Гематурия или гематурия определяется как наличие крови или эритроцитов в моче . [1] «Макрогематурия» возникает, когда моча становится красной, коричневой или цвета чая из-за присутствия крови. Гематурия также может быть едва заметной и обнаруживаться только с помощью микроскопа или лабораторного анализа. [2] Кровь, которая попадает и смешивается с мочой, может поступать из любого места в мочевыделительной системе , включая почки , мочеточники , мочевой пузырь , уретру и у мужчин — простату . [3] Распространенные причины гематурии включают инфекцию мочевыводящих путей (ИМП) , камни в почках , вирусные заболевания, травмы, рак мочевого пузыря и физические упражнения. [4] Эти причины сгруппированы в клубочковые и неклубочковые причины, в зависимости от вовлеченности клубочков почек . [1] Но не вся красная моча является гематурией. [5] Другие вещества, такие как некоторые лекарства и продукты питания (например, ежевика, свекла, пищевые красители), могут вызывать покраснение мочи. [5] Менструация у женщин также может вызывать появление гематурии и может привести к положительному результату теста мочи с помощью полоски для гематурии. [6] Тест мочи с помощью полоски также может дать неправильный положительный результат на гематурию, если в моче есть другие вещества, такие как миоглобин , белок, выделяемый в мочу во время рабдомиолиза . Положительный результат теста мочи с помощью полоски должен быть подтвержден с помощью микроскопии, где гематурия определяется тремя или более эритроцитами в поле зрения с большим увеличением . [6] При обнаружении гематурии тщательный анамнез и физическое обследование с соответствующей дальнейшей оценкой (например, лабораторными исследованиями) могут помочь определить основную причину. [1]
Гематурию можно классифицировать по видимости, анатомическому происхождению и времени появления крови во время мочеиспускания. [1] [6]
Многие причины могут проявляться как видимая гематурия, так и микроскопическая гематурия, поэтому дифференциальная диагностика часто проводится на основе гломерулярных и негломерулярных причин. [4] [6]
Гематурия из-за гломерулярного источника обычно проявляется в виде дисморфных эритроцитов (деформированных эритроцитов) или эритроцитарных цилиндров (небольших трубчатых структур, состоящих из компонентов эритроцитов) при микроскопии мочи. Это происходит из-за того, что эритроциты деформируются при прохождении через капилляры клубочков в почечные канальцы и в конечном итоге в мочевыделительную систему. [7] В норме эритроциты никогда не должны проходить из капилляров клубочков в почечные канальцы, и это всегда патологический процесс. К гломерулярным причинам относятся:
Видимые сгустки крови в моче указывают на негломерулярную причину. [6] Негломерулярные причины включают:
Не вся красная или коричневая моча вызвана гематурией. [3] Другие вещества, такие как некоторые лекарства и некоторые продукты питания, могут вызывать покраснение мочи. [3]
Лекарства, которые могут вызвать покраснение мочи, включают:
Продукты, которые могут вызвать покраснение мочи:
Тест -полоска для анализа мочи может быть ложноположительным при гематурии из-за других веществ в моче. [6] Хотя тест-полоска для анализа мочи способен распознавать гем в эритроцитах, он также определяет свободный гемоглобин и миоглобин. [6] Свободный гемоглобин может быть обнаружен в моче в результате гемолиза , а миоглобин может быть обнаружен в моче в результате рабдомиолиза (распада мышц). [6] [5] Таким образом, положительный тест-полоска не обязательно указывает на гематурию; скорее, микроскопия мочи, показывающая три или более эритроцитов в поле зрения с большим увеличением, подтверждает гематурию. [6] [3]
У женщин менструация может вызвать появление гематурии и привести к положительному результату анализа мочи на гематурию. [3] Менструацию можно исключить как причину гематурии, спросив об истории менструаций и убедившись, что образец мочи собран без менструальной крови. [3]
Распространенными причинами гематурии у детей [11] являются: [12]
Оценка гематурии зависит от видимости крови в моче (т. е. видимая/макрогематурия против микроскопической гематурии). [6] Видимая гематурия должна быть исследована, так как она может быть вызвана патологической причиной. [1] [6] У пациентов с видимой гематурией урологический рак (чаще всего рак мочевого пузыря или почек) обнаруживается в 20–25%. [3] Гематурия сама по себе без сопутствующих симптомов должна вызывать подозрение на злокачественное новообразование мочевыводящих путей, пока не будет доказано обратное. [5] Первоначальная оценка пациентов с признаками и симптомами, соответствующими гематурии, включает оценку гемодинамического статуса, основной причины гематурии и обеспечение оттока мочи. Эти шаги включают оценку частоты сердечных сокращений пациента, артериального давления, осмотр врача, проводимый медицинским работником, и анализ крови, чтобы убедиться в адекватности гемодинамического статуса пациента. [13] Важно получить подробную историю болезни от пациента (т. е. рекреационные, профессиональные и лекарственные воздействия), поскольку эта информация может быть полезна для предположения причины гематурии. [14] Физический осмотр также может быть полезен для определения причины гематурии, поскольку определенные признаки, обнаруженные при физическом осмотре, могут указывать на конкретные причины гематурии. [14] В случае, если первоначальная оценка гематурии не выявляет основную причину, может быть проведена оценка врачом, специализирующимся на урологии. Эта медицинская оценка может включать, но не ограничивается, анамнезом и физическим осмотром, проведенным медицинским персоналом, лабораторными исследованиями (т. е. анализом крови), цистоскопией и специализированными процедурами визуализации (т. е. КТ или МРТ). [13]
Первым шагом в оценке мочи красного или коричневого цвета является подтверждение истинной гематурии с помощью анализа мочи и микроскопии мочи, где гематурия определяется тремя или более эритроцитами в поле зрения при высоком увеличении . [3] Хотя может использоваться тест-полоска для анализа мочи, он может давать ложноположительные или ложноотрицательные результаты. [4] При сборе информации важно узнать о недавних травмах, урологических процедурах, менструациях и подтвержденной посевом инфекции мочевыводящих путей . [3] Если присутствует что-либо из этого, целесообразно повторить анализ мочи с микроскопией мочи через 1-2 недели или после лечения инфекции. [6] [3] Если результаты анализа мочи и микроскопии мочи показывают гломерулярное происхождение гематурии (на что указывают протеинурия или эритроцитарные цилиндры ), следует проконсультироваться с нефрологом . [6] Если результаты анализа мочи указывают на неклубочковое происхождение, следует провести микробиологический посев мочи, если это еще не было сделано. [6] Если посев положительный (что указывает на инфекцию мочевого пузыря), следует повторить анализ мочи и микроскопию мочи после лечения, чтобы подтвердить разрешение гематурии. [6] Если посев отрицательный или гематурия сохраняется после лечения, следует провести КТ-урограмму или УЗИ почек и цистоскопию . [6] [7] Следует контролировать гемодинамическую стабильность и назначить общий анализ крови для оценки анемии. [3]
После обнаружения и подтверждения гематурии с помощью анализа мочи и микроскопии мочи, первым шагом в оценке микрогематурии является исключение доброкачественных причин. [15] Доброкачественные причины включают инфекцию мочевыводящих путей , вирусное заболевание, камни в почках , недавние интенсивные упражнения, менструации , недавнюю травму или недавнюю урологическую процедуру. [15] После устранения или лечения доброкачественных причин, повторный анализ мочи и микроскопия мочи являются оправданными для обеспечения прекращения гематурии. [15] Если гематурия сохраняется (даже при наличии предполагаемой причины), следующим шагом является стратификация риска уротелиального рака у человека на низкий, средний или высокий риск для определения следующих шагов. [16] Чтобы попасть в категорию низкого риска, человек должен соответствовать всем следующим критериям: никогда не курил табак или курил менее 10 пачек в год ; является женщиной моложе 50 лет или мужчиной моложе 40 лет; имеет 3–10 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении ; ранее не имел микроскопической гематурии; и не имеет других факторов риска уротелиального рака. [16] Чтобы попасть в категорию промежуточного риска, необходимо соответствовать любому из следующих критериев: курил 10–30 пачко-лет ; является женщиной в возрасте 50–59 лет или мужчиной в возрасте 40–59 лет; имеет 11–25 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении ; или ранее был пациентом с низким риском со стойкой микроскопической гематурией и имеет 3–25 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении . [16] Чтобы попасть в категорию высокого риска, необходимо соответствовать любому из следующих критериев: курил более 30 пачко-лет ; старше 60 лет; или имеет более 25 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении в любом анализе мочи. [16] Для категории низкого риска следующим шагом является либо повторный анализ мочи с микроскопией мочи через 6 месяцев, либо выполнение цистоскопии и УЗИ почек . [16] Для категории среднего риска следующим шагом является выполнение цистоскопии и УЗИ почек . [16] Для категории высокого риска следующим шагом является выполнение цистоскопии и КТ-урограммы . [16] Если обнаружена основная причина гематурии, ее следует лечить соответствующим образом. [16] Однако, если основная причина не обнаружена, гематурию следует повторно оценить с помощью анализа мочи и микроскопии мочи в течение 12 месяцев. [16] Кроме того, для всех категорий риска, если подозревается нефрологическое происхождение, следует провести консультацию нефролога . [16]
Патофизиологию гематурии часто можно объяснить повреждением структур мочевыделительной системы , включая почки , мочеточники , мочевой пузырь и уретру , а у мужчин — простату . [4] [1] Общие механизмы включают структурное нарушение базальной мембраны клубочков и механическую или химическую эрозию слизистых поверхностей мочеполового тракта . [4]
Острая задержка сгустка — одно из трех неотложных состояний, которые могут возникнуть при гематурии. [17] Другие два — анемия и шок . [17] Сгустки крови могут препятствовать оттоку мочи через мочеточник или мочевой пузырь. [17] Это известно как острая задержка мочи.
Сгустки крови, которые остаются в мочевом пузыре, перевариваются мочевой урокиназой, производя фрагменты фибрина. [17] Эти фрагменты фибрина являются естественными антикоагулянтами и способствуют продолжающемуся кровотечению из мочевыводящих путей. [17] Удаление всех сгустков крови предотвращает образование этого естественного антикоагулянта. [17] Это, в свою очередь, способствует прекращению кровотечения из мочевыводящих путей. [17]
Неотложное лечение обструктивных сгустков заключается в установке большого (22–24 French) уретрального катетера Фолея . [17] Сгустки удаляются с помощью шприца Туми и орошения физиологическим раствором. [17] Если это не останавливает кровотечение, лечение следует перейти к непрерывному орошению мочевого пузыря (CBI) через трехпортовый уретральный катетер. [17] Если и большой уретральный катетер Фолея, и CBI неэффективны, потребуется срочная цистоскопия в операционной. [17] Наконец, может потребоваться переливание крови и/или коррекция сопутствующей коагулопатии. [17]
Уросепсис определяется как сепсис, вызванный инфекцией мочеполового тракта, и составляет около 25% всех случаев сепсиса. [18] Уросепсис является результатом системной воспалительной реакции на инфекцию и может быть идентифицирован по многочисленным признакам и симптомам (например, лихорадка, гипотермия, тахикардия и лейкоцитоз). [18] Признаки и симптомы, указывающие на то, что инфекция мочеполового тракта является источником сепсиса, могут включать, помимо прочего, боль в боку, болезненность в реберно-позвоночном углу, боль при мочеиспускании, задержку мочи и боль в мошонке. [18] С точки зрения видимости, гематурия может быть видна невооруженным глазом (называется «макрогематурия») и может выглядеть красной или коричневой (иногда ее называют чайного цвета), или она может быть микроскопической (т.е. не видна глазу, но обнаруживается при уросепсисе). [18] В дополнение к визуальным тестам, пациенты могут получать лечение антибиотиками для облегчения инфекции и внутривенными жидкостями для поддержания сердечно-сосудистой и почечной перфузии. [18] Неотложное лечение гемодинамического статуса, в случае если внутривенные жидкости неэффективны, может включать использование вазопрессорных препаратов и установку центральной венозной линии. [18]
В Соединенных Штатах распространенность микроскопической гематурии составляет от 2% до 31%. [19] [7] Более высокие показатели наблюдаются у лиц старше 60 лет и у лиц с текущим или предыдущим анамнезом курения. [19] Только у части лиц с микрогематурией диагностируется урологический рак. [19] При скрининге бессимптомных групп населения с помощью тест-полосок и/или микроскопического медицинского тестирования около 2%-3% лиц с гематурией имеют урологические злокачественные новообразования . [19] Рутинный скрининг не рекомендуется. [19] [7] У лиц с факторами риска, которые проходят повторное тестирование, наблюдаются более высокие показатели урологических злокачественных новообразований. [19] К этим факторам риска относятся возраст (> 40 лет), мужской пол, курение в прошлом или в настоящее время, воздействие химических веществ (например, бензолов , углеводородов , ароматических аминов ), история химиотерапии ( алкилирующие агенты , ифосфамид ), длительное нахождение инородного тела в мочевом пузыре (например, катетера мочевого пузыря ), предшествующая лучевая терапия таза или более 25 эритроцитов в поле зрения при микроскопии мочи под высоким разрешением. [19] [7]
Распространенность микроскопической гематурии в Северной Африке очень высока из-за высокой распространенности кровяной двуустки Schistosoma haematobium , которая хронически инфицирует мочевыводящие пути. [7]
В детской популяции распространенность составляет 0,5–2%. [20] Факторы риска включают пожилой возраст и женский пол. [21] Около 5% людей с микроскопической гематурией получают диагноз рака. 40% людей с макроскопической гематурией (кровь, легко видимая в моче) получают диагноз рака. [22]
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )
Медиа, связанные с Гематурия на Wikimedia Commons