Нефротический синдром

Совокупность симптомов вследствие поражения почек

Состояние здоровья

Нефротический синдром представляет собой совокупность симптомов , вызванных повреждением почек . ^[1] Это включает белок в моче , низкий уровень альбумина в крови , высокий уровень липидов в крови и значительные отеки . ^[1] Другие симптомы могут включать увеличение веса, чувство усталости и пенистую мочу. ^[1] Осложнения могут включать тромбы , инфекции и высокое кровяное давление . ^[1]

Причины включают ряд заболеваний почек, таких как фокальный сегментарный гломерулосклероз , мембранозная нефропатия и болезнь минимальных изменений . ^{[1] [2]} Это также может возникнуть как осложнение диабета или волчанки . ^[1] Основной механизм обычно включает повреждение клубочков почек . ^[1] Диагноз обычно ставится на основании анализа мочи , а иногда и биопсии почки . ^[1] Он отличается от нефритического синдрома тем, что в моче отсутствуют эритроциты . ^[2]

Лечение направлено на основную причину. ^[1] Другие усилия включают контроль высокого кровяного давления, высокого уровня холестерина в крови и риска инфекций. ^[1] Часто рекомендуется диета с низким содержанием соли и ограничение жидкости. ^[1] Ежегодно заболевают около 5 человек на 100 000 человек. ^{[3] [4]} Обычная основная причина варьируется у детей и взрослых. ^[4]

Признаки и симптомы

Нефротический синдром обычно сопровождается задержкой воды и натрия . Степень этого может варьироваться от небольшого отека век, уменьшающегося в течение дня, до поражения нижних конечностей, генерализованного отека и полномасштабной анасарки . ^[5]

Нефротический синдром характеризуется большим количеством протеинурии (>3,5 г на 1,73 м ² поверхности тела в сутки, ^[6] или > 40 мг на квадратный метр поверхности тела в час у детей), гипоальбуминемией (< 3,5 г/дл). , гиперлипидемия и отек , начинающийся на лице. Липидурия (липиды в моче) также может возникнуть, но она не является существенной для диагностики нефротического синдрома.

Гиперлипидемию вызывают два фактора: ^[7]

• Гипопротеинемия стимулирует синтез белка в печени, что приводит к перепроизводству липопротеинов .
• Катаболизм липидов снижается из-за снижения уровня липопротеинлипазы , основного фермента, участвующего в расщеплении липопротеинов. ^[8] Кофакторы, такие как аполипопротеин C2, также могут быть потеряны из-за повышенной фильтрации белков.

Некоторые другие характеристики, наблюдаемые при нефротическом синдроме:

• Наиболее частым признаком является избыток жидкости в организме вследствие сывороточной гипоальбуминемии. Более низкое онкотическое давление сыворотки приводит к накоплению жидкости в интерстициальных тканях. Задержка натрия и воды усугубляет отек. Это может принимать несколько форм:
  • Отечность вокруг глаз , характерная по утрам.
  • Явные отеки на ногах .
  • Жидкость в плевральной полости вызывает плевральный выпот . Чаще всего избыток жидкости связан с отеком легких.
  • Жидкость в брюшной полости , вызывающая асцит .
  • Генерализованные отеки по всему телу, известные как анасарка .
• Большинство людей с нефротическим синдромом имеют нормотензивное давление, но (редко) также может наблюдаться гипертензия .
• Анемия (железорезистентный микроцитарный гипохромный тип) может наблюдаться вследствие потери трансферрина.
• Одышка может присутствовать из-за плеврального выпота или из-за сдавления диафрагмы асцитом.
• Скорость оседания эритроцитов увеличивается из-за увеличения содержания фибриногена и других веществ в плазме.
• Некоторые люди могут заметить пенистую мочу из-за снижения поверхностного натяжения вследствие тяжелой протеинурии . Реальные жалобы на мочеиспускание, такие как гематурия или олигурия , встречаются редко, хотя они часто наблюдаются при нефритическом синдроме .
• Могут иметь признаки основной причины, такие как сыпь , связанная с системной красной волчанкой , или нейропатия , связанная с диабетом .
• Обследование также должно исключить другие причины выраженных отеков, особенно сердечно-сосудистой и печеночной системы.
• ногти Мюрке ; белые линии (лейконихия), которые проходят по всему ногтю и лежат параллельно лунуле ^[9]

Основными признаками нефротического синдрома являются: ^[10]

• Протеинурия более 3,5 г/24 ч/1,73 м ² (от 3 до 3,5 г/24 ч/1,73 м ² считается протеинурией нефротического диапазона) или более 40 мг/ч/м ² у детей. ^{[11] [12]} Соотношение концентраций альбумина и креатинина в моче можно использовать при отсутствии 24-часового анализа мочи на общий белок. Этот коэффициент будет больше 200–400 мг/ммоль при нефротическом синдроме. Эта выраженная потеря белков обусловлена ​​увеличением проницаемости клубочков, что позволяет белкам проникать в мочу, а не задерживаться в крови. В нормальных условиях содержание суточной мочи не должно превышать 80 или 10 миллиграммов на децилитр. ^[13]
• Гипоальбуминемия менее 2,5 г/дл ^[11] , превышающая уровень печеночного клиренса , то есть синтез белка в печени недостаточен для повышения низкого уровня белка в крови.
• Считается, что отек вызван двумя механизмами. Первым из них является гипоальбуминемия, которая снижает онкотическое давление в сосудах, что приводит к гиповолемии и последующей активации ренин-ангиотензиновой системы и, следовательно, к задержке натрия и воды (гипотеза недостаточного заполнения). Кроме того, считается, что протеазы мочи (выделяемые в результате значительной протеинурии) оказывают прямое воздействие, активируя эпителиальный натриевый канал (ENaC) на основной клетке, что приводит к реабсорбции натрия и воды (гипотеза переполнения). Отек нефротического синдрома первоначально появляется в частях нижней части тела (например, в ногах) и на веках. На поздних стадиях он распространяется также на плевральную полость и брюшину (асцит) и может даже перерасти в генерализованную анасарку.
• Гиперлипидемия обусловлена ​​увеличением синтеза в печени липопротеинов низкой и очень низкой плотности, отвечающих за транспорт холестерина и триглицеридов . Также наблюдается увеличение синтеза холестерина в печени.
• Тромбофилия , или гиперкоагуляция, — большая предрасположенность к образованию тромбов, обусловленная снижением уровня антитромбина III в крови вследствие его потери с мочой.
• Липидурия или потеря липидов с мочой свидетельствует о патологии клубочков вследствие увеличения фильтрации липопротеинов. ^[14]

Осложнения

Нефротический синдром может быть связан с рядом осложнений, которые могут повлиять на здоровье и качество жизни человека: ^[15]

• Тромбоэмболические нарушения: особенно вызванные снижением уровня антитромбина III в крови из-за его утечки. Антитромбин III противодействует действию тромбина . Тромбоз обычно возникает в почечных венах, хотя может возникать и в артериях. Лечение проводится пероральными антикоагулянтами (не гепарином, поскольку гепарин действует через антитромбин 3, который теряется при протеинурии, поэтому будет неэффективным). Гиперкоагулопатия из-за экстравазации жидкости из кровеносных сосудов (отек) также представляет риск венозного тромбоза.
• Инфекции . Повышенная восприимчивость людей с нефротическим синдромом к инфекциям может быть результатом утечки иммуноглобулинов из крови, потери белков в целом и наличия отечной жидкости (которая выступает питательной средой для инфекций). Наиболее распространенной инфекцией является перитонит , за ним следуют инфекции легких, кожи и мочевыводящих путей, менингоэнцефалит и, в наиболее серьезных случаях, септицемия . Наиболее заметными возбудителями являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae .
• Спонтанный бактериальный перитонит может развиться при наличии асцита. Это частое явление у детей, но очень редко встречается у взрослых. ^[16]
• Острая почечная недостаточность вследствие гиповолемии : потеря сосудистой жидкости в тканях (отек) приводит к снижению кровоснабжения почек, что приводит к потере функции почек. Таким образом, избавиться от лишней жидкости в организме, сохраняя при этом циркуляторную эуволемию, — непростая задача.
• Отек легких : потеря белков из плазмы крови и последующее падение онкотического давления вызывает аномальное накопление жидкости в легких, вызывающее гипоксию и одышку .
• Гипотиреоз : дефицит белка-транспортера тиреоглобулина тироксина (гликопротеина, богатого йодом и обнаруживаемого в щитовидной железе) из-за снижения уровня тироидсвязывающего глобулина.
• Может возникнуть дефицит витамина D. Белок, связывающий витамин D, теряется.
• Гипокальциемия : недостаток 25-гидроксихолекальциферола (способа хранения витамина D в организме). Поскольку витамин D регулирует количество кальция, присутствующего в крови, снижение его концентрации приведет к снижению уровня кальция в крови. Это может быть достаточно значительным, чтобы вызвать тетанию . Гипокальциемия может быть относительной; Уровень кальция следует корректировать в зависимости от уровня альбумина и проверять уровень ионизированного кальция.
• Микроцитарная гипохромная анемия : дефицит железа , вызванный потерей ферритина (соединения, используемого для хранения железа в организме). Он устойчив к терапии железом.
• Белковая недостаточность : это происходит, когда количество белка, теряемого с мочой, превышает количество потребляемого, это приводит к отрицательному азотистому балансу. ^{[17] [18]}
• Задержка роста : это может произойти в случае рецидива или резистентности к терапии. Причинами задержки роста являются дефицит белка из-за потери белка с мочой, анорексия (снижение потребления белка) и стероидная терапия (катаболизм).
• синдром Кушинга ^[19]

Причины

Гистологическое изображение нормального клубочка почки. В центре изображения можно увидеть клубочек, окруженный почечными канальцами.

Нефротический синдром имеет множество причин и может быть результатом заболевания клубочков, которое может ограничиваться почками ( первичный нефротический синдром (первичный гломерулонефроз ) или состояния, поражающего почки и другие части тела, называемого вторичным нефротическим синдромом . синдром. ^[20]

Первичный гломерулонефроз

Первичные причины нефротического синдрома обычно описываются по их гистологии : ^[21]

• Болезнь минимальных изменений (БМК): является наиболее распространенной причиной нефротического синдрома у детей. Он обязан своим названием тому факту, что нефроны кажутся нормальными, если рассматривать их под оптическим микроскопом , тогда как поражения видны только с помощью электронного микроскопа . Другим симптомом является выраженная протеинурия.
• Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС): является наиболее частой причиной нефротического синдрома у взрослых. ^[22] Характеризуется появлением рубцевания тканей в клубочках. Термин «очаговый» используется, поскольку некоторые клубочки имеют рубцы, а другие кажутся неповрежденными; термин сегментарный относится к тому факту, что повреждается только часть клубочка.
• Мембранозный гломерулонефрит (МГН): воспаление гломерулярной мембраны приводит к увеличению утечки жидкости в почках. Неясно, почему это состояние развивается у большинства людей, хотя подозревается аутоиммунный механизм. ^[22]
• Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН): воспаление клубочков с отложением антител в их мембранах, что затрудняет фильтрацию.
• Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (БПГН): (Обычно проявляется как нефротический синдром). Клубочки человека имеют форму полумесяца . Клинически характеризуется быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) не менее чем на 50% в течение короткого периода времени, обычно от нескольких дней до 3 месяцев. ^[23]

Их считают « диагнозами исключения », т.е. они диагностируются только после исключения вторичных причин.

Вторичный гломерулонефроз

Диабетический гломерулонефрит у человека с нефротическим синдромом.

Вторичные причины нефротического синдрома имеют те же гистологические закономерности, что и первичные причины, хотя они могут иметь некоторые различия, указывающие на вторичную причину, например тельца включения . ^[24] Обычно их описывают по основной причине, например: ^{[ нужна ссылка ]}

• Диабетическая нефропатия : осложнение, возникающее у некоторых диабетиков . Избыток сахара в крови накапливается в почках, вызывая их воспаление и неспособность выполнять свою нормальную функцию. Это приводит к попаданию белков в мочу.
• Системная красная волчанка : это аутоиммунное заболевание может поражать ряд органов, в том числе почки, из-за отложения иммунокомплексов , типичных для этого заболевания. Заболевание может также вызвать волчаночный нефрит .
• Саркоидоз : это заболевание обычно не поражает почки, но в некоторых случаях накопление воспалительных гранулем (скопление иммунных клеток ) в клубочках может привести к нефротическому синдрому.
• Сифилис : поражение почек может возникнуть на вторичной стадии этого заболевания (между 2 и 8 неделями от начала).
• Гепатит B : некоторые антигены , присутствующие при гепатите, могут накапливаться в почках и повреждать их.
• Синдром Шегрена : это аутоиммунное заболевание вызывает отложение иммунокомплексов в клубочках, вызывая их воспаление, это тот же механизм, что и при системной красной волчанке.
• ВИЧ : антигены вируса вызывают закупорку просвета клубочковых капилляров, что изменяет нормальную функцию почек.
• Амилоидоз : отложение амилоидных веществ (белков с аномальной структурой) в клубочках, изменяющих их форму и функцию.
• Множественная миелома : поражение почек вызвано накоплением и осаждением легких цепей, которые образуют слепки в дистальных канальцах, что приводит к обструкции почек. Кроме того, легкие цепи миеломы также непосредственно токсичны для проксимальных почечных канальцев, что еще больше усугубляет дисфункцию почек.
• Васкулит : воспаление кровеносных сосудов на уровне клубочков препятствует нормальному кровотоку и повреждает почки.
• Рак : как и при миеломе, инвазия клубочков раковыми клетками нарушает их нормальное функционирование.
• Генетические нарушения : врожденный нефротический синдром — редкое генетическое заболевание , при котором изменяется белок нефрин , компонент барьера клубочковой фильтрации.
• Лекарственные препараты (например, соли золота, пенициллин , каптоприл ): ^[25] соли золота могут вызывать более или менее значительную потерю белков с мочой вследствие накопления металлов. Пенициллин нефротоксичен для людей с почечной недостаточностью, а каптоприл может усугубить протеинурию.

По гистологической картине

Мембранозная нефропатия (МН)

• Синдром Шегрена
• Системная красная волчанка (СКВ)
• Сахарный диабет
• Саркоидоз
• Наркотики (например, кортикостероиды, золото, героин для внутривенного введения)
• Злокачественное новообразование (рак)
• Бактериальные инфекции, например, проказа и сифилис.
• Протозойные инфекции, например малярия

Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) ^[26]

• Гипертонический нефросклероз
• ВИЧ ^[27]
• Ожирение ^[27]
• Потеря почек

Болезнь минимальных изменений (БМК) ^[26]

• Лекарственные препараты, особенно НПВП у пожилых людей
• Злокачественные новообразования, особенно лимфома Ходжкина
• Аллергия
• жало пчелы

Мембранопролиферативный гломерулонефрит

• Гепатит С

Генетика

Известно, что с этим заболеванием связано более 50 мутаций. ^{[28] [29]}

Негенетический

Генетическая причина идиопатического нефротического синдрома неизвестна. Считается, что это вызвано неизвестным до сих пор фактором циркулирующей проницаемости, который перемещается по кровотоку к подоцитам внутри клубочка почки. Этот циркулирующий фактор повреждает подоцит, что изменяет его структуру. Подоциты теперь менее способны ограничивать потерю белка с мочой. Несмотря на то, что ученые не знают конкретной особенности циркулирующего фактора, они узнают о нем больше. Считается, что он происходит либо из Т-клеток, либо из В-клеток, ^{[30] [31]} , поэтому лечение староидом может быть эффективным для некоторых пациентов. Есть также свидетельства того, что фактор циркуляции может передавать сигналы через рецептор PAR-1 на подоцитах. ^[32]

Патофизиология

Рисунок клубочка почки.

Клубочки почек фильтруют кровь, поступающую в почку . Он состоит из капилляров с небольшими порами, которые позволяют проходить небольшим молекулам с молекулярной массой менее 40 000 дальтон ^[33] , но не более крупным макромолекулам, таким как белки.

При нефротическом синдроме клубочки поражаются в результате воспаления или гиалинизации (образования гомогенного кристаллического материала внутри клеток), что позволяет белкам, таким как альбумин , антитромбин или иммуноглобулины , проходить через клеточную мембрану и появляться в моче. ^[15]

Альбумин — основной белок крови, способный поддерживать онкотическое давление , что предотвращает выход жидкости во внеклеточную среду и последующее образование отеков. ^{[ нужна цитата ]}

В ответ на гипопротеинемию печень запускает компенсаторный механизм, включающий синтез белков, таких как альфа-2-макроглобулин и липопротеины . ^[15] Увеличение последнего может вызвать гиперлипидемию, связанную с этим синдромом.

Диагностика

Анализ мочи позволит обнаружить высокие уровни белков и иногда микроскопическую гематурию .

УЗИ почек при нефротическом синдроме. Почка гиперэхогенна, без отграничения коркового и мозгового вещества. ^[34]

Наряду со сбором полной истории болезни , для постановки точного диагноза, подтверждающего наличие заболевания, необходим ряд биохимических тестов. Кроме того, иногда проводят визуализацию почек (на предмет строения и наличия двух почек) и/или биопсию почек. Первым тестом будет анализ мочи на высокий уровень белков ^[35] , поскольку здоровый человек выделяет незначительное количество белка с мочой. Тест будет включать в себя 24-часовую оценку общего белка в моче у постели больного. Пробу мочи исследуют на протеинурию (>3,5 г на 1,73 м ² за 24 часа). Его также исследуют на наличие цилиндров в моче , которые скорее являются признаком активного нефрита. Затем анализ крови, комплексная метаболическая панель (CMP) определит гипоальбуминемию : уровень альбумина ≤2,5 г/дл (норма = 3,5-5 г/дл). Затем тест клиренса креатинина C _Cr оценит функцию почек, особенно способность клубочковой фильтрации. ^{[36] Образование} креатинина происходит в результате распада мышечной ткани, он транспортируется в кровь и выводится с мочой. Измерение концентрации органических соединений в обеих жидкостях позволяет оценить способность клубочков фильтровать кровь. Уровни электролитов и мочевины также можно анализировать одновременно с креатинином (тест EUC), чтобы оценить функцию почек. Также будет проведен анализ липидного профиля, поскольку высокий уровень холестерина ( гиперхолестеринемия ), особенно повышенный уровень ЛПНП , обычно с сопутствующим повышенным уровнем ЛПОНП , указывает на нефротический синдром. ^{[ нужна цитата ]}

Биопсия почки также может использоваться как более специфичный и инвазивный метод исследования. Изучение анатомической патологии образца может затем позволить определить тип вовлеченного гломерулонефрита. ^[35] Однако эта процедура обычно предназначена для взрослых, поскольку у большинства детей наблюдается болезнь минимальных изменений, при которой уровень ремиссии при приеме кортикостероидов составляет 95% . ^[37] Биопсия обычно показана только детям с резистентностью к кортикостероидам , поскольку у большинства из них имеется фокальный и сегментарный гломерулосклероз. ^[37]

Если причина не ясна, показаны дальнейшие исследования, включая анализ аутоиммунных маркеров ( ANA , ASOT , C3 , криоглобулины , электрофорез сыворотки ) или УЗИ всей брюшной полости.

Классификация

Широкая классификация нефротического синдрома в зависимости от основной причины:

Нефротический синдром часто классифицируют гистологически:

Дифференциальная диагностика

Некоторые симптомы, присутствующие при нефротическом синдроме, такие как отеки и протеинурия, появляются и при других заболеваниях. Поэтому для постановки окончательного диагноза необходимо исключить другие патологии. ^[38]

• Отеки: помимо нефротического синдрома существуют еще два заболевания, которые часто сопровождаются отеками; это сердечная недостаточность и печеночная недостаточность . ^[39] Застойная сердечная недостаточность может вызвать задержку жидкости в тканях вследствие уменьшения силы сокращений желудочков. Жидкость первоначально концентрируется в лодыжках, но впоследствии становится генерализованной и называется анасаркой. ^[40] Люди с застойной сердечной недостаточностью также испытывают аномальную отечность сердца, кардиомегалию , что помогает поставить правильный диагноз. Давление в яремных венах также может быть повышено, и можно услышать шумы в сердце. Эхокардиограмма является предпочтительным методом исследования этих симптомов. Печеночная недостаточность, вызванная циррозом печени , гепатитом и другими состояниями, такими как алкоголизм, внутривенное употребление наркотиков или некоторые наследственные заболевания, может привести к отекам нижних конечностей и брюшной полости. Другие сопутствующие симптомы включают желтуху , расширение вен над пупком ( caput medusae ), царапины (из-за сильного зуда, известного как зуд ), увеличение селезенки, паукообразные ангиомы , энцефалопатию, гематомы, узелковую форму печени и аномалии функциональных проб печени. ^[41] Реже следует сбрасывать со счетов симптомы, связанные с приемом определенных фармацевтических препаратов. Эти препараты способствуют задержке жидкости в конечностях, как это происходит при приеме НПВП , некоторых антигипертензивных препаратов , кортикостероидов надпочечников и половых гормонов . ^[41]

Острая перегрузка жидкостью может вызвать отеки у людей с почечной недостаточностью. Известно, что у этих людей почечная недостаточность, и они либо слишком много пили, либо пропустили диализ. Кроме того, когда метастатический рак распространяется в легкие или брюшную полость, он вызывает выпот и скопление жидкости из-за закупорки лимфатических сосудов и вен, а также серозную экссудацию.

• Протеинурия: потеря белков с мочой вызвана многими патологическими агентами, и необходимо исключить заражение этими агентами, прежде чем можно будет быть уверенным, что у человека нефротический синдром. Множественная миелома может вызывать протеинурию, не сопровождающуюся гипоальбуминемией, что является важным подспорьем в дифференциальной диагностике; ^[42] другие потенциальные причины протеинурии включают астению , потерю веса или боль в костях . При сахарном диабете существует связь между повышением уровня гликированного гемоглобина и появлением протеинурии. ^[43] Другими причинами являются амилоидоз и некоторые другие аллергические и инфекционные заболевания.

Уход

Лечение нефротического синдрома может быть симптоматическим или направлено непосредственно на повреждение почек. ^{[ нужна цитата ]}

Симптоматический

Целью этого лечения является устранение дисбаланса, вызванного заболеванием: ^[44] отеков, гипоальбуминемии, гиперлипидемии, гиперкоагуляции и инфекционных осложнений.

• Отек : возвращение к неопухшему состоянию является основной целью лечения нефротического синдрома. Осуществляется за счет сочетания ряда рекомендаций:
  • Покой: в зависимости от тяжести отеков и с учетом риска тромбообразования, вызванного длительным постельным режимом. ^[45]
  • Лечебная диетотерапия : основана на диете с правильным потреблением энергии и балансом белков, которые будут использоваться в процессах синтеза, а не в качестве источника калорий. Обычно рекомендуется общая норма 35 ккал/кг массы тела в день. ^[46] Эта диета также должна соответствовать еще двум требованиям: первое — не употреблять более 1 г белка на кг массы тела в день, ^[46] поскольку большее количество может повысить степень протеинурии и вызвать отрицательный азотистый показатель. баланс. ^[18] Людям обычно рекомендуют нежирные куски мяса, рыбы и птицы. Второе правило требует, чтобы количество потребляемой воды не превышало уровень диуреза . Чтобы способствовать этому, необходимо также контролировать потребление соли, поскольку она способствует задержке воды. Целесообразно ограничить потребление натрия до 1 или 2 г/день, что означает, что соль нельзя использовать при приготовлении пищи, а также следует избегать соленой пищи. ^[47] К продуктам с высоким содержанием натрия относятся смеси приправ (чесночная соль, адобо, сезонная соль и т. д.), консервированные супы, консервированные овощи, содержащие соль, мясные закуски, включая индейку, ветчину, колбасу и салями, готовые продукты, фаст-фуд, соевый соус. , кетчуп и заправки для салатов. На этикетках продуктов питания сравните миллиграммы натрия с калориями на порцию. Содержание натрия должно быть меньше или равно калориям на порцию.
  • Медикаментозное лечение . Фармакологическое лечение отеков основано на применении диуретиков (особенно петлевых диуретиков , таких как фуросемид ). В тяжелых случаях отеков (или в случаях с физиологическими последствиями, например, отеком мошонки , препуция или уретры ) или у людей с одной из тяжелых инфекций (например, сепсисом или плевральным выпотом ) диуретики можно вводить внутривенно . Это происходит в тех случаях, когда риск расширения плазмы ^[48] считается более высоким, чем риск тяжелой гиповолемии, которая может быть вызвана сильным диуретическим действием внутривенного лечения. Процедура следующая:

1. Анализ гемоглобина и гематокрита .
2. Применяют раствор 25% альбумина, который вводят всего на 4 часа во избежание отека легких.
3. Уровень гемоглобина и гематокрита анализируют повторно: если значение гематокрита меньше исходного значения (признак правильного расширения), диуретики вводят в течение не менее 30 минут. Если уровень гематокрита превышает исходный, это является противопоказанием к применению диуретиков, поскольку они повышают указанное значение.

Может возникнуть необходимость дать человеку калий или потребовать изменения привычек питания, если диуретик вызывает в качестве побочного эффекта гипокалиемию .

• Гипоальбуминемия : лечится с помощью лечебного питания, описанного как лечение отеков. Он включает в себя умеренное употребление продуктов, богатых животными белками. ^[49]
• Гиперлипидемия : в зависимости от серьезности состояния ее можно лечить с помощью лечебного питания в качестве единственного метода лечения или в сочетании с медикаментозной терапией. Потребление холестерина должно составлять менее 300 мг/день, ^[46] что потребует перехода на продукты с низким содержанием насыщенных жиров . ^[50] Избегайте насыщенных жиров, таких как сливочное масло, сыр, жареная пища, жирные куски красного мяса, яичные желтки и кожа птицы. Увеличьте потребление ненасыщенных жиров, включая оливковое масло, масло канолы, арахисовое масло, авокадо, рыбу и орехи. В случаях тяжелой гиперлипидемии, не поддающейся лечению диетотерапией, может быть необходимо применение гиполипидемических препаратов (к ним относятся статины , фибраты и смолистые секвестры желчных кислот ). ^[51]
• Тромбофилия : низкомолекулярный гепарин (НМГ) может быть целесообразным для использования в качестве профилактического средства в некоторых обстоятельствах, например, у бессимптомных людей, у которых в анамнезе не было тромбоэмболии. ^{[52] [53]} Когда тромбофилия настолько велика, что приводит к образованию тромбов, гепарин назначают в течение как минимум 5 дней вместе с пероральными антикоагулянтами (ОАК). В течение этого времени, если протромбиновое время находится в пределах терапевтического диапазона (между 2 и 3), ^[54] возможно приостановить прием НМГ, сохраняя при этом ПАК в течение как минимум 6 месяцев. ^[55]
• Инфекционные осложнения : в зависимости от возбудителя можно назначить курс антибактериальных препаратов.

В дополнение к этим ключевым дисбалансам витамин D и кальций также принимаются перорально. В случае, если изменение витамина D вызывает тяжелую гипокальциемию, это лечение имеет целью восстановление физиологического уровня кальция у человека. ^[56]

• Достижение лучшего контроля уровня глюкозы в крови, если человек страдает диабетом.
• Контроль артериального давления . Ингибиторы АПФ являются препаратами выбора. Было показано, что независимо от их эффекта снижения артериального давления они уменьшают потерю белка.

Повреждение почек

Лечение повреждения почек может обратить вспять или замедлить прогрессирование заболевания. ^[44] Поражение почек лечат назначением препаратов:

• Кортикостероиды : результатом является снижение протеинурии и риска инфекции, а также разрешение отека. ^[57] Преднизолон обычно назначают в дозе 60 мг/м ² площади поверхности тела/день в первый курс лечения в течение 4–8 недель. По истечении этого периода дозу снижают до 40 мг/м ² еще на 4 недели. Людей, у которых наблюдается рецидив, или детей лечат преднизолоном в дозе 2 мг/кг/день до тех пор, пока моча не станет отрицательной на белок. Затем 1,5 мг/кг/день в течение 4 недель. Частые рецидивы лечат циклофосфамидом или азотистым ипритом, циклоспорином или левамизолом . Люди могут реагировать на преднизолон по-разному:
  • Люди с чувствительностью к кортикостероидам или ранним ответом на стероиды: субъект реагирует на кортикостероиды в течение первых 8 недель лечения. Об этом свидетельствует сильный диурез и исчезновение отеков, а также отрицательный тест на протеинурию в трех пробах мочи, взятых в течение ночи.
  • Люди с резистентностью к кортикостероидам или с поздним ответом на стероиды: протеинурия сохраняется после 8-недельного лечения. Отсутствие ответа указывает на серьезность повреждения клубочков, которое может перерасти в хроническую почечную недостаточность.
  • Люди с непереносимостью кортикостероидов: появляются такие осложнения, как гипертония , они сильно набирают вес и могут развить асептический или аваскулярный некроз бедра или колена , ^[58] катаракту и тромботические явления и/или эмболию .
  • Люди с кортикостероидозависимыми: протеинурия появляется при уменьшении дозы кортикостероидов или наблюдается рецидив в первые две недели после завершения лечения.

Тестирование чувствительности in vitro к глюкокортикоидам на мононуклеарах периферической крови человека связано с количеством новых случаев неоптимальных клинических ответов: у наиболее чувствительных людей in vitro выявлено большее число случаев кортикозависимости, тогда как у наиболее резистентных людей в vitro показало большее количество случаев неэффективной терапии. ^[59]

• Иммуносупрессоры ( циклофосфамид ): показаны только при рецидивирующем нефротическом синдроме у людей с кортикостероидной зависимостью или непереносимостью. В первых двух случаях необходимо устранить протеинурию, прежде чем можно будет начать лечение иммуносупрессором, что предполагает длительное лечение преднизолоном. Отрицание протеинурии указывает точный момент, когда можно начинать лечение циклофосфамидом. Лечение продолжают в течение 8 недель в дозе 3 мг/кг/сут, по истечении этого периода иммуносупрессию прекращают. Чтобы начать это лечение, у человека не должно быть нейтропении или анемии, которые могли бы вызвать дальнейшие осложнения. Возможным побочным эффектом циклофосфамида является алопеция . Во время лечения проводятся полный анализ крови , чтобы заранее предупредить о возможной инфекции.

Прогноз

Прогноз при лечении нефротического синдрома, как правило, хороший, хотя это зависит от основной причины, возраста человека и его реакции на лечение. У детей это обычно хорошо, потому что болезнь минимальных изменений очень хорошо реагирует на стероиды и не вызывает хронической почечной недостаточности . Любые рецидивы со временем становятся менее частыми; ^[60] обратное происходит при мезангиокапиллярном гломерулонефрите , при котором почка отказывает в течение трех лет после развития заболевания, что делает необходимым диализ и последующую трансплантацию почки . ^[60] Кроме того, дети в возрасте до 5 лет, как правило, имеют худший прогноз, чем предпубертатные, как и взрослые старше 30 лет, поскольку у них более высокий риск почечной недостаточности. ^[61]

Другие причины, такие как фокально-сегментарный гломерулосклероз, часто приводят к терминальной стадии заболевания почек . Факторы, связанные с худшим прогнозом в этих случаях, включают уровень протеинурии , контроль артериального давления и функцию почек ( СКФ ). ^{[ нужна цитата ]}

Без лечения нефротический синдром имеет очень плохой прогноз, особенно быстро прогрессирующий гломерулонефрит , который через несколько месяцев приводит к острой почечной недостаточности. ^{[ нужна цитата ]}

Эпидемиология

Нефротический синдром может возникнуть в любом возрасте, хотя в основном он встречается у взрослых с соотношением взрослых и детей 26 к 1. ^[62]

Синдром проявляется по-разному в двух группах: наиболее частой гломерулопатией у детей является болезнь минимальных изменений (66% случаев), за ней следуют фокально-сегментарный гломерулосклероз (8%) и мезангиокапиллярный гломерулонефрит (6%). ^[24] У взрослых наиболее частым заболеванием является мезангиокапиллярный гломерулонефрит (30-40%), за ним следуют очаговый и сегментарный гломерулосклероз (15-25%) и болезнь минимальных изменений (20%). Последнее обычно проявляется как вторичное, а не первичное, как у детей. Основная причина – диабетическая нефропатия. ^[24] Обычно он проявляется у людей в возрасте от 40 до 50 лет. Примерно 60–80% случаев гломерулонефрита являются первичными, а остальные — вторичными. ^[62]

Существуют также различия в эпидемиологии между полами, заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин в соотношении 2 к 1 ^[62].

Эпидемиологические данные также дают информацию о наиболее частом развитии симптомов у людей с нефротическим синдромом: [ ^62] спонтанная ремиссия наступает в 20–30% случаев в течение первого года заболевания. Однако это улучшение не является окончательным, поскольку от 50% до 60% людей с нефротическим синдромом умирают и/или у них развивается хроническая почечная недостаточность через 6–14 лет после этой ремиссии. С другой стороны, от 10% до 20% людей имеют непрерывные эпизоды ремиссий и рецидивов , не умирая и не подвергая опасности свои почки. Основными причинами смерти являются сердечно-сосудистые, вследствие хронизации синдрома, и тромбоэмболические катастрофы.

Рекомендации

1. «Нефротический синдром у взрослых». Национальный институт диабета, заболеваний органов пищеварения и почек . Февраль 2014 . Проверено 9 ноября 2017 г.
2. Ферри, Фред Ф. (2017). Электронная книга «Клинический консультант Ферри», 2018 г.: 5 книг в 1. Elsevier Health Sciences. п. 889. ИСБН 9780323529570.
3. Кхер, Канвал; Шнапер, Х. Уильям; Гринбаум, Ларри А. (2016). Клиническая детская нефрология, третье издание. ЦРК Пресс. п. 307. ИСБН 9781482214635.
4. Келли, Кристофер Р.; Ландман, Хайме (2012). Коллекция медицинских иллюстраций Неттера - электронная книга о мочевыделительной системе. Elsevier Науки о здоровье. п. 101. ИСБН 978-1455726561.
5. Берман, Ричард Э.; Роберт М. Клигман; Хэл Б. Дженсон (2008). Нельсон Тратадо де Педиатрия (на испанском языке). Эльзевир , Испания. п. 1755. ISBN 978-8481747478.
6. «Электронный учебный модуль по заболеваниям почек и мочевыводящих путей» . Архивировано из оригинала 20 декабря 2008 г. Проверено 25 декабря 2015 г.
7. Дэвис, К; Кохли, П. (15 июля 2019 г.). «Что нужно знать о гиперлипидемии». Медицинские новости сегодня . Проверено 1 июля 2021 г.
8. «Глава индивидуальной педиатрии» . Гавайи.edu . Проверено 23 августа 2018 г.
9. Фридберг, Ирвин М.; и др., ред. (2003). Дерматология Фитцпатрика в общей медицине (6-е изд.). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк [ua]: McGraw-Hill. п. 659. ИСБН 0-07-138076-0.
10. «Клинические манифестации нефритового синдрома» (PDF) . См. таблицу 4.2. Архивировано из оригинала (PDF) 24 сентября 2015 года . Проверено 12 сентября 2008 г.
11. Гарсия - Конде, Дж.; Мерино Санчес, Дж.; Гонсалес Масиас, Дж. (1995). «Клубочковая физиопатология». Общая патология. Клиническая семиология и физиопатология . МакГроу – Холм Интерамерикана. ISBN 8448600932.
12. Парра Эрран, Карлос Эдуардо; Кастильо Лондоньо, Хуан Себастьян; Лопес Панкева, Росио дель Пилар; Андраде Перес, Рафаэль Энрике. «Нефротический синдром и протеинурия в ранго-но-нефротико» . Проверено 14 сентября 2008 г.
13. "Нормальные показатели белка в течение 24 часов" . Проверено 24 августа 2012 г.
14. Клар С., Трипати К., Боланос О (1967). «Качественный и количественный анализ липидов мочи при нефротическом синдроме». Дж. Клин. Вкладывать деньги . 46 (9): 1475–81. дои : 10.1172/JCI105639. ПМЦ 292893 . ПМИД  6036540.  
15. Альварес, Сандалио Дуран (1999). «Острые осложнения нефротического синдрома». Revista Cubana de Pediatría (на испанском языке). 7 (4).
16. Руис, С.; Сото, С.; Родадо, Р.; Алькарас, Ф.; Лопес Гильен, Э. (сентябрь 2007 г.). «Спонтанный бактериальный перитонит как форма проявления идиофатического нефротического синдрома у взрослых черной расы». Anales de Medicina Interna (на испанском языке). 24 (9): 442–4. дои : 10.4321/s0212-71992007000900008 . ПМИД  18198954.
17. Золло, Энтони Дж (2005). «Нефрология». Медицина интерна. Secretos (изд. Куарты). Эльзевир Испания. п. 283. ИСБН 8481748862.
18. «Баланс азотистого и азотистого равновесия» . Проверено 8 сентября 2008 г. Возникает при почечных патологиях, во время голодания, при нарушениях пищевого поведения или при тяжелых физических нагрузках.
19. «Синдром Кушинга». Библиотека медицинских концепций Lecturio . Проверено 11 июля 2021 г.
20. «Асцит». Библиотека медицинских концепций Lecturio . Проверено 1 июля 2021 г.
21. "Гистологическое описание идеопатического гломерулонефрита" . Проверено 8 сентября 2008 г.
22. «Информация для пациентов: нефротический синдром (за пределами основ)» . Проверено 28 июня 2013 г.
23. Джеймс В. Лор, доктор медицины. «Быстропрогрессирующий гломерулонефрит» . Проверено 28 июня 2013 г.
24. «Частота гломерулонефрита и причины вторичного гломерулонефрита» . Проверено 8 сентября 2008 г.^{[ постоянная мертвая ссылка ]}
25. "Фармацы, которые могут вызвать нефритовый синдром" . Проверено 8 сентября 2008 г.
26. Fogo AB, Брюйн Дж.А. Коэн А.Х., Колвин Р.Б., Дженнетт Дж.К. Основы патологии почек. Спрингер. ISBN 978-0-387-31126-5 . 
27. «Нефротический синдром». Архивировано из оригинала 23 апреля 2013 г. Проверено 21 мая 2016 г.
28. Бержинская, Агнешка; Маккарти, Хью Дж.; Содерквест, Катрина; Сен, Итан С.; Колби, Элизабет; Дин, Вэнь Ю.; Набхан, Марва М.; Керечук, Лариса; Хегде, Шиврам; Хьюз, Дэвид; Маркс, Стивен; Перо, Салли; Джонс, Кэролайн; Уэбб, Николас Дж.А.; Огнянович, Милош (апрель 2017 г.). «Геномное и клиническое профилирование национальной когорты нефротического синдрома свидетельствует в пользу подхода точной медицины к лечению заболеваний». Почки Интернешнл . 91 (4): 937–947. дои :10.1016/j.kint.2016.10.013. hdl : 1983/c730c0d6-5527-435a-8c27-a99fd990a0e8 . ISSN  0085-2538. PMID  28117080. S2CID  4768411.
29. Браун, Даниэла А.; Ловрик, Светлана; Шапиро, Дэвид; Шнайдер, Ронен; Маркес, Джонатан; Асиф, Мария; Хусейн, Мухаммад Саджид; Дага, Анкана; Видмайер, Ойген; Рао, Цзя; Ашраф, Шазия; Тан, Вейчжэнь; Ласк, К. Патрик; Колб, Эми; Йобст-Шван, Тилман; Шмидт, Йоханна Магдалена; Хугстратен, Шарлотта А.; Эдди, Кейтлин; Китцлер, Томас М.; Шрил, Ширли; Моавия, Абубакар; Шраге, Кэтрин; Хайят, Арва Исхак А.; Лоусон, Дженнифер А.; Ну и дела, Хон Юнг; Варейко, Джиллиан К.; Гермле, Тобиас; Маджмундар, Амар Дж.; Хьюго, Ханна; Бадде, Биргит; Мотамени, Сюзанна; Альтмюллер, Джанин; Ногель, Анжелика Анна; Фати, Ханан М.; Гейл, Дэниел П.; Васим, Сайеда Сима; Хан, Аяз; Керечук, Лариса; Хашми, Сима; Мохебби, Нилуфар; Эттенгер, Роберт; Сердароглу, Эркин; Альхасан, Халид А.; Хашем, Майс; Гонсалвес, Сара; Арисета, Хема; Убетагойена, Мерседес; Антонин, Вольфрам; Байг, Шахид Махмуд; Алкурая, Фоузан С.; Шен, Цянь; Сюй, Хун; Антиньяк, Коринн; Лифтон, Ричард П.; Мане, Шрикант; Нюрнберг, Питер; Хоха, Мустафа К.; Хильдебрандт, Фридхельм (4 сентября 2018 г.). «Мутации во многих компонентах комплекса ядерных пор вызывают нефротический синдром». Журнал клинических исследований . 128 (10): 4313–4328. дои : 10.1172/JCI98688. ПМК 6159964 . ПМИД  30179222. 
30. ван ден Берг, Хосе Г.; Вининг, Ян Дж. (27 июля 2004 г.). «Роль иммунной системы в патогенезе идиопатического нефротического синдрома». Клиническая наука . 107 (2): 125–136. дои : 10.1042/cs20040095. ISSN  0143-5221. ПМИД  15157184.
31. Мэй, Карл Дж.; Валлийский, Гэвин И.; Чесор, Муслиха; Лайт, Филиппа Дж.; Шевиц-Бауэрс, Лорен П.; Ли, Ричард У.Дж.; Салим, Мойн А. (01 октября 2019 г.). «Клетки Th17 человека вырабатывают растворимый медиатор, который увеличивает подвижность подоцитов посредством сигнальных путей, имитирующих активацию PAR-1». Американский журнал физиологии. Почечная физиология . 317 (4): Ф913–Ф921. дои : 10.1152/ajprenal.00093.2019. ISSN  1931-857X. ПМК 6843047 . ПМИД  31339775. 
32. Мэй, Карл Дж.; Чесор, Муслиха; Хантер, Сара Э.; Хейс, Бриони; Барр, Рэйчел; Робертс, Тим; Баррингтон, Ферн А.; Фермер, Луиза; Ни, Лан; Джексон, Мэйси; Снетен, Хайди; Таваколидахрабади, Надя; Голдстоун, Макс; Гилберт, Родни; Бисли, Мэтт (март 2023 г.). «Стимуляция рецептора 1, активируемого подоцитной протеазой, у мышей вызывает фокально-сегментарный гломерулосклероз, отражающий сигнальные события заболеваний человека». Почки Интернешнл . 104 (2): 265–278. дои : 10.1016/j.kint.2023.02.031 . ISSN  0085-2538. PMID  36940798. S2CID  257639270.
33. "Apuntes de fisiopatologia de systemas" . Архивировано из оригинала 8 сентября 2008 г. Проверено 8 сентября 2008 г.
34. Хансен, Кристоффер; Нильсен, Майкл; Эвертсен, Кэролайн (23 декабря 2015 г.). «Ультрасонография почек: иллюстрированный обзор». Диагностика . 6 (1): 2. doi : 10.3390/diagnostics6010002 . ПМЦ 4808817 . ПМИД  26838799. 
35. "Нефрология и урология" . Проверено 12 сентября 2008 г.
36. "Диагностика нефритового синдрома" . Проверено 12 сентября 2008 г.
37. Вогель С, Андреа; Асокар П., Марта; Назал Ч, Вилма; Салас дель С, Паулина (июнь 2006 г.). «Индикации биопсии почек у детей». Ревиста Чилена де Педиатриа . 77 (3): 295–303. дои : 10.4067/S0370-41062006000300011 . Проверено 14 сентября 2008 г.
38. "Дифференциальная диагностика при нефритовом синдроме" . Архивировано из оригинала 6 марта 2009 г. Проверено 14 сентября 2008 г.{{cite web}}: CS1 maint: bot: исходный статус URL неизвестен ( ссылка )
39. Гарольд Фридман, H (2001). «Общие проблемы». Проблемно-ориентированная медицинская диагностика (Седьмое изд.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. стр. 3 и 4. ISBN 0-7817-2909-2.
40. "Отек при сердечной недостаточности" . Проверено 14 сентября 2008 г.
41. Голдман, Ли; Браунвальд, Юджин (2000). «Отеки». Кардиология при первичном внимании . Харкорт. стр. 114–117. ISBN 8481744328.
42. Ривера, Ф; Эгеа, Джей-Джей; Хименес дель Серро, Луизиана; Оливарес, Дж. «Протеинурия при множественной миеломе» . Проверено 14 сентября 2008 г.^{[ постоянная мертвая ссылка ]}
43. Бустилло Солано, Эмилио. «Взаимосвязь протеинурии с уровнем гемоглобина гликосилада при диабете». Архивировано из оригинала 14 сентября 2008 г. Проверено 14 сентября 2008 г.
44. Кертис, Майкл Дж.; Пейдж, Клайв П.; Уокер, Майкл Дж. А.; Хоффман, Брайан Б. (1998). «Физиопатология и почечные энфермедады». Интегрированная фармакология . Харкорт. ISBN 8481743402.
45. Саз Пейро, Пабло. «Пролонгированное хранилище» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 24 января 2009 года . Проверено 8 сентября 2008 г.
46. «Диетотерапия нефритового синдрома». Архивировано из оригинала 22 января 2009 г. Проверено 8 сентября 2008 г.
47. "Список питательных веществ в сои" . Проверено 8 сентября 2008 г.
48. «Флюидотерапия: тип расширения» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 20 сентября 2008 г. Проверено 8 сентября 2008 г. Плазмозаменители – это натуральные или синтетические вещества (декстран, альбумин...), способные удерживать жидкость в сосудистом пространстве.
49. "Список продуктов питания и белков" . Архивировано из оригинала 7 сентября 2008 года . Проверено 8 сентября 2008 г. Выражается в граммах на 100 г пищи.
50. "Sustitución de los alimentos ricos en grasas de la Dieta" . Архивировано из оригинала 12 февраля 2008 года . Проверено 8 сентября 2008 г. Организации в США рекомендуют, чтобы не более 30% общего ежедневного потребления калорий приходилось на жиры.
51. Мартин Сурро, Армандо (2005). «Hipolipemiante, мочегонные средства, эстатина». Compendio de Atención Primaria: Conceptos, Organization y Práctica Clinica (Второе изд.). Эльзевир Испания. п. 794. ИСБН 8481748161.
52. Хименес Алонсо, Хуан. «Профилактика тромбоэмболических явлений» (PDF) . Проверено 14 сентября 2008 г.^{[ постоянная мертвая ссылка ]}
53. Глассок RJ (август 2007 г.). «Профилактическая антикоагуляция при нефротическом синдроме: клиническая загадка». Варенье. Соц. Нефрол . 18 (8): 2221–5. дои : 10.1681/ASN.2006111300 . ПМИД  17599972.
54. "Rango Internacional Normalizado (INR)" . Проверено 14 сентября 2008 г.
55. "Тратамиенто де ла гиперкоагулябилидад". Архивировано из оригинала 15 сентября 2008 г. Проверено 14 сентября 2008 г.
56. "Тратамиенто де ла гипокальциемия". Архивировано из оригинала 15 сентября 2008 г. Проверено 14 сентября 2008 г.
57. Хан Д., Ходсон Э.М., Уиллис Н.С., Крейг Дж.К. (2015). «Кортикостероидная терапия нефротического синдрома у детей». Кокрейновская база данных систематических обзоров . 2015 (3): CD001533. дои : 10.1002/14651858.CD001533.pub5. ПМК 7025788 . ПМИД  25785660. 
58. По данным MedlinePlus, аваскулярный некроз — это отмирание кости, вызванное недостаточным кровоснабжением кости.
59. Куццони, Э; Де Юдицибус, С; Стокко, Дж; Фавретто, Д. (2016). «Чувствительность к метилпреднизолону in vitro связана с клиническим ответом при детском идиопатическом нефротическом синдроме». Клин Фармакол Тер . 100 (3): 268–74. дои : 10.1002/cpt.372. hdl : 11368/2878528 . PMID  27007551. S2CID  37671642.
60. Герреро Фернандес, Дж. «Проностик де ла энфермедад» . Проверено 21 мая 2016 г.
61. «Идиопатический нефротический синдром: гистологический диагноз по чрескожной биопсии почек» . 1995. Архивировано из оригинала 25 марта 2016 г. Проверено 21 мая 2016 г.
62. Боррего Р., Хайме; Монтеро К., Орландо (2003). Нефрология: Основы медицины (изд. Куарта). Корпорация для биологических исследований. п. 340. ИСБН 9589400639.

Внешние ссылки

• Детский нефротический синдром - Национальный институт диабета, заболеваний органов пищеварения и почек (NIDDK), NIH
• Нефротический синдром взрослых - Национальный институт диабета, заболеваний органов пищеварения и почек (NIDDK), NIH
• Кларди, Крис (май 2000 г.) «Нефротический синдром у детей» Раздаточный материал по детской нефрологии