 62 (4): 311. doi :10.1111/jsap.13225. PMID  33034383. S2CID  222235106. Получено 19 мая 2022 г.
  6. ^ "Синдром персистирующего мюллерова протока". Колледж ветеринарной медицины - Университет Миннесоты . 12 апреля 2016 г. Получено 19 мая 2022 г.
  7. ^ Ваникар АВ, Нигам ЛА, Патель РД, Канодия КВ, Сутар КС, Таккар УГ (июнь 2016 г.). «Синдром персистирующего мюллерова протока, проявляющийся в виде втягивающегося яичка с гипоспадией: редкая сущность». первичный. World Journal of Clinical Cases . 4 (6): 151–4. doi : 10.12998/wjcc.v4.i6.151 . PMC 4909461. PMID  27326401 . 
  8. ^ abcdefgh Josso N, Belville C, di Clemente N, Picard JY (2005-05-05). «AMH и дефекты рецептора AMH при синдроме персистирующего мюллерова протока». обзор. Human Reproduction Update . 11 (4): 351–6. doi : 10.1093/humupd/dmi014 . PMID  15878900.
  9. ^ ab Pappis C, Constantinides C, Chiotis D, Dacou-Voutetakis C (апрель 1979 г.). «Стойкие структуры мюллеровых протоков у младенцев мужского пола с крипторхизмом: хирургические дилеммы». первичный. Журнал детской хирургии . 14 (2): 128–31. doi :10.1016/0022-3468(79)90002-2. PMID  37292.
  10. ^ abcde Fernandes ET, Hollabaugh RS, Young JA, Wilroy SR, Schriock EA (декабрь 1990 г.). «Синдром персистирующего мюллерова протока». первичный. Урология . 36 (6): 516–8. doi :10.1016/0090-4295(90)80191-O. PMID  1978951.
  11. ^ abcdef Агравал АС, Катария Р (июнь 2015 г.). «Синдром персистирующего мюллерова протока (PMDS): редкая аномалия, о которой должен знать общий хирург». обзор. The Indian Journal of Surgery . 77 (3): 217–21. doi :10.1007/s12262-013-1029-7. PMC 4522266. PMID  26246705 . 
  12. ^ abcdef Sekhon V, Luthra M, Jevalikar G (январь 2017 г.). «Синдром стойкого мюллерова протока, проявляющийся как невправимая паховая грыжа — неожиданная хирургическая находка!». первичный. Журнал отчетов о случаях детской хирургии . 16 : 34–36. doi : 10.1016/j.epsc.2016.11.002 .
  13. ^ abcdef Пракаш Н, Хурана А, Нарула Б (2009-10-01). "Синдром персистирующего мюллерова протока". первичный. Indian Journal of Pathology & Microbiology . 52 (4): 546–8. doi : 10.4103/0377-4929.56160 . PMID  19805969.
  14. ^ Al-Salem AH (2017). «Синдром персистирующего мюллерова протока (PMDS)». Иллюстрированное руководство по детской урологии . обзор. Cham: Springer International Publishing Springer. стр. 287–293. doi :10.1007/978-3-319-44182-5_10. ISBN 978-3-319-44181-8.
  15. ^ Гхаттас, Дэн Кристиан ; Фонд Генриха Бёлля (2013). Права человека между полами Предварительное исследование жизненных ситуаций между людьми (PDF) . Берлин: Фонд Генриха Бёлля. ISBN 978-3-86928-107-0. Архивировано (PDF) из оригинала 23 сентября 2015 г.
  16. ^ ""Intersex", Архив Радио Нидерландов, 21 апреля 2004 г.". 21 апреля 2004 г. Архивировано из оригинала 29 августа 2020 г. Получено 16 апреля 2019 г.
  17. ^ Карпентер, Морган (декабрь 2018 г.). «Интерсексуальные вариации, права человека и Международная классификация болезней». Здоровье и права человека . 20 (2): 205–214. PMC 6293350. PMID  30568414 . 
  18. ^ Гринберг, Джули А. (июнь 2017 г.). «Правовые, этические и правозащитные аспекты для врачей, лечащих детей с атипичными или неоднозначными гениталиями». Семинары по перинатологии . 41 (4): 252–255. doi :10.1053/j.semperi.2017.03.012. PMID  28478089.
  19. ^ аб Гуджар Н.Н., Чоудхари РК, Чоудхари ГР, Багали Н.М., Мане Х.С., Авати Дж.С., Балачандран В. (декабрь 2011 г.). «Мужская форма персистирующего синдрома мюллерова протока типа I (паховая грыжа матки), проявляющаяся как закупоренная паховая грыжа: отчет о случае». начальный. Журнал отчетов о медицинских случаях . 5 (1): 586. дои : 10.1186/1752-1947-5-586 . ПМК 3259122 . ПМИД  22185203. 

Дальнейшее чтение

Внешние ссылки