В медицине внутренних болезней рецидив или рецидивизм — это рецидив прошлого (обычно медицинского) состояния. Например, рассеянный склероз и малярия часто демонстрируют пики активности и иногда очень длительные периоды покоя, за которыми следует рецидив или ухудшение .
В психиатрии рецидив или возобновление поведения, связанного с поиском наркотиков , — это рецидив патологического употребления наркотиков, самоповреждения или других симптомов после периода восстановления. Рецидив часто наблюдается у лиц, у которых развилась наркотическая зависимость или форма наркотической зависимости , а также у тех, у кого есть психическое расстройство .
Доступность дофаминового рецептора D2 играет роль в самовведении и подкрепляющих эффектах кокаина и других стимуляторов . Доступность рецептора D2 имеет обратную зависимость от уязвимости подкрепляющих эффектов препарата . С ограничением рецепторов D2 пользователь становится более восприимчивым к подкрепляющим эффектам кокаина. В настоящее время неизвестно, возможна ли предрасположенность к низкой доступности рецептора D2; однако большинство исследований поддерживают идею о том, что изменения в доступности рецептора D2 являются результатом , а не предшественником употребления кокаина. Также было отмечено, что рецепторы D2 могут возвращаться к уровню, существовавшему до воздействия наркотика, в течение длительных периодов воздержания , факт, который может иметь значение при лечении рецидива. [1]
Социальные взаимодействия , такие как формирование линейной иерархии доминирования , также играют роль в уязвимости к употреблению веществ. Исследования на животных показывают, что существует разница в доступности рецепторов D2 между доминирующими и подчиненными животными в социальной иерархии , а также разница в функции кокаина для усиления самостоятельного приема в этих группах животных. Социально доминирующие животные демонстрируют более высокую доступность рецепторов D2 и не могут поддерживать самостоятельное введение. [2]
На прием наркотиков и рецидив сильно влияет ряд факторов, включая фармакокинетику , дозу и нейрохимию самого наркотика, а также окружение наркомана и связанная с наркотиками история. Возобновление приема наркотиков после периода неупотребления или воздержания обычно инициируется одним или комбинацией из трех основных триггеров: стрессом , повторным воздействием наркотика или предрасположенностью к наркотику и внешними сигналами. Эти факторы могут вызывать у наркомана нейрохимическую реакцию, которая имитирует действие наркотика и, таким образом, запускает возобновление. [3] Эти сигналы могут привести к сильному желанию или намерению употребить наркотик, чувству, которое Абрахам Виклер назвал тягой в 1948 году. Склонность к тяге в значительной степени зависит от всех трех триггеров рецидива и в настоящее время является признанным признаком зависимости от веществ . [4] Стресс является одним из самых мощных стимулов для возобновления употребления наркотиков, поскольку стрессовые сигналы стимулируют тягу и поведение, направленное на поиск наркотиков во время воздержания . Вызванная стрессом тяга также является предиктором времени рецидива. Для сравнения, зависимые люди демонстрируют повышенную восприимчивость к стрессорам, чем независимые контрольные лица. Примерами стрессоров, которые могут вызвать возобновление, являются эмоции страха , грусти или гнева , физический стрессор, такой как удар током по ноге или повышенный уровень звука, или социальное событие. [5] Наркотическая подготовка заключается в том, что воздерживающийся пользователь подвергается воздействию вызывающих привыкание веществ, что вызывает возобновление поведения, направленного на поиск наркотиков, и самостоятельного приема наркотиков. [6] Стимулы, которые имеют уже существующую связь с данным наркотиком или с использованием этого наркотика, могут вызывать как тягу, так и возобновление. Эти сигналы включают любые предметы, места или людей, связанных с наркотиком. [7]
Лечение рецидива — это несколько неправильное название , поскольку сам рецидив является неудачей лечения; однако существуют три основных подхода, которые в настоящее время используются для снижения вероятности рецидива употребления наркотиков. К ним относятся фармакотерапия , когнитивно-поведенческие методы и управление непредвиденными обстоятельствами . Главные цели лечения наркотической зависимости и профилактики рецидива — определить потребности , которые ранее удовлетворялись за счет употребления наркотиков, и развить навыки, необходимые для удовлетворения этих потребностей альтернативным способом. [7]
Различные лекарства используются для стабилизации наркозависимого пользователя, снижения первоначального употребления наркотиков и предотвращения повторного употребления наркотиков. Лекарства могут нормализовать долгосрочные изменения, которые происходят в мозге и нервной системе в результате длительного употребления наркотиков. Этот метод терапии является сложным и многогранным, поскольку цель мозга для желания употреблять наркотик может отличаться от цели, вызванной самим наркотиком. [8] Наличие различных рецепторов нейротрансмиттеров , таких как рецептор дофамина D2 , и изменения в медиальной префронтальной коре являются важными целями для фармакотерапии для предотвращения рецидива, поскольку они тесно связаны с рецидивом, вызванным наркотиками, стрессом и сигналом. Восстановление рецепторов может быть повышено путем введения антагонистов рецепторов , в то время как фармакотерапевтическое лечение нейроадаптаций в медиальной префронтальной коре все еще относительно неэффективно из-за отсутствия знаний об этих адаптациях на молекулярном и клеточном уровне. [1] [9]
Различные поведенческие подходы к лечению рецидива фокусируются на предшественниках и последствиях приема наркотиков и возобновления. Когнитивно-поведенческие методы (КПТ) включают в себя павловское обусловливание и оперантное обусловливание , характеризующиеся положительным подкреплением и отрицательным подкреплением , чтобы изменить познания , мысли и эмоции, связанные с поведением, связанным с приемом наркотиков. Основной подход КПТ - это воздействие сигнала, во время которого воздерживающийся пользователь многократно подвергается воздействию наиболее заметных триггеров без воздействия вещества в надежде, что вещество постепенно потеряет способность вызывать поведение, направленное на поиск наркотиков. Этот подход, скорее всего, снизит тяжесть рецидива, чем предотвратит его возникновение вообще. Другой метод обучает наркоманов основным механизмам преодоления трудностей, чтобы избегать употребления запрещенных наркотиков . Важно устранить любые дефициты навыков преодоления трудностей, определить потребности, которые, вероятно, вызывают поиск наркотиков , и разработать другой способ их удовлетворения. [10]
Профилактика рецидивов пытается сгруппировать факторы, способствующие рецидиву, в две широкие категории: непосредственные детерминанты и скрытые предпосылки. Непосредственные детерминанты — это экологические и эмоциональные ситуации, которые связаны с рецидивом, включая ситуации высокого риска, которые угрожают чувству контроля человека, стратегиям преодоления и ожиданиям результата . Скрытые предпосылки, которые являются менее очевидными факторами, влияющими на рецидив, включают факторы образа жизни, такие как уровень стресса и баланс, а также побуждения и тяги . Модель профилактики рецидивов учит наркоманов предвидеть рецидив, распознавая и справляясь с различными непосредственными детерминантами и скрытыми предпосылками. Модель RP показывает наибольший успех в лечении алкоголизма , но не было доказано, что она превосходит другие варианты лечения. [7] [10] Рецидив также может быть более вероятным в определенное время, например, в праздничный сезон, когда уровень стресса, как правило, выше. [11] Таким образом, идеальным является акцент на стратегиях профилактики рецидивов в это время.
В отличие от поведенческих подходов, описанных выше, управление обстоятельствами концентрируется на последствиях употребления наркотиков, а не на его предшественниках. Поведение наркомана подкрепляется вознаграждением или наказанием , основанным на способности воздерживаться . Распространенным примером управления обстоятельствами является система жетонов или ваучеров , в которой воздержание вознаграждается жетонами или ваучерами, которые люди могут обменять на различные розничные товары. [12]
Существуют огромные этические ограничения в исследованиях наркотической зависимости , поскольку людям нельзя разрешать самостоятельно принимать наркотики с целью их изучения. [8] Однако многое можно узнать о наркотиках и нейробиологии приема наркотиков, изучая лабораторных животных. [13] Большинство исследований проводится на грызунах или нечеловеческих приматах, причем последние наиболее сопоставимы с людьми по фармакокинетике , анатомии префронтальной коры , социальному поведению и продолжительности жизни . [14] Другие преимущества изучения рецидивов у нечеловеческих приматов включают способность животных восстанавливать самостоятельное введение и обучаться сложному поведению для получения наркотика. [8] Исследования на животных показали, что снижение негативных симптомов отмены не является необходимым для поддержания приема наркотиков у лабораторных животных; ключом к этим исследованиям является оперантное обусловливание и подкрепление. [3]
Для самостоятельного введения интересующего препарата животному имплантируют внутривенный катетер и усаживают в кресло для приматов, оснащенное рычагом реагирования. Животное помещают в вентилируемую камеру и обучают графику самостоятельного введения препарата. Во многих исследованиях задача самостоятельного введения начинается с предъявления стимулирующего света (расположенного рядом с панелью реагирования), который может менять цвет или выключаться после завершения оперантной задачи. Изменение визуального стимула сопровождается инъекцией данного препарата через имплантированный катетер. Этот график сохраняется до тех пор, пока животные не научатся выполнять задачу. [15]
Угасание у нечеловекообразных приматов аналогично, с некоторыми ограничениями, воздержанию у людей. Для того чтобы погасить поведение поиска наркотиков, наркотик заменяют физиологическим раствором. Когда животное выполняет задачу, которую оно было обучено выполнять, оно больше не подкрепляется инъекцией наркотика. Визуальный стимул, связанный с наркотиком и выполнением задачи, также удаляется. Сеансы угасания продолжаются до тех пор, пока животное не прекратит поведение поиска наркотиков, нажав на рычаг. [16]
После того, как поведение животного, направленное на поиск наркотиков, прекращается, предъявляется стимул, способствующий восстановлению того же поведения, направленного на поиск наркотиков (т. е. рецидиву). Например, если животному вводят инъекцию препарата, о котором идет речь, оно, скорее всего, начнет работать над оперантной задачей, за которую оно ранее получало подкрепление. [6] Стимул может быть самим препаратом, визуальным стимулом, который изначально был связан с приемом препарата, или стрессором, таким как акустический испуг или удар ногой. [15] Однако стимул, используемый для запуска восстановления, может влиять на вовлеченные психологические процессы. [17] [18]
Нейровизуализация способствовала выявлению нейронных компонентов, участвующих в возобновлении приема наркотиков, а также детерминант приема наркотиков, таких как фармокинетика , нейрохимия и доза препарата. Методы нейровизуализации, используемые у нечеловеческих приматов, включают позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), которая использует радиоактивно меченые лигандные трассеры для измерения нейрохимии in vivo , и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ). [3] Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) широко используется у людей, поскольку она имеет гораздо более высокое разрешение и исключает воздействие радиации . [14]
Хотя протоколы восстановления часто используются в лабораторных условиях, существуют некоторые ограничения валидности процедур как модели тяги и рецидива у людей. Основным ограничивающим фактором является то, что у людей рецидив редко следует за строгим угасанием поведения, связанного с поиском наркотиков. Кроме того, самоотчеты людей показывают, что стимулы , связанные с наркотиками , играют меньшую роль в тяге у людей, чем в лабораторных моделях. Валидность модели можно проверить тремя способами: формальная эквивалентность , корреляционные модели и функциональная эквивалентность. Существует умеренная формальная эквивалентность, или внешняя валидность , что означает, что модель несколько напоминает рецидив, происходящий вне лабораторных условий; однако для процедур существует небольшая внешняя валидность как модели тяги. Прогностическая валидность , которая оценивается корреляционными моделями, еще не определена для процедур. Для модели существует надежная функциональная эквивалентность, которая предполагает, что рецидив в лаборатории достаточно похож на рецидив в природе. Дальнейшие исследования других манипуляций или подкреплений, которые могли бы ограничить прием наркотиков у нечеловекообразных приматов, были бы чрезвычайно полезны для этой области. [19]
Существует более высокая частота рецидивов, более короткие периоды воздержания и более высокая восприимчивость к сигналам, связанным с наркотиками, у женщин по сравнению с мужчинами. Одно исследование предполагает, что гормоны яичников , эстрадиол и прогестерон , которые существуют у самок на колеблющихся уровнях в течение менструального цикла (или эстрального цикла у грызунов), играют значительную роль в рецидиве, вызванном наркотиками. Наблюдается заметное повышение уровня прогестерона и снижение уровня эстрадиола во время лютеиновой фазы . Тревожность , раздражительность и депрессия , три симптома как отмены , так и менструального цикла человека, наиболее выражены в лютеиновую фазу. Симптомы отмены, не связанные с циклом, такие как голод, также усиливаются во время лютеиновой фазы, что предполагает роль эстрадиола и прогестерона в усилении симптомов выше естественного уровня менструального цикла. Симптомы тяги также усиливаются во время лютеиновой фазы у людей (важно отметить, что противоположный результат наблюдается у женщин с кокаиновой зависимостью, что говорит о том, что циклические изменения могут быть специфичны для различных наркотических веществ). Кроме того, реакция, вызванная наркотиками, снижается во время лютеиновой фазы, что говорит о времени в цикле, в течение которого может быть снижено желание продолжать употребление. Эти результаты указывают на циклический, гормонально-зависимый выбор времени для отказа от наркотического вещества и подготовки к усилению симптомов отмены или восприимчивости к рецидиву. [20] [21]