Относительный дефицит энергии в спорте ( RED-S ) [1] [2] — это синдром, при котором наблюдается расстройство питания (или низкая доступность энергии ), [3] аменорея / олигоменорея (у женщин) и снижение минеральной плотности костей ( остеопороз и остеопения ). [4] Он вызван употреблением слишком малого количества пищи для поддержания количества энергии, расходуемой спортсменом, часто по настоянию тренера или другого авторитетного лица, которое считает, что спортсмены с большей вероятностью выиграют соревнования, если у них очень худое телосложение. RED-S — это серьезное заболевание с пожизненными последствиями для здоровья, которое может быть потенциально смертельным. [5]
RED-S — более широкое и всеобъемлющее название того, что раньше было известно как триада женщин-спортсменок (или просто триада ), которая представляла собой состояние, наблюдаемое у женщин, занимающихся видами спорта, в которых особое внимание уделяется худобе или низкой массе тела. [1] [6] Поскольку неменструальные компоненты наблюдаются и у мужчин, название было изменено на всеобъемлющий термин RED-S. [1]
Ранее известный как триада спортсменки, RED-S представляет собой синдром трех взаимосвязанных состояний. Таким образом, если спортсменка страдает от одного элемента триады, вполне вероятно, что она страдает и от двух других компонентов триады. [7]
С ростом женского участия в спорте [8] также увеличилась частота триады расстройств, характерных для женщин — триады спортсменок. [9] Триада спортсменок и ее связь с легкой атлетикой были выявлены в 1980-х годах, поскольку распространенность возросла в этот период, и симптомы, факторы риска, причины и методы лечения были глубоко изучены, а их взаимосвязь оценена. Это состояние наиболее распространено в видах спорта, которые подчеркивают худобу, таких как бег по пересеченной местности , гимнастика и фигурное катание . [10] Многие из тех, кто страдает от триады, занимаются каким-либо видом легкой атлетики, чтобы способствовать потере веса и стройности. Соревновательные виды спорта, которые способствуют этой физической худобе, могут привести к расстройству пищевого поведения и быть ответственными за возникновение триады спортсменок.
Для некоторых женщин это расстройство может иметь серьезные последствия для здоровья. [11] Кроме того, для некоторых спортсменок такие проблемы, как низкая самооценка, склонность к перфекционизму и семейный стресс, подвергают их риску расстройства пищевого поведения. [11]
Клинические симптомы RED-S могут включать расстройство пищевого поведения, утомляемость, выпадение волос, холодные руки и ноги, сухую кожу, заметную потерю веса, увеличение времени заживления травм (например, затяжных синяков), увеличение частоты переломов костей и прекращение менструаций. [12] Спортсмены, страдающие этим заболеванием, также могут страдать от низкой самооценки и депрессии.
При физическом осмотре врач может также отметить следующие симптомы: повышенный уровень каротина в крови, анемия , ортостатическая гипотензия , нарушения электролитного баланса, гипоэстрогенизм , атрофия влагалища и брадикардия . [4] [5]
Спортсменка может проявлять признаки ограничительного питания, но не соответствовать клиническим критериям расстройства пищевого поведения. У нее также могут проявляться незначительные нарушения менструального цикла, такие как изменение продолжительности менструального цикла, ановуляция или дефекты лютеиновой фазы, но при этом полная аменорея еще не развилась. Аналогичным образом, плотность костей спортсменки может снижаться, но еще не опускаться ниже нормы, соответствующей ее возрасту. Эти признаки можно считать «скрытыми», поскольку ни один из симптомов не может быть достаточно серьезным, чтобы обратиться за медицинской помощью, в результате чего триада остается незамеченной или нелеченной. [7]
Доступность энергии определяется как потребление энергии за вычетом затраченной энергии. Энергия поступает с пищей. Организм расходует энергию в процессе нормального функционирования, а также при выполнении упражнений. В случае RED-S низкая доступность энергии может быть вызвана расстройствами пищевого поведения, но не обязательно. Спортсмены могут испытывать низкую доступность энергии, больше занимаясь спортом без сопутствующего изменения привычек питания, или они могут увеличить расход энергии, одновременно потребляя меньше. [4] Расстройство питания определяется в этой ситуации из-за низкого потребления калорий или низкой доступности энергии.
Хотя большинство спортсменов не соответствуют клиническим критериям для диагностики расстройства пищевого поведения, такого как нервная анорексия или нервная булимия , многие по-прежнему демонстрируют субклиническое расстройство пищевого поведения, а также общую психопатологию, связанную с расстройствами пищевого поведения (тревожность, депрессия, обсессивно-компульсивные симптомы). [13] В частности, чрезмерное голодание и избегание определенных видов пищи (например, продуктов, содержащих жир) часто возникают у спортсменов. [11] [5] Особенно в видах спорта с весовыми категориями, видах спорта, зависящих от худобы, и эстетических видах спорта распространенность расстройств пищевого поведения намного выше, чем в среднем по популяции. [14] У спортсменов, которые занимаются такими видами спорта, давление, связанное с необходимостью выступать, способствует чрезмерному соблюдению диеты и другим ненормальным привычкам в еде, поскольку спортсмены пытаются соответствовать ожидаемым моделям веса.
Более серьезные примеры расстройств пищевого поведения могут включать в себя переедание , очищение кишечника , а также использование диетических таблеток , слабительных , диуретиков и клизм . [4]
Ограничивая свой рацион, спортсмен может усугубить свою проблему низкой энергетической доступности. Низкий уровень пищевой энергии из-за чрезмерных физических упражнений или ограничений в питании оставляет слишком мало энергии для выполнения организмом обычных функций, таких как поддержание регулярного менструального цикла или здоровой плотности костей. [4]
Аменорея, определяемая как прекращение менструального цикла более чем на три месяца, является вторым расстройством в триаде. Колебания веса из-за ограничений в питании и/или чрезмерных физических упражнений влияют на выработку гонадотропных гормонов гипоталамусом . Гонадотропные гормоны «стимулируют рост гонад и секрецию половых гормонов» [15] (например, гонадотропин-рилизинг-гормон, лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон). Эти гонадотропные гормоны играют роль в стимуляции высвобождения эстрогена из яичников. Без высвобождения эстрогена менструальный цикл нарушается. [16] Интенсивные физические упражнения и недостаточное потребление калорий могут привести к снижению эстрогена, гормона, который помогает регулировать менструальный цикл. В результате месячные могут стать нерегулярными или полностью прекратиться. [11]
Существует два типа аменореи. Если у женщины были месячные, а затем менструации прекратились на девяносто дней или более, говорят, что у нее вторичная аменорея. В случае RED-S большинство случаев вторичной аменореи приписывают функциональной гипоталамической аменорее (ФГА), адаптивному механизму сохранения энергии для выживания и жизненно важных процессов, а не для воспроизводства, когда энергетический баланс низкий. [17] [18] Первичная аменорея характеризуется задержкой менархе (начала менструации в период полового созревания). Задержка менархе может быть связана с задержкой развития вторичных половых признаков. [4]
Остеопороз определяется Национальным институтом здравоохранения как «скелетное расстройство, характеризующееся снижением прочности костей, что предрасполагает человека к повышенному риску переломов». [19] Низкий уровень эстрогена и плохое питание, особенно низкое потребление кальция, могут привести к остеопорозу, третьему аспекту триады. Это состояние может разрушить карьеру спортсмена, поскольку может привести к стрессовым переломам и другим травмам. [11]
Пациенты с RED-S заболевают остеопорозом из-за гипоэстрогенемии или низкого уровня эстрогена. При дефиците эстрогена остеокласты живут дольше и, следовательно, способны резорбировать больше костной ткани. В ответ на повышенную резорбцию костной ткани происходит повышенное формирование костной ткани и развивается состояние высокой текучести, что приводит к потере костной ткани и перфорации трабекулярных пластинок. [20] По мере того, как остеокласты разрушают кость, у пациентов наблюдается потеря минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Низкая МПКТ делает кости более хрупкими и, следовательно, подверженными переломам. Поскольку спортсмены ведут активный образ жизни, а их кости должны выдерживать механическую нагрузку, вероятность перелома костей особенно высока. [4]
Кроме того, поскольку люди, страдающие синдромом RED-S, также ограничивают свой рацион, они также могут не потреблять достаточного количества витаминов и минералов, которые способствуют плотности костей; недостаток кальция или витамина D еще больше усугубляет проблему слабых костей. [5]
В настоящее время считается, что пик костной массы приходится на возраст от 18 до 25 лет. Таким образом, поведение, приводящее к низкой плотности костей в молодости, может пагубно сказаться на здоровье костей спортсмена на протяжении всей его жизни. [5]
Кроме того, овуляция является основным способом, которым самки вырабатывают гормон прогестерон. Когда яйцеклетка высвобождается из яичника, оставшаяся структура развивается в желтое тело. Желтое тело выделяет гормон прогестерон в течение 10–16 дней лютеиновой фазы. Не испытывая регулярных овуляторных менструальных циклов, самка не секретирует гормон прогестерон во время лютеиновой фазы своего цикла. Прогестерон напрямую стимулирует остеобласты к образованию новой кости. Поэтому, если у женщины нет овуляции, она не вырабатывает прогестерон и упускает эту возможность стимулировать рост новой кости. [21]
Гимнастика , фигурное катание , балет , прыжки в воду , плавание и бег на длинные дистанции являются примерами видов спорта, которые подчеркивают низкую массу тела. [5] Триада чаще наблюдается в эстетических видах спорта, таких как эти, по сравнению со видами спорта с мячом. [5] Люди, занимающиеся этими видами спорта, могут быть подвержены повышенному риску развития RED-S. [5]
Спортсмены, подвергающиеся наибольшему риску низкой доступности энергии, — это те, кто ограничивает потребление энергии в рационе, кто занимается спортом в течение длительного времени, кто является вегетарианцем и кто ограничивает типы пищи, которую они едят. [22] Многие факторы, по-видимому, способствуют нарушению пищевого поведения и клиническим расстройствам пищевого поведения. [22] Диета является распространенной точкой входа, и интерес сосредоточен на влиянии экологических и социальных факторов, психологической предрасположенности, низкой самооценки, семейной дисфункции, жестокого обращения, биологических факторов и генетики. [22] Дополнительные факторы для спортсменов включают раннее начало тренировок и диеты, связанных со спортом, травмы и внезапное увеличение объема тренировок. Опросы показывают больше негативных оценок отношения к еде в спортивных дисциплинах, благоприятствующих худобе. [22] Нарушенное пищевое поведение является фактором риска расстройств пищевого поведения. [22]
Основной причиной RED-S является дисбаланс между энергией, поступающей в организм (через питание ), и энергией, используемой организмом (через упражнения). Лечение включает в себя исправление этого дисбаланса либо путем увеличения калорий в рационе, либо путем уменьшения калорий, сжигаемых при упражнениях в течение 12 месяцев или дольше. Обычно рекомендуется, чтобы спортсмены увеличивали потребление калорий на 300–600 ккал в день на ранних стадиях лечения, но не существует стандарта, когда речь идет об увеличении калорий с течением времени. [23] Часть лечения включает в себя оценку, которая определяет причину низкой доступности энергии, поскольку лечение должно быть специализированным на основе наличия расстройства пищевого поведения или расстройства пищевого поведения. [24] Лица с RED-S должны получать лечение у многопрофильной команды, в которую входят врач, диетолог и консультант по психическому здоровью , а также искать поддержки у семьи, друзей и своего тренера . Важно, чтобы врачи знали о признаках синдрома повторного кормления , так как это может быть опасно для жизни, если не обнаружить его на ранней стадии. [23]
Поскольку симптомом RED-S является менструальная дисфункция, некоторые врачи могут рекомендовать оральные контрацептивы , поскольку эти таблетки будут регулировать менструальный цикл. Однако основной причиной менструального расстройства является энергетический дисбаланс, и использование таблеток для регулирования менструального цикла без изменения диеты и поведения, вероятно, замаскирует дефицит пищи и отсрочит соответствующее лечение. Менструирующий человек, принимающий контрацептивы для лечения менструальной дисфункции без исправления этого энергетического дисбаланса, будет продолжать терять плотность костей. Плотность костей следует измерять с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA), чтобы определить степень потери костной массы, особенно при отсутствии менструации. [23]
Продолжение участия в тренировках и соревнованиях зависит от физического и психического здоровья спортсмена. [25] Спортсмены, вес которых составляет менее 80 процентов от идеального веса тела, могут не иметь возможности безопасно участвовать. [25]
Медицинские работники часто просят людей с синдромом RED-S сократить время, которое они тратят на занятия спортом, на 10–12 процентов. [5]
Низкая доступность энергии с расстройствами пищевого поведения или без них, функциональная гипоталамическая аменорея и остеопороз, по отдельности или в сочетании, представляют значительный риск для здоровья физически активных девушек и женщин. Профилактика, распознавание и лечение этих клинических состояний должны быть приоритетом для тех, кто работает со спортсменками, чтобы гарантировать, что они максимизируют преимущества регулярных упражнений. [22]
Пациентам рекомендуется работать с диетологом, который может контролировать их состояние питания и помогать пациенту работать над достижением здорового целевого веса. [5] Пациенты также должны встречаться с психиатром или психологом, чтобы рассмотреть психологические аспекты триады. Поэтому важно, чтобы тренеры и инструкторы были осведомлены о состоянии спортсменки и принимали участие в ее восстановлении. [5]
Пациентов также иногда лечат фармакологически. Чтобы как вызвать менструацию, так и улучшить плотность костей, врачи могут назначать циклический эстроген или прогестерон , который используется для лечения женщин в постменопаузе. [5] Пациентам также могут быть назначены оральные контрацептивы для стимуляции регулярных менструаций. [5] В дополнение к гормональной терапии могут быть рекомендованы пищевые добавки. [5] Врачи могут назначать добавки кальция. Также могут использоваться добавки витамина D, поскольку этот витамин способствует усвоению кальция. [5] Могут быть назначены бисфосфонаты и кальцитонин , используемые для лечения взрослых с остеопорозом, хотя их эффективность у подростков еще не установлена. [5] Наконец, если это показано психиатрическим обследованием, пострадавшему спортсмену могут быть назначены антидепрессанты и в некоторых случаях бензодиазепины, чтобы помочь облегчить сильный стресс во время еды. [5]
Хотя относительный дефицит энергии в спорте часто рассматривается как физиологическая проблема, он может иметь психологические последствия в процессе лечения, а психологический стресс может способствовать развитию RED-S, поскольку спортсмены могут использовать чрезмерные упражнения и снижение потребления энергии в качестве средства для управления уровнем стресса. [26] Многие спортсмены стремятся к совершенству, и это может усугубить умственный стресс, а также подвергнуть спортсменов большему риску развития расстройства пищевого поведения. [23] Основные причины, по которым спортсмены могут быть устойчивы к лечению RED-S, связаны с психологическими факторами. Лечение должен предоставлять консультант по психическому здоровью, имеющий опыт в расстройствах пищевого поведения. Если есть другие сопутствующие психологические расстройства, такие как депрессия и тревожность, риск самоповреждения, медицинские осложнения и отсутствие прогресса на амбулаторном уровне лечения, человеку, борющемуся с RED-S, может потребоваться более интенсивная терапия в стационаре, стационаре, частичная госпитализация или интенсивная амбулаторная терапия. На каждом уровне лечения методы лечения включают когнитивно-поведенческую терапию, диалектическую поведенческую терапию или семейную терапию. [1]
Устойчивая низкая доступность энергии, с расстройством питания или без него, может ухудшить здоровье. Психологические проблемы, связанные с расстройствами пищевого поведения, включают низкую самооценку, депрессию и тревожные расстройства. Медицинские осложнения затрагивают сердечно-сосудистую, эндокринную, репродуктивную, скелетную, желудочно-кишечную, почечную и центральную нервную системы. Прогноз для нервной анорексии является серьезным с шестикратным увеличением стандартных показателей смертности по сравнению с общей популяцией. В одном исследовании 5,4% спортсменов с расстройствами пищевого поведения сообщили о попытках самоубийства. Хотя 83% пациентов с нервной анорексией частично выздоравливают, скорость устойчивого восстановления веса, менструальной функции и пищевого поведения составляет всего 33%. [22]
Женщины с аменореей могут быть бесплодными из-за отсутствия развития фолликулов яичников, овуляции и лютеиновой функции. Последствия гипоэстрогенизма, наблюдаемые у спортсменок с аменореей, включают нарушение эндотелий-зависимой артериальной вазодилатации, что снижает перфузию работающих мышц, нарушение окислительного метаболизма скелетных мышц, повышенный уровень холестерина липопротеинов низкой плотности и сухость влагалища. [22]
Из-за низкой минеральной плотности костей, которая снижается по мере накопления количества пропущенных менструальных циклов, потеря МПКТ может быть не полностью обратимой. Стрессовые переломы чаще случаются у физически активных женщин с нарушениями менструального цикла и/или низкой МПКТ, при этом относительный риск стрессового перелома в два-четыре раза выше у спортсменок с аменореей, чем у спортсменок с эуменореей. Переломы также случаются в условиях дефицита питания и низкой МПКТ. [22]
Американская академия педиатрии и AAFP утверждают, что физические упражнения важны и должны поощряться среди девочек для здоровья и удовольствия; однако педиатры должны быть осторожны с проблемами со здоровьем, которые могут возникнуть у женщин-спортсменок. [25] Вопросы, связанные со здоровьем, касающиеся этой темы, являются серьезными и могут привести к многочисленным проблемам со здоровьем, как было показано ранее. План лечения будет зависеть от тяжести расстройства, однако некоторые формы лечения были показаны как полезные для успешного прогресса в направлении улучшения состояния здоровья. Очевидно, что многие проблемы со здоровьем возникают из-за расстройства пищевого поведения.
Тренеры не поощряются к активному участию в лечении расстройств пищевого поведения. Помимо конфликта интересов, тренеры могут восприниматься как оказывающие давление на спортсменов и потенциально закрепляющие компоненты RED-S. Например, для сохранения места в команде или продолжения стипендиальной поддержки спортсменка может чувствовать себя вынужденной перетренироваться или ограничить прием пищи. [25]
Относительный дефицит энергии в спорте также распространен среди мужчин-спортсменов, особенно в видах спорта, которые поощряют определенный вес. Риск RED-S повышен у «велосипедистов, гребцов (легкого и открытого веса), спортсменов в единоборствах, бегунов на длинные дистанции и жокеев». [27]