Синдромы белых точек — это воспалительные заболевания, характеризующиеся наличием белых точек на глазном дне , внутренней поверхности глаза. [1] Большинство людей, страдающих синдромами белых точек, моложе пятидесяти лет. Некоторые симптомы включают в себя нечеткость зрения и потерю поля зрения. [2] Существует много теорий этиологии синдромов белых точек, включая инфекционные, вирусные, генетические и аутоиммунные.
Классически признанные синдромы белых точек включают в себя: [3]
Представлены конкретные характеристики белых точек и прогнозируемая этиология отдельных заболеваний.
Острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия в основном встречается у взрослых (средний возраст 27 лет). [1] Симптомы включают нечеткость зрения в обоих глазах, но начало может происходить в разное время в каждом глазу. Имеются желто-белые плакоидные поражения в заднем полюсе на уровне ретинального пигментного эпителия . Некоторые предполагают генетическую предрасположенность к заболеванию, в то время как другие постулируют аномальный иммунный ответ на вирус. [2]
Синдром множественных быстро исчезающих белых точек встречается в основном у женщин. Симптомы включают внезапную потерю центрального зрения, но со временем у пациентов восстанавливается нормальное зрение. Белые точки небольшие и расположены в заднем полюсе на уровне пигментного эпителия сетчатки. Белые точки могут исчезнуть после первых нескольких недель заболевания. Причина, как правило, неизвестна, но в трети случаев сообщалось о вирусном заболевании, предшествующем синдрому множественных быстро исчезающих белых точек. [2] Поскольку заболевание встречается в основном у женщин, гормональный статус может быть способствующим фактором. [1] [3] [4]
Существуют некоторые разногласия относительно того, считается ли острая зональная скрытая внешняя ретинопатия синдромом белых точек. Однако она определенно может быть связана с другими заболеваниями, входящими в группу синдрома белых точек. Острая зональная скрытая внешняя ретинопатия встречается у молодых и средних лет и в конечном итоге может прогрессировать до гибели клеток сетчатки. Симптомы включают острую потерю поля зрения и фотопсии. Предполагаемые причины включают аутоиммунные, вирусные и грибковые. [2] [5]
Мультифокальный хориоидит встречается в основном у близоруких женщин. Глазное дно представлено желтыми или серыми поражениями (белыми точками) на уровне хориоидеи и пигментного эпителия сетчатки. Размер белых точек составляет от 50 до 500 микрометров и локализуется в макуле. Заболевание характеризуется витритом и воспалением передней камеры. Может наблюдаться снижение зрения из-за воспаления стекловидного тела. В отличие от синдрома множественных быстро исчезающих белых точек мультифокальный хориоидит является хроническим заболеванием, а рубцевание макулы способствует серьезной потере зрения. Теории относительно причины включают экзогенный патоген, сенсибилизирующий человека к антигенам внутри фоторецепторов, пигментного эпителия сетчатки или хориоидеи. [2] [6]
Точечный внутренний хориоидит — это воспалительный хориоидит, который встречается в основном у молодых женщин. Симптомы включают в себя нечеткость зрения и скотомы. Серо-белые или желтые поражения в основном присутствуют в заднем полюсе и имеют размер от 100 до 300 микрометров. Точечный внутренний хориоидит — это один из так называемых синдромов белых точек, которые попадают под заголовок заднего увеита. Появление точечных (выбитых) областей происходит на уровне внутренней хориоидеи. Эти поражения обычно располагаются в центре задней части глаза или заднего полюса.
Серпигинозный хориоидит, также известный как географическая или геликоидная хориоидопатия, — редкое хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание, поражающее взрослых мужчин и женщин в равной степени во втором-седьмом десятилетии жизни.
Белые точки синдромов белых точек представляют собой поражения, которые различаются по своему расположению на глазном дне и в большинстве случаев имеют тенденцию к исчезновению. Белые точки появляются на ранних стадиях заболевания точечного внутреннего хориоидита и синдрома множественных мимолетных белых точек. В этом случае белая точка локализуется в заднем полюсе , небольшая (от 25 до 100 мкм) и не слипается. [7] Напротив, белые точки появляются позже на стадиях заболевания хориоидопатии «birdshot», серпигинозного хориоидита и острой задней мультифокальной плакоидной пигментной эпителиопатии. Белые точки при этих заболеваниях могут присутствовать по всему глазному дну, быть больше (от 50 до 500 мкм) и имеют тенденцию слипаться. Среди всех этих синдромов существует некоторое воспаление сосудов сетчатки. Различия в точках обычно заключаются в размере, положении и глубине поражения в пределах хориоидеи . [7]
Сообщалось о том, как формируются точки при некоторых синдромах белых точек. Точка выглядит как небольшая гранулема , состоящая из лимфоцитов и макрофагов . Поражение может возникнуть в сосудистой оболочке, между мембраной Бруха и ретинальным пигментным эпителием или между ретинальным пигментным эпителием и фоторецепторами. [7] Несмотря на различия в расположении, все белые точки имеют схожий состав. Центр поражения состоит из макрофагов и эпителиоидных клеток. CD4+ T-клетки находятся на периферии гранулемы. Бенезра предположил, что большое количество CD8+ T-супрессорных клеток наблюдается на поздних стадиях заболевания для того, чтобы снизить регуляцию воспалительной иммунной реакции. [8]
Образование гранулемы происходит, когда активированные антигенпрезентирующие клетки, в частности дендритные клетки, «связываются с Т-клетками и вызывают… высвобождение провоспалительных цитокинов и хемокинов». Эта реакция привлекает дополнительные антигенпрезентирующие клетки и в конечном итоге становится гранулемой. Хориоидальные дендритные клетки охватывают несколько уровней внутри хориоидеи, а также ассоциируются с ретинальным пигментным эпителием. Обычно дендритные клетки исчезают после удаления антигена. Если бы удаление не произошло, произошло бы образование гранулемы. Белый цвет точек при освещении может быть обусловлен гранулемами, состоящими только из «белых клеток». Каждая гранулема исчезнет, не оставив следов своего присутствия, но в некоторых случаях она может оставить «выбитый» рубец. Важно отметить, что образование белых точек может происходить чаще, но не обнаруживается. В обычных случаях воспаление сетчатки или хориоидеи не происходит. Клетки Мюллера и ретинального пигментного эпителия обычно выделяют иммунодепрессивные факторы, но определенные комбинации цитокинов могут стимулировать клетки ретинального пигментного эпителия выделять факторы, способствующие воспалению. [7]
Как правило, легкое внутриглазное воспаление приводит к небольшим, дискретным, мимолетным поражениям. Более крупные точки, имеющие менее дискретные границы, являются результатом высокоинтенсивного внутриглазного воспаления. [8] По сути, иммунный ответ с нормальным количеством и соответствующим высвобождением цитокинов приведет к появлению небольших белых точек, а неправильно регулируемый ответ в конечном итоге приведет к образованию рубцов на сетчатке. В последнем случае требуется лечение для борьбы с потерей зрения. [7] Белые точки обычно исчезают естественным путем. Было показано, что кортикостероиды ускоряют этот процесс. Различия в иммунном ответе каждого пациента могут способствовать различиям, наблюдаемым между синдромами белых точек. [8]
Из-за ряда общих черт среди множественных синдромов многие предполагают, что синдромы белых точек не являются отдельными и представляют собой спектр одного заболевания. [1] Гасс описал «комплекс AZOOR», который состоит из множественного синдрома быстро исчезающих белых точек, нульфокального хориоидита, точечного внутреннего хориоидита, острого идиопатического увеличения слепого пятна , острой макулярной нейроретинопатии, острой кольцевой наружной ретинопатии и острой зональной скрытой наружной ретинопатии. Он предположил, что эти заболевания представляют собой одно заболевание из-за общих факторов, таких как высокая частота встречаемости у женщин, необъяснимая потеря поля зрения и снижение электроретинографических амплитуд. [2] [9] Редди и др. провели исследование слепых пятен при мультифокальном хориоидите, точечном внутреннем хориоидите, множественном синдроме быстро исчезающих белых точек и синдроме диффузного субретинального фиброза. Клинические и электроретинографические данные свидетельствуют о том, что эти заболевания являются отдельными. [10] Однако существуют многочисленные различия во внешнем виде глазного дна, клиническом течении заболеваний и электрофизиологии. [6]
Одна из причин синдромов белой точки, как предполагает Гасс, связана с вирусными или инфекционными агентами. В частности, касательно «комплекса AZOOR», Гасс предположил, что вирус может проникнуть в сетчатку в оптической головке, и инфекция может распространиться от одного фоторецептора к другому. [9] Некоторые необъяснимые особенности включают развитие более чем одного заболевания у одного и того же пациента и большинство случаев, возникающих у женщин.
Согласно общей генетической гипотезе Беккера, «в отличие от менделевских генетических расстройств, общие аутоиммунные и воспалительные заболевания возникают из-за комбинаторных взаимодействий общих неспецифических для болезни локусов, специфичных для болезни локусов и специфических экологических триггеров». [11] Важный аспект этой гипотезы касается существования общих неспецифических для болезни генов, которые предрасполагают пациентов к аутоиммунным заболеваниям. Джампол и Беккер намекают, что «общие гены восприимчивости» присутствуют у пациентов, страдающих синдромами белых точек. Наличие экологических триггеров, таких как вирусные инфекции, иммунизация и стресс, а также взаимодействие с другими генами способствуют развитию синдромов белых точек. Кроме того, Джампол и Беккер выдвигают гипотезу, что предрасполагающие генетические локусы могут быть идентифицированы. [9]
Гасс указывает на отсутствие доказательств в поддержку теории Беккера. Вместо этого Гасс подчеркивает, что хотя доказательства указывают на то, что у пациентов с острой зональной скрытой наружной ретинопатией есть большая вероятность развития аутоиммунных заболеваний, это не означает, что комплекс расстройств является аутоиммунными заболеваниями. Это подтверждается трудностью обнаружения «ретинальных аутоантител» у пациентов с острой зональной скрытой наружной ретинопатией. [12]
Два других заболевания, которые также сопровождаются белыми точками на глазном дне, — это ретинит точечный белоточечный и фундус белоточечный. Эти заболевания не являются синдромами белых точек, но имеют гораздо более определенную этиологию. Ретинит точечный белоточечный вызывается мутациями в RLBP1 , гене белка связывания ретинальдегида 1. Для сравнения, фундус белоточечный вызывается мутациями в гене RDH5 для 11-цис-RDH в клетках пигментного эпителия сетчатки. [13]