Медицинское состояние
Сердечные шумы — это уникальные звуки сердца , которые производятся, когда кровь течет через сердечный клапан или кровеносный сосуд. [1] Это происходит, когда турбулентный поток крови создает звук, достаточно громкий, чтобы услышать его с помощью стетоскопа . [2] Звук отличается от нормальных сердечных звуков по своим характеристикам. Например, сердечные шумы могут иметь четкую высоту, продолжительность и время. [2] [3] Основным способом, которым поставщики медицинских услуг исследуют сердце при физическом осмотре, является аускультация сердца ; [3] другим клиническим методом является пальпация , которая может определить на ощупь, когда такая турбулентность вызывает вибрации, называемые сердечным дрожанием . [4] Шум — это признак, обнаруженный во время сердечного обследования . Шумы бывают разных типов и важны для выявления патологий сердца и клапанов (т. е. могут быть признаком заболеваний или дефектов сердца).
Существует два типа шума. Функциональный шум — это доброкачественный сердечный шум, который в первую очередь обусловлен физиологическими условиями вне сердца. Другой тип сердечного шума обусловлен структурным дефектом самого сердца. [1] [5] Дефекты могут быть вызваны сужением одного или нескольких клапанов (стеноз), обратным током крови через негерметичный клапан (регургитация) или наличием аномальных проходов, по которым кровь течет в сердце или около него. [1]
Большинство шумов являются вариантами нормы , которые могут проявляться в разном возрасте и связаны с изменениями организма с возрастом, такими как размер грудной клетки, артериальное давление, а также гибкость или жесткость структур. [3]
Сердечные шумы часто классифицируются по времени. Они включают систолические сердечные шумы , диастолические сердечные шумы или непрерывные шумы . Они различаются по части сердцебиения, которую они издают, во время систолы или диастолы. Тем не менее, непрерывные шумы создают звук на протяжении обеих частей сердцебиения. Непрерывные шумы не помещаются в категории диастолических или систолических шумов. [6]
Диагностический подход и диагностика
Классификация
Ее сердцебиение при задержке дыхания. Записано стетоскопом над трехстворчатым клапаном.
Ее сердечные тоны во время восстановления после бега. Записаны стетоскопом над трехстворчатым клапаном.
Тоны сердца здоровой 17-летней девушки. Слышен невинный систолический шум потока, а также нормальное расщепление S2 на вдохе. Записано стетоскопом на трикуспидальном клапане.
Шум дефекта межжелудочковой перегородки в сердце 14-летней девочки, выслушиваемый из области митрального клапана.
Шумы имеют семь основных характеристик. К ним относятся время, форма, местоположение, излучение, интенсивность, высота тона и качество. [7]
- Под временем понимается, является ли шум систолическим , диастолическим или непрерывным .
- Форма относится к интенсивности с течением времени. Шумы могут быть крещендо, декрещендо или крещендо-декрещендо. Шумы крещендо увеличиваются в интенсивности с течением времени. Шумы декрещендо уменьшаются в интенсивности с течением времени. Шумы крещендо-декрещендо имеют обе формы с течением времени. Они имеют прогрессивное увеличение интенсивности, пик и прогрессивное уменьшение интенсивности. Шумы крещендо-декрещендо напоминают форму ромба или воздушного змея.
- Местоположение относится к месту, где шум в сердце обычно лучше всего слышен. На передней стенке грудной клетки есть четыре места для прослушивания шумов в сердце. Каждое место примерно соответствует определенной части сердца. [3] Медицинские работники прослушивают эти области с помощью стетоскопа.
- Положение для аускультации : Пациент чаще всего лежит на спине (на спине) с изголовьем кровати под небольшим углом вверх. Изголовье кровати обычно находится под углом 30 градусов вверх. Обычно медицинский работник стоит справа от человека, которого он обследует. [3] Ниже приведены изменения положения, которые можно использовать:
- Положение лежа на левом боку (лежа на левом боку). Это уменьшит расстояние от стенки грудной клетки до верхушки сердца. Это поможет исследовать точку максимального импульса . Также это поможет услышать дополнительные сердечные тоны (S3 или S4). [3]
- Пациент сидит прямо.
- Пациент сидит, наклонившись вперед и задерживая дыхание после выдоха. Это уменьшит расстояние от грудной стенки до выходного тракта левого желудочка. Это поможет обнаружить наличие шума аортальной регургитации. [3]
- Излучение относится к тому, куда распространяется звук шума. Правило большого пальца заключается в том, что звук распространяется в направлении кровотока.
- Интенсивность относится к громкости шума с оценками по шкале Левина от 1 до 6: [8] [9]
- Высота звука может быть низкой, средней или высокой. Это зависит от того, лучше ли аускультация с помощью колокола или диафрагмы стетоскопа .
- Качество относится к необычным характеристикам шума. Например, дующий , резкий , грохочущий или музыкальный .
Вмешательства, изменяющие шумовые звуки
- Вдыхание приводит к увеличению внутригрудного отрицательного давления. Это увеличивает емкость легочного кровообращения , тем самым продлевая время изгнания . Это повлияет на закрытие легочного клапана . Это открытие также называется маневром Карвальо. Этот маневр в исследованиях имел чувствительность 100% и специфичность 80%-88% при обнаружении шумов, возникающих в правом сердце. [11] [12] Положительный признак Карвальо описывает увеличение интенсивности шума трикуспидальной регургитации, слышимого при вдохе. [13]
- Резкое вставание
- Приседание, увеличивая постнагрузку и увеличивая преднагрузку . Приседание приводит к увеличению системного сосудистого сопротивления . Увеличение системного сосудистого сопротивления приводит к увеличению постнагрузки. При ГКМП увеличение постнагрузки будет удерживать обструкцию в более открытой конфигурации. Это уменьшит громкость шума при ГКМП.
- Маневр захвата руки , увеличивая постнагрузку. Как и приседание, это уменьшит громкость шума HOCM.
- Маневр Вальсальвы . Маневр Вальсальвы полезен для выявления гипертрофической обструктивной кардиомиопатии ( ГОКМП ). Согласно одному исследованию, его чувствительность составляет 65%, а специфичность — 96% при ГОКМП . [11] Маневр Вальсальвы, а также стояние, уменьшают венозный возврат к сердцу. В результате этого уменьшается наполнение левого желудочка. При ГОКМП обструкция оттока увеличивается со снижением преднагрузки. Это увеличит громкость шума при ГОКМП. [14]
- Постэктопическая потенциация
- Ингаляционный амилнитрит . Это вазодилататор, который уменьшает систолические шумы при шунтах слева направо при дефектах межжелудочковой перегородки. Он также выявляет шунты справа налево при стенозе легочной артерии и дефекте межжелудочковой перегородки. [15]
- Метоксамин
- Положение пациента. В положении лежа на боку или на левом боку. Это усилит шумы в области митрального клапана .
Анатомические источники
Систолическое
Стеноз аортального клапана — это систолический шум крещендо/декрещендо. Он лучше всего слышен у правого верхнего края грудины (в области аорты). Иногда он иррадиирует в сонные артерии. При легком стенозе аорты крещендо-декрещендо имеет ранний пик. В то время как при тяжелом стенозе аорты крещендо имеет поздний пик. В тяжелых случаях может возникнуть облитерация тона сердца S2.
Стеноз двустворчатого аортального клапана похож на сердечный шум при стенозе аортального клапана. Но можно услышать щелчок систолического выброса после S1 в кальцинированных двустворчатых аортальных клапанах. Симптомы, как правило, проявляются в возрасте от 40 до 70 лет.
Митральная регургитация — это голосистолический шум . Лучше всего его можно услышать в области верхушки, и он может иррадиировать в подмышечную область или прекордиум. При сочетании с пролапсом митрального клапана можно услышать систолический щелчок. В этом случае маневр Вальсальвы уменьшит преднагрузку левого желудочка. Это сдвинет начало шума ближе к S1. Изометрическое сжатие руки увеличит постнагрузку левого желудочка. Это увеличит интенсивность шума. При острой тяжелой митральной регургитации голосистолический шум может не быть слышен.
Стеноз легочного клапана — это систолический шум крещендо-декрещендо. Лучше всего его можно услышать у левого верхнего края грудины. Он связан с систолическим щелчком изгнания, который усиливается при вдохе. Это явление является результатом повышенного венозного возврата к правой стороне сердца. Легочный стеноз иногда иррадиирует в левую ключицу.
Регургитация трехстворчатого клапана — это голосистолический шум. Он присутствует у левого нижнего края грудины с иррадиацией в левый верхний край грудины. Можно увидеть выраженные волны v и c в JVP (давление в яремных венах). Шум усиливается при вдохе.
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (или гипертрофический субаортальный стеноз) будет систолическим крещендо-декрещендо шумом. Лучше всего его можно услышать у левого нижнего края грудины. Маневр Вальсальвы увеличит интенсивность шума. Переход из положения на корточках в положение стоя также увеличит интенсивность шума.
Дефект межпредсердной перегородки проявляется систолическим нарастающим-убывающим шумом. Лучше всего он слышен у левого верхнего края грудины. Это результат увеличения объема, проходящего через легочный клапан. Он связан с фиксированным, разделенным S2 и подъемом правого желудочка.
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) проявляется как голосистолический шум. Его можно услышать у левого нижнего края грудины. Он ассоциируется с ощутимым дрожанием и усиливается при изометрическом сжатии руки. При некорригированном ДМЖП может развиться шунт справа налево ( синдром Эйзенменгера ). Это происходит из-за ухудшения легочной гипертензии . Легочная гипертензия увеличивает интенсивность шума и может проявляться цианозом.
Шум потока присутствует в правом верхнем крае грудины. Он может присутствовать при определенных состояниях, таких как анемия, гипертиреоз, лихорадка и беременность.
Диастолическое
Регургитация аортального клапана будет проявляться как диастолический декрещендо-шум. Его можно услышать у левого нижнего края грудины. Его также можно услышать у правого нижнего края грудины (если он связан с расширенной аортой). Другие возможные результаты обследования — это скачки пульса на сонной артерии и периферических артериях. Они также известны как пульс Корригана или гидроудара Уотсона . Еще один возможный результат — это расширенное пульсовое давление .
Митральный стеноз проявляется в виде диастолического низкочастотного декрещендо-шума. Лучше всего он слышен на верхушке сердца в положении лежа на левом боку. Митральный стеноз может иметь щелчок открытия. Увеличение тяжести сократит время между S2 (A2) и щелчок открытия. Например, при тяжелом рассеянном склерозе щелчок открытия возникнет раньше после A2.
Стеноз трехстворчатого клапана проявляется диастолическим декрещендо-шумом. Его можно услышать у левого нижнего края грудины. При осмотре можно увидеть признаки правожелудочковой сердечной недостаточности .
Регургитация клапана легочной артерии проявляется в виде диастолического декрещендо-шума. Его можно услышать у левого нижнего края грудины. Пальпируемый S2 во втором межреберье слева коррелирует с легочной гипертензией из-за митрального стеноза.
Шум воркующей горлицы — это сердечный шум с музыкальным качеством (высокий тон). Связан с регургитацией аортального клапана (или митральной регургитацией перед разрывом хорд). Это диастолический шум, слышимый над серединой прекордиума. [16]
Непрерывный и комбинированный систолический/диастолический
Открытый артериальный проток может проявляться непрерывным шумом, иррадиирующим в спину.
Тяжелая коарктация аорты может сопровождаться непрерывным шумом. Систолический компонент можно услышать в левой подключичной области и сзади. Это связано со стенозом. Диастолический компонент можно услышать над грудной стенкой. Это связано с током крови через коллатеральные сосуды.
Острая тяжелая аортальная регургитация может сопровождаться трехфазным шумом. Сначала мезосистолический шум, за которым следует S2. Затем следует парастернальный ранний диастолический и миддиастолический шум ( шум Остина Флинта ). Точная причина шума Остина Флинта неизвестна. Гипотеза заключается в том, что механизм шума обусловлен тяжелой аортальной регургитацией. При тяжелой аортальной регургитации струя вибрирует переднюю створку митрального клапана. Это вызывает столкновение с митральным притоком во время диастолы. Таким образом, отверстие митрального клапана сужается. Это приводит к увеличению скорости митрального притока. Это приводит к удару струи о стенку миокарда. [17] [18]
Разрыв аортального синуса (синуса Вальсальвы) может проявляться в виде непрерывного шума. Это редкая причина непрерывного шума [19]. Его можно услышать в области аорты и вдоль левого края грудины.
Типы и ассоциации заболеваний
- Непрерывный машинный шум у левого верхнего края грудины
- Классический случай открытого артериального протока (ОАП). Признаками младенцев, связанных с серьезными случаями ОАП, являются плохое питание, задержка развития и респираторный дистресс. Другие результаты обследования могут включать расширенное пульсовое давление и скачущий пульс. Шум машин также известен как шум Гибсона . [20]
- Систолический шум громче всего под левой лопаткой
- Классический случай коарктации аорты. Коарктация аорты — это сужение аорты. Это может произойти при синдроме Тернера ( дисгенезия гонад ). Синдром Тернера — это Х-сцепленное заболевание с отсутствием одной Х-хромосомы. Другие результаты обследования коарктации аорты включают радиофеморальную задержку. Это когда бедренный пульс отстает от лучевого пульса. Пульс в нижней конечности может быть слабее, чем в верхней конечности. Другим результатом обследования является изменение артериального давления в верхних и нижних конечностях. Это проявляется в виде более высокого артериального давления в руках и более низкого артериального давления в ногах.
- Грубый голосистолический (пансистолический) шум у левого нижнего края грудины
- Классический дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Это может привести к развитию цианотического заболевания сердца с отсроченным началом, известного как синдром Эйзенменгера . Синдром Эйзенменгера — это обратный шунт сердца слева направо. Это является результатом гипертрофии правого желудочка с течением времени. Это вызывает шунт сердца справа налево. ДМЖП позволяет дезоксигенированной крови течь из правой стороны сердца в левую. Эта кровь обходит легкие. Отсутствие оксигенации в малом круге кровообращения приводит к цианозу.
- Широко расщепленный фиксированный S 2 и систолический шум изгнания у левого верхнего края грудины
- Классический случай открытого овального окна (PFO) или дефекта межпредсердной перегородки (ASD). PFO — это отсутствие закрытия овального окна . Сначала это приводит к шунтированию сердца слева направо. Это не вызывает цианоз, но вызывает легочную гипертензию. Длительно существующие неисправленные дефекты межпредсердной перегородки также могут привести к синдрому Эйзенменгера . Синдром Эйзенменгера может привести к цианозу.
Управление
Медицинский работник (например, врач) может назначить тесты для дальнейшей оценки шума в сердце. Эхокардиограмма является распространенным тестом. Это также известно как «эхо» или ультразвук сердца. [1] Оно показывает структуры сердца и кровоток через сердце. Дальнейшие тесты обычно проводятся при наличии симптомов, которые могут вызывать беспокойство.
Необходимость лечения зависит от диагноза и тяжести. [1] В некоторых случаях состояние, вызывающее шум в сердце, может потребовать мониторинга. Иногда шумы в сердце исчезают сами по себе. Это происходит, когда причина шума в сердце больше не присутствует. Мониторинг поможет определить, как изменяется состояние. [1] Оно может оставаться прежним, ухудшаться или улучшаться. В других случаях состояние, вызывающее шум в сердце, может не требовать дополнительных тестов.
Лечение варьируется от медикаментозного до хирургического.
Ссылки
- ^ abcdef "Обучение пациентов: шумы в сердце (основы)". UpToDate . 25 марта 2022 г. Получено 25 марта 2022 г.
- ^ ab Болезнь сердца Браунвальда: учебник по сердечно-сосудистой медицине . Дуглас П. Зайпс, Питер Либби, Роберт О. Боноу, Дуглас Л. Манн, Гордон Ф. Томаселли, Юджин Браунвальд (одиннадцатое изд.). Филадельфия. 2019. ISBN 978-0-323-46342-3. OCLC 1030994993.
{{cite book}}: CS1 maint: местоположение отсутствует издатель ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ) - ^ abcdefg Bickley, Lynn S. (2021). Руководство Бейтса по физическому осмотру и сбору анамнеза . Питер Г. Силаги, Ричард М. Хоффман, Райниер П. Сориано (тринадцатое изд.). Филадельфия. ISBN 978-1-4963-9817-8. OCLC 1153338113.
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ) - ^ "Сердечный трепет". nih.gov . Получено 8 июня 2022 г. .
- ^ "шум в сердце" в Медицинском словаре Дорланда
- ^ "непрерывный шум" в Медицинском словаре Дорланда
- ^ "Шумы в сердце: характеристики". LifeHugger. Архивировано из оригинала 24 ноября 2010 года . Получено 23 сентября 2009 года .
- ^ Orient JM (2010). "Глава 17: Сердце". Искусство и наука диагностики у постели больного Сапира (4-е изд.). Филадельфия: Wolters Kluwers Health. стр. 339. ISBN 978-1-60547-411-3.
- ^ Freeman AR, Levine SA (1933). «Клиническое значение систолических шумов: исследование 1000 последовательных «некардиальных» случаев». Ann Intern Med . 6 (11): 1371–1379. doi :10.7326/0003-4819-6-11-1371.
- ^ "Медицинский словарь Medline Plus, определение термина "сердечный трепет"". Архивировано из оригинала 27 мая 2011 г.
- ^ ab Lembo N, Dell'Italia L, Crawford M, O'Rourke R (1988). «Диагностика систолических шумов у постели больного». N Engl J Med . 318 (24): 1572–8. doi :10.1056/NEJM198806163182404. PMID 2897627.
- ^ Maisel A, Atwood J, Goldberger A (1984). «Гепатоюгулярный рефлюкс: полезный в диагностике трикуспидальной регургитации у постели больного». Ann Intern Med . 101 (6): 781–2. doi :10.7326/0003-4819-101-6-781. PMID 6497192.
- ^ Harrison's Internal Medicine 17th, глава 5, «Расстройства сердечно-сосудистой системы», вопрос 32, самооценка и проверка на экзаменационной комиссии
- ^ Harrison's Internal Medicine 17th, глава 5, «Расстройства сердечно-сосудистой системы», вопрос 86-87, самооценка и проверка на экзаменационной комиссии
- ^ Камминг, Гордон Р. (1963). «Изменения в сердечных шунтах, вызванные амилнитритом». Br. Heart J . 25 (4): 521–531. doi :10.1136/hrt.25.4.525. PMC 1018027 . PMID 14047161.
- ^ Kohno, Kenji; Hiroki, Tadayuki; Arakawa, Kikuo (1981). «Аортальная регургитация с шумом голубя-ку с особыми ссылками на механизм ее возникновения с использованием двойной эхокардиографии». Japanese Heart Journal . 22 (5): 861–869. doi : 10.1536/ihj.22.861 . PMID 7321208. Получено 17 ноября 2022 г.
- ^ Джон Ошински; Роберт Френч, доктор медицины; Мюррей Барон, доктор медицины; Родерик Петтигрю, доктор медицины (1998). «Изображения в сердечно-сосудистой медицине. Шум Остина Флинта». Тираж . 98 (24): 2782–2783. doi : 10.1161/01.cir.98.24.2782 . PMID 9851968.
- ^ "Blaufuss Multimedia - Heart Sounds and Cardiac Arrhythmias". Medical Multimedia Laboratories. Архивировано из оригинала 29 августа 2007 года . Получено 2 августа 2013 года .
- ^ Топи, Бернард; Джон (сентябрь 2012 г.). «Необычная причина непрерывного шума». Экспериментальная и клиническая кардиология . 17 (3): 148–149. PMC 3628432. PMID 23620707 .
- ^ "Gibson murmur". Бесплатный dictionary.com . Получено 27 января 2016 .
