Расстройство соматических симптомов , также известное как соматоформное расстройство, определяется одним или несколькими хроническими соматическими симптомами, которые совпадают с чрезмерными и неадекватными мыслями, эмоциями и поведением, связанными с этими симптомами. Симптомы не вызываются и не симулируются намеренно , и они могут сосуществовать, а могут и не сосуществовать с известным медицинским заболеванием. [1]
Проявления соматических симптомов расстройства разнообразны; Симптомы могут быть широко распространенными, специфическими и часто непостоянными. Расстройство соматических симптомов соответствует тому, как человек рассматривает симптомы и реагирует на них, а не на сами симптомы. Расстройство соматических симптомов может развиться у тех, кто страдает имеющимся хроническим заболеванием или медицинским состоянием. [9]
Несколько исследований выявили высокий уровень коморбидности с большим депрессивным расстройством , генерализованным тревожным расстройством и фобиями . [10] Расстройство соматических симптомов часто связано с функциональными болевыми синдромами, такими как фибромиалгия и СРК . [11] Расстройство соматических симптомов обычно приводит к плохому функционированию, проблемам в межличностных отношениях , безработице или проблемам на работе, а также к финансовым трудностям в результате чрезмерных посещений врача. [9]
Причина расстройства соматических симптомов неизвестна; однако соматические симптомы могут быть результатом повышенного осознания конкретных физических ощущений в сочетании с тенденцией интерпретировать эти переживания как признаки медицинского заболевания. [2] Диагноз является спорным, поскольку людей с соматическими заболеваниями можно ошибочно принять за психически больных. Это особенно актуально для женщин, которых чаще увольняют, когда у них появляются физические симптомы. [12]
Расстройство соматических симптомов можно обнаружить по неоднозначному и часто противоречивому анамнезу симптомов, которые редко излечиваются медикаментозным лечением. Дополнительные признаки расстройства соматических симптомов включают интерпретацию нормальных ощущений как медицинских заболеваний , избегание физической активности , непропорциональную чувствительность к побочным эффектам лекарств и обращение за медицинской помощью к нескольким врачам по одним и тем же проблемам. [2]
Проявления соматических расстройств весьма разнообразны. Рецидивирующие заболевания обычно начинаются в возрасте до 30 лет; у большинства пациентов имеется множество соматических симптомов, в то время как у других наблюдается только один. Тяжесть может колебаться, но симптомы редко исчезают полностью на длительный период времени. [1] Симптомы могут быть специфическими, например региональная боль и локальные ощущения, или общими, например усталость , мышечные боли и недомогание . [9]
Те, кто страдает от соматических расстройств, испытывают повторяющиеся и навязчивые чувства и мысли, касающиеся их благополучия. Распространенные примеры включают сильную тревогу по поводу потенциальных заболеваний, ошибочную интерпретацию нормальных ощущений как признаков тяжелого заболевания, убежденность в том, что симптомы опасны и серьезны, несмотря на отсутствие медицинских оснований, утверждения о том, что медицинские обследования и лечение были неадекватными, опасения, что занятия физической активностью нанесут вред организму. и тратят непропорционально много времени на размышления о симптомах. [9]
Расстройство соматических симптомов связано с тем, как человек интерпретирует симптомы и реагирует на них, а не на сами симптомы. Расстройство соматических симптомов может возникнуть даже у тех, у кого есть хроническое заболевание или заболевание. [9] Когда расстройство соматических симптомов сосуществует с другим заболеванием, люди слишком остро реагируют на побочные эффекты заболевания. Они могут не реагировать на лечение или быть необычайно чувствительными к побочным эффектам лекарств. У людей с соматическими симптомами расстройства, у которых также есть другое физическое заболевание, могут возникнуть значительные нарушения, не ожидаемые от этого состояния. [1]
Большинство исследований, в которых рассматривались дополнительные психические заболевания или психопатологические симптомы, о которых сообщали сами люди с соматическими расстройствами, выявили значительный уровень коморбидности с депрессией и тревогой , но другие сопутствующие психиатрические заболевания обычно не рассматривались. [2] Наиболее распространенными сопутствующими состояниями были большая депрессия , генерализованное тревожное расстройство и фобии . [10]
В исследованиях, оценивающих различные физические недуги, 41,5% людей с семантической деменцией , 11,2% пациентов с болезнью Альцгеймера , [13] 25% пациентов женского пола, страдающих липодистрофией, не связанной с ВИЧ , [14] и 18,5% пациентов с застойной сердечной недостаточностью. [15] соответствовали критериям расстройства соматических симптомов. 25,6% людей с фибромиалгией соответствовали критериям соматических симптомов расстройства, и у них наблюдался более высокий уровень депрессии, чем у людей с фибромиалгией, которые не соответствовали критериям соматических симптомов расстройства. [11] В одном исследовании у 28,8% людей с соматическими симптомами расстройства была астма , у 23,1% — сердечно-сосудистые заболевания , а у 13,5% — подагра , ревматоидный артрит или остеоартрит . [16] [17]
Часто наблюдается злоупотребление алкоголем и наркотиками , которые иногда используются для облегчения симптомов, что увеличивает риск зависимости от контролируемых веществ . [18] Другие осложнения включают плохое функционирование, проблемы во взаимоотношениях, безработицу или трудности на работе, а также финансовый стресс из-за чрезмерного количества посещений врача. [9]
Соматические симптомы могут быть результатом повышенного осознания ощущений в теле, а также тенденции интерпретировать эти ощущения как недуги . Исследования показывают, что факторы риска соматических симптомов включают пренебрежение детьми , сексуальное насилие , хаотичный образ жизни, а также злоупотребление психоактивными веществами и алкоголем. [4] [5] Психосоциальные стрессоры, такие как безработица и снижение производительности труда, также могут быть факторами риска. [2] [19] Также может быть генетический элемент. Исследование монозиготных и дизиготных близнецов показало, что генетические компоненты составляют от 7% до 21% соматических симптомов, а остальная часть связана с факторами окружающей среды . [20] В другом исследовании различные однонуклеотидные полиморфизмы были связаны с соматическими симптомами. [2]
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что наряду с более широкими факторами, такими как ранняя детская травма или ненадежная привязанность , негативные психологические факторы , в том числе катастрофизация , негативная аффективность , размышления , избегание , тревога за здоровье или плохая физическая самооценка, оказывают существенное влияние на переход от беспроблемной соматической самооценки. симптомов до тяжелого изнурительного соматического расстройства. [17] Лица, которые испытывают больше негативных психологических характеристик, могут считать необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы более угрожающими и, следовательно, демонстрировать более сильное когнитивное, эмоциональное и поведенческое осознание таких симптомов. [21] Кроме того, данные свидетельствуют о том, что негативные психологические факторы оказывают значительное влияние на нарушения и поведение людей, страдающих соматическими симптомами расстройства, а также на долгосрочную стабильность таких симптомов. [22] [23] [24]
Психосоциальные стрессы и культурные нормы влияют на то, как люди обращаются к своим врачам . Американцы и корейцы участвовали в исследовании по измерению соматизации в культурном контексте. Было обнаружено, что корейские участники использовали больше фраз, связанных с телом, при обсуждении своей связи со стрессовыми событиями, и испытывали больше сочувствия , когда их просили прочитать тексты с использованием соматических выражений при обсуждении своих эмоций. [25]
Те, кто вырос в среде, где выражение эмоций на этапах развития не поощряется, подвергаются наибольшему риску соматизации. [25] Исследования в учреждениях первичной медико-санитарной помощи показали, что у пациентов с соматизацией уровень безработицы и снижение профессионального функционирования был гораздо выше , чем у пациентов без соматизации. [4]
Травматические жизненные события могут стать причиной развития соматических расстройств. Большинство людей с соматическими симптомами расстройства происходят из неблагополучных семей. Метаанализное исследование выявило связь между сексуальным насилием и функциональными желудочно-кишечными синдромами, хронической болью , неэпилептическими припадками и хронической болью в области таза . [25]
Гипоталамо -гипофизарно-надпочечниковая ось (HPA) играет решающую роль в реакции на стресс . Хотя ось HPA может стать более активной при депрессии, при соматизации наблюдаются признаки гипокортицизма . [26] При соматических расстройствах существует отрицательная связь между повышенными показателями боли и уровнями 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-HIAA) и триптофана . [25]
Было высказано предположение, что провоспалительные процессы могут играть роль в расстройствах соматических симптомов, таких как усиление неспецифических соматических симптомов и чувствительности к болевым раздражителям . [27] Было показано, что провоспалительная активация и активность передней поясной извилины коры связаны у тех, кто пережил стрессовые жизненные события в течение длительного периода времени. Далее утверждается, что повышенная активность передней поясной извилины, которая действует как мост между вниманием и эмоциями, приводит к повышенной чувствительности к нежелательным стимулам и телесным ощущениям. [28]
Боль – это многогранное переживание, а не просто ощущение. Хотя ноцицепция относится к афферентной нейронной активности , которая передает сенсорную информацию в ответ на стимулы, которые могут вызвать повреждение тканей , боль — это сознательный опыт, требующий корковой активности, и может возникать при отсутствии ноцицепции. [25] Считается, что люди с соматическими симптомами преувеличивают свои соматические симптомы посредством избирательного восприятия и воспринимают их в соответствии с заболеванием. Эта идея была идентифицирована как когнитивный стиль, известный как «соматосенсорная амплификация». [29] Термин « центральная сенсибилизация » был создан для описания нейробиологического представления о том, что люди, предрасположенные к соматизации, имеют чрезмерно чувствительную нейронную сеть . Безвредные и мягкие стимулы стимулируют ноцицептивные специфические клетки дорсального рога после центральной сенсибилизации . В результате боль ощущается в ответ на раздражители, которые обычно не вызывают боли. [25]
Генетические исследования показали, что генетические модификации, связанные , в частности, с моноаминергической системой, могут иметь значение; тем не менее, общий генетический источник остается неизвестным. Важно принимать во внимание различные процессы, участвующие в развитии соматических симптомов, а также взаимодействие между различными биологическими и психосоциальными факторами. [25] Учитывая высокую частоту травм, особенно в детстве, было высказано предположение, что эпигенетические изменения могут быть объяснительными. [30] Другое исследование показало, что ген рецептора глюкокортикоидов ( NR3C1 ) гипометилирован у людей с соматическими симптомами расстройства и у людей с депрессией. [25]
Поскольку люди с соматическим синдромом обычно проходят всестороннее предварительное обследование, рекомендуется минимальное лабораторное тестирование . Чрезмерное тестирование увеличивает вероятность ложноположительных результатов, что может привести к дальнейшим вмешательствам, связанным с ними рискам и большим расходам. Хотя некоторые практикующие врачи назначают тесты, чтобы успокоить пациентов, исследования показывают, что диагностические тесты не могут облегчить соматические симптомы. [2]
Специальные тесты, такие как оценка функции щитовидной железы , анализ мочи на наркотики , ограниченные исследования крови и минимальная радиологическая визуализация , могут быть проведены, чтобы исключить соматизацию из-за медицинских проблем. [2]
Шкала соматических симптомов – 8 (SSS-8) представляет собой короткий опросник для самоотчета, который используется для оценки соматических симптомов. Он исследует воспринимаемую тяжесть общих соматических симптомов. [31] SSS -8 представляет собой сокращенную версию известного опросника о состоянии здоровья пациента-15 ( PHQ-15 ). [32]
По пятибалльной шкале респонденты оценивают, насколько выражены проблемы с желудком или пищеварением , дискомфорт в спине , боли в ногах, руках или суставах , головные боли , боли в груди или одышка , головокружение , чувство усталости или упадок сил , а также проблемы со сном. повлияло на них в предыдущие семь дней. Оценки суммируются, чтобы получить общую оценку от 0 до 32 баллов. [31]
В пятом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам ( DSM-5 ) статья под названием «соматоформные расстройства» была изменена на «соматические симптомы и связанные с ними расстройства», а также изменены другие диагностические ярлыки и критерии. [33]
Критерии соматических расстройств DSM-5 включают «один или несколько соматических симптомов, которые причиняют беспокойство или приводят к существенному ухудшению повседневной жизни». Дополнительные критерии, часто известные как критерии B, включают «чрезмерные мысли, чувства или поведение в отношении соматических симптомов или соответствующих проблем со здоровьем, проявляющихся непропорциональными и постоянными мыслями о серьезности симптомов». Согласно DSM: «Хотя какой-либо соматический симптом может присутствовать не всегда, симптоматическое состояние человека является постоянным (обычно длится более 6 месяцев)». [3]
DSM включает пять различных описаний расстройств соматических симптомов. К ним относятся расстройства соматических симптомов с преобладающей болью, формально называемые болевыми расстройствами, а также классификации легких, умеренных и тяжелых симптомов. [3]
МКБ -11 классифицирует соматические симптомы как «расстройство телесного дистресса». Расстройство телесного дистресса характеризуется наличием тревожных телесных симптомов и чрезмерным вниманием, уделяемым этим симптомам. В МКБ-11 далее указывается, что если другое состояние здоровья вызывает или усугубляет симптомы, уровень внимания должен быть явно чрезмерным по отношению к природе и течению этого состояния. [34]
Широко распространенные неспецифические симптомы соматического синдрома могут скрывать и имитировать проявления других медицинских расстройств, что затрудняет диагностику и терапию. Расстройство адаптации , дисморфическое расстройство тела , обсессивно-компульсивное расстройство и тревожное расстройство, связанное с болезнью, могут проявлять чрезмерные и преувеличенные эмоциональные и поведенческие реакции. Другие функциональные заболевания неизвестной этиологии , такие как фибромиалгия и синдром раздраженного кишечника , как правило, не проявляются чрезмерными мыслями, чувствами или неадекватным поведением. [2]
Расстройство соматических симптомов частично совпадает с болезненным тревожным расстройством и конверсионным расстройством . Тревожное расстройство, связанное с болезнью, характеризуется навязчивой идеей наличия или развития опасного, невыявленного медицинского заболевания, несмотря на отсутствие телесных симптомов. Конверсионное расстройство может проявляться одним или несколькими симптомами различного рода. Двигательные симптомы включают слабость или паралич ; аберрантные движения, включая тремор или дистонические движения ; ненормальный характер походки; и ненормальное положение конечностей. Основным симптомом конверсионного расстройства является потеря функции, но при соматическом расстройстве акцент делается на дискомфорте, вызываемом конкретными симптомами. Конверсионному расстройству часто не хватает подавляющих мыслей, чувств и поведения, которые характеризуют расстройство соматических симптомов. [3]
Вместо того, чтобы сосредотачиваться на лечении симптомов, основная цель состоит в том, чтобы помочь пациенту справиться с симптомами, включая как физические симптомы, так и психологические/поведенческие (например, беспокойство о здоровье и вредное поведение). [2]
Рекомендуется раннее психиатрическое лечение . Данные свидетельствуют о том, что СИОЗС и СИОЗСН могут снизить восприятие боли. [6] Однако, поскольку у людей с соматическими симптомами расстройства может быть низкий порог возникновения побочных реакций , прием лекарств следует начинать с минимально возможной дозы и постепенно увеличивать ее для достижения терапевтического эффекта . [2]
Когнитивно-поведенческая терапия связана со значительным улучшением функций и соматических симптомов, о которых сообщают пациенты, сокращением расходов на здравоохранение и уменьшением симптомов депрессии. [35] [36] [6] Кроме того, было доказано, что краткосрочная психодинамическая межличностная психотерапия (ПИТ) для пациентов с соматическими симптомами расстройства с течением времени улучшает физическое качество жизни у пациентов со многими трудно поддающимися лечению симптомами, необъяснимыми с медицинской точки зрения. [7]
КПТ может помочь следующими способами: [37]
Расстройство соматических симптомов обычно носит стойкий характер, симптомы то усиливаются, то ослабевают. Распространены хронические ограничения общих функций, существенные психологические нарушения и снижение качества жизни. [2] Однако некоторые исследования показали, что люди могут выздороветь; естественное течение заболеваний предполагает, что примерно у 50–75% пациентов с необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами наблюдается улучшение, тогда как у 10–30% ухудшается состояние. Меньшее количество физических симптомов и лучшее базовое функционирование являются более сильными прогностическими показателями. Крепкие, позитивные отношения между врачом и пациентом имеют решающее значение, и они должны сопровождаться частыми поддерживающими визитами, чтобы избежать соблазна назначить лечение или пройти обследование, когда в этих вмешательствах нет очевидной необходимости. [4]
Расстройство соматических симптомов затрагивает от 5% до 7% населения в целом, больше женщин и может возникать в детстве, подростковом или взрослом возрасте. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что появление продромальных симптомов часто начинается в детстве и что симптомы, соответствующие критериям соматического расстройства, часто встречаются в подростковом возрасте. Исследование среди подростков показало, что 5% из них имели постоянные тревожные физические симптомы в сочетании с психологическими проблемами. [38] В популяции пациентов первичной медико-санитарной помощи этот показатель возрастает примерно до 17%. [2] У пациентов с функциональными заболеваниями, такими как фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника и синдром хронической усталости , чаще наблюдаются соматические расстройства. Сообщаемая частота расстройств соматических симптомов, согласно критериям DSM-5, среди этих пациентов колеблется от 25 до 60%. [38]
Соматизация — это идея, которую врачи пытались понять с незапамятных времен. Сообщается, что египтяне и шумеры использовали понятия меланхолии и истерии еще в 2600 году до нашей эры . В течение многих лет соматизация использовалась в сочетании с терминами истерия , меланхолия и ипохондрия . [39] [25]
В 17 веке знания о центральной нервной системе возросли, что привело к появлению представления о том, что с мозгом могут быть связаны многочисленные необъяснимые заболевания. Томас Уиллис , широко известный как отец неврологии , признал истерию у женщин и ипохондрию у мужчин расстройствами головного мозга. Томас Сиденхэм внес значительный вклад в утверждение того, что истерия и ипохондрия являются психическими, а не физическими заболеваниями. Термин «английская болезнь» был использован Джорджем Чейном для обозначения того, что истерия и ипохондрия представляют собой расстройства мозга и/или психики. [25]
Вильгельм Штекель , немецкий психоаналитик , был первым, кто ввел термин «соматизация», а Поль Брике был первым, кто охарактеризовал то, что сейчас известно как расстройство соматических симптомов. [25] Брике сообщил о людях, которые болели большую часть своей жизни и жаловались на различные симптомы со стороны различных систем органов. Несмотря на множество посещений, госпитализаций и анализов, симптомы продолжаются. [40] Позже в его честь соматизированное расстройство было названо «синдромом Брике». Со временем понятие истерии стало использоваться вместо типа личности или характера, конверсионных реакций, фобии и тревоги, сопровождающих психоневрозы , а его включение в повседневный английский язык в качестве отрицательного слова привело к дистанцированию от этого понятия. [25]
Расстройство соматических симптомов долгое время было спорным диагнозом, поскольку оно основывалось исключительно на отрицательных критериях, а именно на отсутствии медицинского объяснения имеющихся физических проблем. В результате любой человек, страдающий плохо изученным заболеванием, может соответствовать критериям этого психологического диагноза, независимо от того, проявляются ли у него психиатрические симптомы в традиционном смысле. [41] [12]
По мнению Аллена Фрэнсиса , председателя рабочей группы DSM-IV, соматические расстройства, указанные в DSM-5, несут с собой риск ошибочного признания значительной части населения психически больными.
Миллионы людей могут быть ошибочно названы, причем непропорционально большая часть бремени ложится на женщин, потому что их с большей вероятностью будут небрежно игнорировать как «катастрофизаторов», когда у них появятся физические симптомы. [12]